KEPERAWATAN DASAR

REFLEKSI TINDAKAN

Oleh :
Ardiansyah Noch
R014212001

Preseptor Lahan Preseptor Institusi

(……………………………) (……………………………)

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS HASANUDDIN
MAKASSAR
2022
A. Tindakan Keperawatan Yang Dilakukan :
Perawatan Luka
1. Nama Klien : Hendra
2. Diagnosa Medis : Epidural Hematoma Frontal Dekstra
3. Tanggal Dilakukan : 26 Januari 2022
Tujuan :
a. Melindungi luka dari kontaminasi mikroorganisme
b. Merangsang granulasi dan penyembuhan luka
c. Menopang atau membidai lokasi luka
d. Merangsang insulasi termal pada permukaan luka
e. Menjaga kelembaban tinggi antara luka dan perban
f. Memberikan kenyamanan fisik, psikis dan aestetik (Jacob et al., 2014)
Indikasi :
a. Bila balutan luka tampak kotor, basah atau maserasi
b. Terdapat keluhan seperti bengkak atau edema
c. Instruksi dokter
Prinsip Perawatan Luka :
a. Memperhatikan teknik aseptic dan antiseptic sebelum, selama dan sesudah tindakan
perawatan luka dilakukan
b. Pemilihan balutan sesuai dengan jenis luka
Prosedur dan rasional tindakan :
1. Persiapan Alat dan Bahan
- Alat pelindung diri (Rebeiro et al., 2015)
a. Nampan steril yang berisi :
- Forseps arteri 1 buah (2 buah untuk luka lebar atau infeksi)
- Pinset 1 buah
- Kapas usap
- Potongan kasa
- Pot kecil tempat larutan pembersih
- Perban bantalan
- Nampan ginjal (nirbeken)
 - Gunting steril
b. Nampan bersih berisi :
- Sarung tangan bersih
- Sarung tangan steril
- Larutan pembersih (NaCl 0,9%)
- Obat-obatan (Salep) yang diinstruksikan
- Plester
- Gunting perban
- Kantung plastik
- Alas tahan air atau perlak
- Tabung kultur jika perlu (Jacob et al., 2014)
2. Prosedur Kerja (Jacob et al., 2014)
Langkah-langkah Rasional
1. Identifikasi pasien
2. Beritahukan pasien bahwa perbannya akan Mendorong Kerjasama pasien
diganti, jelaskan prosedurnya dan posisikan
pasien berbaring di atas ranjang
3. Kumpulkan peralatan dan susun di samping Pendekatan yang teratur akan menghemat waktu
ranjang dan tenaga
4. Cuci tangan Mengurangi penyebaran mikroorganisme
5. Periksa instruksi dokter terkait pergantian Menentukan jenis balutan
perban dan instruksi khusus lainnya
6. Tutup pintu atau tirai dan letakkan alas Memberikan privasi dan mencegah seprei
tahan air di bawah area yang akan diganti menjadi kotor
perbannya
7. Bantu pasien berada dalam posisi nyaman Memberikan kenyamanan
yang memudahkan akses ke area luka
8. Letakkan kantung pastik terbuka di dekat Mengurangi risiko kontaminasi dari perban
area kerja yang kotor dan bola-bola kapas yang sudah
terpakai
9. Longgarkan plester pada perban (jika Melepas plester akan lebih mudah tanpa
 plester kotor, pakai sarung tangan bersih memakai sarung tangan
sebelum melonggarkan plester)
10. Pakai sarung tangan steril sekali pakai dan Melindungi perawat dari kontaminasi
lepas perban kotor pelan-pelan mulai dari Melepas perban secara pelan akan mengurangi
area yang bersih ke area yang kurang bersih nyeri yang dirasakan pasien
Melembabkan area luka akan mempermudah
pelepasan perban
Jaukan sisi perban yang kotor dari Mengurangi kecemasan pasien
pandangan pasien
11. Nilai jumlah, warna dan bauh secret Membantu mengidentifikasi proses
penyembuhan luka
12. Buang perban pada kantung pembaungan. Mencegah penyebaran mikroorganisme
Tarik sarung tangan dengan bagian dalam
berada di luar dan buang pada tempat yang
seharusnya
13. Dengan Teknik steril, buka nampan perban Memastikan perlengkapan mudah dijankau dan
steril, buka nampan perban steril dan atur menjaga sterilitas
perlengkapan pada area kerja
14. Buka larutan pembersih dan tuang ke da;a,
pot steril di atas bola-bola kapas
15. Pakai sarung tangan steril Menjaga asepsis
16. Ambil kapas yang direndam menggunakan
forceps arteri
17. Membersihkan lokasi luka Membersihkan luka mulai dari area yang paling
i. Untuk luka operasi, bersihkan dari bersih ke area yang paling kotor mencegah
bagian atas ke bawah atau dari bagian penyebaran mikroorganisme ke area yang
tengah mengarah keluar pada luka kurang terinfeksi
yang terkontaminasi, bersihkan mulai
dari daerah perifer ke tengah (Gerakan
memutar untuk membersihkan luka
melingkar)
 ii. Gunakan satu kapas usap/kasa untuk
satu kali usapan, buang setiap
kapas/kasa ke dalam kantung plastic
setelah mengusap. Jangan menyentuh
kantung plastic dengan forsep
iii. Bila ada secret, bersihkan sekitarnya,
mulai dari bagian tengah mengarah
keluar dengan Gerakan memutar
iv. Keringkan luka menggunakan kasa Area yang basah akan menjadi media
dengan Gerakan yang sama pertumbuhan mikroorganisme dan
mengeringkan luka dapat menghambat
pertumbuhan mikroorganisme dan mempercepat
proses penyembukan luka
18. Oleskan obat yang diinstruksikan (salep) Perban tambahan berfungsi untuk menyerab
pada luka dengan menggunakan kasa steril secret
kering. Pasang selapis perban steril pada
area luka
19. Pasang kasa steril yang sudah dibelah Secret diserap dan area kulit disekitarnya
berselbalahan di bawah dan di sekitar drain terlindungi
(gunakan kasa yang sudah dipotong atau
potong dengan gunting steril)
20. Pasang lapisan kasa kedua pada area luka Menyerap secret luka dan melindungi dari
dan perban bantalan sebagai lapisan yang mikroorganisme
paling luar
21. Lepas sarung tangan dengan bagian dalam Plester lebih mudah dipasang setelah sarung
berada di luar dan buang ke dalam kantung tangan dilepas
plastic. Pasang plester untuk
mengencangkan perban
22. Cuci alat yang masih dapat digunakan
Kembali dan sterilkan
23. Cuci tangan, singkirkan semua peralatan Mencegah penyebaran infeksi
 dan buat pasien merasa nyaman
24. Catat pergantian perban, penampakan luka Memberikan dokumentasi prosedur yang akurat
dan deskirpiskan sekret apapun yang keluar
pada status pasien

B. Asuhan Keperawatan yang dilakukan :

1. Pengkajian
a. Data Subjektif (DS) :
- Ibu pasien mengatakan terdapat luka yang besar di kepala
- Ibu pasien mengatakan luka di kepala terjadi karena pasien mengalami kecelakaan
kurang lebih 2 bulan yang lalu
b. Data Objektif (DO) :
- Terdapat luka abrasi di kepala
- Lebar luka ± 10 cm
- Kedalaman luka ± 3 cm
- Tampak luka telah bergranulasi dan terdapat sedikit slough
2. Diagnosa Keperawatan : Gangguan Integritas Kulit (D.0129) (Tim Pokja SDKI DPP
PPNI, 2017)
3. Intervensi
Perawatan Luka
C. Prinsip caring yang dilakukan :
1. Maintening belief (menumbuhkan keyakinan)
Perawat dalam melakukan tindakan selalu merespon terhadap apa yang dialami pasien,
memperlihatkan perilaku peduli (care) dengan sikap tubuh, kontak mata dan intonasi
bicara kepada pasien, menjaga dan memperlihatkan sikap optimisme perawat dan
berusaha mempengaruhi pasien untuk punya sikap yang optimisme dan harapan yang
sama, membantu klien menerima arti masalahnya saat ini dan menerimanya, serta
menjaga hubungan perawat dan pasien.
2. Knowing (Mengetahui)
 Perawat mengetahui kebutuhan dan harapan pasien, menjelaskan manfaat dan rencana
perawatan, memberikan perawatan yang efektif dan efisien.
3. Being with (Kehadiran)
Perawat dalam melakukan tindakan keperawatan harus bisa memperlihatkan kontak mata,
Bahasa tubuh, nada suara, mendengarkan serta mempunyai sikap positif dan semangat,
bisa membuka suasana terbuka dan saling mengerti.
4. Doing For (Melakukan)
Perawat dalam melakukan tindakan harus dapat memberikan kenyamanan, menunjukkan
keterampilan, menjaga martabat pasien, selalu meminta izin ataupun persetujuan pasien
atau keluarga, serta menjaga hak-hak pasien.
5. Enabling (Memampukan)
Perawat harus memvalidasi semua Tindakan yang telah dilakukan, memberikan informasi
yang akurat, mendukung pasien untuk mencapai kesejahteraan kesehatannya, dan
memberikan umpan balik positif terhadap usaha pasien untuk mengikuti perintah atau
mencapai kesembuhan, serta membantu pasien agar selalu focus dan ikut dalam program
peningkatan kesehatannya
D. Prinsip Universal Precaution yang dilakukan :
Pasien dalam hal ini tidak memiliki penyakit infeksi yang membutuhkan kewaspadaan
berdasarkan transmisi, sehingga hanya kewaspadaan standar yang dilakukan dalam tindakan
keperawatan ini :
1. Kebersihan tangan
Kebersihan tangan dilakukan teknik handwash atau handrub 6 langkah sebelum dan
setelah serta melakukan tindakan. Selalu memperhatikan durasi kebersihan tangan sesuai
dengan yang direkomendasikan yaitu 20-30 detik untuk handrub dan 40-60 detik untuk
handwash.
2. Alat Pelindung Diri (APD)
Menggunakan alat pelindung diri sesuai dengan indikasi. Dalam tindakan perawatan luka,
perawat perlu melindungi kulit dan membrane mukosa dari cairan tubuh, secret, kulit
yang tidak utuh dan selaput lender dari pasien sebaliknya. Sehingga APD yang digunakan
pada tindakan perawatan luka adalah sarung tangan, masker, apron, goggle (bila berisiko
terciprat cairan tubuh). Kemudian melepaskan APD segera setelah digunakan.
 3. Dekontaminasi Peralatan Perawatan Pasien
Pada tindakan perawatan luka, alat yang digunakan adalah instrument yang masuk
kategori peralatan kritikal yang terkontaminasi dengan darah ataupun cairan tubuh pasien
sehingga dapat menyebabkan terjadinya transmisi mikroorganisme. Sehingga diperlukan
perhatian penatalaksanaan peralatan bekas pakai pasien (instrument perawatan luka).
4. Pengelolaan Limbah
Pada tindakan perawatan luka, kassa dan bahan habis pakai lainnya yang telah kontak
dengan darah dan cairan tubuh pasien dibuang kedalam tempat sampah infeksius
(kantong warna kuning). Sedangkan bahan benda tajam seperti jarum suntik dan mess
dibuang kedalam safety box (Kementerian Kesehatan Republik Indonesia, 2017).
E. Prinsip Etik yang harus dilakukan :
1. Prinsip Otonom (Autonomy)
Perawat memberikan penjelasan kepada klien terhadap tindakan yang akan dilakukan,
dan pasien diberikan kebebasan dalam mengambil keputusan bagi dirinya setelah
mempertimbangkan atas dasar kesadaran dan pemahaman.
2. Prinsip kebaikan (beneficience)
Perawat melakukan yang terbaik bagi klien, tidak merugikan klien dan mencegah bahaya
bagi klien
3. Prinsip Keadilan (Justice)
Perawat berlaku adil pada setiap klien sesuai dengan kebutuhannya.
4. Prinsip Non-Maleficence
Perawat memberikan melakukan perawatan luka tanpa menimbulkan bahaya/cedera fisik
dan psikologis kepada klien yaitu dalam melakukan tindakan tetap memperhatikan
keamanan dan kenyamanan pasien.
5. Prinsip Veracity
Memberikan informasi yang akurat kepada klien tentang tindakan yang dilakukan
6. Prinsip Confidentiality
Menjaga privasi/kerahasiaan pasien dengan menggunakan sampiran pada saat sebelum
melakukan tindakan.
(Ngesti et al., 2016)
F. Refleksi Tindakan yang dilakukan
No Kesenjangan Prosedur Hal yang harus dilakukan Rasional
1 Perawat tidak mencuci tangan Mencuci tangan sebelum Mengurangi transmisi
sebelum melakukan tindakan melakukan tindakan aseptik mikroorganisme
aseptic (perawatan luka)
2 Perawat menggunakan satu set Menggunakan satu set Mencegah terjadinya
instrument perawatan luka instrument perawatan luka transmisi silang
untuk beberapa pasien untuk satu pasien mikroorganisme dari
pasien yang satu ke
pasien yang lain

Infeksi terkait perawatan kesehatan (HAI’s) menyebar terutama melalui kontak langsung.
Sebagian besar infeksi silang terjadi melalui tangan petugas kesehatan dan telah diakui bahwa
membersihkan tangan dapat memutuskan rantai infeksi, sehingga menurunkan angka HAI’s
(World Health Organization, 2009). Hasil penelitian oleh Hermawan et al (2018) menunjukkan
bahwa terdapat hubungan antara kepatuhan perawat yang melaksanakan standar prosedur
operasional cuci tangan terhadap kejadian HAI’s Phlebitis di Rumah Sakit Graha Husada Bandar
Lampung Tahun 2018. Perawat yang tidak melakukan kebersihan tangan memiliki peluang
menyebabkan phlebitis pada pasien sebanyak 11,000 kali. Walaupun penelitian ini tidak
berhubungan dengan tindakan perawatan luka, akan tetapi kedua tindakan ini mewajibkan
tindakan kebersihkan tangan untuk mencegah terjadinya infeksi silang dari perawat ke pasien.
Penelitian lain menunjukkan bahwa terdapat hubungan antara pengetahuan dan motivasi perawat
terhadap kepatuhan pelaksanaan kebersihan tangan. Perawat yang berpengetahuan tinggi
memiliki peluang untuk patuh melakukan cuci tangan sebesar 4,16 kali lebih banyak dibanding
dengan perawat yang memiliki pengetahuan rendah serta perawat dengan motivasi tinggi
memiliki peluang untuk lebih patuh dalam mencuci tangan sebesar 3,28 kali lebih besar
dibanding dengan perawat dengan motivasi rendah (Handayani et al., 2019).
 Selain kebersihan tangan, penggunaan alat instrument yang bersamaan antara pasien yang
satu dan lainnya juga dapat menyebabkan terjadinya transmisi silang mikroorganisme pathogen.
Seperti halnya penelitian yang dilakukan di burn unit RSUD Dr Soetomo dengan 29 sampel
berupa swab permukaan alat medis sebagai media transmisi mikroba, didapatkan hasil sebanyak
10 sampel terkontaminasi Stahylococcus aureus dan 1 diantaranya terkonfirmasi
sebagai Methicillin-resistan Staphylococcus aureus (MRSA) (Wahyunitisari et al., 2021).
 Daftar Pustaka

Handayani, N. L. P., Suarjana, I. K., & Listyowati, R. (2019). Hubungan Karakteristik,

Pengetahuan Dan Motivasi Perawat Dengan Kepatuhan Cuci Tangan Di Ruang Rawat Inap
RSU Surya Husadha Denpasar. Archive of Community Health, 6(1), 9.
https://doi.org/10.24843/ach.2019.v06.i01.p02
Hermawan, D., Junika, E., & Nandeak, J. (2018). Hubungan Kepatuhan Perawat Melaksanakan
Standar Prosedur Operasional (SPO) Cuci Tangan Terhadap Kejadian Phlebitis Di Rumah
Sakit Graha Husada Bandar Lampung Tahun 2018. Jurnal Holistik Kesehatan, 12(3), 196–
204.
Jacob, A., R, R., & Tarachand, J. S. (2014). Buku Ajar Clinical Nursing Procedures (E. Huriani
(ed.); 2nd ed.). Binarupa Aksara.
Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. (2017). Pedoman Pencegahan dan Pengendalian
Infeksi di Fasilitas Pelayanan Kesehatan. In Kemenkes RI.
Ngesti, Agustine, U., & Happy, R. E. (2016). Etika Keperawatan Dan Keperawatan Profesional
Kementerian Kesehatan Republik Indonesia PPSDMK.
Rebeiro, G., Jack, L., Scully, N., & Wilson, D. (2015). Keperawatan Dasar Manual
Keterampilan Klinis (E. Novitasari & Y. Supartini (eds.); 1st ed.). Elsevier.
Tim Pokja SDKI DPP PPNI. (2017). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia : Definisi dan
Indikator Diagnostik (1st ed.). Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional
Indonesia.
Wahyunitisari, M. R., Mustikasari, M. I., & Hariani, L. (2021). Mrsa Colonitation Detection in
Object Near Patients in Burn Unit Rsud Dr. Soetomo - Indonesia. Journal of Vocational
Health Studies, 5(1), 22. https://doi.org/10.20473/jvhs.v5.i1.2021.22-25
World Health Organization. (2009). WHO Guidlines on Hand Hygiene in Health Care First
Global Patient Safety Challenge Clean Care is Safer Care. WHO.