STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR

PERAWATAN LUKA DEKUBITUS

OLEH :
Ns. Vellyza Colin, S.Kep., MAN

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
TRI MANDIRI SAKTI BENGKULU
2022
 DEKUBITUS

Pengertian
Ulkus dekubitus adalah matinya jaringan sel (nekrosis) pada suatu daerah kulit yang
disebabkan oleh berkurangnya aliran darah karena tekanan yang lama atau terus-menerus.
Dekubitus merupakan nekrosis jaringan local yang cenderung terjadi ketika jaringan lunak
tertekan di antara tonjolan tulang dengan permukaan eksternal dalam jangka waktu lama
(Perry & Potter, 2001).

Penyebab luka
1. Tekanan yang lama/terus-menerus pada posisi yang sama
2. Iritasi jaringan tubuh yang disebabkan oleh feses, urine, atau keringat
3. Kain alat tempat tidur yang tidak licin

Pathogenesis dekubitus
Tiga elemen yang menjadi dasar terjadinya dekubitus :
1. Intensitas tekanan dan tekanan yang menutup kapiler
2. Durasi dan besarnya tekanan
3. Toleransi jaringan
Dekubitus terjadi sebagai hasil hubungan antara waktu dengan tekanan (Stotts, 1988).
Semakin besar tekanan dan durasinya, maka semakin besar pula insiden terbentuknya ulkus.
Tapi, pada tekanan eksternal yang lebih besar dari tekanan dasar kapiler akan dapat
menurunkan atau menghilangkan aliran darah ke dalam jaringan sekitarnya. Jaringan ini
menjadi hipoksia sehingga terjadi cedera iskemia. Jika tekanan ini lebih besar dari 32 mmHg
dan tidak dihilangkan dari tempat yang mengalami hipoksia maka pembuluh darah akan kolap
dan thrombosis (pembekuan darah) . jika tekanan dihilangkan sebelum titik kritis maka
sirkulasi pada jaringan tersebut akan pulih melalui mekanisme fisiologis hyperemia reaktif.

Karakteristik kulit utuh yang gelap (berpotensi terjadinya dekubitus)

1. Terlihat lebih gelap dari kulit disekitarnya (keunguan/kebiruan).
2. Terlihat tegang, berkilat, atau indurasi; edema dapat terjadi dengan diameter indurasi lebid
dari 15 mm.
3. Berwarna keunguan/kebiruan.
4. Ketika pertama kali disentuh akan terasa hangat disbandingkan dengan kulit disekitarnya.
Kemudian akan berganti menjadi area dingin yang merupakan tanda devitalisasi jaringan.

Klasifikasi dekubitus (Perry a& Potter, 2001)

1. Eritema tidak pucat pada kulit utuh, lesi ulkus kulit yang diperbesar. Kulit tidak berwarna,
hangat atau keras.
2. Hilangnya sebagian ketebalan kulit meliputi epidermis dan/atau dermis. Ulkus superficial dan
secara klinis terlihat seperti abrasi. Lecet, atau lubang yang dangkal.
3. Hilangnya seluruh ketebalan kulit meliputi jaringan subkutan yang rusak atau nekrotik yang
mungkin akan menyebar ke bawah, tapi tidak melampaui facia yang berada dibawahnya. Ulkus
secara klinis terlihat seperti lubang yang dalam dengan atau tanpa merusak jaringan
sekitarnya.
4. Hilangnya seluruh ketebalan kulit disertai destruksi ekstensif; nekrosis jaringan; atau
kerusakan otot, tulang, atau struktur penyangga (mis. tendon, kapsul sendi, dll).

Klasifikasi Dekubitus
1. Derajat I : mengenai lapisan superficial, epidermis, dan dermis.
2. Derajat II : lapisan epidermis, dermis sampai jaringan lunak.
3. Derajat III : sampai jaringan otot.
4. Derajat IV : sampai ke tulang.
 STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP)
Stikes Tri Mandiri PERAWATAN LUKA DEKUBITUS
Sakti No Dokumen : No Revisi: Halaman :
……………………. ………………….. ………………….
Prosedur tetap Ketrampilan Keperawatan I Ditetapkan
Ketua Program Studi Ners

Tanggal terbit:
Oktober 2022 (Ns. Pawiliyah, S.Kep., MAN)
Pengertian Perawatan luka yang terjadi karena tekanan yang terus-menerus pada bagian-
bagian tubuh sehingga sirkulasi darah ke daerah tersebut terganggu dan
mengakibatkan nekrosis jaringan tubuh.

Tujuan 1. Merangsang peredaran darah

2. Memberikan rasa nyaman pada penderita
3. Mempercepat penyembuhan luka

Prinsip Tindakan Steril

Petugas 1. Mahasiswa yang telah lulus atau menyelesaikan teori tentang anatomi dan
fisiologi system integument
2. Perawat professional yang berkompeten dalam prosedur dan
praktek dalam pekerjaannya.

Pengkajian Kaji keadaan umum pasien, instruksi dokter tentang obat yang digunakan.

Persiapan pasien 1. Cek kebutuhan pasien

2. Jelaskan tindakan yang akan dilakukan (Informed Concent)..
3. Mengatur lingkungan aman dan nyaman.
4. Bantu klien untuk posisi yang nyaman
5. Memperhatikan privacy

Persiapan alat 1. Perlak dan kain pengalas

2. Waskom
3. Air hangat
4. Agen pembersih atau agen topical yang diresepkan
5. Kasa steril
6. Kapas lidi
7. Plester
8. Gunting perban
9. Korentang
10. Alat-alat pengukur luka (penggaris metric, film transparan dan marker,
 atau kamera untuk kondisi tertentu)
11. Satu set instrument kecil
12. Handsquen steril
13. Cairan normal salin
Prosedur 1. Jelaskan prosedur kerja kepada klien
2. Cuci tangan
3. Menjaga privacy klien dengan hanya membuka bagian yang akan dilakukan
tindakan
4. Atur posisi klien tanpa menutupi bagian yang akan dilakukan tindakan.
5. Pasang perlak dan alasnya
6. Gunakan sarung tangan steril
7. Kaji dekubitus dan kulit sekitarnya :
a. Catat dan dokumentasikan warna dan keadaan kulit disekitar ulkus.
b. Ukur diameter dekubitus dengan penggaris atau film transparan
c. Ukur kedalaman ulkus dengan menggunakan lidi kapas steril ataupun
alat lain yang memungkinkan pengukuran kedalaman luka.
d. Ukur kedalaman kulit yang rusak akibat nekrosis jaringan lateral.
Gunakan lidi kapas dan perlahan-lahan periksa bagian bawah kulit
pada bagian tepi ulkus.
8. Cuci kulit sekitar luka secara lembut dengan air hangat, kemudian bilas
secara menyeluruh
9. Secara hati-hati, keringkan kulit secara menyeluruh dengan menekan
daerah sekitar luka sampai benar-benar bersih.
10. Apabila masih terdapat pus, lakukan sampai benar-benar mengeluarkan
darah.
11. Selanjutnya bersihkan luka dengan cairan salin normal atau obat
pembersih luka. Untuk luka yang dalam gunakan semprit irigasi.
12. Berikan obat-obatan topical sesuai resep dokter :
a. Enzim
 Pertahankan sarung tangan tetap steril, oleskan sedikit salep enzim
pada telapak tangan atau balutan kain kassa.
 Ratakan obat dengan menggosoknya secara tipis dan merata diatas
luka nekrosis. Jangan oleskan enzim pada kulit disekitar ulkus.
 Tutup dengan kasa kering dan temple dengan plester.
b. Antiseptic
 Luka dalam : berikan salep antiseptic pada tangan dengan sarung
tangan dominan dan oleskan salep disekitar luka secara merata.
 Pasang bantalan kasa steril di atas luka dan plester dengan baik.
c. Agen hydrogel
 Tutup permukaan luka dengan hydrogel menggunakan lidi kapas
atau sarung tangan.
 Pasang kasa steril yang halus di atas gel untuk menutupi luka dengan
sempurna.
13. Atur kembali posisi yang nyaman bagai klien dan aman untuk area ulkus.
14. Rapikan alat
15. Lepaskan sarung tangan dan cuci tangan
 16. Catat keadaan luka dan perawatannya
17. Dokumentasikan tindakan dan penyimpangan dari luka tersebut.

Sumber rujukan 1. Kozier, B. 2002, Fundamentals Of Nursing. Jakarta: EGC

2. Hidayat, Alimul Aziz, Kebutuhan Dasar Manusia, Jakarta: EGC, 2004.
3. Perry, Anne Griffin, Keterampilan dan Prosedur Dasar, Jakarta: EGC, 2005.
4. Kusyanti, Eni, Keterampilan Dan Prosedur Laboratorium Keperawatan
Dasar, Jakarta: EGC, 2006.