KUESIONER PENELITIAN

PERILAKU BUANG AIR BESAR SEMBARANGAN DAN KASUS DIARE

DIKELURAHAN........
Nomor Responden : .........

Karakteristik Responden
Nama :
Pekerjaan :PNS, TNI/POLRI, PETANI, PEDAGANG, WIRASWASTA, dan lain-lain.
Pendidikan : (tidak sekolah/SD/SMP/SMA/Akademisi.PT)
Pendapatan : 1.Rp ≤ 1.000.000 2.Rp 1.000.000-2.000.000 3.Rp ≥ 2.000.000

Pengetahuan.
1. Apa yang anda ketahui tentang jamban ?
a. Ruangan yang mempunyai fasilitas pembuangan kotoran
b. Tempat buang air besar
c. Tidak tahu
2. Apakah manfaat jamban bagi keluarga?
a. Untuk melindungi pencemaran pada penyediaan air bersih dan lingkungan
b. Mencegah penularan penyakit
c. Tidak tahu
3. Apa yang anda ketahui tentang diare?
a. Buang air besar dalam bentuk tinja cair lebih dari tiga kali dalam satu hari
b. Buang air besar dalam bentuk air
c. Tidak tahu
4. Bagaimana jamban yang memenuhi syarat kesehatan?
a. Mempunyai saptic tank dan tersedia air bersih b. Jenis jamban leher angsa c. Tidak
tahu
5. Apakah Bapak/Ibu tahu apa penyebab diare?
a. Kuman b. Tidak sering mencuci tangan sebelum makan c. Tidak tahu
6. Bagaimana jamban yang sehat?
a. Mempunyai ruangan (kamar kakus), ventilasi, lampu, air, dan alat pembersih
b. Terbuat dari bahan keramik agar mudah dibersihkan
c. Tidak tahu
7. Penyakit apa yang timbul jika tidak menggunakan jamban?
a. Diare b. Sakit perut c. Tidak tahu
8. Apa yang anda ketahui tentang tanda/ gejala diare?
a. Buang air besar terus menerus dengan tinja cair lebih dari tiga kali dalam sehari .
b. Mencret
c. Tidak tahu
9. Menurut anda berapa kali buang air besar dalam sehari sehingga disebut diare?
a. ≥ 3 kali dalam sehari b. 1-3 kali dalam sehari c. Tidak tahu
10. Menurut anda diare dapat menular melalui apa saja?
a. Air, tanah dan makanan/minuman b. Kuman c. Tidak tahu
11. Menurut anda bagaimana cara mencegah diare ?
a. Selalu menjaga kebersihan makanan/minuman, mencuci tangan setelah BAB
b. Mencuci tangan dengan sabun
c. Tidak tahu
12. Menurut anda apakah dampak dari pembuangan tinja sembarangan ?
a. Mencemari tanah dan air bersih
b. Menimbulkan bau
c. Tidak tahu
13. Menurut anda berapa jarak antara penampungan tinja dengan sumber air bersih?
a. ≥10 m b. 5 m c. Tidak tahu
14. Apakah bahaya lingkungan yang ditimbulkan bila tidak menggunakan jamban?
a. Dapat menyebabkan mencemari tanah,air dan udara
b. Dapat menimbulkan penyakit kulit
c. Tidak tahu
Sikap.
1. Menurut Bapak/ibu, apakah sebaiknya membuang kotoran dijamban?
a. Setuju b. Kurang setuju c. Tidak setuju
2. Menurut Bapak/ibu, buang air besar di sembarang tempat dapat merugikan kesehatan?
a. Setuju b. Kurang setuju c. Tidak setuju
3. Menurut Bapak/ibu, diare dapat menyebabkan kekurangan cairan ?
a. Setuju b. Kurang setuju c. Tidak setuju
4. Menurut Bapak/Ibu, pengobatan diare memerlukan biaya yang besar?
a. Setuju b. Kurang setuju c. Tidak setuju
5. Menurut Bapak/Ibu setelah beraktifitas diluar rumah sebaiknya mencuci tangan dengan
sabun?
a. Setuj u b. Kurang setuju c. Tidak setuju
6. Menurut Bapak/ibu Sebaiknya jarak penampungan tinja dengan sumber air minimal >10
meter?
a. Setuju b. Kurang setuju c. Tidak setuju
7. Menurut Bapak/ibu mencuci tangan sebelum makan dan sesudah buang air besar
merupakan langkah mencegah diare?
a. Setuju b. Kurang setuju c. Tidak setuju
8. Menurut Bapak/ibu buang air besar dijamban dapat mengurangi dampak penyakit diare?
a. Setuju b. Kurang setuju c. Tidak setuju
9. Menurut Bapak/ibu bahwa mendirikan jamban merupakan cara untuk memutuskan mata
rantai penyakit dari tinja?
a. Setuju b. Kurang setuju c. Tidak setuju
10. Menurut Bapak/ibu jika ada tetangga bapak/ibu BAB dikebun atau dekat rumah bapak?
a. Setuju b. Kurang setuju c. Tidak setuju
11. Menurut Bapak/ibu penanganan diare cukup dengan memberikan cairan oralit?
a. Setuju b. Kurang setuju c. Tidak setuju
12. Menurut Bapak/ibu jika BAB disembarang dapat menyebabkan pencemaran lingkungan?
a. Setuju b. Kurang setuju c. Tidak setuju
13. Menurut Bapak/ibu jika air dan makanan yang tercemar tinja dapat menyebabkan
penyakit?
a. Setuju b. Kurang setuju c. Tidak setuju
14. Menurut Bapak/ibu penggunaan jamban dapat mengurangi sumber penyakit?
a. Setuju b. Kurang setuju c. Tidak setuju
15. Makanan dan minuman yang tercemar tinja dapat menyebabkan diare ?
a. Setuju b. Kurang setuju c. Tidak setuju

Personal Hygiene.
1. Apakah Bapak/ibu selalu menyediakan air bersih untuk mandi dan cuci?
a. Selalu b. Kadang-kadang c. Tidak
2. Apakah Bapak/ibu selalu menyediakan air minum yang sudah dimasak ?
a. Selalu b. Kadang-kadang c. Tidak
3. Apakah Bapak/ibu mencuci bahan makanan sebelum di olah/masak?
a. Selalu b. Kadang-kadang c. Tidak
4. Apakah Bapak/ibu mandi minimal 2 kali sehari?
a. Selalu b. Kadang-kadang c. Tidak
5. Apakah Bapak/ibu mencuci rambut sekurang-kurangnya 2 kali seminggu?
a. Selalu b. Kadang-kadang c. Tidak
6. Apakah Bapak/ibu mencuci tangan memakai sabun?
a. Selalu b. Kadang-kadang c. Tidak
7. Apakah Bapak/ibu selalu mencuci tangan sebelum makan?
a. Selalu b. Kadang-kadang c. Tidak
8. Apakah Bapak/ibu selalu mencuci tangan pakai sabun setelah Buang Air Besar?
a. Selalu b. Kadang-kadang c. Tidak
9. Apakah Bapak/ibu membersihkan lingkungan secara teratur?
a. Selalu b. Kadang-kadang c. Tidak
10. Apakah Bapak/ibu memotong kuku secara teratur 1 minggu sekali?
a. Selalu b. Kadang kadang c. Tidak
11. Apakah Bapak/ibu menggunakan sandal atau sejenisnya saat kegiatan diluar rumah?
a. Selalu b. Kadang-kadang c. Tidak Kepemilikan Jamban dan
Kejadian Diare.
1. Apakah Bapak/ibu memiliki jamban keluarga?
a. Ya b. Tidak
2. Jenis jamban apa yang Bapak/ibu miliki (untuk yang miliki jamban)?
a. Cemplung b. Leher angsa
3. Dimana Bapak/ibu biasa buang air besar (untuk yang tidak miliki jamban)?
a. Halaman belakang rumah, kebun, sawah b. Sungai
4. Apakah Bapak/ibu pernah mengalami buang air besar bersifat encer lebih dari tiga kali
dalam sehari dalam 6 bulan terakhir ?
a. Ya b. Tidak

LEMBAR OBSERVASI SANITASI JAMBAN

Kondisi Sanitasi Jamban Keluarga (Depkes RI, 2004) (di isi oleh peneliti)

No Pertanyaan Ya Tidak

1 Tidak mencemari sumber air minum,

letak lubang penampung berjarak 10-15
meter dari sumber air minum

2 Tidak berbau dan tinja tidak dapat

dijamah oleh serangga maupun tikus.

3 Cukup luas dan landai/miring ke arah

lubang jongkok sehingga tidak
mencemari tanah di sekitarnya.

4 Mudah dibersihkan dan aman

penggunannya.

5 Dilengkapi dinding dan atap pelindung,

dinding kedap air dan berwarna terang.

6 Cukup penerangan

7 Lantai kedap air

8 Ventilasi cukup baik

9 Tersedia air dan alat pembersih.