Lampiran 1

KUESIONER PENELITIAN
ANALISIS KUALITAS AIR SUNGAI, PERILAKU DAN KELUHAN
KESEHATAN KULIT PADA MASYARAKAT DI SEKITAR KECAMATAN
CIPUTAT

Identitas Responden :
1. Nomor Responden :
2. Nama :
3. Jenis Kelamin :
4. Umur :
5. Pendidikan Terakhir :
6. Pekerjaan :

Jawaban boleh dipilih lebih dari satu

A. PENGETAHUAN

1. Menurut bapak/ ibu apakah kegunaan air bagi tubuh kita?

a. Melarutkan dan membawa sari-sari makanan, oksigen dan hormon ke

seluruh tubuh yang membutuhkan.

b. Melarutkan sari-sari makanan

c. Hanya untuk menghilangkan haus

d. Untuk menjaga kesegaran tubuh

e. Tidak tahu

2. Menurut bapak/ibu dari mana sumber air untuk kehidupan sehari-hari?

a. Air hujan dan air permukaan

b. Air sungai

c. Air sumur
d. Air danau dan mata air

e. Tidak tahu
3. Menurut bapak/ibu apakah yang dimaksud dengan air bersih?

a. Air yang digunakan untuk keperluan sehari-hari yang kualitasnya

memenuhi syarat kesehatan

b. Air yang kelihatan jernih

c. Air yang tidak berbau

d. Air yang tidak berasa

e. Tidak tahu

4. Menurut bapak/ibu bagaimana sungai yang bersih?

a. Air sungai yang jernih tidak berwarna

b. Belum tercemar benda lain

c. Tidak keruh dan tidak berbau

d. Tidak menyebabkan keluhan kesehatan jika digunakan

e. Tidak tahu

5. Menurut bapak/ibu bagaimana kondisi sungai yang tercemar?

a. Airnya keruh dan berminyak

b. Banyak sampah-sampah yang mengapung

c. Airnya berbau

d. Menyebabkan gatal-gatal pada kulit setelah digunakan

e. Tidak tahu
6. Menurut Bapak/Ibu darimana saja sumber pencemaran Sungai?

a. Sampah rumah tangga

b. Limbah pabrik

c. Limbah rumah sakit

d. Kotoran manusia

e. Tidak tahu

7. Menurut bapak/ibu zat-zat apa saja yang terkandung dalam air yang

tercemar?

a. zat kimia seperti sabun, deterjen

b. Bahan pemberantas hama

c. Zat radioaktif

d. Zat biologi

e. Tidak tahu

8. Menurut bapak/ ibu apa saja penyakit yang bersumber dari air?

a. Gatal-gatal, bentol-bentol merah pada kulit

b. Diare

c. Sakit perut

d. Dysentry

e. Tidak Tahu
9. Menurut bapak/ ibu bagaimana caranya air dapat menjadi penyebab

terjadinya penyakit?

a. Masuknya bakteri atau virus ke dalam air yang digunakan

b. Ada binatang pengganggu (serangga) yang hidup dalam air

c. Kurangnya air untuk kebersihan

d. Ada binatang perantara pembawa penyakit di dalam air

e. Tidak tahu

10. Menurut Bapak/Ibu apa saja yang dilakukan untuk memutus mata rantai

penyakit kulit (gatal-gatal) pada kulit?

a. Melakukan pengobatan secara teratur

b. Menjaga jarak dengan orang lain jika sakit kulit

c. Desinfeksi pada pakaian

d. Hindari kontak langsung dengan penderita

e. Tidak tahu

11. Menurut bapak/ibu bagaimana cara menghindari penyakit kulit?

a. Menghindari kontak langsung dengan penderita

b. Menjaga pakaian agar tidak terkontaminasi dengan penderita

c. Mandi 2x sehari dan menjaga kebersihan tubuh

d. Mandi 2x sehari menggunakan sabun dan menghindari kontak dengan

penderita

e. Tidak tahu
12. Menurut bapak/ibu apa cara yang dilakukan untuk penanggulangan

pencemaran air sungai ?

a. Mengurangi beban pencemaran badan air oleh industri dan domestik.

b. Mengurangi beban emisi dari kendaraan bermotor dan industri.

c. Ada binatang pengganggu (serangga) yang hidup dalam air

d. Kurangnya air untuk kebersihan

e. Ada binatang perantara pembawa penyakit di dalam air

f. Tidak tahu

13. Menurut Bapak/Ibu apa saja yang dilakukan untuk memutus mata rantai

penyakit kulit (gatal-gatal) pada kulit?

a. Melakukan pengobatan secara teratur

b. Menjaga jarak dengan orang lain jika sakit kulit

c. Desinfeksi pada pakaian

d. Hindari kontak langsung dengan penderita

e. Tidak tahu

14. Menurut bapak/ibu bagaimana cara menghindari penyakit kulit?

a. Menghindari kontak langsung dengan penderita

b. Menjaga pakaian agar tidak terkontaminasi dengan penderita

c. Mandi 2x sehari dan menjaga kebersihan tubuh

d. Mandi 2x sehari menggunakan sabun dan menghindari kontak dengan

penderita

e. Tidak tahu
 15. Menurut bapak/ibu apa cara yang dilakukan untuk penanggulangan

pencemaran air sungai ?

a. Mengurangi beban pencemaran badan air oleh industri dan domestik.

b. Mengurangi beban emisi dari kendaraan bermotor dan industri.

16. B. SIKAP

No Pernyatan S KS TS
1 Air sungai dapat digunakan langsung
sebagai air bersih
2 Air sungai merupakan sumber air minum
3 Air sungai dapat digunakan untuk mandi
4 Mandi 2x sehari dan menjaga kebersihan
diri salah satu cara menghindari penyakit
Kulit
5 Air sungai digunakan untuk menyikat
Gigi
6 Setiap mandi harus menggunakan sabun
7 Air sungai dapat dapat digunakan untuk
mencuci sayuran , ikan, daging( bahan
makanan)
8 Setelah sayuran, ikan, daging dicuci di
sungai, tidak perlu dicuci lagi dengan air
Bersih
9 Sampah boleh dibuang ke sungai
10 Hewan peliharaan apabila sudah mati
boleh dibuang ke sungai
11 Sebaiknya mencuci piring dan alat masak
di sungai
12 Sebaiknya limbah rumah tangga tidak
dibuang ke sungai agar tidak berminyak
13 Sumber air bersih harus terhindar dari
bahan pencemar

Keterangan
S : Setuju
KS : Kurang Setuju

TS : Tidak Setuju
C. TINDAKAN

No Pernyataan Ya Tidak
1 Apakah bapak/Ibu menggunakan air sungai
sebagai sumber air bersih?
2 Apakah bapak/ ibu menggunakan sungai
sebagai air minum?
3 Apakah bapak / ibu membuang tinja ke
sungai?
4 Apakah bapak/ ibu membuang sampah ke
sungai?
5 Apakah bapak/ ibu memakai sabun setiap
mandi di sungai?
6 Apakah bapak/ ibu menggunakan air
sungai untuk mencuci peralatan dapur?
7 Apakah bapak/ ibu menggunakan air
sungai untuk mencuci pakaian?
8 Apakah bapak/ ibu menggunakan air
sungai untuk membersihkan kendaraan?
9 Apakah bapak / ibu menggunakan air
sungai untuk memandikan ternak?
10 Apakah bapak/ ibu membuang limbah ke
sungai?
11 Apakah bapak/ ibu membuang sisa
pestisida ke sungai?
12 Apakah bapak/ ibu mengganti pakaian
sehabis mandi?
13 Apakah bapk/ ibu memakai handuk secara
bergantian dengan anggota keluarga lain?
14 Apakah bapak/ ibu menjemur handuk
setelah dipakai?

D. KELUHAN KESEHATAN KULIT

1. Apakah dalam 1 bulan terakhir Bapak/ ibu pernah atau ada yang mengalami

keluhan kesehatan kulit setelah menggunakan air kali?

a. Ada b. Tidak ada

2. Apakah dalam 1 bulan terakhir anggota keluarga lainnya pernah atau ada

yang mengalami keluhan kesehatan kulit setelah menggunakan air ?

a. Ada b. Tidak ada

 3. Berapa anggota keluarga yang mengalami keluhan kesehatan kulit? .. Orang

4. Tabel Keluhan Kesehatan Kulit

No Keluhan Kesehatan Kulit Ya Tidak

1 Gatal- gatal
2 Bintik- bintik merah
3 Nyeri
4 Panas/ Hangat
5 Kulit bersisik

 Responden mengalami satu atau lebih gejala diatas maka dapat dikatakan

responden tersebut mengalami keluhan kesehatan kulit.

5. Berapa lama Keluhan Kesehatan Kulit yang dirasakan? ...... Hari

6. Apakah dilakukan tindakan untuk pengobatan?

a. Ya b.Tidak

7. Kemana Bapak/ ibu/ anggota keluarga lainnya berobat?

a. Puskesmas

b. Balai pengobatan

c. Bidan Desa

d. Lain-lain