IDENTITAS RESPONDEN

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Tanggal Wawancara
Nama Responden
Alamat
Umur
Tinggi Badan
Kehamilan Anak keJumlah Anak
Pendidikan
Pekerjaan
Jumlah Penghasilan / bulan

: .....................................................
: .....................................................
: .....................................................
: .....................................................
: .....................................................
: .....................................................
: .....................................................
: .....................................................
: .....................................................
: Rp ...............................................

PENGETAHUAN
1

Apakah Anda mengetahui tanda kehamilan?

a Ya, sebutkan .............................................................
b Tidak
2 Apakah Anda mengetahui tanda bahaya kehamilan?
a Ya, sebutkan .............................................................
b Tidak
3 Apakah Anda mengetahui faktor resiko yang mempengaruhi kehamilan?
a Ya, sebutkan .............................................................
b Tidak
4 Apakah Anda mengetahui pentingnya pemeriksaan kehamilan?
a Ya, sebutkan .............................................................
b Tidak , alasan ............................................................
5 Apakah anda tahu dimana harus memeriksakan kehamilan?
a Ya, sebutkan .............................................................
b Tidak
6 Apakah anda tahu kapan harus memeriksakan kehamilan?
a Ya, sebutkan .............................................................
b Tidak
7 Apakah Anda mengetahui tanda persalinan?
a Ya, sebutkan .............................................................
b Tidak
8 Apakah anda mengetahui tanda bahaya persalinan?
a Ya, sebutkan .............................................................
b Tidak
9 Apakah Anda memiliki simpanan dana untuk rencana persalinan?
a Ya, sebutkan .............................................................
b Tidak
10 Apakah anda memiliki bayi usia0-1 bulan?
a Ya, sebutkan ......................................................................
b Tidak
PERILAKU
11 Apakah anda melakukan pemeriksaan kehamilan secara teratur?
a Ya, sebutkan .............................................................

b Tidak
12 Kepada siapa Anda memeriksakan kehamilan?
a Tenaga kesehatan (mantri, bidan, dokter, puskesmas, rumah sakit)
b Tradisional (dukun atau alternatif)
c Lain-lain, sebutkan : ..............................................................
13 Berapa jarak dari rumah Anda sampai ke fasilitas kesehatan (Puskesmas, Pustu, Polindes,

14

15
16
17
18
19
20

Praktek Swasta) yang ada?

a Kurang dari 1 Km
c. 6 10 Km, ke ......................
b 1 5 Km
d. > 10 Km, ke .........................
Apa sarana transportasi yang Anda gunakan?
a Jalan kaki
b Kendaraan pribadi (sepada motor, mobil)
c Angkutan umum (ojek, angkot)
Apakah pemeriksaan kehamilan pertama kali saat usia kehamilan < 14 minggu?
a Ya, sebutkan ............................................................
b Tidak
Apakah Anda memeriksakan kehamilan saat usia kehamilan 36 minggu?
a Ya, sebutkan ............................................................
b Tidak
Berapa kali Anda melakukan pemeriksaan sesuai usia kehamilan?
a Tidak pernah
c. 2 4 kali
b 1 2 kali
d. > 4 kali
Dimana tempat Anda melahirkan anak terakhir ini?
a Rumah sakit
c. Dukun
b Bidan
d. Rumah sendiri
Siapakah penolong persalinan Anda?
a Dokter
c. Dukun
b Bidan
d. Sendiri / keluarga
Apakah di rumah (dinding luar)saat ibu hamil telah terpasang stiker P4K?
a Ya
b. Tidak

KUESIONER BIDAN DESA

Nama

Jabatan
Wilayah kerja

:
:

MAN

Berapa jumlah tenaga kesehatan yang terlibat dalam program kunjungan K4?
Berapa jumlah kader di desa ini?
Apakah ada kader khusus yang menangani program kunjungan K4?
Siapa koordinator program kunjungan K4 di desa ini?
Apakah ada pembinaan kader?

MONEY

Dari manakah sumber dana untuk program kunjungan K4?

Apakah ada dana untuk para kader?

METHODE

Pemeriksaan apa saja yang dilakukan saat kunjungan K4?

Apa yang dilakukan bila menemukan ibu yang tidak melakukan kunjungan K4?
Apa yang dilakukan untuk mencegah kunjungan K4 yang rendah?

MATERIAL

Dimana saja kunjungan K4 dilakukan?

MACHINE

Apakah seluruh alat pemeriksaan tersedia?

Apakah ada buku untuk pencatatan untuk hasil program ini?
Apakah semua ibu hamil memiliki buku KIA?

PERENCANAAN

Apakah ada jadwal untuk kegiatan kunjungan K4?

Apakah ada koordinasi dengan kader dalam perencanaan kunjungan K4?

PENGGERAKAN & PELAKSANAAN

Bagaimana sistem kunjungan K4?

PENGAWASAN, PENGENDALIAN, PENILAIAN

Kapan saja dilakukan evaluasi untuk program K4?

LINGKUNGAN

Apakah ada kesulitan dalam menjalankan program kunjungan K4?

Apakah warga dan perangkat desa mendukung program ini?
Apakah menurut ibu tingkat pengetahuan dan kesadaran masyarakat tentang pemeriksaan
kehamilan sudah cukup baik?

KUESIONER KADER
1
2
3

4
5

Apakah kader mengetahui tentang pengertian kunjungan K4?

a Ya, jelaskan ..............................................................
b Tidak
Apakah kader mengetahui tentang manfaat kunjungan K4?
a Ya, jelaskan ..............................................................
b Tidak
Apakah kader mengetahui tentang pemeriksaan apa saja yang dilakukan pada kunjungan
K4? (7T)
a Ya, jelaskan ..............................................................
b Tidak
Apakah para kader ikut membantu bidan desa dalam kegiatan kunjungan K4?
a Ya, jelaskan ..............................................................
b Tidak
Apakah para kader memberikan informasi kepada ibu hamil untuk teratur melakukan K4
sesuai jadwal yang ditentukan?
a Ya
b Tidak
Apakah dilakukan kunjungan rumah oleh bidan desa pada kegiatan kunjungan K4?
a Ya, jelaskan ..............................................................
b Tidak