KUESIONER PENGETAHUAN MASYARAKAT TENTANG AIR, JAMBAN, AIR

LIMBAH, SAMPAH, RUMAH, MAKANAN/MINUMAN DAN PENYAKIT

MENULAR/TIDAK MENULAR

I. Identitas Responden
Nama :
Usia (Tempat, Tanggal Lahir) :
Pendidikan Terakhir :
Pekerjaan :
Alamat :

II. Aspek Pengetahuan

Petunjuk:
Berikan tanda silang (x) pada jawaban yang ada pada masing-masing item pertanyaa
dengan pilihan yang menurut anda benar !

1. Untuk pemenuhan kebutuhan air bersih & minuman sehari-hari dimanakah anda
mendapatkannya?
a. Pompa air tanah
b. Sumur
c. Berlangganan PDAM

2. Bagaimana sebaiknya jarak letak sumber air bersih dengan septic tank?
a. Kurang lebih 10 meter dari sumber air
b. Tidak lebih dari 1 meter dari sumber air
c. Tidak tahu

3. Bagaimana jenis jamban yang paling baik ?

a. Jamban yang langsung dialirkan ke sungai
b. Jamban leher angsa dan memiliki septic tank
c. Gali tanah

4. Menurut anda, apa yang dimaksud dengan BAB sembarangan tempat?

a. Buang air besar dimana saja
b. Buang air besar tidak pada tempat yang tepat seperti jamban atau WC
c. Tidak tahu

5. Menurut anda, apa yang dimaksud dengan jamban keluarga?

a. Suatu bangunan yang diperlukan untuk membuang tinja atau kotoran manusia
yang di peruntukkan untuk keluarga
b. Tempat kotoran manusia
c. Tidak tahu

6. Menurut anda apakah air limbah rumah tangga itu?

a. Air sisa dari rumah tangga, seperti mandi mencuci piring/pakaian, memasak
 b. Air sisa dari air hujan yang jatuh dari atap rumah yang masuk ke selokan
c. Tidak tahu

7. Bagaimana saluran pembuangan air limbah yang baik?

a. Tertutup (mempunyai riol dan mengalir ke saluran umum)
b. Terbuka dialirkan ke saluran umum
c. Tanah

8. Menurut anda, jenis penyakit apa saja bisa muncul akibat pembuangan limbah yang
tidak benar?
a. Tifus, diare, tetanus, gatal-gatal pada kulit
b. Penyakit paru-paru, darah tinggi, kencing manis
c. Tidak tahu

9. Bagaimana sebaiknya lokasi pembuangan sampah?

a. Tidak dekat dengan sumber air minum dan air bersih yang digunakan manusia
b. Tidak pada tempat yang sering terkena banjir
c. Buang sembarangan

10. Menurut anda apa saja akibat jika pembuangan sampah dilakukan sembarangan?
a. Parit
b. Dapat menimbulkan bau dan penyakit
c. Tidak ada

11. Bagaimana sebaiknya tempat pembuangan untuk sampah organik dan anorganik?
a. Disatukan
b. Dipisahkan
c. Tidak tahu

12. Apakah kegunaan membuka jendela rumah di pagi hari?

a. Supaya cahaya matahari masuk keruangan
b. Supaya ruangan tidak pengap
c. Tidak ada

13. Menurut anda, Bagaimana sebaiknya keadaan lantai rumah?

a. Bersih dan lembab
b. Bersih dan tidak lembab
c. Tidak menjadi masalah bila tidak bersih dan lembab

14. Menurut anda bagaimana sebaiknya keadaan langit-langit rumah ?

a. Tidak tahu
b. Ada, kotor dan rawan kecelakaan
c. Ada, bersih dan tidak rawan kecelakaan

15. Berapa kali biasanya anda makan dalam sehari

a. 3 kali
 b. 2 Kali
c. 1 kali

16. Apakah anda selalu makan dengan susunan hidangan lengkap

a. ya, setiap hari
b. kadang-kadang
c. tidak

17. Bagaimana susunan hidangan yang biasanya anda konsumsi setiap hari
a. Nasi+hewani+nabati+sayur+buah+susu
b. Nasi, lauk hewani, lauk nabati, sayur dan buah
c. Nasi, lauk hewani dan sayur

18. Apa yang dimaksud dengan makanan bergizi

a. Makanan yang mengandung zat-zat yang berguna bagi tubuh
b. Enak dan mengenyangkan
c. Makanan mahal

19. Apakah kegunaan makanan bagi tubuh kita

a. Membangun tubuh dan memberi tenaga
b. Memberi tenaga, membangun dan mengatur proses dalam tubuh
c. Membangun tubuh dan menghilangkan lapar

20. Apakah ada akibat yang akan terjadi bila menggunakan air sungai sebagai air minum
tanpa dimasak?
a. Ada, akan menimbulkan penyakit seperti diare
b. Tidak ada penyakit yang ditimbulkan dari mengonsumsi air sungai tanpa dimasak
c. Tidak tahu

21. Menurut anda apa itu penyakit TB paru?

a. Penyakit yang batuknya lebih dari 30 hari
b. Penyakit yang batuknya selama 5-7 hari
c. Tidak tahu

22. Bagaimana terjadinya penularan TB Paru?

a. Pada saat penderita TB paru batuk atau bersin, dan kuman menyebar melalui
Percikan dahak.
b. Jika saling bersentuhan kulit
c. Melalui peralatan makan dan minum

23. Apa penyebab penyakit TB ParuI?

a. kuman mycrobacterium tuberculosis
b. Infeksi virus
c. Alergi
24. Apakah keluarga anda ada yang terkena tekanan darah tinggi (hipertensi)?
a. Ada, siapa.......
b. Tidak ada
c. Tidak tahu

25. Apakah keluarga anda ada yang terkena diabetes?

a. Ada, siapa.....
b. Tidak ada
c. Tidak tahu