KEPANITERAAN KLINIK

STATUS ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF PENYAKIT DALAM
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOJA

Nama Mahasiswa : Julian Leonard Sumampouw Tanda Tangan :

NIM : 11.2014.024

Dr. Pembimbing / Penguji : Dr. Lies Luthariana, Sp.PD

IDENTITAS PASIEN
Nama lengkap : Ny. SA Jenis kelamin : Perempun
Tempat / tanggal lahir : Cirebon, 24-09-1956 Suku bangsa : Jawa
Status perkawinan : Menikah Agama : Islam
Pekerjaan : IRT Pendidikan : SD
Alamat : Cakung Tanggal masuk RS : 02-05-2015

A. ANAMNESIS
Diambil dari: Autoanamneis dan Alloanamnesis Tanggal: 03-5-2015 Jam: 7.00 WIB

Keluhan Utama:
Pasien mengeluh nyeri ulu hati sejak 4 hari SMRS.

Riwayat Penyakit Sekarang:

Sejak 4 hari SMRS pasien mengeluh nyeri di ulu hati. Nyeri timbul setelah makan
makanan pedas, nyeri dirasakan seperti tertusuk-tusuk dan perih, menjalar ke dada dan
punggung. Pasien biasanya minum obat warung (promaag) dan keluhan nyeri dirasakan
berkurang, tetapi untuk kali ini keluhan tidak berkurang. Keluhan pusing, nyesek di dada, mual
dan muntah juga dirasakan. Muntah 5x per hari berisi cairan dan makanan yang baru dimakan.
Pasien tidak mengeluh demam, batuk dan pilek. BAB tidak ada keluhan, frekuensi 1x sehari,
warna kuning kecoklatan, tidak ada darah atau lendir. BAK frekuensi 6 kali sehari dengan
volume 1 gelas aqua, warna kuning jernih, tidak nyeri saat berkemih, tidak ada darah dan tidak
berpasir. Pasien merasa badan menjadi lemas dan nafsu makan menurun.
Sejak 1 hari SMRS, pasien mengeluh nyeri ulu hati, mual, muntah, pusing dan rasa
nyesek di dada yang tidak berkurang, bahkan nyeri dirasakan makin sering. Oleh karena itu,
pasien dibawa ke RSUD Koja.
Keluhan nyeri ulu hati sudah lama dirasakan sejak 4 tahun SMRS dan pasien
memiliki riwayat penyakit maag. Nyeri timbul jika pasien terlambat makan atau makan makanan
yang pedas atau asam. Pasien sering mengkonsumsi jamu untuk asam urat selama 5 tahun
terakhir. Adanya riwayat kencing manis, tekanan darah tinggi, penyakit jantung, asma, merokok,
minum alkohol, alergi makanan dan obat-obatan disangkal.

Penyakit Dahulu (Tahun)

(-) Cacar (-) Malaria (-) Batu ginjal/saluran kemih
(-) Cacar air (-) Disentri (-) Burut (hernia)
(-) Difteri (-) Hepatitis (-) Penyakit prostat
(-) Batuk rejan (-) Tifus abdominalis (-) Wasir
(-)Campak (-) Skrofula (-) Diabetes
(+) Influensa (-) Sifilis (-) Alergi
(-) Tonsilitis (-) Gonore (-) Tumor
(-) Korea (-) Hipertensi (-) Penyakit pembuluh darah
(-) Demam rematik akut (-) Ulkus ventrikuli (-) Perdarahan otak
(-) Pneumonia (-) Ulkus duodeni (-) Psikosis
(-) Pleuritis (+) Gastritis (-)Neurosis
(-) Tuberkulosis (-) Batu empedu (-) Lain-lain : (-) Operasi
(-) Kecelakaan
Riwayat Keluarga

Umur Jenis
Hubungan Keadaan Kesehatan Penyebab Meninggal
(tahun) Kelamin
Kakek - Laki-laki Meninggal -
Nenek - Perempuan Meninggal -
Ayah 75 Laki-laki Meninggal -
Ibu 68 Perempuan Sehat -
Saudara 1 48 Laki-laki Sehat -
Saudara 3 35 Perempuan Sehat -
Saudara 4 27 Laki-laki Sehat -
Anak 1 19 Laki-laki Sehat -
Anak 2 15 Perempuan Sehat -
Anak 3 9 Laki-laki Sehat -

Adakah Kerabat Yang Menderita:

Penyakit Ya Tidak Hubungan
Alergi - -
Asma - -
Tuberkulosis - -
Arthritis - -
Rematisme - -
Hipertensi - -
Jantung - -
Ginjal - -
Lambung v - Ibu, Saudara, Anak 1
ANAMNESIS SISTEM
Catat keluhan tambahan positif disamping judul-judul yang bersangkutan
Harap diisi: bila ya ( + ), bila tidak ( - )
Kulit
(-) Bisul (-) Rambut (-) Keringat malam
(-) Kuku (-) Kuning / Ikterus ( -) Sianosis
( -) Lain-lai
Kepala
(-) Trauma (-) Sakit kepala
(-) Sinkop (-) Nyeri pada sinus

Mata
(-) Nyeri (-) Radang
(-) Sekret (-) Gangguan penglihatan
(-) Kuning / Ikterus (-) Ketajaman penglihatan

Telinga
(-) Nyeri (-) Gangguan pendengaran
(-) Sekret (-) Kehilangan pendengaran
(-) Tinitus

Hidung
(-) Trauma (-) Gejala penyumbatan
(-) Nyeri (-) Gangguan penciuman
(-) Sekret (-) Pilek
(-) Epistaksis

Mulut
(-) Bibir (-) Lidah kotor
(-) Gusi (-) Gangguan pengecap
(-) Selaput (-) Stomatitis

Tenggorokan
(-) Nyeri tenggorokan (-) Perubahan suara

Leher
(-) Benjolan (-) Nyeri leher

Dada (Jantung / Paru)

(-) Nyeri dada (-) Sesak napas
(-) Berdebar (-) Batuk darah
(-) Ortopnoe (-) Batuk

Abdomen (Lambung / Usus)

( +) Rasa kembung (-) Wasir
(+) Mual (-) Mencret
(+) Muntah (-) Tinja darah
( -) Muntah darah (-) Tinja berwarna dempul
(-) Sukar menelan (-) Tinja berwarna ter
(+) Nyeri perut (-) Benjolan
( -) Perut membesar

Saluran Kemih / Alat kelamin

( -) Disuria (-) Kencing nanah
( -) Stranguria (-) Kolik
( -) Poliuria (-) Oliguria
( -) Polakiuria (-) Anuria
( -) Hematuria (-) Retensi urin
( -) Kencing batu (-) Kencing menetes
( -) Ngompol (tidak disadari) (-) Penyakit Prostat
Katamenia
(-) Leukore (-) Perdarahan
(-) Lain-lain
Haid
( -) Haid terakhir (-) Jumlah dan lamanya (-) Menarche
(-) Teratur (-) Nyeri (-) Gejala Klimakterium
( -) Gangguan Haid (-) Pasca Menopause
Saraf dan Otot
( -) Anestesi (-) Sukar mengingat
(-) Parestesi (-) Ataksia
(-) Otot lemah (-) Hipo / hiper – esthesi
(-) Kejang (-) Pingsan
(-) Afasia (-) Kedutan (“Tick”)
(-) Amnesia (-) Pusing (vertigo)
(-) Lain-lain (-) Gangguan bicara (Disartri)

Ekstremitas
(-) Bengkak (-) Deformitas (-) Tato
(-) Nyeri sendi (-) Sianosis

BERAT BADAN
Berat badan rata-rata (Kg) : - Kg
Berat tertinggi kapan (Kg) : - Kg
Berat badan sekarang (Kg) : 55 Kg

( Bila pasin tidak tahu dengan pasti )

Tetap : (-)
Turun : (+)
Naik : (-)
 RIWAYAT HIDUP

Riwayat Kelahiran
Tempat lahir : (-) Di rumah (+) Rumah Bersalin (-) RS Bersalin
Ditolong oleh : (-) Dokter (+) Bidan (-) Dukun
(-) Lain-lain
Riwayat Imunisasi
(+) Hepatitis (+) BCG (+) Campak (+) DPT
(+) Polio (+) Tetanus
Riwayat Makanan
Frekuensi / Hari : 3 kali sehari
Jumlah / Hari :1-1/2 piring
Variasi / Hari : Variasi
Nafsu makan : menurun
Kesulitan :-
Pendidikan
(+) SD (-) SLTP (-) SLTA (-) Sekolah Kejuruan (-) Akademi
(-) Universits (-) Kursus (-) Tidak sekolah
Kesulitan
Keuangan :-
Pekerjaan :-
Keluarga :-
Lain-lain :-

B. PEMERIKSAAN JASMANI
Pemeriksaan Umum
Keadaan umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos mentis

Tinggi Badan : 160 cm

Berat Badan : 55 kg
 Tekanan Darah : 100/70 mmHg

Nadi : 100 x/menit

Suhu : 37 °C

Pernapasan (frekuensi dan tipe) : 20 x/menit, Thorako - abdominal

Keadaan Gizi : Normal (IMT 21,5)

Sianosis : Tidak ada

Udema umum : Tidak ada

Habitus : Astenicus

Cara berjalan : Wajar

Mobilisasi (aktif/pasif) : Aktif

Umur menurut pemeriksaan pemeriksa : Sesuai Umur

Aspek Kejiwaan
Tingkah laku : wajar / gelisah / tenang / hipoaktif / hiperaktif.
Alam perasaan : biasa / sedih / gembira / cemas / takut / marah.
Proses pikir : wajar / cepat / gangguan waham / fobia / obsesi.
Kulit
Warna : Sawo matang Effloresensi :-
Jaringan parut :- Pigmentasi :-
Pertumbuhan rambut : merata Pembuluh darah :-
Suhu raba : hangat Lembab / kering : lembab
Keringat : Umum (+) Turgor : normal
Ikterik :- Lapisan lemak : merata
Edema :- Lain-lain :-

Kelenjar Getah Bening

Submandibula : tidak teraba membesar Leher : tidak teraba membesar
Supraklavikula : tidak teraba membesar Ketiak : tidak teraba membesar
Lipat paha : tidak teraba membesar
Kepala
Ekspresi wajah : tenang Simetri muka : simetris
Rambut : merata, hitam Pembuluh darah temporal : teraba
Mata
Exophthalmus :- Enopthalmus :-
Kelopak : normal Lensa : jernih
Konjungtiva : tidak anemis Visus : normal
Sklera : ikterik Gerakan mata : normal
Lapangan penglihatan : normal Tekanan bola mata : normal
Deviatio konjungae :- Nystagmus :-

Telinga
Tuli : Tidak tuli Selaput pendengaran : utuh, intak (+)
Lubang : Lapang Penyumbatan : Tidak ada
Serumen : +/+ Perdarahan : Tidak ada
Cairan : Tidak ada

Mulut
Bibir : kering, tidak pucat Tonsil : T1 – T1 tenang
Langit-langit : tidak ada kelainan Bau pernapasan: tidak khas
Gigi geligi : utuh, karies - Trismus : Tidak ada
Faring : tidak hiperemis Selaput lendir : Normal
Lidah : tidak tampak kotor

Leher
Tekanan vena Jugularis (JVP): 5-2 cm H2O
Kelenjar Tiroid : tidak teraba membesar Deviasi Trachea : Tidak ada
Kelenjar Limfe : tidak teraba membesar

Dada
Bentuk : Simeris, elips, sela iga tidak terlalu lebar atau sempit
Pembuluh darah : Spider nevi (-)
Buah dada : Simetris, tidak ada ginekomastia
Paru-paru
Depan Belakang
Inspeksi Kiri Simetris saat statis dan dinamis.
Kanan Simetris saat statis dan dinamis.
Palpasi Kiri Tidak ada benjolan
Taktil fremitus simetris
Nyeri tekan (-)
Kanan Tidak ada benjolan
Taktil fremitus simetris
Nyeri tekan (-)
Perkusi Kiri Sonor di seluruh lapang paru
Kanan Sonor di seluruh lapang paru
Auskultasi Kiri Suara nafas vesikuler, Rhonki (-), Wheezing (-)
Kanan Suara nafas vesikuler, Rhonki (-), Wheezing (-)
Jantung
Inspeksi : Ictus cordis terlihat pada ICS VI, di garis midklavikula kiri.
Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS VI, di garis midclavicula kiri
Perkusi : Batas atas : sela iga III garis parasternal kiri.
Batas kiri : sela iga VI 1 cm garis medial linea midclavicula kiri.
Batas kanan : sela iga IV garis parasternal kanan.
Auskultasi : BJ I dan II reguler, murmur (-) , gallop (–)

Pembuluh darah
Arteri Temporalis : Teraba pulsasi.
Arteri Karotis : Teraba pulsasi.
Arteri Brakhialis : Teraba pulsasi.
Arteri Radialis : Teraba pulsasi.
Arteri Femoralis : Teraba pulsasi.
Arteri Poplitea : Teraba pulsasi.
Arteri Tibialis Posterior : Teraba pulsasi.
Arteri Dorsalis Pedis : Teraba pulsasi.
Perut
Inspeksi : Datar, simetris, sikatriks -, benjolan -.
Palpasi Dinding perut : Supel, defans muscular (-), massa (-), nyeri tekan epigastrium (+)
Hati : tidak teraba teraba
Limpa : tidak teraba teraba
Ginjal : ballottement (-), nyeri ketok CVA (-)
Lain-lain :-
Perkusi : timpani
Auskultasi : bising usus (+)
Refleks dinding perut : baik

Colok dubur (atas indikasi)

Tidak dilakukan

Alat kelamin (atas indikasi)

Laki-laki Perempuan
Penis : (-) Genitalia eksterna : (-)
Skrotum : (-) Fluor albus/darah : (-)
Testis : (-)

Anggota gerak
Lengan
Kanan Kiri
Otot :
Tonus : Normotonus Normotonus
Massa : Eutrofi Eutrofi
Sendi : Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
Gerakan: Aktif Aktif
Kekuatan: +5 +5
 Edema : Tidak ada Tidak ada
Lain-lain: Ptekie (-) Ptekie (-)

Tungkai dan kaki

Kanan Kiri
Luka : Tidak ada Tidak ada
Varises : Tidak ada Tidak ada
Otot (tonus dan massa): Normotonus Normotonus
Sendi : Eutrofi Eutrofi
Gerakan : Aktif Aktif
Kekuatan : +5 +5
Edema : Tidak ada Tidak ada
Lain-lain : Tidak ada Tidak ada

Refleks
Kanan Kiri
Refleks tendon + +
Bisep + +
Trisep + +
Patella + +
Archiles + +
Kremaster Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Refleks kulit + +
Refleks patologis - -

C. LABORATORIUM & PEMERIKSAAN PENUNJANG LAINNYA

HEMATOLOGI
Hemoglobin : 13.8 g/dL
Leukosit : 11.700 /uL
Ht : 33 %
Trombosit : 390.000 /uL
KIMIA KLINIK
Gas Darah + Elektrolit
ELEKTROLIT
Natrium (Na) : 139 mEq/L
Kalium (K) :3.68 mEq/L
Klorida (Cl) :102 mEq/L
Glukosa Sewaktu POCT : 110 mg/dL

D. RINGKASAN
Pasien wanita 42 tahun datang dengan keluhan nyeri ulu hati sejak 4 hari SMRS. Pasien
juga mengeluh mual, muntah, pusing, nyesek, nafsu makan berkurang dan badan lemas. Pasien
memiliki riwayat maag, asam urat dan minum jamu jamuan selama 5 tahun terakhir.
Pemeriksaan fisik ditemukan nyeri tekan epigastrium. Pemeriksaan penunjang: Hb 13,8 g/dL;
Leukosit 11.700 /uL; Ht 33 %; Trombosit 390.000 /uL.

E. MASALAH

Dispepsia ec tukak peptik

F. PENGKAJIAN DAN RENCANA TATALAKSANA

Dispepsia ec tukak peptik

Nyeri ulu hati mulai dirasakan 4 tahun SMRS, nyeri dirasakan setelah pasien makan.
Mual, muntah, nyesek di dada, tidak nafsu makan, nyeri tekan epigastrium, riwayat minum jamu
untuk asam urat selama 5 tahun terakhir.
Rencana Diagnostik:
- Endoskopi
- Pemeriksaan Ultrasonografi (USG) abdomen
Rencana pengobatan:
- Infus RL 12 tpm
- Inj Ondancentron 2 x 4 mg, IV
 - omeprazole 2x 20 mg i.v
- ondansentron 2x 8 mg iv
Rencana Edukasi:
- Tirah baring
- makan secara teratur dan tidak terlambat makan
- hindari makanan asam, pedas, berbumbu tajam.
- Memberikan informasi dasar tentang penyakit pasien

G. PROGNOSIS
Prognosis
 Ad vitam : dubia ad bonam
 Ad functionam : dubia ad bonam
 Ad sanationam : dubia ad bonam

Catatan Perkembangan

3/05/2015

S: Keluhan nyeri ulu hati, mual, muntah, pusing, nyesek didada dan badan lemas masih
dirasakan tanpa perbaikan.

O: TD : 100/70 mmHg, N : 78 x/menit, RR : 20 x/menit, S : 36,8 °C, nyeri tekan

epigastrium (+)
A: Dispepsia ec tukak peptic

P: Terapi tetap, USG

9/04/2015

S: Keluhan nyeri ulu hati dan badan lemas masih dirasakan, keluhan mual, muntah,
pusing dan nyesek didada sudah berkurang.
 O: TD : 110/70 mmHg, N : 76 x/menit, RR :18 x/menit, S : 36,3 °C, nyeri tekan
epigastrium (+)
A: Dispepsia ec tukak peptic ec riwayat minum jamu dengan perbaikan klinis. Hasil
USG dalam batas normal tidak tampak kelainan

P: terapi tetap
10/4/2015

S: Keluhan sudah berkurang, pasien merasa sudah baikan.

O: TD : 100/80 mmHg, N : 80 x/menit, RR : 18 x/menit, S : 36,5 °C

A : Dispepsia ec tukak peptic perbaikan klinis.

P : Stop infus, ganti obat-obat dengan obat oral, pasien boleh pulang