STATUS ILMU PENYAKIT DALAM SMF PENYAKIT DALAM RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOJA LONG CASE Nama

Mahasiswa NIM : Septian Dwi Nurcahyo : 030.06.241 TandaTangan:

Dokter Pembimbing : Dr. Suzanna Ndraha, Sp.PD-KGEH, FINASIM : Dr. Kristiyono D. Coass mentor : I Yuwanda Chrissander

IDENTITAS PASIEN Nama lengkap Umur Status perkawinan Pekerjaan Alamat Tanggal masuk RS : Bpk. M T : 72 thn Jenis kelamin Suku bangsa Agama Pendidikan : Laki-laki : Batak : Kristen : SMA

: sudah menikah : pensiunan guru

: Jl swasembada barat no.31a Jakarta utara : 29-05-2011

A. ANAMNESIS Diambil dari autoanamnesis, tanggal 30-05-2011, Jam 16.00 WIB

Keluhan Utama: Sesak napas sejak 2 jam SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang: 2 hari SMRS os mengeluh batuk berdahak, tidak ada darah, berwarna kuning dan tidak ada pilek. Os merasa terganggu akibat batuk-batuk tersebut. Os mengaku batuk-batuk setelah os merokok. Os tidak mengeluh demam, mual, muntah dan nyeri dada serta os mengaku tidak ada keringat saat malam hari dan tidak ada penurunan berat badan ataupun nafsu makan dari os. Buang air kecilnya lancar 4-5 kali dalam sehari sebanyak tiga perempat gelas belimbing dengan 1

warna kuning, tidak ada darah, tidak ada pasir, nyeri dan panas tidak dirasakan ketika buang air kecil. Buang air besarnya lancar sehari sekali dengan konsistensi tinja padat. 2 jam SMRS os dibawa ke IGD RSUD Koja dikarenakan sesak napas yang semakin lama semakin berat, tidak ada perbaikan dengan posisi, sesak napas disertai bunyi mengi, tidak ada nyeri dada, sesak terutama diperberat saat aktifitas. Os tidur dengan satu bantal. Sebelumnya os merasa sesak pertama kali sejak 2 tahun dan dirawat dirumah sakit. 2 tahun yang lalu os pernah mengalami gejala yang sama yaitu sesak napas dan dirawat dirumah sakit karena sesak napasnya. Namun os tidak tahu penyakitnya apa dan sudah lupa diberikan obat apa. 6 tahun yang lalu os pernah mengeluh batuk-batuk yang lama dengan disertai darah dan sudah berobat ke dokter. Os mengaku setelah meminum obat yang diberi dokter BAK nya berwarna merah tapi os tidak mengeluh nyeri saat BAK. Os mengaku dia hanya berobat sampai batuk-batuk berdarahnya sembuh. Lalu 3 bulan berikutnya os mengeluh batuk-batuk berdarah dan kembali berobat kedokter dan akhirnya menjalani pengobatan selama 6 bulan sampai akhirnya dinyatakan sembuh. Os mengatakan tidak memiliki riwayat tekanan darah tinggi, kencing manis, batu ginjal dan asthma. Os tidak pernah mengalami kecelakaan. Os merokok kurang lebih 4 batang perhari dan mulai dilakukan saat berusia 25 tahun. Tidak pernah meminum minuman yang beralkohol dan memakai narkoba.

Penyakit Dahulu (Tahun) ( - ) Cacar ( - ) Cacar air ( - ) Difteri ( - ) Batuk Rejan ( - ) Campak ( - ) Influenza ( - ) Tonsilitis ( - ) Khorea (+) Malaria ( - ) Disentri ( - ) Hepatitis ( - ) Tifus Abdominalis ( - ) Skirofula ( - ) Sifilis ( - ) Gonore ( - ) Hipertensi ( - ) Batu Ginjal / Saluran Kemih ( - ) Burut (Hernia) ( - ) Penyakit Prostat ( - ) Wasir ( - ) Diabetes ( - ) Asma (-)Tumor ( - ) Penyakit Pembuluh ( - ) Perdarahan Otak ( - ) Psikosis ( - ) Neurosis Lain-lain: ( - ) Operasi ( - ) Kecelakaan

( - ) Demam Rematik Akut ( - ) Ulkus Ventrikuli ( - ) Pneumonia ( - ) Pleuritis ( + ) Tuberkulosis ( - ) Ulkus Duodeni ( -) Gastritis ( - ) Batu Empedu

Riwayat Keluarga Hubungan Umur (tahun) Kakek Nenek Ayah Ibu Saudara Anak-anak Tidak tahu Tidak tahu Tidak tahu Tidak tahu Tidak ada 5 anak Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan Tidak ada 3 laki-laki 2 perempuan Jenis Kelamin Keadaan Kesehatan Sudah meninggal Sudah meninggal Sudah meninggal Sudah meninggal Tidak ada Sehat Penyebab Meninggal Tidak tahu Tidak tahu Tidak tahu Tidak tahu Tidak ada

Adakah Kerabat Yang Menderita: Penyakit Alergi Asma Tuberkulosis Arthritis Rematisme Hipertensi Jantung Ginjal Lambung Ya Tidak Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Hubungan

ANAMNESIS SISTEM Catatan keluhan tambahan positif disamping judul-judul yang bersangkutan Kulit ( - ) Bisul ( - ) Kuku ( - ) Lain-lain ( - ) Rambut ( - ) Kuning / Ikterus ( - ) Petechiae ( - ) Keringat malam ( - ) Sianosis

Kepala ( - ) Trauma ( - ) Sinkop ( - ) Sakit kepala ( - ) Nyeri pada sinus

Mata ( - ) Nyeri ( - ) Sekret ( - ) Kuning / Ikterus Telinga ( - ) Nyeri ( - ) Sekret ( - ) Tinitus 4 ( - ) Gangguan pendengaran ( - ) Kehilangan pendengaran ( - ) Radang ( - ) Gangguan penglihatan ( - ) Ketajaman penglihatan

Hidung ( - ) Trauma ( - ) Nyeri ( - ) Sekret ( - ) Epistaksis ( - ) Gejala penyumbatan ( - ) Gangguan penciuman ( - ) Pilek

Mulut ( - ) Bibir kering ( - ) Gusi sariawan ( - ) Selaput ( - ) Lidah kotor ( - ) Gangguan pengecap ( - ) Stomatitis

Tenggorokan ( - ) Nyeri tenggorokan ( - ) Perubahan suara

Leher ( - ) Benjolan ( - ) Nyeri leher

Dada (Jantung/Paru) ( - ) Nyeri dada ( - ) Berdebar ( - ) Ortopnoe ( + ) Sesak nafas ( - ) Batuk darah ( + ) Batuk

Abdomen (Lambung/Usus) ( - ) Rasa kembung ( - ) Mual ( - ) Muntah ( - ) Muntah darah ( - ) Sukar menelan ( - ) Nyeri perut ( - ) Perut membesar ( - ) Wasir ( - ) Mencret ( - ) Tinja darah ( - ) Tinja berwarna dempul ( - ) Tinja berwarna hitam ( - ) Benjolan

Saluran Kemih / Alat kelamin ( - ) Disuria ( - ) Stranguria ( - ) Poliuria ( - ) Polakisuria ( - ) Hematuria ( - ) Kencing batu ( - ) Ngompol (tidak disadari) ( - ) Kencing nanah ( - ) Kolik ( - ) Oliguria ( - ) Anuria ( - ) Retensi urin ( - ) Kencing menetes ( - ) Penyakit Prostat

Saraf dan Otot ( - ) Anestesi ( - ) Parestesi ( - ) Otot lemah ( - ) Kejang ( - ) Afasia ( - ) Amnesia ( - ) Lain-lain ( - ) Sukar mengingat ( - ) Ataksia ( - ) Hipo / hiperesthesi ( - ) Pingsan ( - ) Kedutan (Tick) ( - ) Pusing (vertigo) ( - ) Gangguan bicara (Disartri)

Ekstremitas ( - ) Bengkak ( - ) Deformitas ( - ) Nyeri sendi ( - ) Sianosis

BERAT BADAN Berat badan rata-rata (Kg) Berat tertinggi (Kg) Berat badan sekarang (Kg) : 58 kg : 59 kg : 57 kg

RIWAYAT HIDUP Riwayat Kelahiran Tempat lahir : ( + ) Di rumah Ditolong oleh : ( ) Dokter ( ) Rumah Bersalin ( ) Bidan ( ) RS Bersalin ( ) Puskesmas ( + ) Dukun ( ) Lain-lain

Riwayat Imunisasi ( - ) Hepatitis ( - ) Polio ( - ) BCG ( - ) Tetanus ( - ) Campak ( - ) DPT

Os tidak ingat dengan pasti Riwayat Makanan Frekuensi / Hari Jumlah / Hari Variasi / Hari Nafsu makan : 3 kali sehari : 3 piring : Cukup (Nasi, sayur, lauk, buah) : Berkurang saat sakit

Pendidikan ( ) SD ( ) SLTP (+) SLTA ( ) Sekolah Kejuruan ( ) Akademi

( ) Universitas

( ) Kursus

( ) Tidak sekolah

Kesulitan Keuangan Pekerjaan Keluarga Lain-lain : ada terutama saat anak-anaknya sudah berkeluarga : tidak ada : tidak ada : tidak ada

B. PEMERIKSAAN JASMANI Pemeriksaan Umum Tinggi Badan Berat Badan Tekanan Darah Nadi Suhu Pernafasaan Keadaan gizi IMT Kesadaran : 162 cm : 57 kg : 120/80 mmHg : 100x/mnt : 36 C : 32 kali/mnt : cukup : 21.7 kg/m2 : Compos mentis 7

Sianosis Udema umum Habitus Cara berjalan Mobilitas ( aktif / pasif ) Umur menurut taksiran pemeriksa

: tidak ditemukan : tidak ditemukan : atletikus : normal : aktif : sesuai usia

Aspek Kejiwaan Tingkah Laku Alam Perasaan Proses Pikir : wajar : wajar : wajar

Kulit Warna Effloresensi Jaringan Parut Pertumbuhan rambut Suhu Raba Keringat : sawo matang : tidak ada : tidak ada : merata : hangat : umum Pigmentasi Lembab/Kering Pembuluh darah Turgor Ikterus Lapisan Lemak Lain-lain : distribusi merata : tidak ada Oedem : merata : lembab : teraba : baik : tidak ada : tidak ada

Kelenjar Getah Bening Submandibula Supraklavikula Lipat paha Leher Ketiak : tidak teraba membesar : tidak teraba membesar : tidak teraba membesar : tidak teraba membesar : tidak teraba membesar

Kepala Ekspresi wajah Rambut : baik : putih merata Simetri muka Pembuluh darah temporal : simetris : teraba pulsasi

Mata Exophthalamus Kelopak Konjungtiva Sklera Lapangan penglihatan Nistagmus : tidak ada : tidak oedem : tidak anemis : tidak ikterik : normal : tidak ada Enopthalamus Lensa Visus Gerakan Mata Tekanan bola mata : tidak ada : tidak keruh : normal : normal : normal

Telinga Tuli Lubang Serumen Cairan Mulut Bibir Langit-langit Gigi geligi Faring Lidah : normal : normal : normal : normal : normal Tonsil Bau pernapasan Trismus Selaput lendir : T1 T1 tenang : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : lapang : tidak ada : tidak ada Selaput pendengaran : utuh Penyumbatan Pendarahan : tidak ada : tidak ada

Leher Tekanan Vena Jugularis (JVP) Kelenjar Tiroid Kelenjar Limfe kanan Deviasi Trachea : 5 - 2 cm H2O. : tidak tampak membesar. : tidak tempak membesar : tidak ada

Dada Bentuk Pembuluh darah Buah dada Paru Paru Depan Inspeksi Kiri Kanan Palpasi Kiri Simetris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan dinamis - Tidak ada benjolan - Fremitus taktil simetris Kanan - Tidak ada benjolan - Fremitus taktil simetris Perkusi Kiri Kanan Auskultasi Kiri Redup di apex paru Redup di apex paru Belakang Simetris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan dinamis - Tidak ada benjolan - Fremitus taktil simetris - Tidak ada benjolan - Fremitus taktil simetris Redup di apex paru Redup di apex paru : datar, tidak cekung : tidak terlihat : normal

- Suara nafas vesikuler melemah - Suara nafas vesikuler melemah di apex paru di apex paru

- Wheezing (+) di apex paru, - Wheezing (+) di apex paru, Ronki (-) Kanan Ronki (-)

- Suara nafas vesikuler melemah - Suara nafas vesikuler melemah di apex paru di apex paru

- Wheezing (+) di apex paru, - Wheezing (+) di apex paru, Ronki (-) Ronki (-)

Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi : Tidak tampak pulsasi. : Teraba pulsasi iktus cordis 1 jari medial midklavikula kiri pada sela iga V. : Batas kanan Batas kiri : sela iga V linea parasternalis kanan. : sela iga V, 1cm sebelah medial linea midklavikula kiri. 10

Batas atas

: sela iga II linea parasternal kiri.

Auskultasi : Bunyi jantung I-II murni reguler, Gallop tidak ada ,Murmur tidak ada.

Pembuluh Darah Arteri Temporalis Arteri Karotis Arteri Brakhialis Arteri Radialis Arteri Femoralis Arteri Poplitea : teraba pulsasi : teraba pulsasi : teraba pulsasi : teraba pulsasi : teraba pulsasi : teraba pulsasi

Arteri Tibialis Posterior : teraba pulsasi Arteri Dorsalis Pedis : teraba pulsasi

Perut Inspeksi : tidak ada lesi, tidak ada bekas operasi, datar, simetris, smiling umbilicus tidak ada, dilatasi vena tidak ada Palpasi Dinding perut : Supel, dan datar, nyeri tekan (-) Shifting dullness negatif Hati : Tidak teraba Murphy sign negatif Limpa Ginjal : Tidak teraba : Balotement -/Nyeri tekan negatif Nyeri lepas negatif Nyeri ketok CVA (-) Perkusi Auskultasi : Timpani : bising usus + normal

11

Anggota Gerak LENGAN Tonus Massa Otot Sendi Gerakan Kekuatan Oedem Petechie Lain-lain Kanan Normotonus Normal Kiri Normotonus Normal

Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan Baik +5 Tidak ada Tidak ada Tidak ada Baik +5 Tidak ada Tidak ada Tidak ada

Tungkai dan Kaki TUNGKAI dan KAKI Luka Varises Tonus Massa Sendi Otot Gerakan Kekuatan Oedem Lain-lain Kanan Tidak ada Tidak ada Normotonus Normal Tidak kelaianan Baik +5 Tidak ada Tidak ada Kiri Tidak ada Tidak ada Normotonus Normal ada Tidak kelaianan Baik +5 Tidak ada Tidak ada ada

12

Refleks Kanan Refleks Tendon Bisep Trisep Patela Achiles Refleks Patologis Positif Positif Positif Positif Positif Negatif Kiri positif positif Positif Positif Positif Negatif

LABORATORIUM RUTIN Hasil lab 29/05/2011 Jam 14.00 Hematologi Leukosit Hb Hematokrit Trombosit Eritrosit Faal Hepar SGOT SGPT : 23 : 30 U/I U/I (10-35 U/I) (9-43U/I) :8400/uL :12,1 g/dL :36 % :389.000/uL :3,75 juta/uL (4.800-10.800/uL) (11.5-16.5g/dL) (37-52%) (150.000-450.000/uL) (4,5-5,5 juta /uL)

Analisa Gas Darah / ASTRUP PH PCO2 PO2 HCO3 Pemeriksaan Sputum BTA (-) : 7,40 : 34,5 : 83,2 : 26,9 (7.38-7.44) (35-45 mmHg) (80-100 mmHg) (21-28 mmol/L)

13

FOTO RONTGEN 29/05/2011 Jam 14.00 Foto thoraks posterior anterior Deskripsi CTR<50 Pulmo : Tampak fibrosis pada lapang bawah paru kanan dan kiri, serta di kedua apex paru, hilus tidak menebal Diagfragma dan sinus normal Kesan : Tb duplex inaktif :

14

RINGKASAN Seorang pria 72 tahun dating ke UGD dengan keluhan sesak napas sejak 2 jam SMRS. Sesak dan batuk terus menerus, tidak ada perbaikan dengan posisi, sesak napas disertai bunyi mengi, tidak ada nyeri dada, pada pemeriksaan fisik didapatkan kesadaran pasien compos mentis, dengan pernapasan 32x/menit, pada pemeriksaan fisik thorax didapatkan wheezing dikedua apex paru, suara napas vesikuler yang melemah di apex kedua paru, dan terdengar suara redup pada perkusi di apex paru. Pemeriksaan lab: BTA (-). Pada pemeriksaan foto rontgen thoraks AP didapatkan CTR<50%, Tampak fibrosis pada lapang bawah paru kanan dan kiri, serta di kedua apex paru, hilus tidak menebal dengan kesan Tb duplex inaktif dengan bronkiektasis.

15

DIAGNOSIS KERJA DAN DASAR DIAGNOSIS 1. Sindroma obstruksi pasca tuberculosis Dasar: Sesak napas tanpa perbaikan dengan posisi Batuk-batuk kering BTA (-) Riwayat pengobatan TB(+) Terlihat fibrosis pada apex kedua paru Ditemukan wheezing pada pemeriksaan auskultasi pada pasien Perkusi redup pada apex paru

DIFFERENSIAL DIAGNOSIS DAN DASAR DIAGNOSIS: 1a. Tuberculosis paru relapse Dasar Riwayat TB(+) Terlihat fibrosis pada apex kedua paru Ditemukan wheezing pada pemeriksaan auskultasi pada pasien Perkusi redup pada apex paru Tidak mendukung : Tidak ada gejala batuk berdarah, keringat di malam hari, dan penurunan berat badan BTA (-) 1c. Asthma bronkhiale Dasar : :

Sesak nafas terus menerus Pernasfasan 32x/menit Ditemukan wheezing pada pemeriksaan auskultasi pada pasien Tidak mendukung : Riwayat alergi (-), tidak ada riwayat asthma pada pasien ini.

16

Pemeriksaan yang dianjurkan: BTA ulang untuk besok sampai 3 kali pemeriksaan untuk menyingkirkan diagnosis banding tuberculosis paru relapse Spirometri untuk mengetahui pasien ini penyakit akibat obstruksi saluran pernapasan atau pada parenkim paru Prick test untuk menyingkirkan diagnosis banding asthma

17

RENCANA PENGELOLAAN Non medikamentosa Edukasi pasien agar tidak merokok Tirah baring Oksigen 4L /menit Medikamentosa IVFD RL 12 tetes per menit Injeksi Metil prednisolon 1 x 125 mg IV Theobron 3x7,5cc po Atrovent 20 mcg/semprot

PENCEGAHAN
PENCEGAHAN PRIMER Tidak merokok Olahraga yang teratur

PENCEGAHAN SEKUNDER Bila kembali sesak beri Atrovent secara inhaler

PENCEGAHAN TERSIER endotrakeal tube dan ventilator bila terjadi gagal nafas

PROGNOSIS Ad vitam : dubia ad bonam

Ad functionam : bonam Ad sanationam : dubia ad bonam

18

FOLLOW UP SOAP Tanggal : 31/05/2011 jam: 12:00

S: O:

Sesak napas sudah berkurang, batuk berdahak berkurang dengan warna dahak kuning. TD: 120/85 mmHg N:90x/menit Pernafasan : 23x/menit suhu:36C

Keadaan umum Kesadaran Kepala Mata THT

: tampak sakit sedang : compos mentis : normocepali : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik : normotia, tidak ada serumen, normosepta, tidak ada sekret, T1-T1

tenang dan tidak hiperemis, lidah kering dan kotor Leher Jantung Paru : kelenjar getah bening dan tiroid tidak teraba masa : bunyi jantung I dan II reguler, gallop tidak ada, murmur tidak ada :

Inspeksi: Simetris saat statis dan dinamis di kedua lapang paru Palpasi : Tidak ada benjolan di kedua lapang paru dan fremitus taktil simetris di kedua paru Perkusi : Redup di apex paru Auskultasi: Suara nafas versikuler, ronchi tidak ada, wheezing + di kedua paru Abdomen Extermitas : supel, buncit, nyeri tekan - , nyeri ketok CVA : edema tidak ada, akral hangat jam: 11:00

Pemeriksaan Sputum : Pemeriksaan BTA (-) Tanggal : 31/05/2011 A:

Sindroma obstruksi pasca Tb dengan perbaikan klinis (sesak dan batuk berkurang) P: IVFD RL 12 tetes per menit Metil prednisolon Vial 125 mg x 1 Theobron 3x7,5cc Atrovent 20 mcg/semprot Fartolin syr 3x1 cth

19

FOLLOW UP SOAP Tanggal : 01/06/2011 jam: 12:00

S: O:

Sesak napas sudah tidak ada, batuk berdahak berkurang. TD: 120/80 N:88x/menit : tampak sakit sedang : compos mentis : normocepali : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik : Normotia, tidak ada serumen, Normosepta, tidak ada sekret, T1-T1 Pernafasan : 20x/menit suhu:36 C

Keadaan umum Kesadaran Kepala Mata THT

tenang dan tidak hiperemis, lidah kering dan kotor Leher Jantung Paru : kelenjar getah bening dan tiroid tidak teraba masa : bunyi jantung I dan II reguler, gallop tidak ada, murmur tidak ada :

Inspeksi: Simetris saat statis dan dinamis di kedua lapang paru Palpasi : Tidak ada benjolan di kedua lapang paru dan fremitus taktil simetris di kedua paru Perkusi : Redup di apex paru Auskultasi: Suara nafas versikuler, ronchi tidak ada, wheezing - di kedua paru Abdomen Extermitas : supel, buncit, nyeri tekan - , nyeri ketok CVA : edema tidak ada, akral hangat jam: 11.00

Pemeriksaan Sputum : Pemeriksaan BTA (-)Tanggal : 01/06/2011 A:

Sindroma Obstruksi pasca Tb dengan perbaikan klinis (sesak tidak ada batuk berdahak berkurang) P: IVFD RL 12 tetes per menit Metil prednisolon Vial 125 mg x 1 Theobron 3x7,5cc Atrovent 20 mcg/semprot Fartolin syr 3x1 cth

20