ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

S DENGAN ACUTE LIMB ISCHEMIA (ALI)

DI RUANG IGD PUSAT JANTUNG TERPADU RSUP DR. WAHIDIN SUDIROHUSODO MAKASSAR

OLEH :

ARDIANSYAH NOCH, S.Kep

R014212001

PRESEPTOR LAHAN PRESEPTOR INSTITUSI

YENNY RATNAWATY, AMK SYAHRUL NINGRAT, S.Kep.,Ns.,M.Kep.,Sp.Kep.MB

PROGRAM STUDI PROFESI NERS FAKULTAS KEPERAWATAN

UNIVERSITAS HASANUDDIN MAKASSAR

2022
 Level Triage:
P2

FORMAT LAPORAN ANALISA KASUS DAN PENGKAJIAN

KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

NAMA PASIEN : Ny. S UMUR : 75 tahun JENIS KELAMIN : Perempuan

No. RM : 088355 Ruang Rawat : IGD PJT
Diagnosa medik : Acute Limb Iscemik (ALI)

Datang ke RS tanggal : 28-07-2022 Pukul : 18.15 WITA

Tgl Pengkajian : 28-07-2022 Pukul : 18.20 WITA
Sumber informasi :  Pasien  Keluarga (Anak pasien)  Lainnya (Rekam Medis)

Cara datang :
 Sendiri  Rujukan  Lainnya

Transportasi ke IGD :
 Ambulance  Kendaraan sendiri  Kendaraan umum  Lainnya …………………

Tindakan prahospital (bila ada) :

 CPR  Bidai
 Suction  Bebat tekan
 OPT / NPT / ETT …..………………..  NGT …………………………………………..
 Oksigen …………………………………  Penjahitan …………………………………
 Infus ……………………………………..  Obat-obatan ………………………………
 Lainnya …………………………………
Keluhan utama (KU) : Nyeri pada kaki kiri

Riwayat Keluhan Utama : Pasien mengatakan nyeri dirasakan pada kaki kiri dirasakan sejak 3 hari yang lalu. Keluarga
pasien mengatakan selain nyeri kaki pasien juga sulit digerakkan. Mula-mula kaki kiri pasien muncul seperti memar warna
merah lalu berubah merah kehitaman dan pasien sulit menggerakkan kakinya. Wajah pasien tampak meringis. Vital Sign :
TD = 89/68 mmHg, Nadi = 22 kali/menit, suhu = 36 OC, Pernapasan = 110 kali/menit
PENGKAJIAN PRIMER

Pengkajian Keperawatan Masalah/dx keprwt. Intervensi Keperawatan

A. Airway  Memasang semi-rigid cervical

Ketidakefektifan collar, head strap/support.
 Bebas / Paten Bersihan Jalan Nafas  Membersihkan jalan nafas
 Tidak Bebas:  Memberikan posisi nyaman
 Palatum mole jatuh Risiko Aspirasi fowler/semifowler
 Sputum  Mengajarkan teknik batuk efektif
 Darah NOC :  Melakukan pengisapan lendir
 Spasme  Memasang oro/naso faringeal
 Benda asing airway
Suara nafas:  Melakukan auskultasi paru secara
Kriteria Objektif: periodik
 Normal  Menurun
 Snoring  Stridor
 Memberikan posisi miring mantap jika
pasien tidak sadar
 Wheezing  Gargling
 Ronchi
 Melakukan jaw thrust, chin lift
 Kolaborasi: pemberian
bronchodilator/nebulizer
Data Lainnya ……………………….
 Kolaborasi: pemasangan ETT, LMA atau
trakeastomi
Faktor Risiko:  Lain-lain…..
 ………………..……………….
 …………………………………
 …………………………………

B. Breathing  Mengobservasi frekuensi, irama dan

 Gangguan Ventilasi kedalaman suara nafas
Pola nafas Spontan  Mengobservasi penggunaan otot bantu
 Eupneu  Bradipneu pernafasan
 Ketidakefektifan Pola  Memberikan posisi semi fowler jika
 Apneu  Takhipneu
Nafas tidak ada kontra indikasi
 Dyspneu  Orthopneu
 Memperhatikan pengembangan
 Gangguan Pertukaran dinding dada
Frekuensi nafas : 22 X/mnt Gas  Melakukan fisioterapi dada jika tidak
SaO2 : 98 %
ada kontra indikasi
Bunyi nafas : NOC :  Memberikan bantuan pernafasan
 Vesikuler/Bronchovesikuler dengan bag-valve mask
 Ronchi Kriteria Objektif:
 Kolaborasi : Intubasi
 Rales/Crackles  Kolaborasi : pemberian O2 dan
 Lainnya : ………………………………… pemeriksaan AGD
 Lain-lain……
Irama nafas:  Teratur  Tidak teratur

Pengembangan dada/paru
 Simetris  Tidak Simetris

Jenis pernafasan:  dada  perut

Penggunaan otot bantu nafas

 Retraksi dada  Cuping hidung
Hasil AGD :

Data Lainnya …………………………………

C. Circulation  Mengawasi adanya perubahan
Penurunan Curah warna kulit
Akral :  Hangat  Dingin Jantung  Mengawasi adanya perubahan
Pucat :  Tidak  Ya (Aktual / Risiko) kesadaran
Cianosis :  Tidak  Ya  Mengukur tanda-tanda vital
Pengisian Kapiler Ketidakefektifan Perfusi  Memonitor perubahan turgor,
 < 3 detik  ≥ 3 detik Jaringan Perifer (Aktual / membran mukosa dan capillary
Risiko) refill time
Nadi :  Teraba  Tidak teraba
 Mengobservasi adanya tanda-
Frekuensi : 110 X/mnt
Kekurangan Volume tanda edema paru: dispnea &
Irama :  Regular  Irregular
Cairan (Aktual / Risiko) ronkhi.
Kekuataan :  Kuat  Lemah
 Mengkaji kekuatan nadi perifer
Tekanan darah 89/68 mmHg  Diare  Mengkaji tanda-tanda dehidrasi
 Memonitor intake-output cairan
Adanya riwayat kehilangan cairan dalam Risiko Gangguan Fungsi setiap jam: pasang kateter dll.
jumlah besar: Kardiovaskular  Mengobservasi balans cairan
 Diare..............................x/hari  Mengawasi adanya edema perifer
 Muntah.........................x/hari Risiko Penurunan  Mengobservasi adanya urine
 Luka bakar ……… % Grade: …… Perfusi Jaringan output < 30 ml/jam dan
Jantung peningkatan BJ urine
Perdarahan :  Tidak  Meninggikan daerah yang cedera
 Ya, Grade : …….  Risiko Perdarahan jika tidak ada kontradiindikasi
Jika Ya.................cc  Memberikan cairan peroral jika
Lokasi pendarahan ……….  Risiko Syok masih memungkinkan hingga
2000-2500 cc/hr
Kelembaban kulit :
NOC :  Mengontrol perdarahan dengan
 Lembab  Kering
Setelah dilakukan intervensi, balut tekan.
Turgor :  Normal  Kurang Edema Perfusi perifer meningkat.  Mengobservasi tanda-tanda
adanya sindrom kompartemen
:  Tidak  Ya, Grade ….. Kriteria Objektif: (nyeri local daerah cedera, pucat,
1. Nadi perifer kuat penurunan mobilitas, penurunan
Output urine......................ml/jam
2. Warna kulit merah muda tekanan nadi, nyeri bertambah
EKG : 3. Pengisian kapiler < 3 saat digerakkan, perubahan
detik sensori/baal dan kesemutan)
4. Akral hangat  Menyiapkan alat-alat untuk
pemasangan CVP jika diperlukan
ECHO :
 Memonitor CVP jika diperlukan
- Normal LV Systolic Function, EF 63%
 Memonitor CVP dan perubahan
(TEICH)
nilai elektrolit tubuh
- Normal RV Systolic Function, TAPSE 1,66
cm
Kolaborasi:
 Melakukan perekaman EKG 12
Data lainnya …………………………..
lead
 Melakukan pemasangan infus 2
line
Faktor Risiko:
 ………………..……………….
 …………………………………
 …………………………………
  Menyiapkan pemberian transfusi darah
jika penyebabnya pendarahan,koloid
jika darah transfusi susah didapat
 Pemberian atau maintenance
cairan IV
 Tindakan RJP
 Kolaborasi untuk pemberian
terapi:
 Heparin 700 iu/jam/syringe pump
 Pletaal 100 mg/12 jam/oral
 Lain-lain ……

D. Disability/Disintegrity  Mengukur tanda-tanda vital

 Penurunan Kapasitas  Mengobservasi perubahan tingkat
Tingkat kesadaran : A V P U Adaptif Intrakranial kesadaran
 Compos mentis  Disorientasi  Mengobservasi adanya tanda- tanda
 Apatis  Delirium
 Risiko Ketidakefektifan peningkatan TIK (Penurunan kesadaran,
Perfusi Jaringan Otak HPT, Bradikardia, sakit kepala, muntah,
 Samnolent / Lethargy
papiledema & palsi N.cranial VI)
 Stupor  Coma  Risiko Jatuh  Meninggikan kepala 15-300 jika tidak
Nilai CGS (dewasa) : ada kontraindikasi
 Risiko Cedera  Mengobservasi kecukupan cairan
E:4 M:6 V:5

Pupil :  Normal  Tidak NOC : Kolaborasi:

Setelah dilakukan intervensi,
Respon cahaya + / -  Pemberian oksigen
Ukuran pupil :  Isokor  Anisokor jatuh tidak terjadi
 Pemasangan infuse
Diameter : O 1 mm O 2 mm  Intubasi (GCS ≤ 8)
O 3 mm O 4 mm Kriteria Objektif:
1. Jatuh dari tempat tidur  Monitor hasil AGD dan laporkan
Penilaian Ekstremitas
tidak terjadi hasilnya
Sensorik :  Ya  Tidak  Memberikan terapi sesuai indikasi
2. Jatuh saat duduk tidak
Motorik :  Ya  Tidak
terjadi  Lain-lain ……
Kekuatan otot :
3. Jatuh saat dipindahkan  Mengidentifikasi faktor risiko jatuh
tidak terjadi  Menghitung risiko jatuh dengan
5 5
menggunakan skala Fall Morse Scale
 Memastikan roda tempat tidur selalu
3 2
dalam keadaan terkunci
 Memasang handrail tempat tidur
 Menganjurkan untuk memanggil
Data Lainnya : Skor risiko jatuh = 45 perawat bila membutuhkan bantuan
untuk berpindah
Faktor Risiko:
 ………………..……………….
 …………………………………
 …………………………………
E. Exposure  Mengkaji karakteristik
 Nyeri (Akut / Kronis) nyeri, gunakan pendekatan
Adanya trauma pada daerah : PQRST.
 Kerusakan Integritas  Mengajarkan teknik relaksasi
Adanya jejas/luka pada daerah : Kulit / Jaringan  Membatasi aktifitas yang
(Aktual / Risiko) meningkatkan intesitas
nyeri
- Ukuran luka :  Risiko Disfungsi  Perekaman EKG 12 leads
- Kedalaman luka : Neurovaskular Perifer  Kolaborasi untuk
pemberian terapi:
Keluhan nyeri :  Ya  Tidak Setelah dilakukan ( ) analgetik
intervensi, tingkat nyeri ( ) oksigen
Pengkajian nyeri: menurun menjadi skala ( ) Fasciotomy
P : Penyumbatan pembuluh darah ringan (1-3) ( ) …………………….
arteri  Lain-lain………
Q : Tertusuk-tusuk Kriteria Objektif :
R : Kaki Kiri 1. Keluhan nyeri menurun
S : 5 (NRS) 2. Meringis tidak ada
T : Hilang timbul (5 Menit) 3. Frekuensi nadi dalam
Adanya tanda-tanda Sindrom batas normal (60-100
Kompartemen (5 P’s): x/menit)
 Pain  Pallor
 Pulseless  Paralysis
 Paresthesia
Data Lainnya ……………………………….

Faktor Risiko:
 ………………..……………….
 …………………………………
 …………………………………
F. Farenheit (Suhu Tubuh)  Mengobservasi TTV, kesadaran,
 Hipertermia saturasi oksigen
Suhu 36 0C  Membuka pakaian (menjaga
 Hipotermia privasi)
Lamanya terpapar suhu panas / dingin : (Aktual / Risiko)  Melakukan penurunan suhu
…………………………. jam tubuh: kompres dingin/ evaporasi
 Ketidakefektifan /selimut pendingin (cooling
Riwayat pemakaian obat : Termoregulasi blanket)
 Mencukupi kebutuhan cairan/oral
  Memberikan antipiretik
Riwayat penyakit :  Risiko  Melindungi pasien lingkungan
 Metabolic Ketidakseimbangan yang dingin
 Kehilangan cairan Suhu Tubuh  Membuka semua pakaian pasien
 Penyakit SSP yang basah
 …………..………………………………. NOC :  Melakukan penghangatan tubuh
pasien secara bertahap (1oC/jam)
Riwayat
dengan selimut tebal/warm
 Cedera kepala Kriteria Objektif: blanket
 Dampak tindakan Medis
 Mengkaji tanda-tanda cedera fisik
(Iatrogenic) 1. akibat cedera dingin: kulit
 Pemberian cairan infuse yang
melepuh, edema, timbulnya bula/
terlalu dingin 2. vesikel, menggigil.
 Pemberian transfusi darah yang
 Menganjurkan pasien agar tidak
terlalu cepat & masih dingin 3. menggorok/menggaruk kulit yang
 Hipoglikemia
melepuh
 ………………………………………… 4.  Melakukan gastric lavage dengan
Data Lainnya ………………………………. air hangat
5.  Menyiapkan cairan IV dengan
cairan yang hangat
Faktor Risiko:  Menyiapkan alat-alat intubasi jika
 ………………..………………. diperlukan
 …………………………………  Lain-lain……………….
 …………………………………

PENGKAJIAN SEKUNDER
1. Riwayat alergi (Allergie)
 Tidak  Ya ………………………….
2. Obat yang di konsumsi sebelum masuk RS (Medication) ?
Keluarga mengatakan pasien mengonsumsi obat antihipertensi → nama obat lupa

3. Riwayat Penyakit
Tidak ada  DM  PJK
Hipertensi  Asma  Lainnya :
4. Riwayat hospitalisasi?
Tidak  Ya, Kapan

5. Intake makanan peroral terakhir?

Jam : 15.00 WITA Jenis : Biskuit Gabin ¼ keping
6. Hal-hal atau kejadian yang memicu terjadinya kecederaan/penyakit?
Keluarga mengatakan keluhan nyeri pada kaki dan muncul memar terjadi secara tiba-tiba.

7. Pengkajian fisik:
a. Kepala dan wajah
Inspeksi : Tampak rambut pasien jarang dan mengalami kebotakan pada daerah medial, tampak tidak
ada benjolan, tidak ada nyeri tekan, bibir tampak tidak simetris pada bagian kiri.
Palpasi : tidak teraba adanya benjolan/massa, tidak ada nyeri tekan
b. Leher dan cervical spine
Inspeksi : tidak tampak adanya kelainan, tidak tampak adanya peningkatan tekanan vena jugularis
Palpasi : tidak teraba adanya pembesaran tyroid. Tidak ada nyeri tekan
c. Dada
Inspeksi : bentuk dada tampak simetris, pengembangan dada tampak sama antara kiri dan kanan,
tidak tampak adanya benjolan/massa
Palpasi : tidak teraba adanya benjolan/massa, tidak ada nyeri tekan, tidak ada krepitasi, vocal fremitus
sama antara paru kiri dan kanan
Perkusi : Sonor pada kedua paru, pekak pada daerah jantung
Auskultasi :
- Paru : Bunyi napas vesikuler, tidak ada bunyi napas tambahan
- Jantung : bunyi jantung s1 dan s2 normal, tidak ada murmur, tidak ada gallop
d. Perut dan pinggang (flanks)
Inspeksi : Tidak tampak adanya kelainan pada perut, tidak tampak adanya benjolan/massa
Auskultasi : Bising usus dalam batas normal
Palpasi : Tidak teraba adanya pembesaran hepar dan lien, tidak ada nyeri tekan
Perkusi : Tympani pada seluruh daerah perut
e. Pelvis dan perineum
Tidak dilakukan pemeriksaan
f. Extremitas
Inspeksi : Tampak perubahan warna kulit merah kehitaman pada betis, telapak kaki dan jari-jari kaki
kiri
Kekuatan otot :
5 5

3 2
g. Punggung & tulang belakang
Inspeksi : Tidak tampak adanya kelainan pada punggung dan tulang belakang
Palpasi : Tidak teraba adanya benjolan/massa, tidak ada nyeri tekan
8. Psikososial
Kecemasan dan ketakutan
Ringan  Berat
Sedang  Panik

Mekanisme koping
Merusak diri  Perilaku kekerasan
Menarik diri/Isolasi sosial

Konsep diri
Gangguan citra diri  Harga diri rendah

Lainnya: ……………………………………..

9. Seksualitas :  Pelecehan seksual  Trauma seksual

10. Pemeriksaan penunjang
a. Lab
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
Hematologi
WBC 15.7 4.00-10.0 10^3/ul
RBC 3.31 4.00-6.00 10^6/ul
HGB 9.8 12.0-16.0 gr/dl
HCT 31 37.0-48.0 %
MCV 92 80.0-97.0 fL
MCH 30 26.5-33.5 pg
MCHC 32 31.5-35.0 gr/dl
PLT 240 150-400 10^3/ul
PCT 0.40 0.15-0.50 %
NEUT 85.1 52.0-75.0 %
LYMPH 3.9 20.0-40.0 %
MONO 10.4 2.00-8.00 10^3/ul
EO 0.1 1.00-3.00 10^3/ul
BASO 0.5 0.00-0.10 10^3/ul

Koagulasi
PT 10.8 10-14 Detik
INR 1.04 --
APTT 22.3 22.0-30.0 Detik
Kimia Darah
Glukosa
GDS 126 140 mg/dl
Fungsi Ginjal
Ureum 56 10-50 mg/dl
Kreatinin 0.62 L (< 1.3); P (<1.1) mg/dl
Fungsi Hati
SGOT 163 < 38 U/L
SGPT 77 < 41 U/L
Albumin 2.4 3.5-5.0 gr/dl
Elektrolit
127 136-145 mmol/l
Natrium
3.8 3.5-5.1 mmol/l
Kalium
110 97-111 mmol/l
Klorida
Fraksi Lipid
Kolesterol Total 261 200 mg/dl
HDL 62 L (>55) ; P (>65) mg/dl
LDL 178 < 130 mg/dl
Trigliserida 98 200 mg/dl

b. Lainnya
Terapi :
 - Heparin 700 iu/jam/syringe pump
- Pletaal 100 mg/12 jam/oral
- Atorvastatin 40 mg/24 jam/oral
- Clopidogrel 75 mg/24 jam/oral
- Aspilet 80 mg/24 jam/oral
- Fentanyl 10 mcg/jam/syringe pump
11. Kritisi Jurnal & Evidence Based Practice
“Interval waktu iskemia, derajat iskemia, dan sindrom kompartemen merupakan faktor risiko amputasi
pada pasien acute limb ischemia yang dilakukan tindakan trombektomi terbuka di RSUP Sanglah
Denpasar” oleh (Emmanuel et al., 2020)
Acute Limb Ischemia (ALI) adalah penurunan secara tiba- tiba perfusi di ekstremitas sehingga menye-babkan
ancaman viabilitas jaringan. Secara klinis disebut ALI apabila menimbulkan gejala kurang dari 2 minggu.
Sampai saat ini ALI masih merupa-kan masalah kesehatan, hal ini karena insiden, keterlambatan penanganan,
amputasi dan mortal-itas masih tetap tinggi. Di Amerika Serikat didapa-tkan insiden ALI sebesar 26 per 100.000
penduduk. Tingkat amputasi berkisar 25% dan in hospital mortality berkisar antara 9- 15%. Keterlambatan
penanganan pasien ALI akan meningkatkan risiko amputasi. Faktor yang sangat menentukan adalah lamanya
iskemia dan derajat iskemia, semakin lama iske-mia terjadi akan semakin meningkatkan derajat iskemia.
penelitian ini bertujuan untuk mengetahui pengaruh faktor- faktor yang berperan terhadap keberhasilan
tindakan revaskularisasi dengan trombektomi pada pasien ALI. Penelitian ini merupakan penelitian
observasional retrospektif dengan studi kasus kontrol. Kelompok kasus adalah pasien ALI yang mengalami
amputasi setelah trombektomi, kelompok kontrol dipilih sesuai dengan jumlah kasus. Kelompok kontrol
adalah pasien ALI yang tidak mengalami amputasi setelah trombektomi. Penelitian ini menggunakan data dari
catatan rekam medis pasien dari tahun 2014 sampai 2019 di RSUP Sanglah Denpasar. Terdapat 40 pasien ALI
yang dilaku-kan tindakan trombektomi, dimana 20 pasien dengan amputasi dan 20 pasien tanpa
amputasi. Interval waktu iskemia pada kelompok kasus (amputasi) > 6 jam sebanyak 17 responden (68%) dan
pada kelompok kontrol (tanpa amputasi) sebanyak 8 responden (32%). Interval waktu <6 jam pada
kelompok amputasi 3 respon-den (20%) dan pada kelompok tanpa amputasi 12 responden (80%). Nilai
Odds Ratio (OR) 8,5 (95% IK: 1,18- 38,31) berarti interval waktu iskemia >6 jam menyebabkan
amputasi sebanyak 8.5 kali dengan nilai p = 0.003, ada hubungan antara interval waktu iskemia dengan
amputasi pasca trombektomi. Derajat iskemia IIB/III pada kelompok kasus (amputasi) sebanyak 15
responden (78,9%) dan pada kelompok kontrol (tanpa amputasi) sebanyak 4 responden (21,1%). Derajat
iskemia IIA pada kelompok amputasi sebanyak 5 responden (23,8%) dan pada kelompok tanpa amputasi 16
respon-den (76,2%). Nilai Odds Ratio (OR) 12,0 (95% IK: 2,7- 53,33), berarti interval waktu iskemia
IIB/III menyebabkan amputasi sebanyak 12 kali dan nilai p<0,001 menunjukkan ada hubungan yang
signifikan antara derajat iskemia dengan amputasi pasca trombektomi. Sindrom kompartemen pada
kelompok amputasi sebanyak 1 responden (14%) dan kelompok tanpa amputasi 19 responden
(85,7%) sementara pada yang tidak sindrom kompartemen pada kelompok amputasi sebanyak 19 responden
(57,6%) dan kelompok tanpa amputasi sebanyak 14 responden (42,6%). Nilai Odds Ratio 0.12 (95% IK: 0,013-
1,13) dan nilai p = 0,091. Hal ini berarti sindrom kompartemen tidak berhubungan secara signifikan dengan
amputasi pasca trombektomi. Dari hasil tersebut, peneliti menyimpulkan bahwa Interval waktu iskemia dan
derajat iskemia merupakan faktor yang mempengaruhi amputasi pada ALI pasca trombektomi. Dari
penelitian ini derajat iskemia menjai faktor yang paling dominan mempengaruhi amputasi. Oleh karena itu
diagno-sis ALI harus ditegakkan dalam waktu yang cepat, dan tindakan trombektomi dilakukan dalam waktu < 6
jam
Sumber : Emmanuel, D., Yasa, K. P., Manuaba, I. B. P., Semadi, I. N., Widiana, K., & Duarsa, G. W. K. (2020).
Interval waktu iskemia, derajat iskemia, dan sindrom kompartemen merupakan faktor risiko amputasi pada pasien
acute limb ischemia yang dilakukan tindakan trombektomi terbuka di RSUP Sanglah Denpasar. Intisari Sains
Medis, 11(2), 808. https://doi.org/10.15562/ism.v11i2.753
 HASIL EKG
Nama Pasien/No. RM : Ny. S / 988355
Ruang Rawat : IGD PJT
Tanggal : 28-07-2022

Interpretasi :
1. Irama : Sinus Tachicardia
2. Heart Rate : 1500/10 = 150 kali / menit, reguler
3. Gel. P : Lebar 2 kk = 0.08 detik, tinggi 1 kk = 0.1 mv
4. P-R Interval : 3 kk = 0.12 detik
5. QRS Kompleks : Lebar = 2 kk = 0.08 detik
Axis = Lead I = +2, aVF = +1 (NormoAxis)
6. ST Segmen : Isoelektrik
7. Gel. T : Tinggi = 2 kk (0.2 mv) (Ekstremitas) dan 5 kk (0.5 mv) (Prekordial)
8. Kesimpulan : Sinus Takikardia, Reguler, HR 150 x/menit
 PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN

Nama Pasien/No. RM : Ny. S / 988355

Ruang Rawat : IGD PJT
Tanggal : 28-07-2022

Prioritas Diagnosa keperawatan Tanggal Ditemukan Tanggal Teratasi

1 Perfusi perifer tidak efektif berhubungan 28-07-2022
dengan penurunan aliran arteri, ditandai
dengan :
Data Subjektif :
-
Data Objektif :
- Akral dingin
- Kulit tampak pucat
- CRT > 3 detik
- Adanya tanda-tanda Sindrom
Kompartemen (5 P’s): Pain, Pallor,
pulseless, paralysis, parethesia
- Tanda-tanda vital : TD = 89/68 mmHg, Nadi
= 22 kali/menit, suhu = 36OC, Pernapasan =
110 kali/menit
- HGB : 9.8 gr/dl
2 Nyeri akut berhubungan dengan agen 28-07-2022
pencedera fisiologis (iskemik), ditandai
dengan :
Data Subjektif :
- Pasien mengatakan nyeri pada kaki kiri
- Pasien mengatakan nyeri seperti tertusuk-
tusuk
- Pasien mengatakan nyeri hilang timbul
Data Objektif :
- Wajah pasien tampak meringis
- Skala nyeri : 5 (NRS)
3 Risiko jatuh, dengan faktor risiko : 28-07-2022
- Memiliki diagnose sekunder
- Memperoleh obat-obatan
- Gaya berjalan lemah
- Morse Fall Scale = 45 (Risiko jatuh tinggi)
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN DAN EVALUASI

Nama Pasien/No. RM : Ny. S / 988355

Ruang Rawat : IGD PJT
Tanggal : 28 Juli 2022

Diagnosa keperawatan Jam Implementasi Jam Evaluasi

Perfusi perifer tidak 18.20 - Mengawasi adanya perubahan 20.40 Data Subjektif :
efektif warna kulit -
Hasil : warna kulit pucat, Data Objektif :
terdapat lebam warna merah - Akral dingin
kehitaman pada jari kaki, - Kulit tampak pucat
telapak dan betis - CRT > 3 detik
- Mengawasi adanya perubahan
- Adanya tanda-tanda Sindrom
kesadaran
Kompartemen (5 P’s): Pain,
Hasil : kesadaran
Pallor, pulseless, paralysis,
composmentis dengan GCS 15
parethesia
- Mengukur tanda-tanda vital A:
Hasil : Perfusi perifer tidak efektif belum
Vital Sign : TD = 89/68 mmHg, teratasi
Nadi = 22 kali/menit, suhu =
36OC, Pernapasan = 110 P : Lanjutkan intervensi
kali/menit - Awasi warna kulit
- Memonitor perubahan turgor,
- Awasi adanya perubahan
membran mukosa dan capillary
kesadaran
refill time
Hasil : Turgor baik, membrane - Ukur tanda-tanda vital
mukosa lembab, CRT > 3 detik - Monitor perubahan turgor,
- Mengkaji kekuatan nadi perifer membran mukosa dan capillary
Hasil : kekuatan nadi perifer refill time
lemah, tidak teraba pada kaki - Kaji kekuatan nadi perifer
kiri - Observasi tanda-tanda adanya
- Mengobservasi tanda-tanda sindrom kompartemen
adanya sindrom kompartemen - Lanjutkan kolaborasi untuk
Hasil : pemberian terapi heparin dan
Nyeri local tungkai kiri, pucat, pletaal
penurunan mobilitas,
penurunan tekanan nadi,
perubahan sensori/baal dan
kesemutan
- Melakukan perekaman EKG 12
lead
Hasil :
Sinus Rytme dengan HR …..
kali/menit
- Kolaborasi untuk pemberian
terapi:
  Heparin 700 iu/jam/syringe
pump
 Pletaal 100 mg/12 jam/oral

Nyeri Akut 18.25 - Mengkaji karakteristik nyeri, 20.45 S:

gunakan pendekatan PQRST - Pasien mengatakan masih nyeri
Hasil : pada kaki kiri
P : Penyumbatan pembuluh - Pasien mengatakan nyeri seperti
darah arteri tertusuk-tusuk
Q : Tertusuk-tusuk - Pasien mengatakan nyeri hilang
R : Kaki Kiri timbul
S : 5 (NRS) O:
T : Hilang timbul (5 Menit)
- Wajah pasien tampak meringis
- Mengajarkan teknik relaksasi
napas dalam - Skala nyeri : 4 (NRS)
Hasil :
Pasien dapat melakukan teknik A:
deep breathing exercise Nyeri akut belum teratasi
- Membatasi aktifitas yang
meningkatkan intesitas nyeri P : Lanjutkan intervensi
Hasil : - Kaji karakteristik nyeri, gunakan
Tampak pasien bedrest pendekatan PQRST
- Kolaborasi untuk pemberian - Ajarkan teknik relaksasi napas
terapi analgetik dalam
Hasil : - Batasi aktifitas yang
Telah diberikan Fentanyl 10 meningkatkan intesitas nyeri
mcg/jam/syringe pump - Lanjutkan kolaborasi untuk
pemberian terapi analgetik
Fentanyl
Risiko Jatuh 18.30 - Mengidentifikasi faktor risiko 21.00 S:
jatuh -
Hasil : faktor risiko jatuh O:
meliputi, memiliki diagnose - Morse Fall Scale = 45 (Risiko
sekunder, memperoleh obat- jatuh tinggi)
obatan, gaya berjalan lemah. A:
- Menghitung risiko jatuh dengan Risiko jatuh belum teratasi
menggunakan skala Fall Morse
Scale P : Intervensi dilanjutkan
Hasil : Morse Fall Scale = 45 - Identifikasi faktor risiko jatuh
(risiko jatuh tinggi) - Hitung risiko jatuh dengan
- Memastikan roda tempat tidur menggunakan skala Fall Morse
selalu dalam keadaan terkunci Scale
Hasil : roda tempat tidur dalam - Pastikan roda tempat tidur selalu
posisi terkunci dalam keadaan terkunci
- Memasang handrail tempat - Pasang handrail tempat tidur
tidur
Hasil : Handrail terpasang
- Anjurkan untuk memanggil
dengan baik perawat bila membutuhkan
bantuan untuk berpindah
- Menganjurkan untuk
memanggil perawat bila
membutuhkan bantuan untuk
berpindah
Hasil : Keluarga mengatakan
akan memanggil perawat bila
membutuhkan bantuan