Anda di halaman 1dari 3

LAMPIRAN 1

Kuesioner Penelitian
A. Petunjuk
1. Bapak/Ibu diberikan sejumlah pertanyaan yang harus Bapak/Ibu isi.
2. Pertanyaan harus dijawab dengan tenang dan jujur.
3. Jawablah setiap pertanyaan dengan mengguanakan ballpoint.
4. Bapak/Ibu diminta untuk mengisi data umum pada point B dibawah ini dan cukup
memberi lingkaran pada tanda *).
B. Data Umum
Nama
Umur
Alamat
Jenis Kelamin*)
Pekerjaan *)

Pendidikan terakhir *)

:
:
:
: Pria / Wanita
:
a. PNS
b. Swasta
c. Tani
d. Pedagang
e. Mahasiswa
f. Ibu rumah tangga
: SD / SMP / SMA / PT / Tidak Sekolah

Kuesioner Pengetahuan Masyarakat tentang DBD


Petunjuk : Untuk setiap pertanyaan cukup dijawab dengan memberi tanda silang (X)
pada jawaban yang menurut anda benar.
1. Demam berdarah adalah suatu penyakit yang disebabkan oleh?
a. Cacing
b. Virus
c. Bakteri
2. Penyebaran demam berdarah dengan perantara
a. Nyamuk
b. Lalat
c. Makanan
3. Vector atau penyebar utama penyakit demam berdarah adalah
a. Culex
b. Anopheles
c. Aedes
4. Gejala utama yang terdapat dalam demam berdarah adalah
a. Batuk
b. Diare
c. Demam tinggi mendadak
5. Dimanakah tempat berkembang biak nyamuk Aedes Aegypti ?
a. Air bersih dan jernih b. Air kotor
c. Tanah
43

6. Pengurasan tempat penyimpanan air sebaiknya dilakukan minimal setiap ?


a. 1 minggu sekali
b. 3 minggu sekali
c. 1 bulan sekali
7. Bagimana urutan pelaksanaan 3M ?
a. Menutup, menguras, menimbun
b. Menampung, menggali, menutup
c. Menguras, menutup, menampung
8. Waktu untuk pemantauan dan pemberantasan jentik-jentik nyamuk sebaiknya kita
lakukan setiap ?
a. 2 bulan sekali
b. 1 bulan sekali
c. 1 minggu sekali
9. Untuk mencegah gigitan nyamuk pada waktu tidur siang digunakan ?
a. Tikar
b. Kelambu, obat anti nyamuk
c. Karpet
10. Jenis nyamuk Aedes Aegypti yang menggigit manusia adalah ?
a. Betina
b. Kecil
c. Jantan
11. Mengamati dan melihat jentik dapat dilakukan ?
a. Mata telanjang dengan senter b. Sinar laser c. Kacamata hitam
12. Pemberantasan demam berdarah dapat dilakukan oleh ?
a. Petugas kesehatan saja
b. Pemerintah saja
c. Seluruh masyarakat, petugas kesehatan dan pemerintah
Kuesioner Sikap Masyarakat tentang DBD
Petunjuk : Berilah tanda silang (X) pada pilihan jawaban yang paling sesuai dengan
pendapat anda tanpa dipegaruhi orang lain.
Pilihlah jawaban : S = Setuju, TS = Tidak Setuju
No
Pertanyaan
1
Penanganan demam berdarah perlu dilakukan sedini mungkin
Apabila anda menemukan seseorang yang merasakan gejala DBD
2
sebaiknya segera memeriksakan diri ke Rumah Sakit / Dokter
Apabila sudah dilakukan pengasapan tidak perlu dilakukan
3
Pemberantasan Sarang Nyamuk (PSN)
Bak mandi atau tempat penyimpanan air diupayakan selalu bebas
4
dari jentik nyamuk
5
Tempat penyimpanan air sebaiknya ditutup rapat-rapat.
6
Penderita DBD sebaiknya tidak perlu diberi air minum banyak
Tempat penampungan air yang sulit untuk dikuras sebaiknya
7
ditaburi dengan bubuk abate
Penggunaan kawat kasa pada ventilasi rumah sebaiknya kita
8
lakukan
Memelihara ikan pemakan jentik di rumah sebaiknya kita
9
lakukan
10 Vas bunga yang diisi air dapat digunakan nyamuk untuk

TS

44

11
12

berkembang biak
Kegiatan bersih-bersih lingkungan harus digalakkan untuk
penanggulangan DBD
Pelaporan kasus DBD harus dilaksanakan ketika dicurigai ada
penderita DBD
Kuesioner Perilaku Masyarakat tentang DBD

Petunjuk : Lingkari salah satu jawaban yang menurut anda sesuai dengan kebiasaan
yang anda lakukan dalam kehidupan sehari-hari.
1. Apakah anda menutup rapat tempat penyimpanan air dirumah anda ?
a. Tidak pernah
b. Kadang-kadang
c. Selalu
2. Apakah anda menggantung pakaian di kamar / didalam rumah anda ?
a. Tidak pernah
b. Kadang-kadang
c. Selalu
3. Apakah anda membiarkan saja sampah dilingkungan anda sehingga dapat digenangi
air?
a. Tidak pernah
b. Kadang-kadang
c. Selalu
4. Apakah anda datang ketika ada penyuluhan kesehatan di kampong anda ?
a. Tidak pernah
b. Kadang-kadang
c. Selalu
5. Apakah anda sudah melakukan gerakan 3M untuk penanggulangan DBD ?
a. Tidak pernah
b. Kadang-kadang
c. Selalu
6. Apakah anda sudah menguras bak mandi anda secara rutin sekurang-kurangnya
setiap seminggu sekali ?
a. Tidak pernah
b. Kadang-kadang
c. Selalu
7. Apakah anda memakai kawat kasa di ventilasi rumah anda ?
a. Tidak pernah
b. Kadang-kadang
c. Selalu
8. Apakah rumah anda terbebas dari sampah berserakan ?
a. Tidak pernah
b. Kadang-kadang
c. Selalu
9. Apakah anda mengoleskan lotion anti nyamuk pada keluarga anda saat akan pergi
keluar rumah ?
a. Tidak pernah
b. Kadang-kadang
c. Selalu
10. Apakah anda membersihkan halaman luar rumah anda dari genangan air ?
a. Tidak pernah
b. Kadang-kadang
c. Selalu
11. Apakah anda menguras bak mandi anda dengan sikat ?
a. Tidak pernah
b. Kadang-kadang
c. Selalu
12. Apakah anda memeriksakan diri minimal ke puskesmas jika ada keluarga yang
sakit ?
a. Tidak pernah
b. Kadang-kadang
c. Selalu
13. Apakah anda selalu menjaga lingkungan rumah anda tetap bersih ?
a. Tidak pernah
b. Kadang-kadang
c. Selalu

45