KUESIONER PENELITIAN

HUBUNGAN ANTARA PENGETAHUAN, SIKAP, DAN PRAKTIK HIDUP

SEHAT DENGAN KEJADIAN CACINGAN PADA SISWA SEKOLAH
DASAR NEGERI BULUSAN I KECAMATAN TEMBALANG
KOTA SEMARANG TAHUN 2006

PETUNJUK PENGISIAN KUESIONER

1. Jawablah pertanyaan di bawah ini dengan sebenar-benarnya dan sejujurjujurnya
2. Jawabablah secara runtut dan jelas
3. Isilah pertanyaan tersebut dengan memberi tanda silang pada angka 1,2 atau 3
sesuai dengan pilihan anda
4. Selamat mengisi dan terimakasih

I. IDENTITAS RESPONDEN
1.Nomor :
2.Nama :
3. Umur : tahun
4. Kelas :
5. Jenis Kelamin :
6. Nama Orang Tua
Ayah :
Ibu :
7. Alamat (RT/RW) :

II. PERTANYAAN

A. PENGETAHUAN
1. Apakah Adik pernah mendengar penyakit cacingan
1. Tidak 2. Ya
2. Apakah Adik tahu penyakit cacingan
1. Tidak 2. Ya

3. Cacingan adalah Penyakit yang disebabkan oleh masuknya parasit (telur

cacing) ke dalam tubuh
1. Tidak 2. Ya
4. Cacingan adalah penyakit ringan yang tidak menyebabkan kematian dan tidak
perlu diobati
1. Ya 2. Tidak
5. Cacing gelang, cacing tambang, dan cacing cambuk adalah jenis cacing usus
yang ditularkan melalui tanah
1. Tidak 2. Ya
6. Sering bermain-main di tanah tanpa alas kaki adalah penyebab penyakit
cacingan
1. Tidak 2. Ya
7. Sering memakan buah-buahan yang tidak dicuci adalah penyebab penyakit
cacingan
1. Tidak 2. Ya
8. Tidak mencuci tangan dengan sabun setelah melakukan buang air besar
adalah penyebab penyakit cacingan
1. Tidak 2. Ya
9. Kebiasaan buang air besar di kebun, parit (selokan) atau sungai adalah
penyebab penyakit cacingan
1. Tidak 2. Ya
10. Sakit perut, perut buncit, dan diare adalah gejala/tanda-tanda penyakit cacing
1. Tidak 2. Ya
11. Mual, nafsu makan berkurang, dan semangat belajar menurun adalah
gejala/tanda-tanda penyakit cacing
1. Tidak 2. Ya
12. Pilek, batuk, dan demam adalah gejala/tanda-tanda penyakit cacing
1. Ya 2. Tidak
13. Badan panas, dan pusing adalah gejala/tanda-tanda penyakit cacing
1. Ya 2. Tidak

14. Menurut Adik apakah cacingan dapat menyebabkan kematian

1. Tidak 2. Ya
15. Membiasakan diri memakai alas kaki adalah pencegahan penyakit cacing
1. Tidak 2. Ya
16. Memotong kuku secara teratur seminggu sekali adalah pencegahan penyakit
cacing
1. Tidak 2. Ya
17. Memakan buah-buahan yang tidak dicuci adalah pencegahan penyakit cacing
1. Ya 2. Tidak
18. Membiasakan Buang Air Besar di kebun, parit (selokan) atau sungai adalah
pencegahan penyakit cacing
1. Ya 2. Tidak
19. Mencuci tangan dengan sabun setelah melakukan Buang Air Besar adalah
pencegahan penyakit cacing
1. Tidak 2. Ya
20. Minum obat cacing secara berkala enam bulan sekali adalah pencegahan
penyakit cacing
1. Tidak 2. Ya

B. SIKAP TENTANG HIDUP SEHAT

1. Penyakit cacingan merupakan penyakit yang disebabkan oleh masuknya
parasit (telur) kedalam tubuh
1. Tidak Setuju 2. Ragu-ragu 3. Setuju
2. Jenis cacing usus yang ditularkan melalui tanah adalah cacing gelang, cacing
tambang, dan cacing cambuk
1. Tidak Setuju 2. Ragu-ragu 3. Setuju
3. Adik tidak perlu memakai alas kaki, yang penting kaki bersih
1. Setuju 2. Ragu-ragu 3. Tidak Setuju
4. Adik tidak perlu mencuci tangan sebelum makan, yang penting bersih
1. Setuju 2. Ragu-ragu 3. Tidak Setuju

5. Batuk, Pilek, dan demam bukan merupakan gejala cacingan

1. Tidak Setuju 2. Ragu-ragu 3. Setuju
6. Cacingan dapat menyebabkan perubahan pada organ tubuh Adik, diantaranya
terjadinya alergi pada kulit, sakit perut, dan diare
1. Tidak Setuju 2. Ragu-ragu 3. Setuju
7. Cacingan dapat menyebabkan nafsu makan berkurang dan semangat belajar
menurun pada Adik
1. Tidak Setuju 2. Ragu-ragu 3. Setuju
8. Cacingan dapat menyebabkan kematian apabila tidak dicegah dan tidak
diobati
1. Tidak Setuju 2. Ragu-ragu 3. Setuju
9. Buang air besar di jamban lebih sehat dan nyaman jika dibandingkan di sungai
atau kebun
1. Tidak Setuju 2. Ragu-ragu 3. Setuju
10. Adik tidak perlu minum obat cacing secara berkala tiap 6 bulan sekali
1. Setuju 2. Ragu-ragu 3. Tidak Setuju
C. PRAKTIK HIDUP SEHAT
1. Apakah Adik selalu memakai alas kaki jika bermain di tanah ?
1. Tidak 2. Ya
2. Apakah Adik mandi minimal dua kali sehari secara rutin ?
1. Tidak 2. Ya
3. Apakah Adik sering bermain di tanah?
1. Ya 2. Tidak
4. Apakah adik selalu mencuci tangan dengan air bersih sebelum makan ?
1. Tidak 2. Ya
5. Apakah adik selalu mencuci tangan dengan sabun sebelum makan ?
1. Tidak 2. Ya
6. Apakah adik selalu memakan buah-buahan dengan dicuci terlebih dahulu ?
1. Tidak 2. Ya

7. Apakah adik selalu cebok dengan air bersih setiap selesai buang air besar ?
1. Tidak 2. Ya
8. Apakah adik selalu cebok menggunakan sabun setiap selesai buang air besar ?
1. Tidak 2. Ya
9. Apakah Adik memotong kuku minimal seminggu sekali ?
1. Tidak 2. Ya
10. Apakah adik melakukan buang air besar di jamban atau WC ?
1. Tidak 2. Ya
11. Apakah adik selalu membuang sampah pada tempatnya?
1. Tidak 2. Ya
12. Apakah dalam enam bulan terakhir adik pernah minum obat cacing ?
1. Tidak 2. Ya
 KUESIONER KARAKTERISTIK SUBJEK PENELITIAN

A. Identitas Responden
1. Nomor Responden :
2. Nama :
3. Jenis Kelamin :
4. Kelas / Sekolah :
5. Umur /Tanggal Lahir :
6. Tinggi Badan :
7. Berat Badan :
8. Alamat :
B. Identitas Orang Tua
1. Nama orang tua : Ayah :………………………………….
Ibu :…………………………………..
2. Pendidikan orang tua : Ayah :………………………………….
Ibu :…………………………………..
3. Pekerjaan orang tua : Ayah :………………………………….
Ibu :…………………………………..

Lampiran 3
Data Personal Higiene
Lingkari jawaban dibawah ini:
1. Apakah sebelum makan adik mencuci tangan dengan sabun?
a. Ya b. Tidak
2. Apakah setelah buang air besar adik memncuci tangan dengan sabun?
a. Ya b. Tidak
3. Apakah selalu menjaga kebersihan kuku dan memotong kuku 2 minggu sekali?
a. Ya b. Tidak
4. Apakah adik sering melakukan kebiasaan menggigit kuku?
a. Ya b. Tidak
5. Apakah adik selalu menggunakan alas kaki (sandal,sepatu) setiap keluar rumah?
a. Ya b. Tidak
6. Apakah dirumah memiliki jamban/WC?
a. Ya b. Tidak
7. Dimana adik buang air besar (BAB)?
a. Dikebun/Sungai b. Jamban/WC
8. Air yang digunakan sehari – hari dari?
a. Air sungai b. Air sumur gali/air PAM
9. Apakah adik pernah minum obat cacing?
a. Ya b. Tidak
10. Kapan terakhir minum obat cacing?
a. Tahun lalu b. 6 bulan yang lalu
 DAFTAR KUESIONER
HUBUNGAN PERSONAL HYGIENE DENGAN KEJADIAN INFEKSI
CACINGAN PADA ANAK USIA SEKOLAH DASAR DI WILAYAH KERJA
PUSKESMAS TAMANGAPA ANTANG, MAKASSAR

A. Identitas Respnden
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Agama :
Alamat :
Pendidikan :
Nama orang tua :
B. Panduan Wawancara
Data Perilaku Personal Hygiene
Beri tanda silang (x) pada jawaban yang dipilih
Kebiasaan Mencuci Tangan
1. Apakah setiap mau makan adik selalu mencuci tangan?
a. Ya
b. Tidak
2. Jika ya, menggunakan apa adik mencuci tangan?
a. Air saja
b. Sabun dan air mengalir
3. Apakah setelah buang air besar (berak) adik selalu mencuci tangan?
a. Ya
b. Tidak
4. Jika ya, dengan apakah adik mencuci tangan setelah buang air besar
(berak)?
a. Air dan sabun

b. Air saja
5. Apakah adik sering bermain di tanah?
a. Ya
b. Tidak
6. Apakah adik pernah makan sambil bermain di tanah?
a. Ya
b. Tidak
7. Apakah setelah bermain di tanah adik mencuci tangan?
a. Ya
b. Tidak
8. Dengan apakah adik mencuci tangan setelah bermain ditanah?
a. Air dan sabun
b. Air saja

Pemakaian Alas Kaki

9. Apakah adik menggunakan alas kaki (sepatu, sandal) setiap keluar
rumah?
a. Ya
b. Tidak
10. Pada waktu istrahat sekolah apakah adik sering bermain sambil membuka
sepatu?
a. Ya
b. Tidak
Kebersihan Kuku
11. Apakah adik memotong kuku sekali seminggu?
a. Ya
b. Tidak
12. Apakah adik sering menggigit kuku?
a. Ya
b. Tidak

13. Apakah adik senang memiliki kuku yang panjang?

a. Ya
b. Tidak
14. Apakah adik sering memiliki kuku yang kotor atau hitam?
a. Ya
b. Tidak
Kebiasaan Jajan
15. Apakah adik suka jajan sembarangan?
a. Ya
b. Tidak
16. Apakah jajan yang adik beli terbungkus/tertutup?
a. Ya
b. Tidak
Kebiasaan BAB/Defekasi
17. Apakah adik buang air besar di WC?
a. Ya
b. Tidak
18. Apakah adik buang air besar dikebun?
a. Ya
b. Tidak
19. Apakah adik buang air besar disungai?
a. Ya
b. Tidak
20. Apakah adik setelah buang air besar mencuci tangan dengan sabun dan
air bersih?
a. Ya
b. Tidak
 KUESIONER PENELITIAN
FAKTOR-FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN INFEKSI
KECACINGAN YANG DITULARKAN MELALUI TANAH PADA MURID SD
NEGERI NO 173327 BAHALIMBALO KEC. PARANGINAN KAB. HUMBANG
HASUNDUTAN TAHUN 2011

I. Data Umum Responden

Nama :
Jenis kelamin :
Umur : tahun
Kelas :
Alamat :
II. Data Perilaku Kebersihan Perorangan

1. Apakah setiap mau makan adik mencuci tangan?

a. Ya

b. Tidak

2. Jika ya, dengan apakah adik mencuci tangan sewaktu mau makan?
a. Air dan sabun
b. Air saja
3. Apakah setelah buang air besar (berak) adik mencuci tangan?
a. Ya
b. Tidak
4. Jika ya, dengan apakah adik mencuci tangan setelah buang air besar (berak)?
a. Air dan sabun
b. Air saja
5. Apakah adik sering bermain dengan tanah?
a. Ya
b. Tidak

Jika tidak, pindah ke pertanyaan no. 9

6. Apakah adik pernah makan sambil bermain dengan tanah?
a. Ya
b. Tidak

Jika ya, pindah ke pertanyaan no. 9

7. Apakah setelah bermain dengan tanah adik mencuci tangan?
a. Ya
b. Tidak

8. Dengan apakah adik mencuci tangan setelah bermain dengan tanah?

a. Air dan sabun
b. Air saja
9. Apakah adik menggunakan alas kaki (sepatu, sandal) setiap keluar rumah?
a. Tidak
b. Ya
10. Pada waktu istrahat sekolah apakah adik bermain sambil membuka sepatu?
a. Tidak
b. Ya
11. Apakah adik memotong kuku sekali seminggu?
a. Tidak
b. Ya
12. Apakah adik sering menggigit kuku ketika sedang bermain?
a. Ya
b. Tidak
13. Apakah kuku anak panjang? (observasi)
a. Ya
b. Tidak
14. Apakah kuku anak bersih (observasi)
a. Ya
b. Tidak

OBSERVASI SANITASI DASAR LINGKUNGAN RUMAH MURID SD NEGERI NO

173327 BAHALIMBALO KEC. PARANGINAN KAB. HUMBANG HASUNDUTAN
TAHUN 2011
A. Sumber Air Bersih
Data khusus :
1. Ada tidaknya sumber air bersih :
a. Ada
b. Tidak ada
2. Sumber air bersih itu diperoleh dari :
a. Sumur bor
b. Sumur gali

Hasil Observasi terhadap sumber air bersih sekolah

1. Jika sumur gali, jarak sumur gali tersebut dengan septic tank
a. ≥ 10 M
b. < 10 M
2. Keadaan air
a. Tidak berbau, tidak berasa, tidak berwarna
b. Berbau, berasa, berwarna
3. Jumlah air bersih yang ada memadai/cukup untuk kebutuhan semua anggota keluarga
a. Ya
b. Tidak
4. Sumur gali yang digunakan mempunyai cincin sumur yang kedap air
a. Ya
b. Tidak
5. Ada tempat penampungan air yang bersih
a. Ya
b. Tidak
6. Jika ya, jenis tempat penampungan air bersih tersebut
a. Bak Permanen
b. Ember
7. Kondisi tempat penampungan air bersih tersebut
a. Bersih
b. Tidak bersih

8. Jika sumur gali, ember/ timba dan tali tidak diletakkan sembarangan/digantung
a. Ya
b. Tidak
B. Jamban
Data Khusus
1. Ada WC/ Jamban dirumah
a. Ada
b. Tidak ada
2. Jenis Jamban yang ada
a. Leher angsa
b. Cemplung

Hasil observasi terhadap jamban

1. Jumlah WC/ Jamban telah memadai untuk seluruh anggota keluarga
a. Ya
b. Tidak
2. Jamban memiliki septic tank
a. Ya
b. Tidak
3. Ada persediaan air bersih secara kontiniu di dekat Jamban
a. Ya
b. Tidak

4. Kebersihan Jamban tersebut

a. Lantai tidak licin, tidak berbau, tidak ada genangan air
b. Lantai licin, berbau tidak sedap, ada genangan air

5. Ada persediaan sabun untuk cuci tangan setelah BAB di dekat Jamban ?
a. Ya
b. Tidak