No.

Responden :

INFORMED CONSENT (LEMBAR PERSETUJUAN)

Selamat Pagi/Siang/Sore

Perkenalkan, kami Joshua Tjantoso, Herlina Juliani, Galih Ayu Pratiwi, mahasiswa Fakultas
Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana. Saat ini kami bermaksud melakukan penelitian
mengenai “Pengetahuan, Sikap, dan Perilaku tentang Infeksi Menular Seksual pada Ibu Rumah
Tangga di Puskesmas Kelurahan Palmerah I Kota Jakarta Barat November 2019”. Penelitian ini
dilakukan sebagai tugas dalam penyelesaian stase Ilmu Kesehatan Masyarakat.

Saya berharap Saudara/i bersedia menjadi responden dalam penelitian ini, penelitian ini
dilakukan dengan cara mengisi kuisioner mengenai Pengetahuan, Sikap, dan Perilaku tentang
Infeksi Menular Seksual pada Ibu Rumah Tangga. Semua informasi yang Saudara/i berikan
terjamin kerahasiaanya. Setelah Saudara/i membaca maksud dan tujuan kegiatan penelitian diatas,
dan bersedia menjadi responden dalam penelitian, maka saya mohon kesediaanya untuk mengisi
data dibawah ini.

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :.................................................

Tempat, tanggal lahir :.................................................

Nomor telepon :.................................................

Menyatakan bahwa saya telah BERSEDIA menjadi responden dalam penelitian. Demikian surat
pernyataan ini saya buat, tanpa paksaan atau tekanan dari siapapun.
Jakarta, .....................2019

Peneliti Responden

( ) ( )
 KUESIONER PENELITIAN

Pengetahuan, Sikap, dan Perilaku tentang Infeksi Menular Seksual

pada Ibu Rumah Tangga di Puskesmas Kelurahan Palmerah I Kota Jakarta Barat
November 2019
A. Identitas Responden
Nama Responden : ___________________________________
Pendidikan terakhir : (lingkari pada angka yang sesuai dengan anda)
1. Perguruan Tinggi / Sarjana / Akademi
2. SMA / SLTA dan sederajat
3. SMP/SLTP dan sederajat
4. SD dan sederajat
5. Tidak tamat sekolah / tidak sekolah

B. Sumber Informasi
BACA PETUNJUK TERLEBIH DAHULU!
Berilah tanda centang ( ) pada kotak jawaban yang tersedia

1. Dari mana anda mendapatkan informasi mengenai Infeksi Menular Seksual (IMS) ?
 Tenaga Kesehatan (dokter / bidan)  Tokoh masyarakat
 Media elektronik/ cetak  Teman/Kerabat/Keluarga
 Kader kesehatan  Tidak ada

C. Status Pernikahan
BACA PETUNJUK TERLEBIH DAHULU!
Berilah tanda centang ( ) pada kotak jawaban yang tersedia
 Menikah >1 kali
 Menikah <1 kali
 Tidak Menikah
 D. Pengetahuan
1. Apakah yang dimaksud dengan cuci tangan?
(Beri tanda √ pada jawaban, boleh pilih lebih dari satu jawaban ! )
 Tindakan  membersihkan tangan dan jari jemari dengan menggunakan air  (1)
 Tindakan  membersihkan tangan dan jari jemari dengan menggunakan pasir (0)
 Tindakan  membersihkan tangan dan jari jemari dengan menggunakan cairan berbasis
alkohol (1)
 Tindakan membersihkan tangan dan kaki menggunakan tanah (0)
 Tidak tahu (0)

2. Apakah manfaat dari cuci tangan dengan sabun?

(Beri tanda √ pada jawaban, boleh pilih lebih dari satu jawaban ! )
 Menjadikan tangan bersih (1)
 Menjadikan tangan kotor (0)
 Mencegah penyebaran infeksi covid-19 (1)
 Menjaga tekanan darah agar tetap stabil (0)
 Tidak tahu (0)

3. Kapan sajakah waktu yang tepat untuk cuci tangan?

(Beri tanda √ pada jawaban, boleh pilih lebih dari satu jawaban ! )
 sebelum tidur (0)
 sebelum makan (1)
 setelah memegang hewan (1)
 sebelum pergi (0)
 Tidak tahu (0)
4. Apa sajakah yang dapat digunakan untuk mencuci tangan?
(Beri tanda √ pada jawaban, boleh pilih lebih dari satu jawaban ! )
 Bulu ayam(0)
 Air dengan sabun (1)
 Cairan berbasis alcohol (1)
 Tanah liat (0)
 Tidak tahu (0)

5. Ada berapakah langkah mencuci tangan menurut organisasi kesehatan dunia?

(Beri tanda √ pada jawaban, boleh pilih lebih dari satu jawaban ! )
 12 (0)
 6 (1)
 7 (1)
 15 (0)
 Tidak tahu (0)

6. Apakah langkah awal mencuci tangan ?

(Beri tanda √ pada jawaban, boleh pilih lebih dari satu jawaban ! )
 Basahi seluruh tangan dengan air bersih mengalir (1)
 Bersihkan tangan dengan tissue (0)
 Gosok sabun ke kedua telapak tangan(1)
 Bersihkan bagian bawah kuku-kuku jari (1)
 Tidak tahu (0)
7. Apakah langkah terakhir mencuci tangan?
(Beri tanda √ pada jawaban, boleh pilih lebih dari satu jawaban ! )
 Buka keran air dan cuci kepala keran dengan air dan sabun (0)
 Bersihkan bagian bawah kuku-kuku jari dengan sabun (1)
 Gosok kedua punggung tangan dengan sabun (0)
 Bilas tangan dengan ar bersih mengalir lalu keringkan (1)
 Tidak tahu (0)

8. Penyakit apa sajakah yang dapat ditimbulkan bila kita tidak mencuci tangan sebelum makan?
(Beri tanda √ pada jawaban, boleh pilih lebih dari satu jawaban ! )
 Diare (1)
 Darah tinggi (0)
 Kencing manis (0)
 Covid-19 (1)
 Tidak tahu (0)

9. Berapa lama waktu yang digunakan untuk mencuci tangan dengan sabun?
(Beri tanda √ pada jawaban, boleh pilih lebih dari satu jawaban ! )
 40-60 detik(1)
 5 detik (0)
 20-30 detik (1)
 Kurang dari 20 detik (0)
 Tidak tahu (0)
10. Dengan apakah kita membilas tangan setelah cuci tangan ?
(Beri tanda √ pada jawaban, boleh pilih lebih dari satu jawaban ! )
 Air cucian beras (0)
 Air mengalir (1)
 Air bekas mencuci sayuran (0)
 Air mengalir dan handuk kering (1)
 Tidak tahu (0)

E. SIKAP
SS : Setuju S : Setuju
KS : Kurang Setuju TS : Tidak Setuju
No Sikap Responden SS S KS TS

1 Dengan mencuci tangan dan mencegah penularan covid-19 4 3 2 1

2. Mencuci tangan dapat dilakukan dengan menggunakan cairan 4 3 2 1

berbasis alkohol

3. Satu-satunya cara penularan covid-19 hanya melalui tidak 1 2 3 4

mencuci tangan

4. sebelum makan sebaiknya melakukan cuci tangan 4 3 2 1

5. Melakukan oral seks dengan pasangan anda dapat menularkan 1 2 3 4

IMS

6. 4 3 2 1

7. Berciuman dengan lawan jenis baik di pipi maupun di bibir dapat 1 2 3 4

menularkan Infeksi Menular Seksual

8. Berburu informasi sebanyak mungkin tentang Infeksi Menular 4 3 2 1

Seksual sebaiknya dilakukan sejak dini agar terhindar dari
ancaman Infeksi Menular Seksual
 F. PERILAKU
Untuk pertanyaan No 1-10 , lingkarilah salah satu jawaban yang sesuai dengan anda!

1. Apakah anda pernah melakukan hubungan seksual dengan berganti-ganti pasangan?

a. ya b. tidak

2. Apakah anda pernah melakukan pencegahan terhadap Infeksi Menular Seksual?

a. ya b. tidak

3. Apakah anda pernah mendapat penyuluhan tentang Infeksi Menular Seksual?

a. ya b. tidak

4. Apakah anda pernah memeriksakan diri berkaitan dengan penyakit Infeksi Menular Seksual?
a. ya b. tidak

5. Apakah anda pernah memeriksakan diri ke poli Infeksi Menular Seksual?

a. ya b. tidak

6. Apakah anda pernah menghindari pertemanan dengan orang yang menderita infeksi menular
seksual karena beranggapan bahwa bisa menular melalui salaman?
a. ya b. tidak

7. Apakah anda pernah berhubungan seksual sebelum menikah?

a. ya b. tidak

8. Apakah anda pernah mencari informasi tentang Infeksi Menular Seksual?

a. ya b. tidak