FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Arjuna Utara No. 6 Kebon Jeruk - Jakarta Barat

KEPANITERAAN DASAR
STATUS ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF ILMU PENYAKIT DALAM
RUMAH SAKIT UMUM TARAKAN

Nama Mahasiswa : Wandi Tanda Tangan

NIM : 112016131
Dr. Pembimbing/Penguji : dr. Hartanto Wijaya, Sp.PD

IDENTITAS PASIEN
Nama: Ny. ERK Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 56 tahun Suku Bangsa : Jawa
Status Perkawinan : Menikah Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu rumah tangga Pendidikan : -
Alamat : Jl. Pembangunan III Dalam RT 015/001 No. Tanggal masuk RS : 4 Maret 2017
20, Petojo Utara, Gambir, Jakarta Utara, DKI Jakarta.

Anamnesis

 Autoanamnesis Alloanamnesis

Tanggal : 8 Maret 2017 Waktu : pk. 10.28 WIB

Keluhan Utama : Batuk darah sejak 1 hari sebelumnya.

Riwayat Penyakit Sekarang

Seorang perempuan berusia 56 tahun datang ke IGD RSUD Tarakan dengan keluhan
batuk berdarah sejak 1 hari yang lalu. Batuk sudah dirasakan sejak 3 minggu yang

1
lalu. Batuk dirasakan 10 kali setiap 2 jam disertai dengan darah berwarna merah segar
sekitar ½ sendok makan bercampur dengan lendir, konsistensi kental, dan ada nyeri
tenggorokan. Pasien juga mengeluh demam sejak seminggu yang lalu, dan demamnya
tidak terlalu tinggi. Pasien mengeluh lemas-lemas belakangan ini dan sesak dirasakan
setiap kali batuk. 1 hari SMRS pasien juga mengeluh ada keringat malam, tidak nafsu
makan, dan ada penurunan berat badan 3-5 kg dalam seminggu terakhir. Pasien
menyangkal adanya keluhan mual muntah, pusing dan sakit kepala, maupun pada
BAB dan BAK.

Riwayat Penyakit Dahulu

Penyakit Waktu Terapi
Diabetes Melitus tipe 2 3 tahun yang lalu Metformin 3 x 500 mg

Riwayat Penyakit Keluarga

Penyakit Ya Tidak Hubungan KETERANGAN
Alergi X
Asma X
Tuberkulosis X
Artritis X
Rematisme X
Hipertensi X
Jantung X
Ginjal X
Lambung X

RIWAYAT PRIBADI :
Riwayat Alergi Riwayat Imunisasi
Tahun Bahan/Obat Gejala Tahun Jenis imunisasi

Merokok : pasien tidak merokok

Minum alkohol : pasien tidak konsumsi alkohol

Hubungan seks : hanya dengan 1 pasangan

2
Penggunaan obat-obatan : pasien tidak menggunakan obat – obatan

Riwayat makan : makan teratur bervariasi dengan gizi seimbang

Riwayat perjalanan : tidak ada riwayat perjalanan

***Riwayat Obstetri :
Menstruasi :-
Riwayat keturunan : -
Riwayat persalinan : -
Riwayat keguguran : -

Anamnesis Sistem

Kulit

(-) Gatal (-) Infeksi kulit

(-) Ruam (-) Ikterus

Kepala dan Leher

(-) Trauma (-) Sakit kepala
(-) Vertigo (-) Nyeri pada pinus
(-) Benjolan (-) Nyeri
Mata
(-) Nyeri (-) Fotofobia
(-) Sekret (-) Gangguan visus (gangguan penglihatan)
(-) Ikterus (-) Diplopia

Telinga
(-) Nyeri (-) Tinitus
(-) Sekret (-) Gangguan pendengaran

Hidung
(-) Trauma (-) Gejala penyumbatan
(-) Nyeri (-) Gangguan penciuman
(-) Sekret (-) Pilek
(-) Epistaksis

3
Mulut dan Tenggorokan
(-) Bibir kering (-) Lidah kotor
(-) Gangguan pengecapan (-) Gusi berdarah
(-) Sulit menelan (-) Perubahan suara
(-) Nyeri tenggorokan (-) Stomatitis
(-) Selaput

Dada (Jantung dan Paru–Paru)

(-) Nyeri dada (+) Sesak nafas
(-) Berdebar (+) Batuk darah
(-) Ortopnoe (+) Batuk

Payudara

(-) Masa (-) Nyeri

(-) Ginekomastia (-) Peau d orange

(-) Ulkus

Abdomen
(-) Rasa kembung (-) Perut membesar
(-) Mual (-) Wasir
(-) Muntah (-) Diare
(-) Muntah darah (-) Tinja darah segar
(-) Sukar menelan (-) Tinja berwarna dempul
(-) Nyeri perut (-) Tinja berwarna hitam
(-) Benjolan (-) Konstipasi

Saluran Kemih
(-) Disuria (nyeri berkemih)
(-) Kolik (nyeri tiba-tiba)
(-) Anuria/oliguria
(-) Hematuria (kencing berdarah)
(-) Inkontinensia Urin
(-) Kencing nanah
(-) Poliuria (banyak kencing)
(-) Polakisuria (kencing sedikit-sedikit5)
(-) Kencing batu
(-) Penyakit prostat

4
Alat Kelamin :

(-) Gangguan seksual (-) Keputihan

(-) Gangguan mens (-) Benjolan

Muskuloskeletal :

(-) Nyeri sendi (+) Nyeri otot

(-) Bengkak sendi (-) Nyeri tulang

(-) Deformitas (-) Lemah otot

(-) Kejang otot

Saraf
(-) Anastesi (-) Sukar mengingat
(-) Parestesi (-) Ataksia
(-) Hipo/hiperestesi (-) Kejang
(-) Sinkop (-) Afasia
(-) Kedutan (‘tick’) (-) Amnesia
(-) Vertigo (-) Gangguan bicara (disartri)

Emosi dan Status Psikologi

Tidak tampak kelainan emosi dan psikologi.

PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan Umum
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis

Gizi : Berat Badan : 60 kg Tinggi Badan : 154 cm, IMT : 25,31 kg/m2

Tanda-Tanda Vital

Tekanan darah : 110/70 mmHg

Frekuensi nadi : 86 x/menit

Pernapasan : 14 x/menit

Suhu (aksila) : 37,80C

5
Kulit
Warna : sawo matang
Turgor : tidak tampak kelainan
Efloresensi : tidak tampak kelainan

Kepala

Bentuk kepala : normocephali

Wajah : normal, simetris

Rambut : tebal, berwarna hitam, merata

Leher

KGB : tidak tampak perbesaran

Kelenjar tiroid : tidak membesar

Mata
Exophtalmus/endopthalmus : tidak ada
Konjungtiva : tidak anemis
Gerakan mata : normal
Strabismus : tidak ada
Tajam penglihatan : normal
Kelopak mata : normal
Sklera : tidak iterik
Lapangan penglihatan : normal
Tekanan bola mata : normal

Telinga
Daun Telinga : tidak tampak kelainan
Tuli : tidak tuli
Serumen : tidak tampak serumen
Sekret : tidak tampak kelainan

6
Hidung
Bentuk : tidak tampak kelainan
Deviasi Septum : tidak tampak kelainan
Konka Hidung : tidak tampak kelainan
Nyeri tekan : tidak ada nyeri tekan
Sinus : tidak tampak kelainan
Mukosa : tidak tampak kelainan

Mulut dan Tenggorokan

Bibir : normal
Langit-langit : normal
Gigi geligi : utuh
Faring : tidak tampak kelainan
Lidah : tidak tampak kelainan
Tonsil : T1-T1 tenang
Bau pernafasan : tidak ada bau
Mukosa : tidak tampak kelainan
Thoraks

Jantung

Inspeksi : Ictus cordis terlihat pada ICS V linea midclavikularis sinistra

Palpasi : Ictus cordis teraba pada ICS V linea midclavikularis sinistra, kuat
angkat, tidak ada nyeri tekan
Perkusi : Batas atas : ICS III linea parasternalis kiri
Batas kiri : ICS VI 1 cm medial linea midclavicula kiri
Batas kanan : ICS IV linea parasternalis kanan
Auskultasi : BJ I-II murni reguler. Murmur (-), Gallop (-)

7
Paru-paru

ANTERIOR

Inspeksi : Simetris

Palpasi : Benjolan (-), nyeri tekan (-)

Fremitus taktil simetris
Perkusi : Sonor di semua lapang paru

Auskultasi : Suara nafas vesikuler

Ronkhi basah kasar di kedua apeks paru (+), Wheezing -/-

POSTERIOR
Inspeksi : Simetris

Palpasi : Benjolan (-), nyeri tekan (-)

Fremitus taktil simetris
Perkusi : Sonor semua lapang paru

Auskultasi : Suara nafas vesikuler

Ronkhi basah kasar di keuda apeks paru (+), Wheezing -/-

8
Abdomen
Inspeksi : Datar, caput medusa (-), pembuluh darah (-), spider navi (+), dilatasi
vena (-)
Palpasi : Dinding perut : supel, massa (-), defense muscular (-), nyeri tekan (-)
Hati : Tidak teraba pembesaran
Limpa : Tidak teraba pembesaran
Ginjal : Ballotement (-), CVA (-)
Lain-lain : Tidak ada
Perkusi : Timpani, shifting dullness (-), undulasi (-)
Auskultasi : Bising usus (-), normoperistaltik

Alat Kelamin : tidak ada indikasi

Rektum : tidak ada kelainan

Ekstremitas
Lengan Kanan Kiri
Otot Tonus Normotonus Normotonus
Massa Normal Normal
Sendi Normal Normal
Gerakan Aktif Aktif
Kekuatan 5 (baik) 5 (baik)
Edema Tidak ada Tidak ada
Lain-lain Tidak ada Tidak ada

9
Tungkai dan Kaki Kanan Kiri
Luka Tidak ada Tidak ada
Varises Tidak ada Tidak ada
Otot (tonus dan massa) Normal Normal
Sendi Normal Normal
Gerakan Aktif Aktif
Kekuatan 5 (baik) 5 (baik)
Edema Tidak ada Tidak ada

Refleks

Kanan Kiri
Bisep + +
Trisep + +
Patela + +
Achiles + +
Patologis - -

PEMERIKSAAN PENUNJANG

HEMATOLOGI
Darah Rutin
 Hemoglobin : 14,4 g/dL
 Hematokrit : 41,9 %
 Eritrosit : 4,67 juta/µL
 Leukosit : 8.190/mm3
 Trombosit : 183.100/mm3
Gula Darah
 Glukosa darah sewaku : 307 mg/dL
 HbaA1c : 12,4 %

10
KIMIA KLINIK
Elektrolit
 Natrium : 142 mEq/L
 Kalium : 3,8 mEq/L
 Klorida : 98 mEq/L
Fungsi Liver
 AST (SGOT) : 24 U/L
 ALT (SGPT) : 26 U/L

Rontgen Thoraks AP
CTR < 50%, tidak terdapat cardiomegali, tidak ada elongatio aorta, tidak ada deviasi
trakea. Terdapat infiltrat pada kedua apeks paru deangan kavitas, corakan
bronkovaskuler tidak meningkat, hilus normal, tidak ada pelebaran sela iga. Kedua
sinus dan diafragma dalam batas normal.

DAFTAR MASALAH dan PENGKAJIAN

Masalah : 1. Tuberkulosis paru kasus baru

2. Diabetes Melitus Tipe II

Pengkajian :

1. Tuberkulosis paru kasus baru

Tuberkulosis paru adalah suatu penyakit kronik yang sudah sangat

lama yang dihubungkan dengan tempat tinggal di daerah urban dan
lingkungan yang padat. Penyakit ini isebabkan oleh bakteri Mycobacterium
tuberculosis yang menyerang berbagai organ yang diserang yang
menyebabkan manifestasi klinis yang umum terjadi pada penyakit-penyakit
infeksi. Penyakit tuberkulosis paru disebabkan oleh kuman TBC
(Mycobacterium tuberculosis) yang sebagian besar kumanya menyerang paru,
tetapi dapat juga mengenai organ tubuh lain. Penyakit tuberkulosis paru
biasanya menular melalui udara yang tercemar dengan bakteri Mycobacterium
tuberculosis yang dilepaskan pada saat penderita tuberkulosis paru batuk, dan
pada anak-anak sumber infeksi umumnya berasal dari penderita tuberkulosis

11
paru dewasa. Bakteri ini bila sering masuk dan terkumpul di dalam paru-paru
akan berkembangbiak menjadi banyak (terutama pada orang dengan daya
tahan tubuh yang rendah), dan dapat menyebar melalui pembuluh darah atau
kelenjar getah bening. Manifestasi klinisnya seperti demam, batuk atau batuk
berdarah, sesak nafas, malaise, penurunan berat badan, dan keringat malam.
Menurut American Thoracic Society dan WHO tahun 1964, diagnosis pasti
tuberkulosis paru adalah dengan menemukan kuman BTA dalam sputum atau
jaringan paru secara biakan. Dalam diagnosis tuberkulosis paru sebaiknya
dicantumkan status klinis, status bakteriologis, dan status radiologis.
Pengobatan TB standar dibagi menjadi :

a) Kategori 1
Kategori 1 diberikan pada pasien TB paru BTA positif, TB paru
BTA negatif foto toraks positif dan TB ekstra paru.
b) Kategori 2
Kategori 2 diberikan pada pasien BTA positif yang telah
diobati sebelumnya yaitu pada pasien kambuh, gagal berobat maupun
pasien dengan pengobatan setelah putus berobat. Pada pasien dengan
riwayat pengobatan TB lini pertama, pengobatan sebaiknya
berdasarkan hasil uji kepekaan secara individual. Selama menunggu
hasil uji kepekaan diberikan panduan pengobatan
2HRZES/HRZE/5HRE. HRZE merupakan obat sisipan tahap intensif
yang diberikan selama satu bulan.
c) Kategori 3
Kategori 3 diberikan pada pasien TB Paru BTA – ,lesi minimal,
TB ekstra paru kasus ringan adalah 2HRZ / 4RH atau 6RHE atau
2HRZ/4H3R3.
d) Kategori 4Pasien multi-drug resistant (MDR)
Regimen standar TB MDR di Indonesia adalah:
6Z-(E)-Kn-Lfx-Eto-Cs/ 18Z-(E)-Lfx-Eto-Cs

Z: Pirazinamid, E: etambutol, Kn: kanamisin, Lfx: Levofloksasin, Eto:

Etionamid, Cs: Sikloserin.

12
 Dasar diagnosis :

Dasar diagnosis Tuberkulosis Paru pada pasien adalah keluhan batuk

berdarah sejak 1 yang lalu sebanyak 10 kali setaip 2 jam, berwarna merah
segar sekitar ½ sendok makan disertai dengan dahak, konsistensi kental, dan
ada nyeri tenggorokan. Keluhan demam sejak seminggu yang lalu dan
demamnya tidak terlalu tinggi. Badannya lemas-lemas dan sesak nafas setiap
kali batuk. 1 hari SMRS pasien ada keringat malam, tidak nafsu makan, dan
ada penurunan berat badan 3-5 kg dalam seminggu terakhir. Pemeriksaan
tanda-tanda vital dalam batas normal kecuali suhu: 37,80C, pemeriksaan
auskultasi didapatkan bunyi ronkhi basah kasar pada kedua apeks paru, dari
hasil rontgen didapatkan infiltrat pada kedua apeks paru dengan kavitas.

Rencana diagnostik :

Perlu pemeriksaan sputum SPS (sewaktu, pagi, dan sewaktu) untuk

menegakkan diagnosis Tuberkulosis paru dan dilakukan kultur dan uji
resistensi terhadap untuk mengetahui ada atau tidaknya resistensi kuman
terhadap OAT.

Rencana terapi :
Rifampisin tablet 450 mg kali sehari.
Isoniazid tablet 300 mg 1 kali sehari.
Pirazinamid tablet 1.000 mg 1 kali sehari.
Ethambutol tablet 1.000 mg 1 kali sehari.

Rencana edukasi :
a) Apabila batuk, buang dahak pada tempat khusus.
b) Pakai masker supaya tidak menularkan ke orang lain.
c) Diperlukan kontrol sampai dan setelah selesai pengobatan.

2. Diabetes Melitus Tipe II

Diabetes Melitus Tipe II adalah penyakit endokrin metabolik dengan

karakteristik hiperglikemia karena disebabkan oleh kelainan sekresi dari insulin, kerja

13
insulin, atau kedua-duanya. PERKENI membagi alur diagnosis diabetes melitus
menjadi dua bagian besar berdasarkan ada tidaknya gejala khas diabetes melitus.
Gejala khas diabetes melitus terdiri dari poliuria, polidipsi, polifagia dan penurunan
berat badan tanpa sebab yang jelas, sedangkan gejala tidak khas diabetes melitus di
antaranya lemas, kesemutan, luka yang sulit sembuh, gatal, mata kabur, disfungsi
ereksi (pria), dan pruritus vulva (wanita). Diabetes melitus ditegakkan berdasarkan
hasil pemeriksaan gula darah sewaktu >200 mg/dL, kadar glukosa puasa > 126
mg/dL, dan TTGO >200 mg/dL.

Alur tatalaksana diabetes melitus :

1. Untuk penderita DM tipe 2 dengan HbA1C < 7,5 % maka pengobatan non
farmakologis dengan modifikasi gaya hidup sehat dengan evaluasi HbA1C
3 bulan , bila HbA1C tidak mencapai target < 7 % maka dilanjutkan
dengan monoterapi oral

2. Untuk penderita DM Tipe 2 dengan HbA1C < 7,5 % -<9% diberikan

modifikasi gaya hidup sehat ditambah monoterapi oral.

3. Bila obat monoterapi tidak bisa mencapai target HbA1C < 7 % dalam
waktu 3 bulan, maka terapi ditingkatkan menjadi kombinasi 2 macam obat,
yang terdiri dari obat yang diberikan pada lini pertama di tambah obat lain
yang mempunyai mekanisme kerja berbeda

4. Bila HbA1C sejak awal ≥ 9 % maka bisa langsung diberikan kombinasi 2

macam obat.

5. Bila kombinasi 2 macam obat tidak mencapai target kendali, maka

diberikan kombinasi 3 macam obat.

6. Bila dengan kombinasi 3 macam obat masih belum mencapai target maka
langkah berikutnya adalah pengobatan insulin basal plus/bolus/premix

7. Bila penderita datang dengan keadaan awal HbA1C ≥ 10 % atau GDS ≥

300 mg/dl dengan gejala metabolik, maka pengobatan langsung dengan

a. Metformin + insulin basal ± insulin prandial atau

14
 Metformin + insulin basal + GLP-1 RA

Dasar diagnostik :

Pasien mengaku ada riwayat penyakit diabetes melitus sejak 3 tahun

yang lalu dan makan obat metformin 3 x 500 mg. Kadar gula darah sewaktu:
307 mg/dL dan HbA1c: 12,4%.

Rencana diagnostik :

Perlu dilakukan pemeriksaan laboratorium ulang untuk gula darah

sewaktu, gula darah puasa, gula darah 2 jam postprandial, dan HbA1c.

Rencana pengobatan:
1. Metformin tablet 3 x 500 mg
2. Pemberian insulin basal
Glargine 10 U disuntikkan secara subkutan, diberikan malam sebelum
tidur.
Rencana edukasi:
a) Turunkan berat badan, olahraga yang teratur minimal 30 menit sehari.
b) Makan secara teratur 3 kali sehari porsi besar dan 3 kali porsi kecil.
c) Kurangi makan makanan indeks glikemik tinggi

Prognosis
 Ad vitam : dubia ad bonam
 Ad functionam : dubia ad bonam
 Ad sanationam : dubia ad bonam

KESIMPULAN
Telah dilaporkan seorang perempuan usia 56 tahun dengan diagnosis TB paru
kasus baru dan diabetes melitus tipe II. Batuk berdarah sejak 1 hari yang lalu. Batuk
sudah dirasakan sejak 3 minggu yang lalu. Batuk dirasakan 10 kali setiap 2 jam
disertai dengan darah berwarna merah segar sebanyak ½ sendok makan disertai
dengan dahak, konsistensi kental, dan ada nyeri tenggorokan. Demam sejak seminggu
yang lalu, dan demamnya tidak terlalu tinggi. Lemas-lemas belakangan ini dan sesak
dirasakan setiap kali batuk. 1 hari SMRS ada keringat malam, tidak nafsu makan, dan
15
ada penurunan berat badan 3-5 kg dalam seminggu terakhir. Os ada riwayat DM yang
tidak terkontrol sejak 3 tahun yang lalu. Keadaan umum tampak sakit sedang dan
kesadaran compos mentis. Pemeriksaan tanda-tanda vital hasilnya suhu 38,80C dan
didapatkan suara ronkhi basah kasar pada kedua apeks paru pada auskultasi. Hasil
laboratorium didapatkan kadar gula darah sewaktu : 307 mg/dL, HbaA1c : 12,4 %.
Dari hasil rontgen didapatkan infiltrat pada kedua apeks paru dengan kavitas.
Pengobatan yang diberikan adalah 2HRZE/4HR, juga diberikan metformin,
paracetamol, dan insulin Glargine 10 U. Prognosis pasien ini adalah dubia ad bonam.

16