Case Ujian

Katarak Senilis Matur ODS + Pterygium OD

Oleh :
Elisabeth
(11-2015-047)

Pembimbing:
dr. Irma Andriany, Sp.M.

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT MATA

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA
WACANA
RUMAH SAKIT BAYUKARTA
PERIODE 15 FEBRUARI 2016 19 MARET 2016
1

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU PENYAKIT MATA
PERIODE 15 FEBRUARI 2016 - 19 MARET 2016
SMF ILMU PENYAKIT MATA
RS BAYUKARTA KARAWANG
Nama : Elisabeth
NIM : 11.2015.047

Tanda tangan
.
Tanda tangan

Dr. Penguji : dr. Irma Andriany, SpM

.
I.

IDENTITAS
Nama
Tanggal lahir
Umur
Status Perkawinan
Agama
Pekerjaan
Tanggal pemeriksaan

: Ny. E
: 5 Agustus 1969
: 46 tahun
: Menikah
: Islam
: Ibu Rumah Tangga
: 23 Februari 2016

II. ANAMNESIS
Autoanamnesis
: Tanggal 23 Februari 2016
Keluhan Utama
: Mata kanan dan kiri buram sejak 1 tahun yang lalu
Keluhan Tambahan
Mata kanan terasa ganjal, sering merah dan perih
Riwayat Penyakit Sekarang
Sejak 1 tahun SMRS pasien mengeluh penglihatan mata kanan dan kiri buram,
seperti berkabut, perlahan-lahan dan makin lama penglihatan dirasa makin kabur. Mata merah
(-), nyeri (-), trauma pada mata (-), penglihatan berbayang (-). Sakit kepala, mual dan muntah
tidak dirasakan oleh pasien. Sejak 8 bulan yang lalu, mata kanan terasa ada yang
mengganjal. Awalnya tampak selaput kecil pada mata kanan kemudian semakin lama terlihat
semakin melebar ke bagian tengah mata. Mata sering merah, perih (+) dan mata berair (+).
Keluhan dirasakan hilang timbul dan bertambah berat apabila terkena angin saat mengendarai
motor. Saat keluhan kambuh, pasien memakai obat tetes mata yang dibeli di warung namun
tidak dirasakan membaik. Riwayat sering terpapar debu dan sinar matahari dijumpai yaitu
pada saat pasien mengendarai motor ke tempat usaha pasien tanpa kacamata.

Riwayat Penyakit Dahulu

Penyakit darah tinggi, kencing manis, dan riwayat trauma maupun penyakit mata sebelumnya
tidak ada.
Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat penyakit mata, darah tinggi dan kencing manis tidak dimiliki keluarga pasien.
III. PEMERIKSAAN FISIK
STATUS GENERALIS
Keadaan Umum : Tampak sakit ringan
Kesadaran
: Compos mentis
Tanda Vital
: Tekanan darah : 120/80 mmHg
Respiration rate : 18 x/menit
Kepala
: Normochepali
Thorax
: Dalam batas normal
Jantung
: Dalam batas normal
Paru
: Dalam batas normal
Abdomen
: Dalam batas normal
Ekstremitas
: Dalam batas normal

Nadi : 72x/menit
Suhu : 36,2C

STATUS OPHTALMOLOGIS
KETERANGAN
1. VISUS
- Axis Visus
- Koreksi
- Addisi
- Distansia Pupil
- Kacamata lama

OD

OS

2/60 ph
Di koreksi tidak membaik
-

2/60 ph 0,05
Di koreksi tidak membaik
64

Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Bola mata bergerak kesegala
arah (normal)

Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Bola mata bergerak kesegala
arah (normal)

Hitam, distribusi normal,

Simetris

Hitam, distribusi normal,

Simetris

Tidak ada
Tidak ada

Tidak ada
Tidak ada

2. KEDUDUKAN BOLA MATA

- Eksoftalmus
- Enoftalmus
- Deviasi
- Gerakan Bola mata

3. SUPERSILIA
- Warna
- Simetris
4. PALPEBRA
- Edema
- Nyeri tekan

- Ekteropion
- Entropion
- Blefarospasme
- Trikiasis
- Fissura Palpebra

Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Normal

Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Normal

5. KONJUNGTIVA SUPERIOR DAN INFERIOR

- Hiperemis
- Folikel
- Papil
- Sikatrik
- Hordeolum
- Kalazion

Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada

Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada

6. KONJUNGTIVA BULBI
- Sekret
- Injeksi konjungtiva
- Injeksi Siliar
- Perdarahan Subkonjungtiva
- Pterigium
- Pinguekula

Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Ada
Tidak ada

Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada

7. SKLERA
- Warna
- Ikterik
- Injeksi episklera
- Nyeri tekan

Putih
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada

Putih
Tidak ada
Tidak ada

8. KORNEA
- Kejernihan
- Sensibilitas
- Infiltrat
- Keratik presipitat
- Sikatrik
- Ulkus
- Perforasi
- Arcus senilis
- Edema
- Tes Placido

Jernih
Tidak diperiksa
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak dilakukan

Jernih
Tidak diperiksa
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak dilakukan

Dangkal
Tidak ada
Tidak ada

Dangkal
Tidak ada
Tidak ada

Tidak ada

9. BILIK MATA DEPAN

-

Kedalaman
Hyfema
Hipopion

10. IRIS
4

Warna
Kripte
Sinekia
Koloboma

Hitam kecoklatan
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada

Hitam kecoklatan
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada

11. PUPIL
-

Letak
Bentuk
Ukuran
Refleks cahaya langsung
Refleks cahaya tidak langsung

Sentral
Bulat
3mm
Positif
Positif

Sentral
Bulat
3mm
Positif
Positif

12. LENSA
-

Kejernihan
Letak
Tes shadow

Keruh
Tengah
+

Keruh
Tengah
+

Tidak ada
Tidak ada
Normal /palpasi
14

Tidak ada
Tidak ada
Normal /palpasi
16

Sama dengan pemeriksa

Sama dengan pemeriksa

13. PALPASI
-

Nyeri tekan
Massa tumor
Tensi okuli
Tonometri

14. KAMPUS VISI

-

IV.

Tes konfrontasi

OD
ANJURAN PEMERIKSAAN PENUNJANG
Slit lamp
Oftalmoskop : langsung dan tidak langsung

OS

V.

Electroretinography
Topografi kornea
Tes sonde

RESUME
Anamnesa:
Sejak 1 tahun SMRS pasien mengeluh penglihatan mata kanan dan kiri buram,

seperti berkabut, perlahan-lahan dan makin lama penglihatan dirasa makin kabur, penglihatan
berbayang (+). Sejak 8 bulan yang lalu, mata kanan terasa ada yang mengganjal. Awalnya
tampak selaput kecil pada mata kanan kemudian semakin lama terlihat semakin melebar ke
bagian tengah mata. Mata sering merah, perih (+) dan mata berair (+) bersifat hilang timbul
dan bertambah berat apabila terkena angin saat mengendarai motor. Saat keluhan kambuh,
pasien memakai obat tetes mata yang dibeli di warung namun tidak dirasakan membaik.
Riwayat sering terpapar debu dan sinar matahari dijumpai yaitu pada saat pasien mengendarai
motor ke tempat usaha pasien tanpa kacamata.
Dari pemeriksaan ophtalmologik didapatkan:
Visus
Konjungtiva bulbi
Bilik mata depan
Lensa
VI.

OD
2/60 ph
Pterigium (+)
Dangkal
Keruh, Shadow test (+)

OS
2/60 ph 0,05
Normal
Dangkal
Keruh, Shadow test (+)

DIAGNOSA KERJA

Katarak Senilis Imatur ODS

Pterygium grade III OD

VII. DIAGNOSA BANDING

Katarak Senilis Matur ODS
Glaukoma
Pinguekula OD
Pseudopterygium OD
VIII. PENATALAKSANAAN
Edukasi :
Menghindari paparan sinar matahari dan debu pada mata dengan menggunakan
kacamata pelindung.
Menggunakan helm tertututp saat mengendarai motor.
Memberi informasi kepada pasien bahwa daging tumbuh pada mata dapat dihilangkan
dengan operasi, operasi dilakukan jika sudah memenuhi kriteria.

 Memberi informasi kepada pasien bahwa katarak dapat dihilangkan dengan operasi
saja, kacamata tidak dapat membantu penglihatan kembali membaik,
Rencana : ekstraksi lensa ods , eksisi pterygium od,
IX. PROGNOSIS

Ad vitam
Ad fungsionam
Ad sanationam

OD
Dubia ad bonam
Dubia ad bonam
Dubia ad bonam

OS
Dubia ad bonam
Dubia ad bonam
Dubia ad bonam