KUISIONER PENGETAHUAN MASYARAKAT RW .. KELURAHAN ..

TENTANG PENYAKIT DIARE TAHUN 2023

1. Data Umum

Petunjuk pengisian : Isilah titik-titik dibawah ini dan tandai salah satu pilihan salah satu
huruf a/b/dst.
IDENTITAS RESPONDEN

1. Nama :

2. Alamat :

3. Jenis Kelamin :

a. Laki-laki

b. Perempuan

4. Umur :

5. Pendidikan :

a. Tidak Sekolah

b. SD

c. SMP

d. SMA

e. Perguruan Tinggi

6. Pekerjaan :

a. PNS

b. Swasta

c. Buruh

d. Wiraswasta

e. Ibu Rumah Tangga

 f. Tidak bekerja

7. Pendapatan/bulan :

a. ≦Rp.1.000.000

b. Rp.1.000.000 - Rp. 3.000.000

c. Rp. 3.000.000 - 5.000.000

d. Rp.5.000.000

8. Jumlah Anggota Keluarga :

9. Lama Tinggal :

10. Riwayat Penyakit :

2. Data Khusus
A. ASPEK PENGETAHUAN MASYARAKAT
1. Apakah yang dimaksud dengan diare?
a. Muntah
b. Mencret
c. Muntah dan mencret
d. Tidak tahu

2. Menurut Anda berapa kali buang air besar dalam sehari hingga disebut sebagai
penderita diare?

a. 1-3 kali
b. Lebih dari 3 kali dan tinjanya encer
c. Berapa kalipun asalkan tinjanya padat
d. Tidak tahu

3. Apa saja yang dapat menyebabkan diare?

a. Kuman Penyakit
b. Tidak cuci tangan sebelum makan
c. Air yang kotor
d. Makanan yang kotor
 e. Makanan yang mengandung kuman penyakit
f. Tidak tahu

4. Menurut Anda, diare dapat menular melalui apa saja?

a. Air
b. Udara
c. Makanan dan minuman
d. Susu sapi
e. Tidak tahu

5. Bagaimana cara mencegah diare?

a. Selalu menjaga kebersihan makanan dan minuman

b. Mencuci tangan sebelum makan
c. Mencuci tangan setelah buang air bersih
d. Memasak air minum hingga mendidih
e. Tidak tahu

6. Apa yang pertama kali harus diberikan kepada penderita diare?

a. Oralit / pengganti oralit ( larutan gula-garam, air tajin )

b. Obat anti diare
c. Tidak tahu
 B. LEMBAR OBSERVASI PERILAKU MASYARAKAT

Lokasi :

Hari/Tanggal :

Obsever :

PETUNJUK PENGISIAN
Berilah tanda (√) pada kolom jawaban dibawah sesuai dengan pernyataan yang benar
No. Aspek yang di Observasi Ya Tidak

1. Apakah Bapak/Ibu setuju akan pemberian oralit pada

penderita diare?

2. Apakah Bapak/Ibu setuju bahwa penderita diare balita

harus segera dibawa ke dokter?

3. Apakah Bapak/Ibu setuju bahwa sebelum makan harus

mencuci tangan dengan sabun?

4. Apakah Bapak/Ibu setuju diadakan penyuluhan tentang

diare?

5. Apakah Bapak/Ibu bersedia datang sewaktu diadakan

penyuluhan tentang diare?

6. Apakah air minum yang Bapak/Ibu minum selalu dimasak

sampai mendidih?

7. Apakah Bapak/Ibu selalu melakukan tindakan untuk

mencegah diare?

8. Apakah Bapak/Ibu memberikan oralit pada anggota

keluarga sewaktu ada yang menderita diare?

9. Apakah Bapak/Ibu selalu menjaga dan memperhatikan

makanan yang akan dikonsumsi?

10. Apakah Bapak/Ibu terbiasa mencuci tangan pakai sabun

sebelum dan sesudah melakukan aktivitas?
 C. LEMBAR SARANA SANITASI

Lokasi :

Hari/Tanggal :

Observer :

PETUNJUK PENGISIAN
Berilah tanda (√) pada kolom jawaban dibawah sesuai dengan pernyataan yang benar

No Pernyataan Ya Tidak

1. Apakah Bapak/Ibu memiliki jamban keluarga?

2. Apakah Bapak/Ibu membuang tinja ke jamban?

2. Apakah Bapak/Ibu rutin membersihkan jamban?

3 Apakah kondisi jamban bebas dari vektor (lalat)?

4. Apakah di rumah Bapak/Ibu terdapat tempat penampungan

sampah?

5. Apakah tempat sampah di rumah Bapak/Ibu terbuat dari

bahan yang kedap air (bukan plastik)?

6. Apakah tempat sampah dirumah Bapak/Ibu sudah tertutup?

7. Apakah sampah di rumah Bapak/Ibu sudah terhindar dari

vector (lalat)?

8. Apakah Bapak/Ibu mempunyai tempat mencuci tangan

dengan air mengalir dan dilengkapi sabun?

9. Apakah terdapat sumber air besih dirumah?

(Mata air, PAM, Sumur gali)

10. Apakah Bapak/Ibu biasa menggunakan air bersih?

 D. LEMBAR OBSERVASI KUALITAS LINGKUNGAN

Lokasi :
Hari/tanggal :
Obsever :

PETUNJUK PENGISIAN
Berilaah tanda (√) pada kolom jawaban dibawah sesuai dengan pertanyaan yang benar

NO PERTANYAAN YA TIDAK
1. Apakah kualitas lingkungan responden bersih/ tidak?
2. Apakah Bapak/Ibu setuju bahwa penderita diare balita harus
segera dibawa ke dokter?
3. Apakah Bapak/Ibu setuju bahwa sebelum makan harus
mencuci tangan dengan sabun?
4. Apakah Bapak/Ibu setuju diadakan penyuluhan tentang diare?
5. Apakah Bapak/Ibu bersedia datang sewaktu diadakan
penyuluhan tentang diare?
6. Apakah air minum yang Bapak/Ibu minum selalu dimasak
sampai mendidih?
7. Apakah Bapak/Ibu selalu melakukan tindakan untuk mencegah
diare?
8. Apakah Bapak/Ibu memberikan oralit pada anggota keluarga
sewaktu ada yang menderita diare?
9. Apakah Bapak/Ibu selalu menjaga dan memperhatikan
makanan yang akan dikonsumsi?
10. Apakah Bapak/Ibu terbiasa mencuci tangan pakai sabun
sebelum dan sesudah melakukan aktivitas?