KEPERAWATAN DASAR

STRATEGI PELAKSANAAN

Oleh : 

Ardiansyah Noch
R014212001

Preseptor Lahan Preseptor Institusi

(……………………………) (……………………………)

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS HASANUDDIN
MAKASSAR
2022
 STRATEGI PELAKSANAAN

PERAWATAN LUKA

A. PROSES KEPERAWATAN
1. Kondisi Klien
a. Data Subjektif (DS) :
- Ibu pasien mengatakan terdapat luka yang besar di kepala
- Ibu pasien mengatakan luka di kepala terjadi karena pasien mengalami kecelakaan
kurang lebih 2 bulan yang lalu
b. Data Objektif (DO) :
- Terdapat luka abrasi di kepala
- Lebar luka ± 10 cm
- Kedalaman luka ± 3 cm
- Tampak luka telah bergranulasi dan terdapat sedikit slough
2. Diagnosa Keperawatan : Gangguan Integritas Kulit (D.0129) (Tim Pokja SDKI DPP PPNI,
2017)
3. Tujuan
a. Melindungi luka dari kontaminasi mikroorganisme
b. Merangsang granulasi dan penyembuhan luka
c. Menopang atau membidai lokasi luka
d. Merangsang insulasi termal pada permukaan luka
e. Menjaga kelembaban tinggi antara luka dan perban
f. Memberikan kenyamanan fisik, psikis dan aestetik (Jacob et al., 2014)
4. Tindakan Keperawatan Mobilisasi Pasien dari Tempat Tidur ke Kursi Roda
1. Persiapan Alat dan Bahan
- Alat pelindung diri (Rebeiro et al., 2015)
a. Nampan steril yang berisi :
- Forseps arteri 1 buah (2 buah untuk luka lebar atau infeksi)
- Pinset 1 buah
- Kapas usap
- Potongan kasa
- Pot kecil tempat larutan pembersih
 - Perban bantalan
- Nampan ginjal (nirbeken)
- Gunting steril
b. Nampan bersih berisi :
- Sarung tangan bersih
- Sarung tangan steril
- Larutan pembersih (NaCl 0,9%)
- Obat-obatan (Salep) yang diinstruksikan
- Plester
- Gunting perban
- Kantung plastik
- Alas tahan air atau perlak
- Tabung kultur jika perlu (Jacob et al., 2014)
2. Prosedur Kerja (Jacob et al., 2014)
Langkah-langkah Rasional
1. Identifikasi pasien
2. Beritahukan pasien bahwa perbannya akan Mendorong Kerjasama pasien
diganti, jelaskan prosedurnya dan posisikan
pasien berbaring di atas ranjang
3. Kumpulkan peralatan dan susun di samping Pendekatan yang teratur akan menghemat waktu
ranjang dan tenaga
4. Cuci tangan Mengurangi penyebaran mikroorganisme
5. Periksa instruksi dokter terkait pergantian Menentukan jenis balutan
perban dan instruksi khusus lainnya
6. Tutup pintu atau tirai dan letakkan alas Memberikan privasi dan mencegah seprei
tahan air di bawah area yang akan diganti menjadi kotor
perbannya
7. Bantu pasien berada dalam posisi nyaman Memberikan kenyamanan
yang memudahkan akses ke area luka
8. Letakkan kantung pastik terbuka di dekat Mengurangi risiko kontaminasi dari perban
area kerja yang kotor dan bola-bola kapas yang sudah
terpakai
9. Longgarkan plester pada perban (jika Melepas plester akan lebih mudah tanpa
 plester kotor, pakai sarung tangan bersih memakai sarung tangan
sebelum melonggarkan plester)
10. Pakai sarung tangan steril sekali pakai dan Melindungi perawat dari kontaminasi
lepas perban kotor pelan-pelan mulai dari Melepas perban secara pelan akan mengurangi
area yang bersih ke area yang kurang bersih nyeri yang dirasakan pasien
Melembabkan area luka akan mempermudah
pelepasan perban
Jaukan sisi perban yang kotor dari Mengurangi kecemasan pasien
pandangan pasien
11. Nilai jumlah, warna dan bauh secret Membantu mengidentifikasi proses
penyembuhan luka
12. Buang perban pada kantung pembaungan. Mencegah penyebaran mikroorganisme
Tarik sarung tangan dengan bagian dalam
berada di luar dan buang pada tempat yang
seharusnya
13. Dengan Teknik steril, buka nampan perban Memastikan perlengkapan mudah dijankau dan
steril, buka nampan perban steril dan atur menjaga sterilitas
perlengkapan pada area kerja
14. Buka larutan pembersih dan tuang ke da;a,
pot steril di atas bola-bola kapas
15. Pakai sarung tangan steril Menjaga asepsis
16. Ambil kapas yang direndam menggunakan
forceps arteri
17. Membersihkan lokasi luka Membersihkan luka mulai dari area yang paling
i. Untuk luka operasi, bersihkan dari bersih ke area yang paling kotor mencegah
bagian atas ke bawah atau dari bagian penyebaran mikroorganisme ke area yang
tengah mengarah keluar pada luka kurang terinfeksi
yang terkontaminasi, bersihkan mulai
dari daerah perifer ke tengah (Gerakan
memutar untuk membersihkan luka
melingkar)
ii. Gunakan satu kapas usap/kasa untuk
satu kali usapan, buang setiap
 kapas/kasa ke dalam kantung plastic
setelah mengusap. Jangan menyentuh
kantung plastic dengan forsep
iii. Bila ada secret, bersihkan sekitarnya,
mulai dari bagian tengah mengarah
keluar dengan Gerakan memutar
iv. Keringkan luka menggunakan kasa Area yang basah akan menjadi media
dengan Gerakan yang sama pertumbuhan mikroorganisme dan
mengeringkan luka dapat menghambat
pertumbuhan mikroorganisme dan mempercepat
proses penyembukan luka
18. Oleskan obat yang diinstruksikan (salep) Perban tambahan berfungsi untuk menyerab
pada luka dengan menggunakan kasa steril secret
kering. Pasang selapis perban steril pada
area luka
19. Pasang kasa steril yang sudah dibelah Secret diserap dan area kulit disekitarnya
berselbalahan di bawah dan di sekitar drain terlindungi
(gunakan kasa yang sudah dipotong atau
potong dengan gunting steril)
20. Pasang lapisan kasa kedua pada area luka Menyerap secret luka dan melindungi dari
dan perban bantalan sebagai lapisan yang mikroorganisme
paling luar
21. Lepas sarung tangan dengan bagian dalam Plester lebih mudah dipasang setelah sarung
berada di luar dan buang ke dalam kantung tangan dilepas
plastic. Pasang plester untuk
mengencangkan perban
22. Cuci alat yang masih dapat digunakan
Kembali dan sterilkan
23. Cuci tangan, singkirkan semua peralatan Mencegah penyebaran infeksi
dan buat pasien merasa nyaman
24. Catat pergantian perban, penampakan luka Memberikan dokumentasi prosedur yang akurat
dan deskirpiskan sekret apapun yang keluar
pada status pasien
B. STRATEGI KOMUNIKASI DALAM PELAKSANAAN TINDAKAN
KEPERAWATAN
1. Orientasi
a. Salam teraupetik
“Assalamualaikum wr.wb, Selamat pagi dek, pagi ini saya Ardiansyah kembali berdinas
di ruangan ini sampai jam 2 siang nanti yah.
b. Evaluasi/Validasi
“ Bagaimana perasaannya hari ini ? semalam bisa tidur tidak ?”
c. Kontrak
“Sesuai dengan instruksi dokter. Pagi ini saya akan melakukan perawatan luka pada
adek. Prosedurnya, pertama saya akan membuka plester dan balutan lamanya yah.
Setelah itu saya basahi luka dengan cairan NaCl 0,9%, kemudian saya keringkan
menggunakan kapas lalu berikan salep dan draintool ke luka dan tutup menggunakan
perban steril dan plester. Oh iya, prosedur perawatan luka ini mungkin akan
mengakibatkan sedikit nyeri. Jadi bila selama perawatan luka adek merasa nyeri.
Silahkan memberikan kode ke saya bahwa adek merasa nyeri. Apakah penjelasan saya
dapat dipahami ?. baiklah. Jika sudah dipahami. Apakah saya dapat melakukan
perawatan lukanya sekarang dek ? oke. Saya menyiapkan alat-alatnya terlebih dahulu
yah.
2. Kerja
“Permisi dek. Alat-alat sudah siap. Saya akan melakukan perawatannya sekarang yah.
Saya cuci tangan dan pakai sarung tangan dulu yah dek. saya lepaskan plesternya yah.
Sekarang kassanya saya lepas yah. Tampaknya luka cukup bersih. Jaringan barunya
sudah mulai tumbuh yah dek. Sekarang saya bersihkan lukanya pakai cairan NaCl 0,9%.
Jika sakit kasih tau yah. Lukanya sudah saya bersihkan pakai cairan NaCl 0,9%.
Sekarang saya akan keringkan pakai kasa steril yah. Selanjutnya saya kasih salep dan
draintool yah. Saya tutup lukanya pakai kasa steril dan plester yah. Nah sudah selesai
yah tindakan perawatan lukanya”
3. Terminasi
a. Evaluasi
“Bagaimana perasaan dek setelah saya merawat lukanya ?”
b. Rencana Tindak Lanjut
“Lukanya telah saya rawat dan diganti perban dan plester yang baru. Saya harap
selalui dijaga agar tetap kering dan bersih yah dek.”
c. Kontrak Waktu
“Besok saya akan kembali melakukan perawatan luka pada jam 08.30 yah. Apakah
adek bersedia ?. baiklah. Terima kasih banyak. Apabila membutuhkan bantuan saya
silahkan hubungi saya di Nurse Station yah. Permisi. Assalamualaikum wr.wb”
 DAFTAR PUSTAKA

Jacob, A., R, R., & Tarachand, J. S. (2014). Buku Ajar Clinical Nursing Procedures (E. Huriani
(ed.); 2nd ed.). Binarupa Aksara.
Rebeiro, G., Jack, L., Scully, N., & Wilson, D. (2015). Keperawatan Dasar Manual Keterampilan
Klinis (E. Novitasari & Y. Supartini (eds.); 1st ed.). Elsevier.
Tim Pokja SDKI DPP PPNI. (2017). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia : Definisi dan
Indikator Diagnostik (1st ed.). Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional Indonesia.