KUESIONER IDENTIFIKASI KEBUTUHAN DAN HARAPAN MASYARAKAT/SASARAN

TERHADAP PELAYANAN UKM PERBAIKAN KIA/KB PUSKESMAS PULAU KODINGARENG

A Data Masyarakat ( Responden ) Di isi Petugas

Nama Responden :

Umur : Tahun

Jenis Kelamin : 1 Laki - laki 2 Perempuan

PendidikanTerakhir : 1 SD Ke bawah 5 S1

: 2 SLTP 6 S 2 Ke atas

: 3 SLTA 7 Tidak sekolah

: 4 D1-D3-D4 8

Pekerjaan : 1 PNS / TNI / Polri 4 Pelajar / Mahasiswa

2 Pegawai Swasta 5 Buruh / Petani

3 Wiraswasta 6 Lainnya

B Data Pencacah / Pengumpul Data

Nama :

NIP / Data Lain :

C Pendapat Responden Tentang Pelayanan KIA/KB

KEGIATAN PROGRAM KIA/KB

1. Pelayanan Antenatal
2. Pelaksanaan Program P4K
3. Pemantauan Bumil Resti
4. Pelaksanaan Kelas Ibu Hamil
5. Penyuluhan KB
6. Pemantauan Kesehatan Ibu Nifas/KB
7. Pemantauan Kesehatan Neonatus
8. Pemantauan Kesehatan Bayi Termasuk Bayi
Resiko Tinggi
9. Pemantauan Kesehatan Balita Termasuk Balita
Resiko Tinggi

Dari Uraian singkat Upaya KIA/KB tersebut di atas, mohon dijawab beberapa pertanyaan di bawah ini

1. Apakah sebelum ini anda sudah mengetahui program KIA/KB?

a. Sudah b. Belum

2. Dari kegiatan yang kami paparkan diatas, menurut anda, kegiatan mana saja yang belum optimal
pelaksanaannya?
3. Kegiatan mana saja yang menurut anda sudah berjalan dengan baik (berhasil )?

4. Dari berbagai kegiatan program KIA/KB di atas apakah sudah sesuai dengan kebutuhan anda tentang
informasi kesehatan?

a. Sudah b. Belum
1.
5. Jika anda merasa belum puas dengan kegiatan program kami, informasi kesehatan apa yang anda
butuhkan dan harapkan untuk meningkatkan pengetahuan anda tentang kesehatan?

D. Informasi Tentang Prosedur Pelayanan

1. Bagaimana proses pelayanan di KIA/KB yang anda inginkan ?

a.Tidak Mudah

b.Mudah

c.Sangat Mudah

2. Berapa lama waktu pelayanan KIA/KB yang anda harapkan ?

1. Cepat ( Kurangdari 10 Menit )

2. Sedang ( Antara 10 – 15 Menit )

3. Lama ( Lebihdari 15 Menit )

E. Informasi Tentang Sikap Petugas Dalam Pemberian Pelayanan

Bagaimana sikap Petugas KIA/KB dalam pemberian pelayanan?

a. Tidak Ramah

b. Kurang Ramah

c. Cukup Ramah

Bagaimana kedisiplinan waktu Petugas KIA/KB dalam pemberian pelayanan?

a. Tidak tepat waktu

b. Kadang – kadang tepat waktu

c. Tepatwaktu

F. Informasi Tentang Kemampuan dan Ketrampilan Petugas Pelayanan

 Bagaiman ketrampilan Petugas KIA/KB dalam pemberian pelayanan?

1. Tidak trampil

2. Kurang trampil

3. Trampil

G. Informasi Tentang Kejelasan Petugas Dalam Pemberian Pelayanan

Bagaimana informasi yang diberikan petugas KIA/KB ?

a. Tidak jelas

b. Kurang jelas

c. Jelas

Bagaimana bahasa Petugas KIA/KB dalam pemberian pelayanan?

a. Tidak mudah dipahami

b. Kurang mudah dipahami

c. Mudah dipahami

H. Informasi Tentang Kebutuhan dan Harapan Pelayanan Kesehatan

Menurut anda, apakah perlu melakukan konsultasi gizi di KIA/KB ?

a. Tidak perlu

b. Kurang perlu

c. Sangat perlu

Menurut anda bagaimana pelayanan KIA/KB ?

a. Tidak memuaskan

b. Kurang memuaskan

c. Memuaskan

Bagaimana tempat pelayanan KIA/KB yang anda harapkan ?

a. Tidak nyaman

b. Kurang nyaman

c. Nyaman

Menurut anda bagaimana tentang kejelasan hasil konsultasi di KIA/KB ?

a. Tidak jelas

b. Kurang jelas

c. Jelas

Terima kasih atas partisipasi anda dalam usaha peningkatan kinerja program kami, semua kritik dan saran
akan kami usahakan untuk ditindaklanjuti.