FORMAT RESUM KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Nama pasien : TN.MI Umur :21 tahun Jenis kelamin: laki- laki
No. RM :850509
Nama keluarga :TN .s
Agama : Islam
Pekerjaan :Tani
Alamat rumah :mengok rt 30/05 Pujer
Telp. :
Diagnosa Medis : Susp peritonitis DD ileus shock

Tanggal Masuk : 29/3/2022 Pukul : 13.00

Kendaraan: 3-4-5
Keluhan Utama: Keluarga mengatakan Demam 3 minggu

Riwayat Penyakit: Keluarga mengatakan panas sejak 2 minggu yang lalu, sudah dibawa
periksa ke klinik namun masih panas, nyeri perut semua sejak 2
minggu,tidak bisa bab sejak 1 minggu,tidak bisa buang air gas 3 hari
lalu,kencing sedikit sedikit

Pengkajian Masalah/ Diagnosa Intervensi Keperawatan

Keperawatan
A . A i r w a y  Aktual Manejemen jalan nafas (I01011)
 Bebas  Risiko Observasi
 Tidak bebas :  Promkes  monitor pola nafas
 Pangkal lidah - Bersihan jalan  monitor bunyi nafas tambahan
jatuh napas tidak  monitor sputum
 Sputum efektif (D.0001) Terapeutik :
 Darah Gejala dan Tanda  Pertahankan kepatenan jalan
 Spasme mayor nafas dengan head-tilt dan chin-
 Benda Asing S:- lift (jaw-thrust jika curiga trauma
Suara napas: O: cervical)
 Normal  Batuk tidak Efektif  Posisi semi fowler/fowler
 Stridor  Tidak mampu batuk  Berikan minum hangat
 Mengi  Sputum berlebih  Lakukan fisioterapi dada
 Wheezing  Mengi, wheezing  Lakukan penghisapan lendir
 ronchi dan/atau ronchi kurang darin 15 detik
 Tidak ada kering  Lakukan hiperoksigenasi
suara napas  mekonium sebelum penghisapan
tambahan Gejala dan Tanda Minor endotrakeal
Lain-lain……………… S:  Keluarkan sumbatan padat
 dispneu  Berikan oksigen
 sulit bicara Edukasi
  ortopnea 
Anjurkan asupan cairan
O: 2000ml/hari
 gelisah  Anjurkan teknik batuk efektif
 sianosis Kolaborasi
 bunyi nafas  Kolaborasi pemberian
menurun bronkodilator, ekspektoran,
 frekuensi nafas mukolitik
berubah  Lain-lain :……………
 pola nafas berubah

B. Breathing  Aktual Pemantauan Respirasi (I.01014)

1. Pola napas:  Risiko Observasi
 Apnea  Promkes  Monitor frekuensi, irama,
 Sesak - Pola napas tidak kedalaman dan upaya nafas
 Bradipnea efektif (D.0005)  Monitor pola nafas (takipnea,
 Takipnea Gejala dan tanda mayor bradiknea, hiperventilasi,
 Orthopnea S: kussmaul, cleyne-stokes)
2. Frekuensi napas: …  Dispneu  Monitor kemampuan batuk efektif
x/mnt O:  Monitor adanya sputum
3. Bunyi napas:  Penggunaan otot  Monitor adanya sumbatan jalan
 Vesikuler bantu pernafasan nafas
 Whezing  Fase ekspirasi  Palpasi kesimetrisan ekspansi
 Stridor memanjang paru
 Ronchi  Pola nafas abnormal  Auskultasi bunyi nafas
4. Irama napas (takipnea, bradiknea,  Monitor saturasi oksigen
 Teratur hiperventilasi,  Monitor nilai AGD
 Tidak teratur kussmaul, cleyne-  Monitor hasil X-Ray Thoraks
5.Tanda distres stokes) Terapeutik :
pernapasan  Atur interval pemantauan
 Penggunaan otot Gejala dan Tanda Minor respirasi sesuai kondisi
bantu S: pasien
 Retraksi  ortopnea  Dokumentasi hasil
dada/interkosta O: pemantauan
 Cuping hidung  pernafasan pursep-lip Edukasi
6. Jenis pernapasan:  pernafasan cuping  Jelakan tujuan dan prosedur
 Pernapasan dada hidung pemantauan
 Pernapasan perut  diameter thoraks  Informasikan hasil pemantauan
7. Lain-lain…………… anterior –posterior Lain-lain:................................
meningkat
 ventilasi semenit
menurun
 kapasitas vital
menurun
 tekanan ekspirasi
menurun
 tekanan inspirasi
menurun
 ekskursi dada
berubah
  Aktual
 Resiko
 Promkes

C. Circulation  Aktual Perawatan sirkulasi (I.02079)

1. Akral:  Risiko Observasi
 Hangat  Promkes  Periksa sirkulasi perifer(mis. Nadi
 Dingin perifer, edema, pengisian
2. Pucat : - Perfusi perifer tidak kalpiler, warna, suhu, angkle
 Ya efektif (D.0009) brachial index)
 Tidak Gejala dan Tanda  Identifikasi faktor resiko gangguan
3. Sianosis : Mayor sirkulasi (mis. Diabetes, perokok,
 Ya S: - orang tua, hipertensi dan kadar
 Tidak O: kolesterol tinggi)
4. Pengisian Kapiler :  Pengisian kapiler >3  Monitor panas, kemerahan, nyeri,
 < 2 detik detik. atau bengkak pada ekstremitas
 > 2 detik  Nadi perifer menurun Terapeutik
5.Nadi: atau tidak teraba.  Hindari pemasangan infus atau
a. Frekuensi:…x/mnt.  Akral teraba dingin. pengambilan darah di area
b. Irama:  Warga kulit pucat. keterbatasan perfusi
 Reguller  Turgor kulit menurun.  Hindari pengukuran tekanan darah
 Irreguler  Gejala dan Tanda pada ekstremitas pada keterbatasan
c. Kekuatan: Minor perfusi
 Kuat S:  Hindari penekanan dan pemasangan
 Lemah  Parastesia. torniquet pada area yang cidera
6. TD:................. mmHg  Nyeri ekstremitas  Lakukan pencegahan infeksi
7. Kelembaban kulit : (klaudikasi  Lakukan perawatan kaki dan kuku
 Lembab intermiten).  Lakukan hidrasi
 Kering  O: Edukasi
8. Turgor:  Edema.  Anjurkan berhenti merokok
 Normal  Penyembuhan luka  Anjurkan berolahraga rutin
 Kurang lambat.  Anjurkan mengecek air mandi untuk
Lain-lain………………  Indeks ankle-brachial menghindari kulit terbakar
< 0,90.  Anjurkan menggunakan obat penurun
 Bruit femoral. tekanan darah, antikoagulan, dan
penurun kolesterol, jika perlu
 Anjurkan minum obat pengontrol
tekakan darah secara teratur
 Anjurkan menghindari penggunaan
obat penyekat beta
 Ajurkan melahkukan perawatan kulit
yang tepat(mis. Melembabkan kulit
kering pada kaki)
 Anjurkan program rehabilitasi
vaskuler
Lain-lain:................................
D. Disability  Aktual Menejemen Peningkatan Tekanan
1. Tingkat kesadaran :  Resiko intracranial (I. 06198)
2. Nilai GCS  Promkes Observasi
E: M : V: = - Resiko Perfusi  Identifikasi penyebab
3. Pupil jaringan serebral peningkatan TIK (mis. Lesi,
 Isokor tidak gangguan metabolisme, edema
 Anisokor efektif (D.0017) serebral)
Respon Cahaya : + / -  Monitor tanda/gejala peningkatan
Diameter : Faktor Resiko: TIK (mis. Tekanan darah
 1 mm  Keabnormalan masa meningkat, tekanan nadi
 2 mm protrombin dan / atau melebar, bradikardia, pola napas
 3 mm masa tromboplastin ireguler, kesadaran menurun)
parsial  Monitor MAP (Mean Arterial
 4mm
4. Ekstremitas  Penurunan kinerja Pressure)
ventrikel kiri  Monitor CVP (Central Venous
Sensorik
 Aterosklerosis aorta Pressure), jika perlu
 Ya
 Disleksi arteri  Monitor PAWP, jika perlu
 Tidak
 Fibrilasi atrium  Monitor PAP, jika perlu
Motorik
 Tumor otak  Monitor ICP (Intra Cranial
 Ya Pressure), jika tersedia
 Stenosis karotis
 Tidak  Miksoma atrium  Monitor CPP (Cerebral Perfusion
5. Kekuatan otot :  Aneurisma serebri Pressure)
 Koagulopati (mis.  Monitor gelombang ICP
anemia sel sabit)  Monitor status pernapasan
 Dilatasi kardiomiopati  Monitor intake dan output cairan
 Koagulasi  Monitor cairan serebro-spinalis
intravaskuler (mis. Warna, konsistensi)
diseminata Terapeutik
 Embolisme  Minimalkan stimulus dengan
 Cedera kepala menyediakan lingkungan yang
 Hiperkolesteronemia tenang
 Hipertensi  Berikan posisi semi fowler
 Lainnya…..  Hindari maneuver Valsava
 Cegah terjadinya kejang
 Hindari penggunaan PEEP
 Hindari pemberian cairan IV
hipotonik
 Atur ventilator agar PaCO2
optimal
 Pertahankan suhu tubuh normal
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian sedasi dan
antikonvulsan, jika perlu
 Kolaborasi pemberian diuretic
osmosis, jika perlu
 Kolaborasi pemberian pelunak
tinja, jika perlu
Lain-lain:................................

E. Exposure  Aktual Menejemen Nyeri (I. 08238)

1. Adanya trauma pada  Resiko Observasi
daerah  Promkes  lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas, intensitas
2. Adanya jejas/luka - Nyeri akut (D.0077) nyeri
pada daerah Gejala dan Tanda  Identifikasi skala nyeri
Mayor  Identifikasi respon nyeri non
S: mengeluh nyeri perut verbal
1. Ukuran luka O:  Identifikasi faktor yang
 Tampak meringis memperberat dan memperingan
2. Kedalaman luka  Bersikap protektif nyeri
(mis. waspada,  Identifikasi pengetahuan dan
posisi menghindari keyakinan tentang nyeri
3. Lain-lain : adanya nyeri)  Identifikasi pengaruh budaya
cairan NGT warna  Gelisah terhadap respon nyeri
hitam  Frekuensi nadi  Identifikasi pengaruh nyeri pada
meningkat kualitas hidup
 Sulit tidur  Monitor keberhasilan terapi
Gejala dan Tanda komplementer yang sudah
Minor diberikan
S: -  Monitor efek samping
O: penggunaan analgetik
 Tekanan darah Terapeutik
 Berikan teknik nonfarmakologis
meningkat
untuk mengurangi rasa nyeri
 pola napas berubah
(mis. TENS, hypnosis, akupresur,
 nafsu makan berubah
terapi musik, biofeedback, terapi
 proses berpikir pijat, aroma terapi, teknik
terganggu imajinasi terbimbing, kompres
 Menarik diri hangat/dingin, terapi bermain)
 Berfokus pada diri  Control lingkungan yang
sendiri memperberat rasa nyeri (mis.
 Diaforesis Suhu ruangan, pencahayaan,
kebisingan)
 Fasilitasi istirahat dan tidur
 Pertimbangkan jenis dan sumber
nyeri dalam pemilihan strategi
meredakan nyeri
Edukasi
 Jelaskan penyebab, periode, dan
pemicu nyeri
 Jelaskan strategi meredakan
nyeri
 Anjurkan memonitor nyri secara
mandiri
 Anjurkan menggunakan analgetik
secara tepat
 Ajarkan teknik nonfarmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu
Lain-lain:…………………..
No Diagnosa S O A P
Nyeri akut Nyeri perut Keadaan umum Lanjutkan
1 berhubungan jelek(lemah), Masalah seluruh
dengan t TD : 103/52 belum rencana
peradangan teratasi intervensi
dinding perut mmhg
RR : 32 x/mnt
S : 400C
N : 158 x/m
Spo2 : 96% nrbm