LOKASI LUKA ( beri tanda X )

Depan
N
O

ITEMS

UKURAN
LUKA

KEDALAM
AN

TEPI LUKA

Belakang
PENGKAJIAN

TGL

1 = PXL < 4 cm
24/14
2 = PXL 4 < 16 cm
3 = PXL 16 < 36 cm
4 = PXL 36 < 80 cm
5
5 = PXL 80 > 80 cm
1 =stage 1
2 = stage 2
3 = stage 3
4 = satge 4
4
5 = necrosis wound
1 = samar, tidak jelas terlihat
2 = batas tepi terlihat, menyatu
dengan dasar luka luka
3 = jelas, tidak menyatu dengan
3
dasar luka
4 = jelas, tidak menyatu dengan
dasar uka, tebal
5 = jelas,
fibrotic,
parut
tebal/hyperkeratonic

TGL

TGL

N
O
4

6.

10

ITEMS

PENGKAJIAN

1 = tidak ada
2 = goa <2 cm di area manapun
GOA
3 = goa 2-4 cm <50% pinggir luka
4 = goa 2-4 cm >50 % pinggir luka
5 = goa >4 cm di area manapun
1 = tidak ada
2= bloddy
TIPE
3 = serosangineous
EKSUDAT
4 = serous
5= purulent
1 = kering
2 = moist
JUMLAH
3 = sedikit
EKSUDAT
4 = sedang
5 = banyak
1 = pink/normal
2 = merah terang jika ditekan
WARNA
3 = putih
atau
pucat
atau
KULIT
hipopigmentgasi
SEKITAR
4 = merah gelap/abu-abu
5 = hitam a/ hiperpigmentasi
1 = no swelling atau edema
2 = non pitting edema kurang dari 4
cm di sekitar luka
JARINGAN 3 = non pitting edema >4 cm di
YANG
sekitar luka
EDEMA
4 = pitting edema <4 cm di sekitar
luka
5 = krepitasi atau pitting edema > 4
cm
1 = kulit utuh atau stage 1
JARINGAN 2 = terang 100 % jaringan granulasi
GRANULAS 3 = terang 50 % jaringan granulasi
I
4 = granulasi 25 %
5 = tidak ada jaringan granulasi
1 = 100% epitelisasi
2 = 75% - 100% epitelisasi
EPITELISA 3 = 50% - 75% epitelisasi
SI
4 = 25% - 50% epitelisasi
5 = < 25 % epitelisasi
SKOR TOTAL

TGL

37

TGL

TGL

N
O

ITEMS

PENGKAJIAN

TGL

TGL

PARAF DAN NAMA PETUGAS

ISI LUKA

24-112014

15

Jaringan

Regenerasi

30

Degenerasi
Sehat
Luka
(beri tanda x dan tanggal pada status kondisi luka)

40

Luka

TGL

RAWATAN LUKA (WOUND CARE) PERKEMBANGAN dan DOKUMENTASI (PROGRESS and DOCUMENTATION)
Petunjuk Cara Penggunaan Form (Guidelines for Use of Form)
LUKA (WOUND) Jika lebih dari satu luka, beri nomor untuk tiap luka dan gunakan di dalam kotak ini. Pastikan nomor pengkajian (if more than 1 wound, give
each wound a number and use numeral in this box. Ensure same number as in assessment)
STADIUM LUKA (WOUND STAGE) Harus memperlihatkan stadium paling bawah sampai luka membaik. Gunakan stadium untuk mengindikasikan form
pengkajian luka (Should demonstrate lower stages as wound progresses towards healing. Use stages as indicated on wound assessment form)
DASAR LUKA (WOUND BED) Estimasi persentase tiep luka jaringan, misal 10% eschar 40% sloughy 45% granulasi 5% epitel baru. Juga harus di
dokumentasikan disini apabila dilakukan debridemang dengan menggunakan alat tajam (Estimate % wound tissue type eg 10% eschar eschar
40% sloughy 45% granulating 5% newly epithialted. Should also document here when conservative sharp wound dbridement performed
(CSWD)
CAIRAN LUKA (EXUDATE) Iindikasikan tipe, kepekatan dan perkiraan volume, Penambahan jumlah cairan dan bau yang tidak sedap dapat berarti adanya
infeksi (Indicate type, odour, viscosity and approximate volume, increased exudate volume and odour may indicate infection)
KULIT SEKITAR LUKA (SURROUNDING SKIN) Adanya indikasi jaringan bereaksi terhadap perekat serta status umum (Indicate tissue reactions to
adhesives as well as general status)
RASA SAKIT (PAIN) Dokumentasi perubahan tingkat rasa sakit, penghilang rasa sakit yang dibutuhkan untuk tindakan dll. Meningkatnya rasa sakit dapat
diakibatkan oleh infeksi (Document alterarions in pain levels, pain relief required for procedure etc. increased pain levels my indicate infection)
UKURAN LUKA (WOUND MEASUREMENT) Harus di dokumentasikan minimal 2 minggu sekali. Lampirkan jika ada pengambilan foto atau jiplakan (to
be documented at least fornightly. Indicate if photograph or tracing taken)
PERFORMA BALUTAN (DRESSING PERFORMANCE) Indikasikan kepatutan dari metode yang digunakan dan pergantian produk balutan (indicates
appropriateness of current regime and changes to dressing products)

CATATAN PERKEMBANGAN (RECORD of PROGRESS)

Tgl
Luka
Stadium
Dasar Cairan Luka
Kulit
Rasa
Ukuran
(Date)
(Wound)
Luka
Luka
(Exudate)
Sekitar
Sakit
(Measure)
(Wound (Wound
(Surroun
(Pain)
Stage)
Bed)
ding
Skin)
24/14
Gambar 1
4
BlackPurulen
Kering,
Nyeri
10 x 5 x 1
Ulkus kaki diabetic
necroti
dengan
Odemato saat ganti cm
Pedis Sinistra
c
volume
us
verband
10%
sampai
Red
hight dan
granula
berbau
ting
15%
Yellow
slogh
75%

Cara Membalut yang telah dilakukan

dan produk yang digunakan (previous
dressing performance and current product
used)
Mencuci tangan dengan bersih dengan
menggunakan sabun antiseptic.
Mempersiapkan alat rawat luka
Memposisikan pasien pada posisi yang
nyaman
Rendam kaki pasien selama 30 menit
dengan sabun anti septik

Merawat luka dengan teknik bersih

(instrument tetap steril).
Gunakan sarung tangan yang bersih.

TTD
(Sign)

Tempatkan talang dibawah kaki yang akan

dirawat.
Buka balutan lama.
Cuci luka dengan kasa steril menggunakan
sabun antiseptic

Gambar 2
Ulkus kaki diabetic
Dorsal
4
Blacknecroti
c
10%
Red
granula
ting
15%
Yellow
slogh
75%

Purulen
dengan
volume
sampai
hight dan
berbau

Kering, Nyeri
10 x 5 cm
Odemato saat ganti
us
verband

Cuci luka dengan kasa steril dan cairan

NaCl 0,9%.
Kompres luka dengan metronidazol
Aplikasi dressing :
Primery dressing
Menggunakan kasa steril dan
vaseline
Secondary dressing
Menggunakan kasa steril yang
kering
Balut luka dengan kasa gulung.

Rapikan alat.
Mencuci tangan dengan sabun antiseptic.
25/14

Gambar 1
Ulkus kaki diabetic
Pedis Sinistra

Blacknecroti
c
10%
Red
granula
ting
15%
Yellow
slogh
75 %

Purulen
dengan
jumlah
sampai
hight dan
sedikit
berbau

Kering,
Nyeri
Odemato saat ganti
us
verband

Mencuci tangan dengan bersih dengan

10 x 5 x 1
menggunakan sabun antiseptic.
Mempersiapkan alat rawat luka
cm
Memposisikan pasien pada posisi yang
nyaman
Rendam luka kaki pasien dengan sabun
anti septik
Merawat luka dengan teknik bersih
(instrument tetap steril).
Gunakan sarung tangan yang bersih.
Tempatkan talang dibawah kaki yang akan
dirawat.
Buka balutan lama.
Cuci luka dengan kasa steril menggunakan
sabun
antiseptic
G

Gambar 2
Ulkus kaki diabetic
Dorsal

4
Blacknecroti
c
10%
Red
granula
ting
15%
Yellow
slogh
75 %

Purulen
dengan
jumlah
sampai
hight dan
sedikit
berbau

Kering,
Odemato
us

Nyeri
saat ganti
verband

10 x 5 cm

Cuci luka dengan kasa steril dan cairan

NaCl 0,9%.
Kompres luka dengan metronidazol dan
beri prontosan jeli.

Aplikasi dressing :
Primery dressing
Metronidazol cair
Menggunakan kasa steril dan
Vaseline
Cortimed sorbed

Poliyeurethane foam

 Secondary dressing
Menggunakan kasa steril yang
kering
Underpag
Verban gulung

Balut luka dengan kasa kering, underpeg

dan ditutup verban gulung.
Rapikan alat.

Mencuci tangan dengan sabun antiseptic.

26/14

Gambar 1
Ulkus kaki diabetic
Pedis Sinistra

Blacknecroti
c
10%
Red
granula
ting
15%
Yellow
slogh
75 %

Purulen
dengan
jumlah
sampai
hight dan
sedikit
berbau

Kering,
Odemato
u

Nyeri
berkuran
g saat
ganti
verband

10 x 5 x 1 Mencuci tangan dengan bersih dengan

cm
menggunakan sabun antiseptic.
Mempersiapkan alat rawat luka
Memposisikan pasien pada posisi yang
nyaman
Rendam luka kaki pasien dengan sabun
anti septik
Merawat luka dengan teknik bersih
(instrument tetap steril).
Gunakan sarung tangan yang bersih.
Tempatkan talang dibawah kaki yang akan
dirawat.

Buka balutan lama.

Cuci luka dengan kasa steril menggunakan

sabun antiseptic sanglaight
Gambar 2
Ulkus luka kaki
diabetik

4
Blacknecroti
c
10%
Red
granula
ting
15%
Yellow
slogh
75 %

Purulen
dengan
jumlah
sampai
hight dan
sedikit
berbau

Kering,
Odemato
u

Nyeri
berkuran
g saat
ganti
verband

10 x 5 cm

Cuci luka dengan kasa steril dan cairan

NaCl 0,9%
Aplikasi dressing :
Primery dressing
Suprasordb G

Menggunakan suprasorb A + Ag

Menggunakan kasa steril dan

Vaseline

Secondary dressing
Menggunakan kasa steril yang
kering
Verban
gulung

Balut luka dengan kasa kering dan ditutup

verban gulung.
Rapikan alat.
Mencuci tangan dengan sabun antiseptic

27/ 14

Gambar 1
Ulkus kaki diabetic
Pedis Sinistra

Blacknecroti
c
10%
Red
granula
ting
15%
Yellow
slogh
75 %

Serous
dengan
jumlah
sedang dan
sudah tidak
berbau

Kering,
Nyeri
10 x 5 x1
Odematou kadangcm
kadang
saat ganti
verband

Gambar 2
Ulkus kaki diabetik
4
Black-

Serous
dengan

Kering,
Nyeri
Odematou kadang-

10 x 5 cm

Mencuci tangan dengan bersih dengan

menggunakan sabun antiseptic.
Mempersiapkan alat rawat luka
Memposisikan pasien pada posisi yang
nyaman
Rendam luka kaki pasien dengan sabun
anti septik
Merawat luka dengan teknik bersih
(instrument tetap steril).
Gunakan sarung tangan yang bersih.
Tempatkan talang dibawah kaki yang
akan dirawat.

necroti
c
10%
Red
granula
ting
15%
Yellow
slogh
75 %

jumlah
sedang dan
sudah tidak
berbau

kadang
saat ganti
verband

Buka balutan lama

Cuci
luka
dengan
kasa
steril
menggunakan
sabun
antiseptic
sanglaight

Keringkan luka dengan kasa

Membuang jaringan nekrotik pada luka
Kompres
luka
memakai
cairan
metronidazol

Aplikasi dressing :
Primery dressing
Suprasordb G

Menggunakan suprasorb F

Secondary dressing
Menggunakan kasa steril yang
kering
Verban gulung

Balut luka dengan kasa kering dan

ditutup verban gulung.
Rapikan alat.
Mencuci tangan dengan sabun
antiseptic

21/ 14

Gambar 4
Luka Ca Mamae

Luka
kronik

Luka
masera
si

Serous
dengan
jumlah
medium
sampai
hight dan
sedikit
berbau

Merah
gelab/
abu-abu

Nyeri
12,5 x 4,5
saat ganti cm
verband

22/ 14

Gambar 4
Luka Ca Mamae

Luka
kronik

Luka
masera
si

Serous
dengan
jumlah
sampai
hight dan
sedikitberba
u

Merah
gelab/
abu-abu

Nyeri
12,5 x 4,5 Cuci tangan
Siapkan alat rawat luka
saat ganti cm
Buka area luka sehingga terbebas dari
verband
pakaian klien
Gunakan sarung tangan steril.
Membuka balutan lama.
Cuci sekitar luka dengan kasa steril
menggunakan larutan NaCL 0,9%.
Cuci
luka
dengan
kasa
steril
menggunakan cairan Metronidazole
Keringkan luka dan kulit sekitar dengan
kasa steril yang kering.
Aplikasi dressing :
Primery dressing Menggunakan
kasa steril yang dioleskan
Vaseline ditempelkan langsung
pada luka
Menggunakan alginate
Metronidazole cair
Metronidazole bubuk

Secondary dressing
Menggunakan kasa steril yang
ditempelkan langsung pada luka
Tutup dengan kasa dan underpad
Menggunakan kasa steril di atas Fiksasi
balutan dengan Hypafix dan pada kasa

bendungan ditambahkan underpad.

Rapikan alat.
Cuci tangan.