Kuesioner Penelitian
A. Petunjuk
1. Bapak/Ibu diberikan sejumlah pertanyaan yang harus Bapak/Ibu isi.
2. Pertanyaan harus dijawab dengan tenang dan jujur.
3. Jawablah setiap pertanyaan dengan mengguanakan ballpoint.
4. Bapak/Ibu diminta untuk mengisi data umum pada point B dibawah ini dan cukup
memberi lingkaran pada tanda *).
B. Data Umum
Nama
Umur
Alamat
Jenis Kelamin*)
Pekerjaan *)
Pendidikan terakhir *)
:
:
:
: Pria / Wanita
:
a. PNS
b. Swasta
c. Tani
d. Pedagang
e. Mahasiswa
f. Ibu rumah tangga
: SD / SMP / SMA / PT / Tidak Sekolah
TS
44
11
12
berkembang biak
Kegiatan bersih-bersih lingkungan harus digalakkan untuk
penanggulangan DBD
Pelaporan kasus DBD harus dilaksanakan ketika dicurigai ada
penderita DBD
Kuesioner Perilaku Masyarakat tentang DBD
Petunjuk : Lingkari salah satu jawaban yang menurut anda sesuai dengan kebiasaan
yang anda lakukan dalam kehidupan sehari-hari.
1. Apakah anda menutup rapat tempat penyimpanan air dirumah anda ?
a. Tidak pernah
b. Kadang-kadang
c. Selalu
2. Apakah anda menggantung pakaian di kamar / didalam rumah anda ?
a. Tidak pernah
b. Kadang-kadang
c. Selalu
3. Apakah anda membiarkan saja sampah dilingkungan anda sehingga dapat digenangi
air?
a. Tidak pernah
b. Kadang-kadang
c. Selalu
4. Apakah anda datang ketika ada penyuluhan kesehatan di kampong anda ?
a. Tidak pernah
b. Kadang-kadang
c. Selalu
5. Apakah anda sudah melakukan gerakan 3M untuk penanggulangan DBD ?
a. Tidak pernah
b. Kadang-kadang
c. Selalu
6. Apakah anda sudah menguras bak mandi anda secara rutin sekurang-kurangnya
setiap seminggu sekali ?
a. Tidak pernah
b. Kadang-kadang
c. Selalu
7. Apakah anda memakai kawat kasa di ventilasi rumah anda ?
a. Tidak pernah
b. Kadang-kadang
c. Selalu
8. Apakah rumah anda terbebas dari sampah berserakan ?
a. Tidak pernah
b. Kadang-kadang
c. Selalu
9. Apakah anda mengoleskan lotion anti nyamuk pada keluarga anda saat akan pergi
keluar rumah ?
a. Tidak pernah
b. Kadang-kadang
c. Selalu
10. Apakah anda membersihkan halaman luar rumah anda dari genangan air ?
a. Tidak pernah
b. Kadang-kadang
c. Selalu
11. Apakah anda menguras bak mandi anda dengan sikat ?
a. Tidak pernah
b. Kadang-kadang
c. Selalu
12. Apakah anda memeriksakan diri minimal ke puskesmas jika ada keluarga yang
sakit ?
a. Tidak pernah
b. Kadang-kadang
c. Selalu
13. Apakah anda selalu menjaga lingkungan rumah anda tetap bersih ?
a. Tidak pernah
b. Kadang-kadang
c. Selalu
45