Tanggal terbit : Ditetapkan di Semarang

Direktur Utama

……………………..
Drg. Farichah Hanum, M.Kes
NIP. 1…….
PENGERTIAN Gagal nafas adalah ketidakmampuan sistem pernafasan untuk
mempertahankan suatu keadaan pertukaran udara antara atmosfer
dengan sel-sel tubuh yang sesuai dengan kebutuhan tubuh normal.

ASESMEN 1. Distress pernapasan (pernapasan cuping hidung,

KEPERAWATAN takipnue/bradipneu, adanya retraksi, menggunakan otot bantu
pernapasan, diaphoresis dan sianosis
2. Gangguan tingkat kesadaran
3. Peningkatan sekresi pernapasan
4. Hipoksemia, hiperkapnia,
5. Terdapat tanda dan gejala sesuai penyakit yang mendasari
DIAGNOSA 1. Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif ( D. 0001 )
KEPERAWATAN 2. Gangguan Penyapihan Ventilator ( D. 0002 )
3. Gangguan Pertukaran Gas ( D. 0003 )
4. Gangguan Ventilasi Spontan ( D. 0004 )
5. Pola Nafas Tidak Efektif ( D. 0005 )
6. Resiko Aspirasi (D. 0006)
KRITERIA 1. Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif
EVALUASI Bersihan Jalan Napas( L. 01001)
 Batuk Efektif

 Produksi Sputum berkurang

 Frekuensi Napas dalam batas normal

 Pola Napas dalam batas normal

2. Gangguan Penyapihan Ventilator

Penyapihan Ventilator ( L. 01002)
 Respirasi sinkron dengan bantuan ventilator
  Tidak ada penggunaan otot bantu napas tambahan

 Frekuensi napas dalam batas normal

 Nilai analisa gas darah arteri dalam batas normal

3. Gangguan Pertukaran Gas

Pertukaran Gas (L.01003)
 Tingkat kesadaran meningkat

 Nilai analisa gas darah dalam batas normal

 Bunyi napas tambahan tidak ada

 Pola napas dalam batas normal

 Frekuensi napas dalam batas normal

4. Gangguan Ventilasi Spontan

Ventilasi Spontan (L. 01007)
 Volume Tidal dalam batas normal

 Tidak ada penggunaan otot bantu napas tambahan

 Nilai analisa gas darah dalam batas normal

5. Pola Nafas Tidak Efektif

Status Pernafasan (L. 01004)
 Respirasi dalam rentang yang diharapkan

o Bayi : 30 – 40 x/menit

o Anak : 20 – 30 x/menit

o Dewasa : 16 – 20 x/menit

o Lansia : 14 – 16 x/menit

 Kedalaman inspirasi

 Kesimetrisan ekspansi dada

 Kemudahan dalam bernafas

  Keadekuatan dalam bersuara

 Tidak menggunakan otot nafas tambahan

 Tidak ada retraksi dada

 Tidak ada pernafasan cuping hidung

 Tidak ada nafas pendek

 Tidak ada suara nafas tambahan

 Volume tidal dalam batas normal

 Hasil rontgen dada normal

 Tes fungsi paru-paru normal

6. Resiko Aspirasi
 Tingkat Kesadaran meningkat

 Kemampuan menelan baik

 Tidak ada kelemahan otot

 Tidak ada akumulasi sekret

 Batuk Efektif

 Kebersihan mulut terjaga

INTERVENSI 1. Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif

KEPERAWATAN Latihan Batuk Efektif (I.01006)
 Identifikasi kemampuan batuk

 Monitor adanya retensi sputum

 Monitor tanda dan gejala infeksi saluran napas

 Monitor input dan output cairan (mis.jumlah dan karakteristik)

 Atur posisi semi-fowler atau fowler

 Ajarkan teknik batuk efektif

 Kolaborasi pemberian mukolitik

Manajemen Jalan Napas (I.01011)
 Monitor pola napas ( frekuensi, kedalaman, usaha napas)

 Monitor bunyi napas tambahan ( Misal: gurgling, mengi,

wheezing, ronkhi)
 Monitor produksi sputum (jumlah warna aroma)

 Pertahankan kepatenan jalan napas dengan head-tilt dan

chin-lift (jaw thrust jika trauma servikal)
 Posisikan semi fowler atau fowler

 Lakukan fisioterapi dada, jika perlu

 Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15 detik

 Lakukan hiperoksigenasi sebelum penghisapan endotrakeal

atau tracheostomy tube
 Keluarkan sumbatan benda padat dengan forsep McGill 

 Berikan oksigen, jika perlu

 Ajarkan teknik batuk efektif

 Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran, mukolitik,

jika perlu
Pemantauan Respirasi (I.01014)
 Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya napas

 Monitor pola napas (seperti bradipnea, takipnea,

hiperventilasi, Kussmaul, Cheyn-Stokes, Biot, ataksik)
 Monitor kemampuan batuk efektif

 Monitor adanya produksi sputum

 Monitor adanya sumbatan jalan napas

 Palpasi kesimetrisan ekspansi paru

 Auskultasi bunyi napas

 Monitor saturasi oksigen

 Monitor nilai AGD

  Monitor hasil x-ray toraks

 Atur interval pemantauan respirasi sesuai kondisi pasien

 Dokumentasikan hasil pemantauan

 Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan

 Informasikan hasil pemantauan, jika perlu

2. Gangguan Penyapihan Ventilator

Penyapihan Ventilator (I.01021)
 Periksa kemampuan untuk disapih (meliputi hemodinamik
stabil, kondisi optimal, bebas infeksi).
 Monitor prediktor kemampuan untuk mentolerir penyapihan
(mis. tingkat kemampuan bernapas, kapasistas vital, Vd / Vt,
MVV, kekuatan inspirasi, FEV1, tekanan inspirasi negatif)
 Monitor tanda-tanda kelelahan otot pernapasan (mis. kenaikan
PaCO2 mendadak, napas cepat dan dangkal, gerakan dinding
abdomen paradoks), hipoksemia, dan hipoksia jaringan saat
penyapihan
 Monitor status cairan dan elektorlit

 Posisikan pasien semi Fowler (30 — 45 derajat)   

 Lakukan pengisapan jalan napas, jika perlu

 Berikan fisioterapi dada, jika perlu

 Lakukan uji coba penyapihan (30 — 120 menit dengan napas

spontan yang dibantu ventilator)  
 Gunakan teknik relaksasi, jika perlu

 Hindari pemberian sedasi farmakologis selama percobaan

penyapihan.
 Berikan dukungan psikologis

 Ajarkan cara pengontrolan napas saat penyapihan

 Kolaborasi pemberian Obat yang meningkatkan kepatenan

 jalan napas dan pertukaran gas
Pemantauan Respirasi (I.01014)
 Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya napas

 Monitor pola napas (seperti bradipnea, takipnea,

hiperventilasi, Kussmaul, Cheyn-Stokes, Biot, ataksik)
 Monitor kemampuan batuk efektif

 Monitor adanya produksi sputum

 Monitor adanya sumbatan jalan napas

 Palpasi kesimetrisan ekspansi paru

 Auskultasi bunyi napas

 Monitor saturasi oksigen

 Monitor nilai AGD

 Monitor hasil x-ray toraks

 Atur interval pemantauan respirasi sesuai kondisi pasien

 Dokumentasikan hasil pemantauan

 Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan

 Informasikan hasil pemantauan, jika perlu

3. Gangguan Pertukaran Gas

Pemantauan Respirasi (I.01014)
 Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya napas

 Monitor pola napas (seperti bradipnea, takipnea,

hiperventilasi, Kussmaul, Cheyn-Stokes, Biot, ataksik)
 Monitor kemampuan batuk efektif

 Monitor adanya produksi sputum

 Monitor adanya sumbatan jalan napas

 Palpasi kesimetrisan ekspansi paru

 Auskultasi bunyi napas

 Monitor saturasi oksigen

 Monitor nilai AGD

 Monitor hasil x-ray toraks

 Atur interval pemantauan respirasi sesuai kondisi pasien

 Dokumentasikan hasil pemantauan

 Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan

 Informasikan hasil pemantauan, jika perlu

Terapi Oksigen (I.01026)
 Monitor kecepatan aliran oksigen

 Monitor posisi alat terapi oksigen

 Monitor aliran oksigen secara periodik dan pastikan fraksi

yang diberikan cukup.
 Monitor efektivitas terapi oksigen (mis. oksimetri, analisa gas
darah), jika perlu
 Monitor kemampuan melepaskan oksigen saat makan

 Monitor tanda-tanda hipoventilasi

 Monitor tanda dan gejala toksikasi oksigen dan atelektasis 

 Monitor tingkat kecemasan akibat terapi oksigen

 Monitor integritas mukosa hidung akibat pemasangan oksigen

 Bersihkan sekret pada mulut, hidung, dan trakea, jika perlu

 Pertahankan kepatenan jalan napas 

 Siapkan dan atur peralatan pemberian oksigen

 Berikan oksigen tambahan, jika perlu

 Tetap berikan oksigen saat pasien ditransportasi

 Gunakan perangkat oksigen yang sesuai dengan tingkat

mobilitas pasien
 Kolaborasi penentuan dosis oksigen
  Kolaborasi penggunaan oksigen saat aktivitas dan/atau tidur

4. Gangguan Ventilasi Spontan

Dukungan Ventilasi (I.01002)
 Identifikasi adanya kelelahan otot bantu napas

 Identifikasi efek perubahan posisi terhadap status pernapasan

 Monitor status respirasi dan oksigenasi terhadap (mis.

Frekuensi dan kedalaman napas, penggunaan oto bantu
napas, bunyi napas tambahan, saturasi oksigen)
 Pertahankan kepatenan jalan napas

 Berikan posisi semi Fowler atau Fowler

 Fasilitasi mengubah posisi senyaman mungkin

 Berikan oksigenasi sesuai kebutuhan (mis. nasal kanul,

masker wajah, masker rebreathing atau non rebreathing)
 Gunakan bag-valve mask. jika perlu

 Ajarkan melakukan teknik relaksasi napas dalam

 Ajarkan mengubah posisi secara mandiri

 Ajarkan teknik batuk efektif

 Kolaborasi pemberian bronkhodilator, jika perlu

Pemantauan Respirasi (I.01014)
 Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya napas

 Monitor pola napas (seperti bradipnea, takipnea,

hiperventilasi, Kussmaul, Cheyn-Stokes, Biot, ataksik)
 Monitor kemampuan batuk efektif

 Monitor adanya produksi sputum

 Monitor adanya sumbatan jalan napas

 Palpasi kesimetrisan ekspansi paru

 Auskultasi bunyi napas

  Monitor saturasi oksigen

 Monitor nilai AGD

 Monitor hasil x-ray toraks

 Atur interval pemantauan respirasi sesuai kondisi pasien

 Dokumentasikan hasil pemantauan

 Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan

 Informasikan hasil pemantauan, jika perlu

5. Pola Nafas Tidak Efektif (I.3140, I. 3350)

 Buka jalan nafas, gunakan teknik chin lift atau jawthrust bila
perlu
 Posisikan klien untuk memaksimalkan ventilasi

 Identifikasi klien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan

 Pasang mayo bila perlu

 Lakukan fisioterapi dada jika perlu

 Keluarkan sekret dengan batuk atau suction

 Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan

 Lakukan suction pada mayo

 Berikan bronkodilator bila perlu

 Berikan pelembab udara

 Atur intake cairan untuk mengoptimalkan keseimbangan

 Monitor respirasi dan status O2

 Monitor frekuensi, ritme, kedalaman pernafasan

 Catat pergerakan dada, kesimetrisan, penggunaan otot nafas

tambahan, retraksi otot intercosta
 Monitor pernafasan hidung

 Monitor pola nafas : bradipneu, takipneu, hipoventilasi

  Palpasi ekspansi paru

 Auskultasi suara pernafasan

 Monitor kemampuan klien batuk efektif

 Monitor hasil rontgen

6. Resiko Aspirasi
Pencegahan Aspirasi (I. 01018)
 Monitor tingkat kesadaran, batuk, muntah dan kemampuan
menelan
 Monitor status pernapasan

 Monitor bunyi napas, terutama setelah makan/minum

 Periksa residu gaster sebelum memberi asupan oral

 Periksa kepatenan selang nasogastrik sebelum memberi

asupan oral
 Posisikan semi Flowler (30-45 derajat) 30 menit sebelum
memberi asupan oral
 Pertahankan posisi semi Flowler (30-45 derajat) pada pasien
tidak sadar
 Pertahankan kepatenan jalan napas (mis. teknik head tilt chin
lift, jaw trust, in line)
 Pertahankan pengembangan balon endotrachal tube (ETT)

 Lakukan penghisapan jalan napas, jika produksi sekret

meningkat
 Sediakan suction di ruangan

 Hindari memberi makan melalui selang gastrointestinal, jika

residu banyak
 Berikan makanan dengan ukuran kecil atau lunak

 Berikan obat oral dalam bentuk cair

INFORMASI DAN 1. Edukasi Manajemen Nyeri

EDUKASI 2. Edukasi Diit dan nutrisi
3. Edukasi Aktifitas dan Latihan
4. Edukasi personal hygiene
DISCHARGE 1. Aktifitas dan latihan dirumah
PLANNING 2. Menjelaskan penyakit yang diderita dan cara mengatasi gejala
yang muncul
3. Diit dirumah
4. Kontrol rutin

PENELAAH Komite Keperawatan

KRITIS
UNIT PENGOLAH Bidang Keperawatan
KEPUSTAKAAN 1. Sue M, Marion J, Meridean L. Maas, Elizabeth S, (2013).
Nursing Outcomes Classification (NOC), Ed 5. Mocomedia :
Jakarta
2. Sue DY and Bongard FS.2003. Respiratory Failure. In Current
Critical Care Diagnosis and Treatment, 2nd Ed, Lange-
McGrawHill, California, Pp. 269-89
3. Tim Pokja SDKI DPP PPNI, (2017). Standart Diagnosis
Keperawatan Indonesia Edisi 1, Persatuan Perawat Nasional
Indonesia (PPNI) : Jakarta
4. Tim Pokja SIKI DPP PPNI, 2018. Standar Intervensi
Keperawatan Indonesia: Definisi dan Tindakan Keperawatan,
Edisi l, Jakarta Selatan: DPP PPNI.
5. Tim Pokja SLKI DPP PPNI, 2019. Standar Luaran Keperawatan
Indonesia: Definisi dan Kriteria Hasil Keperawatan, Edisi l,
Jakarta Selatan: DPP PPNI.