PRAKTEK KMB

PENUGASAN

SOP : PEMERIKSAAN DAN PERAWATAN KAKI DIABETEC, PEMERIKSAAN GDS,

MENYIAPKAN INSULIN DAN INJEKSI INSULIN

NAMA

Dwi nadia alfiana (2020081024006)

Hesti rumaropen (2020081024149)

Nunsaskia dinda ayuni (2020081024143)

Yohana kim (2020081024154)

 SOP PEMERIKSAAN KAKI DIABETES
Prosedur

Persiapan umum

1. Mengucapkan salam dan memperkenalkan diri Assalamualaikum, selamat pagi. Perkenalk

an saya perawat X, saya yang pagi hari ini bertugas merawat Bapak/Ibu sampai nanti siang.
Mohon maaf, Bapak/Ibu bisa menyebutkan nama dan tanggal lahirnya? Saya cocokkan
dengan gelang
2. Bapak/Ibu.2 Menjelaskan tujuan prosedur dan meminta persetujuan (informed consern)ke
pada Pasien.Jadi Bapak/Ibu, sesuai dengan keluhan yang Bapak/Ibu rasakan saya akan
melakukan pemeriksaan pada kaki Bapak/Ibu untuk mengetahui bagaimana keadaan kaki
Bapak/Ibu. Prosedurnya nanti dilakukan pemeriksaan kaki, jadi posisinya bisa berbaring
atau duduk, kurang lebih pemeriksaannya akan dilakukan selama 10-15 menit. Bagaimana,
apakah Bapak/Ibu bersedia?
3. Menyiapkan rungan dan lingkungan yang tenang
4. Berdiri di sisi kanan pasien
5. Meminta pasien untuk berbaring dengan posisi terlentang atau duduk
6. Pemeriksaan Vaskuler
- Lihat apakah terdapat kemerahan pada ibu jari (penurunan arus balik vena)?
- Lihat dan rasakan tekstur kulit. Atropi subkutan (baked-potato skin), perubahan
warna, berkerut,penurunan rambut kaki
- Lihat kondisi luka. Apakah terdapat luka iskemik (ireguler dan nekrosis)?
- Palpasi:arteri dorsalis pedis, popliteal dan femoralis, CRT pada ibu jari kaki
(normal<3detik).
- Gunakan Doppler untuk pemeriksaan vaskuler yang lebih akurat.
7. Pemeriksaan Neurologi
- Semmes-Weinstein Monofilament
- Pada 10 titik atau 5 titik di kaki. Jika terdapat 2 titik pasien tidak bisa merasakan
sensasi, makaterdapat sensorineuropatik
8. Pemerisaan Dematologik
Gunakan pencahayaan yang baik untuk memeriksa:
- Kondisi kulit diantara jari2 kaki
- Ujung kuku
- Jamur pada ibu jari
- Kondisi ulser (lokasi, luas, kedalaman, bau, drainase, tipe jaringan pada luka)

Pemeriksaan PEDIS

9. P (Perfusi)
Perabaan kaki dingin. Bagaimana akral, dingin mengindikasi adanya gangguan perfusi
Sianosis
- Kebiruan/iskemik
- Nyeri saat istirahat
 - Klaudikasio, nyeri yang timbul saat olahraga yang dapat disebabkan karena adanya
penyempitan arteri di ekstrimitas atas atau bawah.
- Pemeriksaan Doppler Sonografi
- Palpasi (Kuat/lemah/hilang) dan TD SIstolik Arteri Dorsalis Pedis (ka/ki)
- Palpasi (Kuat/lemah/hilang) dan TD sistolik Arteri Tibialis Posterior (ka/ki)
- ABI (ANKLE/BRACHIAL INDEKS), TD sistolik Ankle dibagi TD sistolik Brachialis.
Klasifikasi ABI

ABI Interpreting
>1.2 Rigid or calcified vessels or both
0.9 – 1.1/1.2 Normal (or calciflied)
<0.9 Ischaemia
<0.6 Severe ischaemia

Kriteria Penilaian :
1) Tidak ada perubahan perfusi
2) PAD tetapi tidak kritis
3) Critical limb iskemia
10. E (Extent / Luas Luka)
- Ukur luas Luka ……………….cm2
- Gunakan pengukur luas luka/plastik dengan skala
11. D (Depth / Kedalaman Luka)
Grade 1 : Luka hanya sampai lapisan dermis
Grade 2 : Luka sudah menembus lapisan subkutis yang meliputi fasia, otot atau tendon
Grade 3 : Luka sudah sampai sendi dan tulang. Sudah terdapat bone ekspose
12. I (Infeksi)
- Kaji adanya :Bengkak, Eritema, Nyeri, Hipertermi Lokal, Sekret (warna, konsistensi,
jumlah, bau), Maserasi,Krepitasi, Osteomilitis, Abses, Sepsis sendi, Fascilitis
- Ukur :TD, N, HR, S, lekosit
Kriteria Penilaian:
1) Tidak ada tanda atau gejala infeksi
2) Infeksi hanya pada kulit dan jaringan subkutan
3) Eritema > 2 cm atau infeksi pada seluruh area subkutan
Tidak ada tanda infeksi dan inflamasi sistemik
4) Infeksi disertai gejala sistemik seperti demam, leukositosis, azotemia, shift to
the left metabolicinstability hypotension
13. S (Sensasi)
Kaji adanya :
- Rasa tebal/baal/pegal
- Rasa terbakar/tertusuk/teriris
- Pemeriksaan monofilamen semmens weinstein 10 gr
Kriteria penilaian :
1) Grade 1: sensori masih baik
 2) Grade 2: telah terjadi gangguan sensorik; pada pemeriksaan monofilamen 10 gr
pada titik pemeriksaan sudah tidak dapat dirasakan
14. 14 Rapikan pasien dan alat
15. 15 Dokumentasi

Skala Wagner (berdasarkan dalamnya luka)

- 0 : Skin intact
- 1 : Superficial Ulcer
- 2 : Deep Ulcer (up to tendon, bone)
- 3 : Deep Ulcer with Infection
- 4 : Ulcer with gangrene of 1-2 toes
- 5 : Ulcer with gangrene involving the wholefoot

Letak titik-titik pemeriksaan Mikrofilamen :

SOP:PERAWATAN LUKA KAKI DIABETIK

1. PENGERTIAN

Perawatan pada luka kaki diabetik yang meliputi pembersihan luka dan penggantian balutan yang
bertujuan untuk mencegah komplikasi luka dan meningkatkan proses penyembuhan luka.
2. TUJUAN

 Meningkatkan hemostasis luka.

 Mencegah infeksi.
 Mencegah cedera jaringan yang lebih lanjut.
 Mempertahankan integritas kulit.
 Mencegah terjadinya komplikasi pada luka.
 Meningkatkan proses penyembuhan luka.
 Mendapatkan kembali fungsi normal.
 Memperoleh rasa nyaman

3. INDIKASI

Pasien dengan luka kaki diabetik

4. PERSIAPAN PERAWAT

 Lakukan pengkajian: baca catatan keperawatan dan medis.

 Rumuskan diagnosa terkait.
 Buat perencanaan tindakan.
 Kaji kebutuhan tenaga perawat lain untuk membantu.
 Cuci tangan.
 Siapkan alat.

5. PERSIAPAN ALAT

 Set balutan steril :

a) Gunting jaringan: 1
b) Pinset anatomis: 3
c) Pinset cirurgis: 1
d) Kom steril kecil: 2
e) Kasa steril.
 Korentang dengan duk steril: 1.
 Sarung tangan steril: 1.
 Sarung tangan bersih: 1.
 Salin normal/NaCl 0,9%6.
 Masker wajah, pelindung mata, apron: 1.
 Bengkok: 1.
 Kantong sampah kedap air: 1.
 Balutan modern sesuai kondisi luka: Hidrogel, hidrokoloid, Caalginate, dll1.
 Larutan antiseptik jika diindikasikan.

6. PERSIAPAN KLIEN

 Pastikan identitas klien yang akan dilakukan tindakan.

 Jelaskan kepada pasien dan keluarga pasien mengenai tindakan yang akan dilakukan.
7. TAHAP KERJA

 Berikan salam, panggil klien dengan namanya.

 Tanyakan keluhan klien.
 Jelaskan prosedur, tujuan tindakan, lamanya kegiatan pada klien.
 Beri kesempatan klien bertanya sebelum kegiatan dimulai.
 Pertahankan privacy klien selama tindakan dilakukan.
 Dekatkan peralatan ke samping tempat tidur klien.
 Atur posisi klien dan tutupi bagian tubuh selain bagian luka dengan selimut mandi.
Beritahu klien untuk tidak menyentuh area luka atau peralatan steril.
 Pasang perlak dan pengalasnya di bawah area luka. Letakan bengkok di atas perlak.
Letakkan kantong sampah pada area yang mudah dijangkau.
 Buka korentang dari pembungkusnya. Buka set balutan steril.Kasa, gunting dan pinset
harus tetap pada area steril. Jika tidak ada kasa, tambahkan kasa ke bak instrumen steril.
 Tuangkan cairan NaCl 0,9% pada kom steril. Tuangkan larutan antiseptik jika diindikasikan.
 Kenakan masker muka, pelindung mata, apron jika diperlukan. Sesuaikan kondisi luka.
 Gunakan sarung tangan bersih sekali pakai.
 Lepaskan plester/balutan luar luka dengan perlahan. Gunakan salin normal jika sulit
dilepas.
 Lepaskan sarung tangan bersih, buang pada tempat yang tepat.
 Cuci tangan dan gunakan sarung tangan steril.
 Dengan menggunakan pinset steril angkat balutan kasa pada luka secara hati-hati.
Peringatkan klien tentang rasa tidak nyaman yang mungkin timbul. Gunakan salin normal
jika kasa menempel pada luka dan sulit diangkat.
 Observasi karakter, jumlah drainase pada balutan kasa. Buang balutan yang kotor ke
dalam bengkok atau kantong sampah.
 Kaji kondisi luka: proses penyembuhan luka, karakter drainase, tanda-tanda infeksi.
 Bersihkan luka dengan salin normal atau larutan antiseptic yang diprogramkan. Gunakan
bagian kasa yang berlainan untuk tiap usapan. Bersihkan dari area yang kurang
terkontaminasi ke area yang paling terkontaminasi. Bisa dilakukan irigasi dengan salin
normal jika luka luas, dalam,kotor.
 Jika terdapat jaringan nekrotik/jaringan mati, lakukan debridement dengan menggunakan
gunting jaringan dan pisetcirurgis. Bersihkan kembali luka setelah tindakan debridement.
 Pasang kasa yang basah pada luka. Bila luka dalam, kemas kasa secara perlahan dengan
menekuk tepi kasa dengan pinset.Secara bertahap, masukan kasa ke dalam luka hingga
seluruh permukaan luka bersentuhan dengan kasa basah. Berikan kasa steril kering di atas
kasa basah. Tutup dengan kasa kering lapisan kedua. Lapisan kasa menyesuaikan jumlah
eksudat.Pasang plester atau kasa gulung, sesuaikan luas luka.
 Luka juga bisa ditutup dengan balutan modern jika tersedia dengan jenisnya
menyesuaikan kondisi luka.
 Rapikan kembali peralatan.
 Lepas sarung tangan dan buang ke tempat yang tepat.
 Kembalikan klien dalam posisi yang nyaman.
  Cuci tangan

8. TAHAP EVALUASI

 Kaji respon klien.

 Simpulkan hasil kegiatan.
 Berikan reinfocement positif.
 Lakukan kontrak untuk kegiatan selanjutnya.
 Akhiri kegiatan dengan cara yang baik.

9. DOKUMENTASI

 Catat tindakan yang telah dilakukan, tanggal dan jam pelaksanaan.

 Catat respon klien terhadap tindakan.
 Catat kondisi luka, jenis balutan yang digunakan dan toleran siklien terhadap tindakan.
 Catat frekuensi penggantian balutan.
 Nama dan paraf perawat

SOP PEMERIKSAAN KADAR GULA DARAH

1. PENGERTIAN

Pemeriksaan gula darah adalah salah satu jenis pemeriksaan laboratorium untuk mendeteksi
kadar gula didalam darah dalam kondisi sewaktu, puasa dan 2 jam postprandial

2. TUJUAN

Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk menghindari kadar gula darah pada pasien

3. ALAT DAN BAHAN :

1) Alat :
 Glucometer
 Stik gula darah
 Lancet
 Nirbeken
2) Bahan :
 Kapas alcohol
 handscoen

4. PROSEDUR/TAHAP KERJA

1) Petugas mencuci tangan,

2) Petugas menyiapkan alat-alat dan bahan,
 3) Petugas menjelaskan prosedur tindakan yang akan dilakukan.
4) Petugas memakai handscoen,
5) Atur posisi pasien senyaman mungkin
6) Pasang stik gula darah pada alat glukomete,
7) Petugas membersikan area penusukan mengunakan kapas alcohol,
8) Petugas menusukkan lanset di jari tangan pasien,
9) Petugas meletakkan stik gula darah di jari tangan pasien,
10) Menutup bekas tusukan dengan kapas alcohol.
11) Alat glukometer akan berbunyi
12) Petugas membaca hasil dan menulis di form laboratorium.
13) Petugas memberitahu pasien bahwa tindakan sudah selesai,
14) Petugas membuang limbah padat pada tempat sampah infeksius.
15) Petugas memberikan hail labotaroim dalam amplop tertutup kepada pasien,
16) Petugas merapikan alat dan bahan,
17) Petugas mencuci tangan

SOP MENYIAPKAN INSULIN DAN INJEKSI INSULIN

1. PENGERTIAN

Insulin adalah hormon yang digunakan untuk mengobati diabetes mellitus. Injeksi insulin adalah
pemberian insulin eksogen ke dalam jaringan subkutan.

2. INDIKASI

 Klien yang tidak mengetahui penyakitnya

 Penderita DM.

3. TUJUAN

Mengontrol kadar gula darah dalam pengobatan diabetes mellitus.

4. PERSIAPAN PASIEN

 Cek perencanaan keperawatan pasien.

 Menjelaskan tujuan pemeriksaan glukosa darah
 Pasien diberi penjelasan tentang prosedur yang akan dilakukan.
 Posisikan pasien dengan posisi yang nyaman.

5. PERSIAPAN ALAT

 Spuit insulin / insulin pen

 Vial insulin.
 Kapas + alkohol / alcohol swab.
 Handscoen bersih.
  Bengkok
 Daftar / formulir obat klien.

6. PROSEDUR/TAHAP KERJA

 Mencuci tangan
 Menyiapkan insulin (insulin Pen):
a) Cek tanggal kadaluarsa, warna insulin, kejernihan (sesuai jenis insulin), adanya
endapan
b) Insulin dengan menggulung insulin diantara kedua telapak tangan
c) Pasang jarum pada insulin pen
d) Lakukan priming. Pastikan tidak ada gelembung udara. Pilih dosis 2 unit insulin,lalu
menyuntikkan insulin hingga tampak insulin keluar dari jarum
e) Atur dosis sesuai kebutuhan pasien
 Siapkan klien dan bantu pada posisi nyaman untuk injeksi
 Jelaskan tujuan prosedur pemberian obat pada klien
 Jaga privasi klien (gunakan sampiran)
 Pilih area injeksi yang tepat. Hindari area kulit yang terdapat jaringan parut, kemerahan,
memar, bengkak, melepuh dan terdapat lesi atau infeksi
 Gunakan sarung tangan
 Bersihkan kulit dengan kapas alkohol secara sirkuler dari bagian tengah ke luar ± 5 cm
 Lakukan penyuntikan dengan tangan dominan secara tegak lurus (90 derajat) dengan
menekan tombol push-button (pastikan dosis insulin ke angka 0).
 Tahan insulin pen selama 10 detik
 Mencabut jarum dengan cepat (jangan diusap).
 Pasang kembali tutup jarum luar tanpa menyentuhnya. Kemudian tarik tutup jarumluar
beserta jarumnya, lalu buang ke tempat sampah khusus yang disediakan.
 Lepaskan sarung tangan dan cuci tangan
 Anjurkan pasien segera makan 0-10 menit

7. DOKUMEN DAN EVALUASI

 Dokumentasikan: Obat yang diberikan, waktu, dosis, dan rute pemberian obat
 Evaluasi : Evaluasi respon klien dan Lakukan follow up terhadap efek obat yang mungkin
terjadi