DINAS KESEHATAN KABUPATEN PELALAWAN

BADAN LAYANAN UMUM DAERAH

PUSKESMAS KERUMUTAN
Jl. Expan,Dusun Bukit garam, Kel. Kerumutan,Kec Kerumutan Kab. Pelalawan
Email : puskesmaskerumutan@gmail.com Call Center : 082391159 506 Kode Pos : 28386

DAFTAR PERTANYAAN KONSELING PENDERITA PENYAKIT DIARE

I. DATA UMUM
Nama :
Umur :
Nama Orang Tua :
Pekerjaan :
Alamat :
RT/RW :
Kelurahan/desa :

II. IDENTIFIKASI MASALAH LINGKUNGAN DAN PERILAKU

1. Sejak kapan sakit ?
2. Sebelum sakit diare, makan/minum apa ? ...........................................
dimana............................
3. Sumber air bersih berasal darimana ?
a. Ledeng/PDAM
b. SGL/SPT
c. Perlindungan Mata Air (PMA)
d. Air Hujan
e. Sungai
4. Bila menggunakan SGL/SPT apakah jaraknya dengan jamban keluarga lebih dari 10 m?
a. Ya
b. Tidak
5. Bila menggunakan mata air apakah mata air tersebut terlindung ?
a. Ya
b. Tidak
6. Apakah air minum yang digunakan sehari-hari dimasak ?
a. Ya
b. Tidak
7. Apakah air yang sudah dimasak disimpan dalam wadah tertutup?
a. Ya
b. Tidak
8. Apakah wadah tersebut dalam keadaan bersih ?
a. Ya
b. Tidak
9. Apakah rumah memiliki jamban/wc ?
a. Ya
b. Tidak
10. Bila memiliki jamban apakah jamban tersebut memenuhi syarat (punya septik tank)
a. Ya
b. Tidak
 11. Dimana anggota keluarga biasa ny buang air besar ?
a. Ya
b. Tidak
12. Bagaimana kebiasaan membuang tinja bayi/anak kecil ?
a. Ya
b. Tidak
13. Jika pasien adalah bayi yang masih menyusui, ditanyakan tentang susu yang diminumnya ?
Menyusui (ya) (tidak)
Menyusui pake botol (ya) (tidak)
Bagaimana cara mencuci botol susu dan cara penyajiannya ?

14. Apakah anggota keluarga biasa mencuci tangan dengan sabun sesudah berak ?

III. DUGAAN PENYEBAB

Dari hasil wawancara penyebab diare diduga

IV. SARAN
Saran diarahkan kepada pesan penyuluhan yang berkaitan dengan prilaku

V. RENCANA TINDAK LANJUT

Kesepakatan untuk kunjungan lapangan
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN PELALAWAN
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
PUSKESMAS KERUMUTAN
Jl. Expan,Dusun Bukit garam, Kel. Kerumutan,Kec Kerumutan Kab. Pelalawan
Email : puskesmaskerumutan@gmail.com Call Center : 082391159 506 Kode Pos : 28386

DAFTAR PERTANYAAN INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN

PENDERITA PENYAKIT DIARE

I. Persiapan
1. Formulir Inspeksi Kesling Menurut Jenis Sarana
2. Sanitarian Kit :
 Sanitarian Field Kit
 Water Tes Kit
 Bahan-Bahan Pendukung Lainnya
3. Bahan-Bahan Penyuluhan :
Materi Dan Jenis Media Disesuaikan Dengan Masalah Yang Ada
II. Observasi Lapangan
1. Sumber Air Bersih Yang Digunakan Untuk Keperluan Sehari-Hari
a. Ledeng /PDAM
b. SGL/SPT
c. PMA
d. PAH
e. Sungai
f. Lainnya,sebutkan
2. Bila menggunakan SGL/SPT, Jaraknya dengan jamban keluarga
a. Kurang dari 10 m
b. Lebih dari 10 m
3. Bila menggunakan mata air, apakah mata air terlindung ?
a. Ya
b. Tidak
4. Apakah air minum yang digunakan sehari-hari dimasak ?
a. Ya
b. Tidak
5. Apakah air yang sudah dimasak disimpan dalam wadah tertutup ?
a. Ya
b. Tidak
6. Apakah wadah tersebut dalam keadaan bersih ?
a. Ya
b. Tidak
7. Apakah dirumah memiliki jamban ?
a. Ya
b. Tidak
8. Bila mempunyai jamban apakah jamban tersebut memenuhi syarat (mempunyai tempat
penampungan kotoran seperti septic tank)
a. Ya
b. Tidak
9. Dimanakah anggota keluarga biasanya berak ?
a. Wc sendiri
b. Wc umum
c. Sungai
d. Kebun
e. Lainnya,sebutkan
 10. Bagaimana kebiasaan membuang tinja bayi ?
a. Dikemas lalu dibuang dalam kakus/wc
b. Berak sendiri di wc
c. Berak sembarang
d. Dibuang sembarang
11. Jika pasien adalah bayi yang menyusui, ditanyakan tentang susu yang diminumnya ?
a. Menyusu ibunya; ya (....), tidak (......), jika tidak
b. apakah menyusu dengan botol : ya (.....) tidak (.....), jika iya
c. tanyakan cara mencuci dan penyajiannya ?
d. lain-lain jawaban,sebutkan
12. Apakah anggota keluarga biasa melakukan cuci tangan dengan sabun sesudah baung air
besar ?
a. Ya
b. Tidak

III. Kesimpulan Hasil Kunjungan

Dari hasil observasi yang dilakukan dismpulkan penyebab kasus adalah
a. Lingkungan

b. Perilaku

IV. Pengambilan Sampel

Bila dari hasil observasi jumlah penderita di daerah tersebut banyak jumlahnya, ambil sampel air
atau makanan yang dicurigai sebagai penyebab/

V. Saran Dan Tindak Lanjut

- Saran kepada pasien (klien), keluarga

- Tindak lanjut program yang bisa dilakukan petugas