KUESIONERPENELITIAN

PENGARUH AIR LINDI TERHADAP KUALITAS AIR SUMUR DI SEKITAR

TPA JABON (SIDOARJO)

A. Data Umum
IDENTITAS RESPONDEN
1. Nama :
2. Jenis Kelamin :
3. Umur :
4. Alamat :

B. Pemanfaatan Air Sumur Gali

Pertanyaan Ya Tidak

1. Apakah air sumur digunakan untuk minum?

2. Apakah air sumur digunakan untuk memasak?

3.Apakah air sumur digunakan untuk menyikat gigi?

4.Apakah air sumur digunakan untuk mencuci buah- buahan?

5.Apakah air sumur digunakan untuk mencuci sayur lalapan ?

6.Apakah air sumur digunakan mencuci alat alat makan?

C. Pengolahan Air Sumur Gali
1. Apakah air sumur gali diolah terlebih dahulu sebelum digunakan?
a. Ya
b. Tidak
2. Jika ya, apakah pengolahan air dilakukan di setiap penggunaan?
a. Ya
b. Tidak
3. Bagaimana pengolahan air dilakukan?
a. Pengolahan Lengkap
b. Pengolahan Sebagian
4. Apakah cara pengolahan yang dilakukan?
a. Penyaringan
b. Pengendapan
c. Pemasakan
5. Apakah dalam 6 bulan terakhir ada anggota keluarga yang menderita
diare (buang air besar lebih dari tiga kali sehari dan konsistensi cair)?
a. Ada, siapa : -
b. Tidak

D. Pengetahuan Responden
1. Menurut Saudara/i, apakah manfaat air bersih
a. Bisa terhindar dari penyakit
b. Aman untuk diminum
c. Dapat membersihkan badan
2. Menurut Saudar/i, penyakit apa saja yang dapat timbul apabila
mengkonsumsi air yang tidak sehat?
a. Penyakit saluran pencernaan (diare)
b. Penyakit kulit (gatal-gatal)
c. Penyakit saluran pernapasan (sesak napas)
3. Menurut Saudara/i, apa jenis sarana air bersih yang paling baik menurut
kesehatan?
a. Perusahaan Air Minum (PAM)
b. Sumur Pompa Tangan (SPT)
c. Sumur Gali dengan timba (SGL)
4. Menurut Saudara/i, bagaimana sumur gali yang memenuhi syarat ?
a. Konstruksi harus baik, mempunyai Saluran Pembuangan Air
Limbah (SPAL) dan jauh dari sumber pencemar
b. Jauh dari tumpukan sampah
c. Galinya harus dalam
5. Menurut Saudara/i, apakah manfaat penggunaan dinding sumur?
a. Agar tidak terjadi pelongsoran tanah dan mengindari bakteri agar
tidak meresap masuk kedalam sumur melalui rembesan air yang
ada disekeliling sumur
b. Terlihat kuat dan kokoh
c. Tidak tahu