ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

S DENGAN HIPERTENSI EMERGENCY

DI RUANG IGD PUSAT JANTUNG TERPADU RSUP DR. WAHIDIN SUDIROHUSODO MAKASSAR

OLEH :

ARDIANSYAH NOCH, S.Kep

R014212001

PRESEPTOR LAHAN PRESEPTOR INSTITUSI

YENNY RATNAWATY, AMK SYAHRUL NINGRAT, S.Kep.,Ns.,M.Kep.,Sp.Kep.MB

PROGRAM STUDI PROFESI NERS FAKULTAS KEPERAWATAN

UNIVERSITAS HASANUDDIN MAKASSAR

2022
 Level Triage:
P2

FORMAT LAPORAN ANALISA KASUS DAN PENGKAJIAN

KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

NAMA PASIEN : Tn. S UMUR : 47 tahun JENIS KELAMIN : Laki-laki

No. RM : 979110 Ruang Rawat : IGD PJT
Diagnosa medik : Hipertensi Emergency + Acute Heart Failure

Datang ke RS tanggal : 26-07-2022 Pukul : 07.13 WITA

Tgl Pengkajian : 26-07-2022 Pukul : 07.30 WITA
Sumber informasi :  Pasien  Keluarga (…………………………..)  Lainnya (Rekam Medis)

Cara datang :
 Sendiri  Rujukan  Lainnya

Transportasi ke IGD :
 Ambulance  Kendaraan sendiri  Kendaraan umum  Lainnya …………………

Tindakan prahospital (bila ada) :

 CPR  Bidai
 Suction  Bebat tekan
 OPT / NPT / ETT …..………………..  NGT …………………………………………..
 Oksigen …………………………………  Penjahitan …………………………………
 Infus ……………………………………..  Obat-obatan ………………………………
 Lainnya …………………………………
Keluhan utama (KU) : Sesak napas

Riwayat Keluhan Utama : Pasien mengatakan merasakan sesak napas dirasakan secara tiba-tiba. Pasien merasakan sesak
napas saat istirahat. Pasien memiliki riwayat batuk 1 minggu. Pasien mengatakan memiliki riwayat hipertensi 5 tahun
yang llau dan jarang minum obat. Pasien mengatakan pernah dirawat di rumah sakit pada 2 bulan yang lalu dengan
penyakit yang sama dan 1 bulan yang lalu pernah dirawat dengan Community Acquired Pneumonia (CAP). Pasien
mengatakan sebelum merasakan sesak pasien masih dapat melakukan aktivitas sehari-hari dan naik tangga.
PENGKAJIAN PRIMER

Pengkajian Keperawatan Masalah/dx keprwt. Intervensi Keperawatan

A. Airway  Memasang semi-rigid cervical

Ketidakefektifan collar, head strap/support.
 Bebas / Paten Bersihan Jalan Nafas  Membersihkan jalan nafas
 Tidak Bebas:  Memberikan posisi nyaman
 Palatum mole jatuh Risiko Aspirasi fowler/semifowler
 Sputum  Mengajarkan teknik batuk efektif
 Darah NOC :  Melakukan pengisapan lendir
 Spasme Setelah dilakjukan intervensi,  Memasang oro/naso faringeal
 Benda asing bersihan jalan napas
airway
meningkat
Suara nafas:  Melakukan auskultasi paru secara
Kriteria Objektif: periodik
 Normal  Menurun
 Snoring  Stridor 1. Bunyi napas ronchi tidak  Memberikan posisi miring mantap jika
ada pasien tidak sadar
 Wheezing  Gargling
 Ronchi 2. Ortopnea tidak ada  Melakukan jaw thrust, chin lift
3. Dispnea tidak ada  Kolaborasi: pemberian
4. Frekuensi pernapasan bronchodilator/nebulizer
Data Lainnya ……………………….
dalam batas normal (16-24  Kolaborasi: pemasangan ETT, LMA atau
x menit) trakeastomi
Faktor Risiko:  Lain-lain…..
 ………………..………………. Kolaborasi pemberian diuretic :
 ………………………………… Furosemid 10 mg/jam/syringe pump
 …………………………………

B. Breathing  Mengobservasi frekuensi, irama dan

 Gangguan Ventilasi kedalaman suara nafas
Pola nafas Spontan  Mengobservasi penggunaan otot
 Eupneu  Bradipneu bantu pernafasan
 Ketidakefektifan Pola  Memberikan posisi semi fowler jika
 Apneu  Takhipneu
Nafas tidak ada kontra indikasi
 Dyspneu  Orthopneu
 Memperhatikan pengembangan
 Gangguan Pertukaran dinding dada
Frekuensi nafas : 38 X/mnt Gas  Melakukan fisioterapi dada jika tidak
SaO2 : 90 %
ada kontra indikasi
Bunyi nafas : NOC :  Memberikan bantuan pernafasan
 Vesikuler/Bronchovesikuler Setelah dilakukan intervensi, dengan bag-valve mask
 Ronchi pertukaran gas meningkat
 Kolaborasi : Intubasi
 Rales/Crackles  Kolaborasi : pemberian O2 dan
 Lainnya : ………………………………… Kriteria Objektif:
pemeriksaan AGD
1. Dispnea tidak ada  Lain-lain……
Irama nafas:  Teratur  Tidak teratur
2. Bunyi napas ronchi tidak
Pengembangan dada/paru ada
 Simetris  Tidak Simetris

Jenis pernafasan:  dada  perut

Penggunaan otot bantu nafas

 Retraksi dada  Cuping hidung
Hasil AGD :

 PH = 7.331
 PO2 = 77.1 mmHg
 PCO2 = 55.2 mmHg
 HCO3 = 29.4 mmol/l
 BE = 3.3 mmol/l
Hasil : Asidosis Respiratorik Terkompensasi
Sebagian

Data Lainnya …………………………………

C. Circulation  Mengawasi adanya perubahan
Penurunan Curah warna kulit
Akral :  Hangat  Dingin Jantung  Mengawasi adanya perubahan
Pucat :  Tidak  Ya (Aktual / Risiko) kesadaran
Cianosis :  Tidak  Ya  Mengukur tanda-tanda vital
Pengisian Kapiler Ketidakefektifan Perfusi  Memonitor perubahan turgor,
 < 3 detik  ≥ 3 detik Jaringan Perifer (Aktual / membran mukosa dan capillary
Risiko) refill time
Nadi :  Teraba  Tidak teraba
 Mengobservasi adanya tanda-
Frekuensi : 112 X/mnt
Kekurangan Volume tanda edema paru: dispnea &
Irama :  Regular  Irregular
Cairan (Aktual / Risiko) ronkhi.
Kekuataan :  Kuat  Lemah
 Mengkaji kekuatan nadi perifer
Tekanan darah 251/130 mmHg  Diare  Mengkaji tanda-tanda dehidrasi
 Memonitor intake-output cairan
Adanya riwayat kehilangan cairan dalam Risiko Gangguan Fungsi setiap jam: pasang kateter dll.
jumlah besar: Kardiovaskular  Mengobservasi balans cairan
 Diare..............................x/hari  Mengawasi adanya edema perifer
 Muntah.........................x/hari Risiko Penurunan  Mengobservasi adanya urine
 Luka bakar ……… % Grade: …… Perfusi Jaringan output < 30 ml/jam dan
Jantung peningkatan BJ urine
Perdarahan :  Tidak  Meninggikan daerah yang cedera
 Ya, Grade : …….  Risiko Perdarahan jika tidak ada kontradiindikasi
Jika Ya.................cc  Memberikan cairan peroral jika
Lokasi pendarahan ……….  Risiko Syok masih memungkinkan hingga
2000-2500 cc/hr
Kelembaban kulit :
NOC :  Mengontrol perdarahan dengan
 Lembab  Kering
Setelah dilakukan intervensi, balut tekan.
Turgor :  Normal  Kurang Edema curah jantung meningkat  Mengobservasi tanda-tanda adanya
sindrom kompartemen (nyeri local
:  Tidak  Ya, Grade ….. Kriteria Objektif: daerah cedera, pucat, penurunan
1. Kekuatan nadi perifer mobilitas, penurunan tekanan nadi,
Output urine......................ml/jam meningkat nyeri bertambah saat digerakkan,
2. Ejeksi fraksi meningkat
EKG : Iskemik Miokard pada inferior, lateral perubahan sensori/baal dan
(>50%)
dan anterior kesemutan)
3. Takikardia tidak terjadi
4. Tekanan darah dalam  Menyiapkan alat-alat untuk
Echo Bedside : batas normal (systolic pemasangan CVP jika diperlukan
- Midly abdnormal LV Sistolik Function, EF 110-120 mmHg dan  Memonitor CVP jika diperlukan
43,8% (Biplane) dyastolik 80-90 mmHg)  Memonitor CVP dan perubahan
5. Tidak kelelahan saat nilai elektrolit tubuh
Data lainnya ………………………….. aktivitas
Kolaborasi:
 Melakukan perekaman EKG 12
Faktor Risiko: lead
 ………………..……………….  Melakukan pemasangan infus 2
 ………………………………… line
 …………………………………
  Menyiapkan pemberian transfusi darah
jika penyebabnya pendarahan,koloid
jika darah transfusi susah didapat
 Pemberian atau maintenance
cairan IV
 Tindakan RJP
 Kolaborasi untuk pemberian
terapi:
( ) Analgetik (
) Oksigen
( ) Nitroglycerine
( ) Aspirin
( ) ………………………
 Lain-lain ……

D. Disability/Disintegrity  Mengukur tanda-tanda vital

 Penurunan Kapasitas  Mengobservasi perubahan tingkat
Tingkat kesadaran : A V P U Adaptif Intrakranial kesadaran
 Compos mentis  Disorientasi  Mengobservasi adanya tanda- tanda
 Apatis  Delirium
 Risiko Ketidakefektifan peningkatan TIK (Penurunan kesadaran,
Perfusi Jaringan Otak HPT, Bradikardia, sakit kepala, muntah,
 Samnolent / Lethargy
papiledema & palsi N.cranial VI)
 Stupor  Coma  Risiko Jatuh  Meninggikan kepala 15-300 jika tidak
Nilai CGS (dewasa) : ada kontraindikasi
 Risiko Cedera  Mengobservasi kecukupan cairan
E:4 M:6 V:5

Pupil :  Normal  Tidak NOC : Kolaborasi:

Setelah dilakukan intervensi,
Respon cahaya + / -  Pemberian oksigen
Ukuran pupil :  Isokor  Anisokor jatuh tidak terjadi
 Pemasangan infuse
Diameter : O 1 mm O 2 mm  Intubasi (GCS ≤ 8)
O 3 mm O 4 mm Kriteria Objektif:
6. Jatuh dari tempat tidur  Monitor hasil AGD dan laporkan
Penilaian Ekstremitas
tidak terjadi hasilnya
Sensorik :  Ya  Tidak  Memberikan terapi sesuai indikasi
7. Jatuh saat duduk tidak
Motorik :  Ya  Tidak
terjadi  Lain-lain ……
Kekuatan otot :
8. Jatuh saat dipindahkan  Mengidentifikasi faktor risiko jatuh
tidak terjadi  Menghitung risiko jatuh dengan
5 5
menggunakan skala Fall Morse Scale
5 5
 Memastikan roda tempat tidur selalu
Data Lainnya : Skor risiko jatuh = 45 dalam keadaan terkunci
 Memasang handrail tempat tidur
Faktor Risiko:  Menganjurkan untuk memanggil
perawat bila membutuhkan bantuan
 ………………..……………….
untuk berpindah
 …………………………………
 …………………………………
E. Exposure  Mengkaji karakteristik nyeri,
 Nyeri (Akut / Kronis) gunakan pendekatan PQRST.
Adanya trauma pada daerah :  Mengajarkan teknik relaksasi
 Kerusakan Integritas  Membatasi aktifitas yang
Adanya jejas/luka pada daerah : Kulit / Jaringan meningkatkan intesitas nyeri
(Aktual / Risiko)
 Perekaman EKG 12 leads
- Ukuran luka :  Risiko Disfungsi  Kolaborasi untuk pemberian
- Kedalaman luka : Neurovaskular Perifer terapi:
( ) analgetik
Keluhan nyeri :  Ya  Tidak NOC : ( ) oksigen
( ) Fasciotomy
Pengkajian nyeri: ( ) …………………….
P ………………………………………… Kriteria Objektif:  Lain-lain………

Q ………………………………………… 1.

R ………………………………………… 2.

S ………………………………………… 3.

T ………………………………………… 4.
Adanya tanda-tanda Sindrom
Kompartemen (5 P’s):
 Pain  Pallor
 Pulseless  Paralysis
 Paresthesia
Data Lainnya ……………………………….

Faktor Risiko:
 ………………..……………….
 …………………………………
 …………………………………

F. Farenheit (Suhu Tubuh)  Mengobservasi TTV, kesadaran,

 Hipertermia saturasi oksigen
Suhu 36 0C  Membuka pakaian (menjaga
 Hipotermia privasi)
Lamanya terpapar suhu panas / dingin : (Aktual / Risiko)  Melakukan penurunan suhu
…………………………. jam tubuh: kompres dingin/ evaporasi
 Ketidakefektifan /selimut pendingin (cooling
Riwayat pemakaian obat : Termoregulasi blanket)
 Mencukupi kebutuhan cairan/oral
  Memberikan antipiretik
Riwayat penyakit :  Risiko  Melindungi pasien lingkungan
 Metabolic Ketidakseimbangan yang dingin
 Kehilangan cairan Suhu Tubuh  Membuka semua pakaian pasien
 Penyakit SSP yang basah
 …………..………………………………. NOC :  Melakukan penghangatan tubuh
pasien secara bertahap (1oC/jam)
Riwayat
dengan selimut tebal/warm
 Cedera kepala Kriteria Objektif: blanket
 Dampak tindakan Medis
 Mengkaji tanda-tanda cedera fisik
(Iatrogenic) 1. akibat cedera dingin: kulit
 Pemberian cairan infuse yang
melepuh, edema, timbulnya bula/
terlalu dingin 2. vesikel, menggigil.
 Pemberian transfusi darah yang
 Menganjurkan pasien agar tidak
terlalu cepat & masih dingin 3. menggorok/menggaruk kulit yang
 Hipoglikemia
melepuh
 ………………………………………… 4.  Melakukan gastric lavage dengan
Data Lainnya ………………………………. air hangat
5.  Menyiapkan cairan IV dengan
cairan yang hangat
Faktor Risiko:  Menyiapkan alat-alat intubasi jika
 ………………..………………. diperlukan
 …………………………………  Lain-lain……………….
 …………………………………

PENGKAJIAN SEKUNDER
1. Riwayat alergi (Allergie)
 Tidak  Ya ………………………….
2. Obat yang di konsumsi sebelum masuk RS (Medication) ?
Pasien mengatakan mengonsumsi obat antihipertensi amlodipine 10 mg/24 jam/oral.

3. Riwayat Penyakit
Tidak ada  DM  PJK
Hipertensi  Asma  Lainnya : Community Acquired Pneumonia (CAP)
4. Riwayat hospitalisasi?
Tidak  Ya, Kapan : 1 bulan yang lalu dengan diagnose CAP

5. Intake makanan peroral terakhir?

Jam : Jenis :
6. Hal-hal atau kejadian yang memicu terjadinya kecederaan/penyakit?
Pasien mengatakan merasakan sesak napas dirasakan tiba-tiba saat pasien tidur.

7. Pengkajian fisik:
a. Kepala dan wajah
Inspeksi : Tampak rambut pasien jarang dan mengalami kebotakan pada daerah medial, tampak tidak
ada benjolan, tidak ada nyeri tekan, bibir tampak tidak simetris pada bagian kiri.
Palpasi : tidak teraba adanya benjolan/massa, tidak ada nyeri tekan
b. Leher dan cervical spine
Inspeksi : tidak tampak adanya kelainan, tidak tampak adanya peningkatan tekanan vena jugularis
Palpasi : tidak teraba adanya pembesaran tyroid. Tidak ada nyeri tekan
c. Dada
Inspeksi : bentuk dada tampak simetris, pengembangan dada tampak sama antara kiri dan kanan,
tidak tampak adanya benjolan/massa
Palpasi : tidak teraba adanya benjolan/massa, tidak ada nyeri tekan, tidak ada krepitasi, vocal fremitus
sama antara paru kiri dan kanan
Perkusi : Sonor pada kedua paru, pekak pada daerah jantung
Auskultasi :
- Paru : Bunyi napas ronchi bilateral
- Jantung : bunyi jantung s1 dan s2 normal, tidak ada murmur, tidak ada gallop
d. Perut dan pinggang (flanks)
Inspeksi : Tidak tampak adanya kelainan pada perut, tidak tampak adanya benjolan/massa
Auskultasi : Bising usus dalam batas normal
Palpasi : Tidak teraba adanya pembesaran hepar dan lien, tidak ada nyeri tekan
Perkusi : Tympani pada seluruh daerah perut
e. Pelvis dan perineum
Inspeksi : Tidak tampak adanya kelainan, tampak pelvis simetris antara kiri dan kanan, tidak dilakukan
pemeriksaan pada perineum
Palpasi : tidak teraba adanya benjolan/massa, tidak ada keluhan pasien
f. Extremitas
Inspeksi : Tampak tidak ada kelainan
Kekuatan otot :
5 5

5 5
g. Punggung & tulang belakang
Inspeksi : Tidak tampak adanya kelainan pada punggung dan tulang belakang
Palpasi : Tidak teraba adanya benjolan/massa, tidak ada nyeri tekan
8. Psikososial
Kecemasan dan ketakutan
Ringan  Berat
Sedang  Panik

Mekanisme koping
Merusak diri  Perilaku kekerasan
Menarik diri/Isolasi sosial

Konsep diri
Gangguan citra diri  Harga diri rendah

Lainnya: ……………………………………..

9. Seksualitas :  Pelecehan seksual  Trauma seksual

10. Pemeriksaan penunjang
a. Lab
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
Hematologi
WBC 19.1 4.00-10.0 10^3/ul
RBC 5.43 4.00-6.00 10^6/ul
HGB 15.8 12.0-16.0 gr/dl
HCT 50 37.0-48.0 %
MCV 92 80.0-97.0 fL
MCH 29 26.5-33.5 pg
MCHC 32 31.5-35.0 gr/dl
PLT 464 150-400 10^3/ul
PCT 0.10 0.15-0.50 %
NEUT 35.2 52.0-75.0 %
LYMPH 47.5 20.0-40.0 %
MONO 9.6 2.00-8.00 10^3/ul
EO 7.0 1.00-3.00 10^3/ul
BASO 0.7 0.00-0.10 10^3/ul

Koagulasi
PT 9.8 10-14 Detik
INR 0.94 --
APTT 27.1 22.0-30.0 Detik
Kimia Darah
Glukosa
GDS 167 140 mg/dl
Fungsi Ginjal
Ureum 30 10-50 mg/dl
Kreatinin 0.60 L (< 1.3); P (<1.1) mg/dl
Fungsi Hati
SGOT 55 < 38 U/L
SGPT 68 < 41 U/L
Elektrolit
140 136-145 mmol/l
Natrium
3.7 3.5-5.1 mmol/l
Kalium
109 97-111 mmol/l
Klorida
Analisa Gas Darah
PH 7.331 7.35-7.45
PO2 77.1 80.0-100.0 mmHg
PCO2 55.2 35.0-45.0 mmHg
HCO3 29.4 22-26 mmol/l
BE 3.3 -2 s/d +2 mmol/l
Fraksi Lipid
Kolesterol Total 261 200 mg/dl
HDL 62 L (>55) ; P (>65) mg/dl
 LDL 178 < 130 mg/dl
Trigliserida 98 200 mg/dl

b. X-ray
Foto Toraks (AP) (26-07-2022) :
- Kardiomegali dengan tanda-tanda bendungan paru

c. Lainnya
Echocardiography Bedside (26-07-2022) :
- Mildly abnormal LV Systolik function, EF 43,8% (Biplane)
- Normal RV Systolik Function, TAPSE 2.0 cm, SLateral 15 m/s
- TR Mild
- Akinetic dan Hipokinetik segmental
- Concentric LVH
- Normal Cardiac Chambers

Terapi :
- Nitroglyserin 6 cc/jam/syringe pump
- Furosemide 40 mg/bolus/intravena → maintenance Furosemide 10 mg/jam/syringe pump
- Aspilet
- Clopidogrel 2 mg/oral
- Atorvastatin 40 mg/24 jam/oral
- Candesartan 6 mg/24 jam/oral
- Amlodipine 10 mg/24 jam/oral
11. Kritisi Jurnal & Evidence Based Practice
“Manajemen dan Stabilisasi Pasien dengan Edema Paru Akut” (Yun Jufan, Adiyanto, & Reza Arifin, 2020)
Edema paru akut merupakan suatu kondisi ketika terjadi akumulasi cairan di paru paru (ruang insterstitial dan
alveoli). Cairan ini memenuhi alveolus di dalam paru-paru yang menyebabkan seseorang sulit untuk bernafas.
Penyebab tersering edema paru disebabkan oleh permasalahan jantung. Namun, akumulasi cairan di dalam paru
dapat disebabkan oleh beberapa alasan diantaranya adalah pneumonia, beberapa racun, maupun obat-obatan.
Jumlah angka kematian selama satu tahun untuk pasien yang dirawat di rumah sakit dengan edema paru akut
mencapai 40%. Penyebab paling umum dari edema paru akut diantaranya iskemia miokard, aritmia jantung
(misalnya Fibrilasi atrium), disfungsi katup jantung dan kelebihan volume cairan. Dapat pula disebabkan oleh
penyebab lain diantaranya emboli paru, stenosis arteri renal, ketidakpatuhan terhadap pengobatan penyakit
sebelumnya serta efek samping dari obat juga dapat memicu edema paru. Strategi manajemen terapi dalam rangka
menghadapi kasus edema paru bisa dengan strategi PALM (Peep, Albumin, Lasix dan Mechanical/HD). Manajemen
utama pada pasien dengan edema paru kardiogenik termasuk didalamnya adalah resusitasi ABC (airway, breathing,
dan circulation), manajemen terapi dalam rangka menghadapi kasus edema paru bisa dengan strategi PALM (Peep,
Albumin, Lasix dan Mechanical/HD). Oksigen seharusnya diberikan pada semua pasien untuk menjaga saturasi
oksigen lebih dari 90%. Penyakit yang mendasari seperti aritmia atau infark miokard seharusnya diterapi dengan
sesuai. Oksigen diberikan melalui face mask¸ CPAP, intubasi, dan ventilasi mekanis dapat dipilih tergantung dari
keadaan hipoksemia dan asidosis, sertia kesadaran pasien. Terapi lain dengan pemberian Venodilator dengan
golongan Gliceryl, diuretik golongan furosemid untuk mengurangi kelebihan cairan dan analgesik opioid Morfin
untuk menurunkan aktivitas simpatik dan venodilator.
Sumber : Yun Jufan, A., Adiyanto, B., & Reza Arifin, A. (2020). Manajemen dan Stabilisasi Pasien dengan Edema Paru
Akut. Jurnal Komplikasi Anestesi, 7, 61–73.
 HASIL EKG
Nama Pasien/No. RM : Tn. S / 979110
Ruang Rawat : IGD PJT
Tanggal : 26-07-2022

Interpretasi :
1. Irama : Sinus Ritme
2. Heart Rate : 1500/22 = 68 kali / menit, reguler
3. Gel. P : Lebar 1 kk = 0.04 detik, tinggi 1 kk = 0.1 mv
4. P-R Interval : 3 kk = 0.12 detik
5. QRS Kompleks : Lebar = 2 kk = 0.08 detik
Axis = Lead I = +4, aVF = +1 (NormoAxis)
6. ST Segmen : Isoelektrik
7. Gel. T : T Inverted pada lead I, II,III, aVF, V3-V6
8. Kesimpulan : Sinus Ritme, Reguler, HR 68 x/menit, T Inverted pada lead anterior, lateral dan inferior
 PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN

Nama Pasien/No. RM : Tn. S / 979110

Ruang Rawat : IGD PJT
Tanggal : 26-07-2022

Prioritas Diagnosa keperawatan Tanggal Ditemukan Tanggal Teratasi

1 Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan 26-07-2022
dengan penumpukan cairan pada paru-paru,
ditandai dengan :
Data Subjektif :
- Pasien mengatakan sesak napas
- Pasien merasakan sesak napas saat istirahat.
- Pasien memiliki riwayat batuk 1 minggu.
Pasien mengatakan memiliki riwayat
hipertensi 5 tahun yang llau dan jarang
minum obat.
- Pasien mengatakan pernah dirawat di rumah
sakit dengan Community Acquired
Pneumonia (CAP).
Data Objektif :
- Frekuensi napas 38 kali/menit
- Bunyi napas ronchi bilateral
- Saturasi oksigen 90%
2 Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan 26-07-2022
ketidakseimbangan ventilasi dan perfusi,
ditandai dengan :
Data Subjektif :
- Pasien mengatakan sesak napas
Data Objektif :
- Frekuensi napas 38 kali/menit
- Saturasi oksigen 90%
- AGD : PH = 7.331, PCO2 = 55.2 mmHg,
HCO3 = 29.4 mmol/l (Asidosis Respiratorik
Terkompensasi Sebagian)
3 Penurunan curah jantung berhubungan dengan 26-07-2022
perubahan kontraktilitas, ditandai dengan :
Data subjektif :
-
Data objektif :
- Tekanan darah : 251/130 mmHg
- Nadi : 112 kali/menit
- Akral teraba dingin
- Echo : Midly abdornam LV Sistolik
Function, EF 43,8% (Biplane)
- EKG : Iskemik Miokard pada inferior,
 lateral dan anterior
4 Risiko jatuh, dengan faktor risiko : 26-07-2022
- Memiliki diagnose sekunder
- Memperoleh obat-obatan
- Gaya berjalan lemah
- Morse Fall Scale = 45 (Risiko jatuh tinggi)
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN DAN EVALUASI

Nama Pasien/No. RM : Tn. S / 979110

Ruang Rawat : IGD Non Bedah
Tanggal : 26 Juli 2022

Diagnosa
Jam Implementasi Jam Evaluasi
keperawatan
Ketidakefektifan 07.30 - Memberikan posisi nyaman 13.30 S:
bersihan jalan napas fowler - Pasien mengatakan sesak napas
Hasil : pasien mengatakan berkurang
merasa nyaman dengan posisi O:
fowler dan merasa sesak - Frekuensi napas 26 kali/menit
berkurang - Bunyi napas ronchi bilateral
- Melakukan auskultasi paru berkurang
secara periodic - Saturasi oksigen 99% dengan Non
Hasil : suara napas ronchi Rebreathing Mask (NRM) 12
bilateral LPM
- Kolaborasi pemberian diuretic A:
Hasil : telah diberikan Ketidakefektifan bersihan jalan napas
Furosemid 10 mg/jam/syringe belum teratasi
pump
P : Lanjutkan intervensi
- Pertahankan posisi fowler
- Lakukan auskultasi paru secara
periodic
- Lanjutkan kolaborasi pemberian
diuretic Furosemid 10
mg/jam/syringe pump
Gangguan 07.35 - Mengobservasi frekuensi, irama 13.35 S:
Pertukaran Gas dan kedalaman suara nafas - Pasien mengatakan sesak napas
Hasil : Frekuensi pernapasan 38 O:
kali/menit, irama teratur, suara - Frekuensi napas 26 kali/menit
napas ronchi bilateral - Saturasi oksigen 99% dengan Non
- Mengobservasi penggunaan Rebreathing Mask (NRM) 12
otot bantu pernafasan LPM
Hasil : tampak pasien A:
menggunakan otot diafragma Gangguan pertukaran gas belum
saat bernapas teratasi
- Memberikan posisi fowler
Hasil : pasien mengatakan P : Lanjutkan intervensi
merasa nyaman dengan posisi - Observasi frekuensi, irama dan
fowler dan merasa sesak
kedalaman suara nafas
berkurang
- Observasi penggunaan otot bantu
- Memperhatikan pengembangan
pernafasan
dinding dada
Hasil : pengembangan dinding - Pertahankan posisi fowler
 dada simetris antara kiri dan - Observasi pengembangan dinding
kanan dada
- Kolaborasi pemberian O2 dan - Lanjutkan kolaborasi pemberian
pemeriksaan AGD O2 dan pemeriksaan AGD
Hasil : Pemberian oksigen via
NRM 12 liter/menit dan telah
dilakukan pengambilan darah
arteri untuk pemeriksaan AGD
Penurunan Curah 07.40 - Mengawasi adanya perubahan 12.45 S:
Jantung warna kulit -
Hasil : tidak terjadi perubahan O:
warna kulit menjadi pucat - Tekanan darah : 134/76 mmHg
- Mengawasi adanya perubahan
- Nadi : 72 kali/menit
kesadaran
Hasil : Kesadaran compos - Akral hangat
mentis dengan GCS 15 A:
- Mengukur tanda-tanda vital Penurunan curah jantung belum
Hasil : teratasi
 Tekanan darah : 251/130
mmHg P : Lanjutkan intervensi
 Nadi : 112 kali/menit - Awasi adanya perubahan warna
 Frekuensi napas : 38 kulit
kali/menit - Awasi adanya perubahan
 Suhu : 36OC kesadaran
 Saturasi oksigen : 90% - Ukur tanda-tanda vital
- Memonitor perubahan turgor,
- Monitor perubahan turgor,
membran mukosa dan capillary
refill time membran mukosa dan capillary
Hasil : Turgor kulit baik, refill time
membrane mukosa lembab, - Observasi adanya tanda- tanda
CRT < 3 detik edema paru: dispnea & ronkhi.
- Mengobservasi adanya tanda- - Kaji kekuatan nadi perifer
tanda edema paru: dispnea & - Awasi adanya edema perifer
ronkhi. - Lakukan perekaman EKG 12
Hasil : tampak pasien dyspnea lead
dengan frekuensi pernapasan 38
kali/menit, terdengar ronchi
- Lanjutkan kolaborasi untuk
bilateral pemberian terapi Nitroglycerine
- Mengkaji kekuatan nadi perifer via syringe pump
Hasil : Kekuatan nadi perifer
kuat
- Mengawasi adanya edema perifer
Hasil : tidak tampak adanya
edema perifer
- Melakukan perekaman EKG 12
lead
Hasil : tampak terdapat T
inverted pada bagian inferior,
septal dan anterior
- Kolaborasi untuk pemberian
terapi Nitroglycerine
Hasil : diberikan obat
 nitroglysercine via syringe
pump 10 mcg/syringe pump (up
titrasi)
Risiko Jatuh 07.50 - Mengidentifikasi faktor risiko 14.00 S:
jatuh -
Hasil : faktor risiko jatuh O:
meliputi, memiliki diagnose - Morse Fall Scale = 45 (Risiko
sekunder, memperoleh obat- jatuh tinggi)
obatan, gaya berjalan lemah. A:
- Menghitung risiko jatuh dengan Risiko jatuh belum teratasi
menggunakan skala Fall Morse
Scale P : Intervensi dilanjutkan
Hasil : Morse Fall Scale = 45
(risiko jatuh tinggi)
- Identifikasi faktor risiko jatuh
- Memastikan roda tempat tidur - Hitung risiko jatuh dengan
selalu dalam keadaan terkunci menggunakan skala Fall Morse
Hasil : roda tempat tidur dalam Scale
posisi terkunci - Pastikan roda tempat tidur
- Memasang handrail tempat selalu dalam keadaan terkunci
tidur - Pasang handrail tempat tidur
Hasil : Handrail terpasang - Anjurkan untuk memanggil
dengan baik
perawat bila membutuhkan
- Menganjurkan untuk
bantuan untuk berpindah
memanggil perawat bila
membutuhkan bantuan untuk
berpindah
Hasil : Keluarga mengatakan
akan memanggil perawat bila
membutuhkan bantuan