PRESENTASI

LAPORAN
KASUS
Pembimbing
dr. Suzanna Ndraha SpPD KGEH FINASIM

Mohd Nur Haziq Bin Noor Hamizam Shah

112014343
Nama : Ny. NJ Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat /tanggal lahir : Jakarta, 13 Agustus 1983 Suku Bangsa : Jawa
Status Perkawinan : Menikah Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu rumahtangga Pendidikan : SD
Alamat : Jl. Marunda Baru 10/03 Tanggal masuk : 08 Januari 2016

A. ANAMNESIS
Diambil dari : Autoanamnesis Tanggal : 09 Januari 2016,
Jam : 12.30 WIB
• Keluhan utama :
o Batuk berdahak sejak 2 minggu yang lalu
 RPS
• 2 minggu SMRS, os mengaku terdapat
adanya batuk yang tidak hilang-hilang.
Awalnya batuk berdahak, dahak berwarna
putih bening dan tenggorokan terasa gatal.
• Namun setelah itu, batuk bercampur
dengan dahak yang bewarna hijau dan
bersifat kental.
• Batuk sudah beberapa kali diobati dengan
obat warung namun hanya membaik
dalam beberapa saat.
• Batuk ini disertai dengan nyeri dada. Nyeri dada
memberat karena batuk yang tidak sembuh
sembuh. Os juga mengeluh terdapat adanya
sesak. Sesak ini terutama terjadi jika Os sedang
batuk.
• 1 minggu SMRS, Os terlihat semakin lemas. Batuk
yang dirasakan masih terus terjadi. Batuk beserta
dahak hijau kental juga masih ada. Os menyangkal
terdapat adanya penurunan nafsu makan. Os
biasanya makan 3 kali dalam sehari. Os tidak
mengeluh mual atau muntah.
• Os juga mengaku badannya sering panas sejak 2
minggu terakhir. Demam semakin bertambah pada
malam hari hingga Os menggigil. Os semakin lemas
dan mudah capek sehingga os hanya tidur di
tempat tidur tanpa melakukan aktivitas.
• Os juga mengaku terdapat adanya benjolan pada
leher kanannya. Benjolan ini sudah ada sejak 7
tahun yang lalu, tidak nyeri dan tidak memerah.
Benjolan tersebut semakin membesar dengan
lambat selama 7 tahun
• Os mengatakan tidak pernah menderita sakit
seperti ini sebelumnya. Os berkata dikeluarganya
tidak ada yang menderita sakit yang sama.
Riwayat alergi obat disangkal, riwayat minum
alkohol dan merokok juga disangkal. Pasien
mengaku tidak mempunyai riwayat imunisasi sejak
kecil, karena tidak mengetahui tentang adanya
imunisasi. Riwayat pengobatan TB dan riwayat
terkena radiasi disangkal oleh Os.
 RPD
• (-) Cacar (-) Malaria (-) Batu ginjal/Sal.kemih

• (+) Cacar Air (-) Disentri (-) Burut (Hemia)

• (-)Difteri (-) Hepatitis (-) Penyakit prostat

• (-)Batuk Rejan (-) Tifus Abdominalis (-) Wasir

• (-)Campak (-) Skrofula (-) Diabetes

• (-)Influenza (-) Sifilis (-) Alergi

• (-)Tonsilitis (-) Gonore (-) Tumor

• (-)Khorea (-) Hipertensi (-) Penyakit Pembuluh

• (-)Demam Rematik Akut (-) Ulkus Ventrikuli (-) Pendarahan Otak

• (-)Pneumonia (-) Ulkus Duodeni (-) Psikosis

• (-) Gastritis

• Lain-lain : (-) Operasi (-) Kecelakaan

 RPK
Umur Keadaan Penyebab
Hubungan Jenis Kelamin
(Tahun) Kesehatan Meninggal
Ayah - Laki-laki Sudah Meninggal -
Ibu - Perempuan Sudah Meninggal -
Saudara 40 Laki-Laki Darah Tinggi -
Anak – anak 17 Laki-laki Sehat -
15 Perempuan Sehat -
 Penyakit Ya Tidak Hubungan
Alergi - -
Asma - -
Tuberkulosis - -
Artritis - -
Rematisme - -
Hipertensi Ya Saudara
Jantung Ya Ayah
Ginjal - -
Lambung - -
Diabetes -
Stroke -
 ANAMNESIS SISTEM
• Kulit
• (-) Bisul (-) Rambut (-) Keringat Malam (-) Lain-lain
• (-) Kuku (-) Kuning/Ikterus (-) Sianosis
• Kepala
• (-) Trauma (-) Sakit Kepala
• (-) Sinkop (-) Nyeri pada Sinus
• Mata
• (-) Nyeri (-) Radang
• (-) Sekret (-) Gangguan Penglihatan
• (-) Kuning/Ikterus (-) Mata menonjol
Telinga
(-) Nyeri (-) Gangguan Pendengaran (-) Tinitus
(-) Sekret (-) Kehilangan Pendengaran
Hidung
(-) Trauma (-) Gejala Penyumbatan
(-) Nyeri (-) Gangguan Penciuman
(-) Sekret (-) Pilek (-) Epistaksis
Mulut
(+) Bibir kering (-) Lidah kotor
(-) Gusi berdarah (-) Gangguan pengecapan
(-) Selaput (-) Stomatitis
Tenggorokan
(-) Nyeri Tenggorokan (-) Perubahan Suara
Leher
(-) Nyeri Leher (+) Benjolan
Dada ( Jantung / Paru – paru )
(+) Nyeri dada (+) Sesak Napas
(-) Berdebar-debar (-) Batuk Darah
(-) Ortopnoe (-) Batuk
Abdomen ( Lambung Usus )
(-) Rasa Kembung (-) Wasir (-) Perut Membesar
(-) Mual (-) Mencret
(-) Muntah (-) Tinja Darah
(-) Muntah Darah (-) Tinja Berwarna Dempul
(-) Sukar Menelan (-) Tinja Berwarna Ter
(-) Nyeri Perut bagian atas (-) Benjolan
Saluran Kemih / Alat Kelamin
(-) Disuria (-) Kencing Nanah
(-) Stranguri (-) Kolik
(-) Poliuria (-) Oliguria
(-) Polakisuria (-) Anuria
(-) Hematuria (-) Retensi Urin
(-) Kencing Batu (-) Kencing Menetes
(-) Ngompol (tidak disadari) (-) Penyakit Prostat
Katamenia
(-) Leukore (-) Pendarahan (-) lain – lain

Haid
(-) Haid terakhir (-) Jumlah dan lamanya (-) Menarche
(-) Teratur/tidak (-) Nyeri (-) Gejala Kilmakterium
(-) Gangguan haid (-) Pasca menopause
Saraf dan Otot
(-) Anestesi (-) Sukar Mengingat
(-) Parestesi (-) Ataksia
(+) Otot Lemah (-) Hipo / Hiper-esthesi
(-) Kejang (-) Pingsan
(-) Afasia (-) Kedutan (‘tick’)
(-) Amnesia (-) Pusing (Vertigo)
(-) Gangguan bicara (Disartri)
Ekstremitas
(-) Bengkak (-) Deformitas
(-) Nyeri (-) Sianosis
 RIWAYAT HIDUP
Riwayat Kelahiran
Tempat Lahir: (-) Rumah (-) Rumah Bersalin (+) R.S Bersalin
Ditolong oleh : (+) Dokter (-) Bidan (-) Dukun (-) lain -
lain
Riwayat Imunisasi
(-) Hepatitis (-) BCG (-) Campak (-) DPT (-) Polio (-) Tetanus
Riwayat imunisasi tidak lengkap.
Riwayat Makanan
Frekuensi / Hari : 3x sehari
Jumlah / kali : 10-12 sendok,
Variasi / hari : Bervariasi
Nafsu makan : Baik
Pendidikan
(-) SD (-) SLTP (+) SLTA (-) Sekolah Kejuruan
(-) Akademi (-) Universitas (-) Kursus (-) Tidak sekolah
Kesulitan
Keuangan : -
Pekerjaan :-
Keluarga :-
 PEMERIKSAAN
JASMANI
Pemeriksaan Umum
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
Tinggi Badan : 167 cm
Berat Badan : 52 kg
IMT : 18,5
Tekanan Darah : 110/80 mmHg
Nadi : 82x/menit
Suhu : 38,9 °C
Pernafasaan : 26x/menit
Keadaan gizi : Baik
Sianosis : Tidak ada
Udema umum : Tidak ada
Habitus : Piknikus
Cara berjalan : Tegak
Mobilitas ( aktif / pasif ) : Aktif
Umur menurut taksiran pemeriksa : Sesuai umur
Aspek Kejiwaan
Tingkah Laku : Gelisah
Alam Perasaan : Wajar
Proses Pikir : Wajar
Kulit
Warna : Sawo matang Effloresensi : Tidak ada
Jaringan Parut : Tidak ada Pigmentasi : Tidak ada
Pertumbuhan rambut : Merata Pembuluh darah : Tidak ada
pelebaran
Suhu Raba : Hangat Lembab/Kering : Lembab
Keringat : Umum (+) Turgor : Baik
Ikterus : Tidak ada
Lapisan Lemak : Merata Lain-lain : (-)
Kelenjar Getah Bening
Submandibula : Tidak teraba membesar
Leher : Tidak teraba membesar
Supraklavikula : Tidak teraba membesar
Ketiak : Tidak teraba membesar
Lipat paha : Tidak teraba membesar
Kepala
Ekspresi wajah : Normal Simetri muka : Simetris
Rambut : Merata, hitam Pembuluh darah temporal : Teraba pulsasi
Mata
Exophthalamus : Tidak ada Enopthalamus : Tidak ada
Kelopak : Udem (-) Lensa : Jernih
Konjungtiva : Anemis (-) Visus : Normal
Sklera : Ikterik (-) Gerakan Mata : Aktif
Lapangan penglihatan : Normal Tekanan bola mata : Normal
Nistagmus : Tidak ada
Telinga
Tuli : Tidak tuli Selaput pendengaran : Utuh, intak (+)
Lubang : Lapang Penyumbatan : Tidak ada
Serumen : Tidak ada Pendarahan : Tidak ada
Cairan : Tidak ada
Mulut
Bibir : Merah muda Tonsil : T1 – T1, tenang
Langit-langit : Tidak ada kelainan Bau pernapasan : Tidak ada
Gigi geligi : Utuh, caries dentis(-) Trismus : Tidak ada
Faring : Tidak hiperemis Selaput lendir : Normal
Lidah : Tidak kotor
Leher
Tekanan Vena Jugularis (JVP) : 5±1 cmH2O
Kelenjar Tiroid : Teraba membesar 7cm x 5cm x 2cm,
fluktuatif, berbatas tegas, nyeri tekan (-),
bergerak waktu menelan
Kelenjar Limfe : Tidak teraba membesar
Deviasi trache : Tidak ada
Dada
Bentuk : simetris, elips, sela iga tidak terlalu lebar atau sempit
Pembuluh darah : spider nevi (-)
Buah dada : simetris,
Pembuluh Darah
Arteri Temporalis : Teraba pulsasi
Arteri Karotis : Teraba pulsasi
Arteri Brakhialis : Teraba pulsasi
Arteri Radialis : Teraba pulsasi
Arteri Femoralis : Teraba pulsasi
Arteri Poplitea : Teraba pulsasi
Arteri Tibialis Posterior : Teraba pulsasi
Arteri Dorsalis Pedis : Teraba pulsasi
Perut
Inspeksi : Datar , pembuluh darah(-), caput medusa (-), spider nervi (-), dilatasi
vena (-).
Palpasi : dinding perut: tidak ada rigit, nyeri tekan epigastrium (-), nyeri lepas (-),
defens muskular (-), massa (-)
Hati : tidak teraba
Limpa : tidak teraba
Ginjal : ballotement (-), nyeri ketok CVA (-)
Lain-lain : tidak ada
Perkusi : timpani , shifting dullness (-), undulasi (-)
Auskultasi : Bising usus normal
Refleks dinding perut : baik

Alat Kelamin (atas indikasi) wanita

Genitalia eksterna : tidak dilakukan
Fluor albus/darah : tidak dilakukan
Anggota Gerak
Lengan Kanan Kiri
Otot
Tonus : normotonus normotonus
Massa : eutrofi eutrofi
Sendi : tidak ada kelainan tidak ada kelainan
Gerakan : aktif aktif
Kekuatan : 5 5
Lain-lain : ptekie (-) ptekie (-)
Tungkai dan Kaki Kanan Kiri
Luka : tidak ada tidak ada
Varises : tidak ada tidak ada
Otot (tonus&massa) : normotonus normotonus
eutrofi eutrofi
Sendi : normal normal
Gerakan : aktif aktif
Kekuatan : 5 5
Oedem : tidak ada tidak ada
Lain-lain : tidak ada tidak ada
Reflex
Kanan Kiri
Refleks Tendon Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Bisep Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Trisep Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Patela Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Achiles Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Kremaster Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Refleks kulit Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Refleks patologis Negatif Negatif

Colok Dubur (atas indikasi)

Tidak dilakukan
LABORATORIUM & PEMERIKSAAN PENUNJANG LAINNYA

Laboratorium 08 Januari 2016 pukul 09:55 WIB

Hemoglobin : 10,4 g/dL (Normal : 12,0 – 15,8 g/dL)
Hematokrit : 31,7 % (Normal : 35,4 – 44,4%)
Leukosit : 15,07 x 103/μL (Normal : 3.500 – 9.000/mm3)
Trombosit : 493.000 x 103/μL (Normal : 165.000 – 415.000/mm3)
Gula darah sewaktu : 155 mg/dL (Normal : < 200 mg/dL)
Na : 132 (Normal : 136 – 146 mEq/L)
K : 3,11 (Normal : 3,5 – 5 mEq/L)
Cl : 94 (Normal : 102 – 109 mEq/L)

Ureum : 9,0 mg/dL (Normal : 16,6 – 48,5 mg/dL)

Kreatinin : 0,66 mg/dL (Normal : 0,51-0,95 mg/dL)
Laboratorium 09 Januari 2016, pukul 11:46 WIB
Laju Endap Darah (LED): 99 mm/jam (Normal : 0-20 mm/jam)
Sputum BTA (-)
Laboratorium 10 Januari 2016, pukul 09:13 WIB
TSH : 1,19 μIU/ml ( Euthyroid : 0,25-5 μIU/ml)
( Hipertiroid : < 0,15 μIU/ml)
(Hipotiroid : > 7 μIU/ml)
 RESUME
• Pasien wanita usia 32 tahun datang dengan keluhan batuk yang tidak
menghilang sejak 2 minggu yang lalu. Batuk berdahak awalnya berwarna
putih dan sekarang berwarna hijau kental. Os beberapa kali membeli obat
diwarung untuk menghilangkan batuknya namun batuk tetap tidak
menghilang. . Batuk ini disertai dengan nyeri dada. Nyeri dada memberat
karena batuk yang tidak sembuh sembuh. Os juga mengeluh terdapat
adanya sesak. Sesak ini terutama terjadi jika Os sedang batuk. Os juga
mengaku badannya sering panas sejak 2 minggu terakhir. Demam semakin
bertambah pada malam hari hingga Os menggigil.
• Pemeriksaan fisik didapatkan; tampak sakit sedang; TD 110/80 mmHg; nadi
72x/menit; suhu 38,9°C; nafas 26x/menit; IMT 18,5, bibir kering, terdapat
adanya benjolan pada leher kiri, fremitus taktil meningkat pada dada kiri
depan dan belakang, ronki basah (+) pada kiri paru.
• Pada pemeriksaan lab didapat kan adanya Hemoglobin 10,4 g/dL,
Hematokrit 31,7%, Leukosit 15,07 x 103/ μL, Trombosit 493.000 x 103/μL. GDS
155 mg/dL, Na+ 132, K+ 3,11, Ureum 9,0 mg/dL, TSH 1,19 μIU/ml. Sputum
BTA 2x (-)
 DAFTAR MASALAH
• Pneumonia
• Struma Nodusa Non-Toxic Tiroid
 Pneumonia
• Batuk ec suspek pneumonia diperkirakan berdasarkan adanya keluhan
batuk berdahak dengan warna kehijauan dan bersifat kental 2 minggu
SMRS dipikirkan batuk yang merupakan upaya kompensasi tubuh dimana
saluran pernafasan berusaha untuk mengeluarkan bakteri yang
menyebabkan peradangan pada parenkim paru.
• Keluhan sesak juga menyertai batuk dan dipikirkan karena adanya infeksi
dari Streptococcus pneumoniae, karena dari anamnesis didapatkan keluhan
lemas yang semakin memberat sejak 1 minggu SMRS baik saat aktivitas
maupun istirahat, nyeri pada dada kanan saat batuk.
 Pneumonia
• Pada pemeriksaan fisik didapatkan taktil fremitus pada dada kiri meningkat
dan ronkhi (+) pada kedua paru. Pada pemeriksaan penunjang didapatkan
leukosit 15,07 x 103/ μL (leukositosis), Laju Endap Darah 99 mm/jam yang
menandakan adanya infeksi bakterial pada tubuh.
• Batuk yang disebabkan oleh penyakit tuberkulosis paru dapat disingkirkan
karena pasien tidak memiliki riwayat batuk lama yang disertai darah, tidak
mengalami penurunan berat badan yang drastis dalam 3 bulan terakhir dan
pada pemeriksaan sputum 2 kali didapatkan hasil (-)
 Pneumonia
Rencana diagnostik
• Observasi keadaan umum pasien dan keluhannya.
• Pemeriksaan Sputum BTA kali ke 3
• Pemeriksaan gram dan kultur sputum juga resistensi antibiotik untuk
mendapatkan antibiotik yang sesuai.
• Pemeriksaan radiologi foto toraks PA untuk melihat gambaran lesi pada
paru.
Rencana pengobatan
• Parasetamol 3 x 500mg/hari PO diberikan sebagai antipiretik.
• Levofloxacin tab 1 x 500mg/hari PO diberikan sebagai antibiotik
• Ambroxol 3 x 30mg/hari PO diberikan sebagai mukolitik.
• O2 3L/menit nasal canul
Rencana edukasi
• Dijelaskan kepada pasien mengenai penggunaan obat.
• Dijelaskan mengenai edukasi pola hidup sehat termasuk menghindari asap
rokok.
 Struma Nodusa
Non-Toxic Tiroid
STT diperkirakan adanya benjolan di leher yang berukuran 7cm x 5cm x 2cm.
STT tersebut sudah ada sejak 7 tahun yang lalu, tidak nyeri dan tidak
memerah. STT tersebut dikatakan membesar dengan lambat dalam tempoh 7
tahun ini. Pada pemeriksaan fisik didapatkan STT tersebut bersifat fluktuatif,
berbatas tegas, tidak nyeri tekan dan bergerak waktu menelan. Kemungkinan
hipertiroid dapat disangkal karena Os tidak mengeluhkan keringatan
berlebihan, dada berdebar, tremor maupun berat badan yang turun secara
drastis. Pada pemeriksaan laboratorium, TSH 1,19 μIU/ml. Kemungkinan
tumor juga dapat disingkirkan karena pembesaran STT adalah lambat dan
tidak ada gangguan pada suara dan nafas Os.
 Struma Nodusa
Non-Toxic Tiroid
Rencana diagnostik:
• USG kelenjar tiroid
• Pemeriksaan TSH, F4, F3
Rencana pengobatan:
• Premedikasi propylthiouracil 3 x 100mg
Rencana edukasi:
• Edukasi mengenai kista tiroid, penyebabnya, risiko dan pengobatan yang
diperlukan
 KESIMPULAN &
PROGNOSIS
Wanita 32 tahun dengan keluhan batu berdahak sejak 2 minggu yang lalu
disertai sesak, nyeri dada dan mudah lelah. Pada pemeriksaan penunjang
didapatkan leukosit 15,07 x 103/ μL (leukositosis), Laju Endap Darah 99
mm/jam yang menandakan adanya infeksi bakterial pada tubuh dan
pemeriksaan sputum BTA (-). Os masih harus diobservasi keadaan umum
dan keluhannya. Pengobatan empiris diberikan sementara menunggu hasil
rontgen toraks.
Ad vitam : dubia ad bonam
Ad functionam : dubia ad bonam
Ad sanationam : dubia ad bonam
 FOLLOW UP
11 Januari 2016
Pneumonia
S : Os mengeluh masih batuk berdahak namun sesak dan nyeri dada sudah
berkurang.
O : CM, Os tampak sakit sedang,
TD : 120/ 70, N : 78 x/ menit, T : 37,5 C, RR : 23 x
Rh (+) pada kedua paru
A : Batuk belum ada perbaikan, os masih terlihat lemas.
P : th/ lanjut

Struma Nodusa Non-Toxic Tiroid

S : Tidak ada keluhan
O : N : 78 x/ menit, T : 37,5 C, RR : 23 x
Ukuran STT 7cm x 5cm x 2cm
A : STT dextra
P : th/ lanjut
12 Januari 2016
Pneumonia
S : Os mengeluh masih batuk berdahak namun sesak dan nyeri dada sudah
berkurang.
O : CM, Os tampak sakit ringan,
TD : 130/ 70, N : 78 x/ menit, T : 36,9 C, RR : 21 x
A : Batuk dengan perbaikan
P : th/ lanjut

Struma Nodusa Non-Toxic Tiroid

S : Tidak ada keluhan.
O : N : 78 x/ menit, T : 36,9 C, RR : 21 x
Ukuran STT 7cm x 5cm x 2cm
A : STT dextra
P : th/ lanjut
13 Januari 2016
pneumonia
S : Os mengeluh masih batuk berdahak namun sesak dan nyeri dada sudah
berkurang.
O : CM, Os tampak sakit ringan,
TD : 110/ 70, N : 82 x/ menit, T : 36,8 C, RR : 20 x
Hasil foto toraks: Pneumonia (+)
Hasil Sputum BTA kali ke 3: (-)
A : Pneumonia dengan perbaikan
P : Parasetamol diberikan jika suhu melebihi 37,5 C
th/ lanjut

2. Struma Nodusa Non-Toxic Tiroid

S : Tidak ada keluhan.
O : N : 82 x/ menit, T : 36,8 C, RR : 20 x
Ukuran STT 7cm x 5cm x 2cm
Hasil USG Kelenjar Tiroid: Kista Tiroid
A : Kista Tiroid
P : th/ lanjut
14 Januari 2016
Pneumonia
S : Os mengeluh masih batuk berdahak namun sudah berkurang
O : CM, Os tampak sakit ringan,
TD : 110/ 80, N : 80 x/ menit, T : 36,8 C, RR : 21 x
A : Pneumonia perbaikan
P : O2 lepas jika tidak sesak
th/ lanjut

2. Kista Tiroid
S : Tidak ada keluhan.
O : N : 80 x/ menit, T : 36,8 C, RR : 21 x
Ukuran STT 7cm x 5cm x 2cm
A : Kista Tiroid
P : th/ lanjut