Lembar Permohonan Menjadi Responden

Kepada Yth
Calon Responden
Di Tempat

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : Muhammad Dicky Firenza
NIM : 180610008
Alamat : Jalan H Nyakteh Dusun B Komplek Grand Asia Blok A
No.9, Uteunkot, Kec. Muara Dua
Judul Penelitian : Hubungan Pengetahuan Ibu Dengan Perilaku Hidup
Bersih dan Sehat (PHBS) Terhadap Kejadian Diare pada
Balita di Desa Pusong Lhokseumawe
Saya mahasiswa Fakultas Kedokteran Program Studi Kedokteran
Universitas Malikussaleh sedang melakukan penelitian untuk penulisan skripsi
sebagai tugas akhir untuk menyelesaikan pendidikan sebagai Sarjana Kedokteran
(S.Ked).
Untuk keperluan tersebut Saya harap dengan kerendahan hati agar kiranya
Anda bersedia menjadi responden dan meluangkan waktu untuk mengisi kuisioner
yang telah disediakan. Kerahasian jawaban Anda akan dijaga dan hanya diketahui
oleh peneliti. Saya harap kuisioner ini diisi dengan sejujur-jujurnya dan sesuai apa
adanya. Sehingga dapat memberikan hasil yang baik yang baik untuk penelitian
ini. Saya ucapkan terimakasih atas bantuan dan partisipasi Anda dalam pengisian
kuisioner ini.
Lhokseumawe, Desember 2021
Peneliti,

Muhammad Dicky Firenza

NIM.180610008
 Lembar Persetujuan Menjadi Responden
(Informed Consent)
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Alamat :
Setelah mendapatkan keterangan secukupnya serta mengetahui tentang
manfaat dan tujuan penelitian ini yang berjudul “Hubungan Perilaku Hidup Bersih
dan Sehat (PHBS) dengan kejadian Diare pada Balita di desa Pusong kecamatan
Banda Sakti”.
Maka dengan ini saya menyatakan bersedia berpartisipasi menjadi
responden, dengan catatan apabila sewaktu-waktu saya merasa dirugikan dalam
bentuk apapun, saya berhak membatalkan persetujuan ini.
Lhokseumawe, ………… 2021
Responden,

( )
 Lembar Kuisioner
Petunjuk pengisian:
a. Isi identitas responden terlebih dahulu
b. Untuk pertanyaan pilihan, pilihlah jawaban yang sesuai dengan pilihan
Anda
I. Identitas Responden
Nama :
Usia :
Pendidikan :
Pekerjaan :
II. Pengetahuan Ibu Terhadap Diare
Petunjuk:
a. Silahkan membaca setiap kalimat pertanyaan dibawah ini dengan
teliti.
b. Pilihlah salah satu jawaban “benar” atau “salah” dengan jujur sesuai
dengan yang Anda ketahui dengan memberi tanda check list (√)
No Pertanyaan Benar Salah
1 Diare adalah pembuangan tinja/ BAB lebih dari 3-
4 kali dalam sehari dengan perubahan konsistensi
tinja menjadi cair
2 Balita merupakan kelompok usia yang rentan
terkena diare
3 Salah satu penyebab penyakit diare adalah faktor
infeksi
4 Salah satu faktor terjadinya diare pada balita yaitu
makanan/minuman yang tidak bersih
5 Balita saat terkena diare mengalami dehidrasi
(kekurangan cairan)
6 Balita saat terkena diare umumnya gelisah dan
disertai penurunan berat badan
 7 Gejala umum yang terjadi saat balita terkena diare
yaitu ditandai dengan gejala dehidrasi
8 Salah satu penularan diare pada balita karena
pembuangan tinja disembarangan tempat
9 Tempat pembuangan sampah/limbah yang terlalu
dekat dengan sumur/tempat penampungan air dapat
menimbulkan penyakit diare
10 Salah satu pencegahan yang dapat dilakukan
terhadap diare yaitu penggunaan air bersih yang
sehat
11 Pemberian ASI eksklusif dapat mengurangi risiko
terjadinya diare pada balita
12 Salah satu pengobatan diare pada balita adalah
penambahan cairan tubuh dengan oralit
13 Mengonsumsi makanan yang sehat dan bersih
dapat terhindar dari penyakit diare
14 Tersedianya air bersih untuk keperluan sehari-hari
dapat melindungi keluarga dari penyakit diare
15 Menggunakan jamban yang sehat dapat terhindar
dari penyakit diare
16 Lantai rumah yang tidak terbuat dari tanah dapat
mencegah penyakit diare
17 Mencuci tangan pakai sabun dapat mencegah
penularan penyakit seperti diare

III. Perilaku Hidup Bersih dan Sehat (PHBS)

a. Silahkan membaca setiap kalimat pertanyaan dibawah ini dengan teliti.
b. Pilihlah salah satu jawaban “selalu”, “sering”, “kadang-kadang”, atau
tidak pernah sesuai dengan yang Anda lakukan dengan memberi tanda
check list (√)
 c. Keterangan pengisian jawaban yaitu sebagai berikut:
 Selalu (SL) : dilakukan terus menerus tiap hari, rutin
 Sering (SR) : dilakukan terus menerus namun tidak tiap
Hari (4-5 kali/minggu)
 Kadang-kadang (KD) : tidak menentu, kadang dilakukan kadang
tidak (3 kali/minggu)
 Tidak pernah (TP) : sama sekali tidak pernah dilakukan

No Pertanyaan SL SR KD TP
1 Ibu memberikan ASI eksklusif pada bayi saat lahir
sampai usia 6 bulan
2 Ibu memberikan makanan tambahan (madu, bubur,
jus) selain ASI kepada bayi sebelum berusia 6 bulan
3 Ibu menggunakan air bersih untuk keperluan rumah
tangga sehari-hari
4 Sebelum makan dan atau setelah buang air besar, dll
anggota rumah tangga mencuci tangan dengan air
bersih dan sabun
5 Jarak sumber air dengan jamban dirumah Ibu
berkisar > 10 meter
6 Air yang Ibu konsumsi untuk minum dimasak
terlebih dahulu
7 Ibu memeriksa kesehatan balita setiap bulan di
posyandu
8 Ibu menjaga kebersihan diri dan lingkungan Ibu
9 Ibu membuang sampah pada tempatnya
10 Ibu menggunakan air pam/sumur pompa/air galon
untuk masak dan minum
11 Anggota keluarga menggunakan jamban sehat
12 Ibu membersihkan jamban/wc sekali seminggu
13 Ibu menguras dan menyikat penampungan air
IV. Diare
1. Apakah balita Ibu dalam 1-3 bulan terakhir ini terkena diare (BAB)
lebih dari 3 kali dengan keadaan konsistensi cair?
a. Ya b. Tidak
2. Jika mengalami diare apa saja perawatan yang Ibu lakukan kepada
balita Ibu?………