PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN ( PAK )

10.PNEUMONIA
Pengertian ( Definisi ) Pneumonia adalah suatu penyakit peradangan akut parenkim paru yang biasanya dari suatu penyakit infeksi
saluran nafas bawah akut dan ditandai dengan gejala batuk disertai dengan sesak nafas yang disebabkan oleh
agen infeksiusseperti virus , bakteri dan microplasma dan substansi asing, berupa radang paru -paru diseertai
eksudasi dan konsolidasi dan dapat dilihat pada gambaran radiologi ( Nurarif, 2015 )

Asesmen keperawatan 1. Menggigil mendadak dan berubah menjadi demam ( 38,5 °C – 40,5 °C )
2. Nyeri dada pleuritic yang semaikn meningkat Ketika batuk dan bernafas
3. Takipnea
4. ISPA, sakit kepala, demam, nyeri pleuritic, myalgia, ruam faringitis,
5. Sputum purulent, berwarna seperti kotor, bercampur darah, kental dan hijau bergantung pada penyebab
6. Nafsu makan menurun
Diagnosa Keperawatan 1. Bersihan jalan napas tidak efektif
2. Pola nafas tidak efektif
3. Gangguan pertukaran gas
4. Hipertermi
5. Resiko defisit nutrisi
Kriteria Hasil  Bersihan jalan napas tidak efektif
Definisi: Ketidakmampuan membersihkan sekresi atau obstruksi dari saluran napas untuk mempertahankan
bersihan jalan nafas.

1. Status pernapasan: kepatenan jalan napas.

a. Frekuensi pernafasan (5) tidak ada deviasi dari kisaran normal.
b. Irama pernafasan (5) tidak ada deviasi dari kisaran normal.
c. Kedalaman inspirasi(5) tidak ada deviasi dari kisaran normal.
d. Kemampuan untuk mengeluarkan secret (5) tidak ada deviasi dari kisaran normal.
e. Suara nafas tambahan (5) tidak ada.
f. Pernafasan cuping hidung (5) tidak ada.
g. Penggunaan otot bantu nafas (5) tidak ada.
h. Batuk (5) tidak ada.
 2. Pola nafas tidak efektif
Definisi : inspirasi dan/atau ekspirasi yang tidak memberikan ventilasi yang adekuat

Kriteria hasil :

a. Penggunaan otot bantu nafas menurun

b. Dispnea menurun
c. Pemanjangan fase ekspirasi menurun
d. Frekuensi nafas membaik
e. Kedalaman nafas membaik

3. Gangguan pertukaran gas

Definisi : kelebihan atau kekurangan oksigenisasi dan/atau elliminasi karbondioksida pada membrane
alveolus – kapiler
Gangguan pertukaran gas meningkat dengan kriteria hasil :

a. Dispnea menurun
b. Bunyi nafas tambahan menurun
c. Gelisah menurun
d. PCO2 membaik
e. PO2 membaik
f. Takikardia membaik
pH arteri membaik

4. Hipertermi
Definisi : Suhu tunuh meningkat di atas rentang tubuh normal

Hipertermia menurun dengan keriteria hasil

a. Menggigil menurun
b. Tidak tampak kulit yang memerah
c. Tidak ada kejang
d. Tidak tampak Akrosianosis
e. Konsumsi oksigen menurun
f. Piloereksi menurun
g. Idak tampak pucat
h. Tidak terdapat takikardia
i. Tidak tampak takipnea
j. Tidak terdapat bradikardia
k. Tidak ada hipoksia
l. Suhu tubuh membaik
m. Suhu kulit membaik
n. Kadar glukosa membaik

5. Resiko defisit nutrisi

Status nutrisi membaik dengan kriteria hasil :
1. Kekuatan otot pengunyah meningkat
2. Kekuatan otot menelan meningkat
3. Serum albumin meningkat
4. Ungkapan keinginan untuk meningkat nutrisi meningkat
5. Pengetahuan tentang pilihan makanan/minuman yang sehat meningkat
6. Pengetahuan tentang standar asupan nutrisi yang tepat meningkat
7. Penyiapan dan penyimpanan makanan/ minuman yang aman meningkat
8. Sikap terhadap makanan/minuman sesuai dengan tujuan kesehatan meningkat
9. Perasaan cepat kenyang menurun
10.Sariawan menurun
11.Rambut rontok menurun
12.Diare menurun
13.Berat badan membaik
14.Nafsu makan membaik
15.Bising usus membaik
16.Index massa tubuh membaik
17.Tebal lipatan kulit triceps membaik
18.Membran mukosa
19. Frekuensi makan membaik
Intervensi Keperawatan A. Bersihan jalan napas tidak efektif

SIKI
1. Manajemen Jalan Napas
 Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman, usaha napas)
 Monitor bunyi napas tambahan (mis. gurgling, mengi, wheezing, ronkhi kering)
 Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)
 Pertahankan kepatenan jalan napas dengan head tilt dan chin lift (jaw thrust) jika curiga trauma servikal
 Posisikan semi fowler atau fowler
 Berikan minum hangat
 Lakukan fisioterapi dada
 Lakukan penghisapan lender kurang dari 15 detik
 Lakukan hiperoksigenasi sebelum penghisapan endotrakeal
 Keluarkan sumbatan benda padat dengan forsep Mcgill
 Berikan oksigen
 Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari jika tidak kontraindikasi
 Ajarkan teknik batuk efektif
 Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran, mukolitik

2. Latihan Batuk Efektif

 Identifikasi kemampuan batuk
 Monitor adanya retensi sputum
 Monitor tanda dan gejala infeksi saluran napas
 Monitor input dan output cairan (mis. jumlah dan karakteristik)
 Atur posisi semi fowler atau fowler
 Pasang perlak dan bengkok di pangkuan pasien
 Buang secret pada tempat sputum
 Jelaskan tujuan dan prosedur batuk efektif
 Anjurkan tarik nafas dalam melalui hidung selama 4 detik ditahan selama 2 detik kemudian keluarkan dari
mulut dengan bibir mencucu (dibulatkan) selama 8 detik
 Anjurkan mengulangi tarik napas dalam hingga 3 kali
  Anjurkan batuk dengan kuat langsung setelah tarik napas dalam yang ke-3
 Kolaborasi pemberian mukolitik atau ekspektoran, jika perlu

3.Terapi Oksigen
 Monitor kecepatan aliran oksigen
 Monitor posisi alat terapi oksigen
 Monitor aliran oksigen secara periodic dan pastikan fraksi yang diberikan cukup
 Monitor efektifitas terapi oksigen (mis oksimetri, analisa gas darah)
 Monitor kemampuan melepaskan oksigen saat makan
 Monitor tanda-tanda hipoventilasi
 Monitor tanda dan gejala toksikasi oksigen dan atelektasis
 Monitor tingkat kecemasan akibat terapi oksigen
 Monitor integritas mukosa hidung akibat pemasangan oksigen
 Bersihkan secret pada mulut, hidung dan trakea, jika perlu
 Pertahankan kepatenan jalan napas
 Siapkan danatur peralatan pemberian oksigen
 Berikan oksigen tambahan, jika perlu
 Tetap berikan oksigen saat pasien ditransportasi
 Gunakan perangkat oksigen yang sesuai dengan tingkat mobilitas pasien
 Ajarkan pasien dan keluarga cara menggunakan oksigen di rumah
 Kolaborasi penentuan dosis oksigen
 Kolaborasi penggunaan oksigen saat aktivitas dan atau tidur

B. Pola nafas tidak efektif

SIKI
Manajemen jalan nafas
Observasi
 Monitor pola nafas (frekuensi, kedalaman, usaha nafas)
 Monitor bunyi nafas tambahan (mis. Gurgling, mengi, wheezing, ronkhi)
Terapeutik
 Posisikan semi fowler
  Berikan minuman hangat
 Berikan oksigen
Edukasi
 Anjurkan asupan cairan 200 ml/hari, jika tidak kontraindikasi
 Ajarkan teknik batuk efektif
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran, mukolitik, jika perlu

Pemantauan respirasi
 Observasi
 Monitor frekuensi, irama, kedalaman, dan upaya nafas
 Monitor pola nafas (seperti bradipnea, takipnea, hiperventilasi, kussmaul, cheyne-stokes, ataksisk)
 Monitor saturasi oksigen
 Auskultasi bunyi nafas
 Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
 Monitor nilai AGD
 Monitor hasil x-ray thoraks
 Terapeutik
 Atur interval pemantauan respirasi sesuai kondisi pasien
 Dokumentasikan hasil pemantauan
 Edukasi
 Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
 Informasikan hasil pemantauan, jika perlu

C. Gangguan pertukaran gas

SIKI
Respirasi
Pemantauan respirasi
1. Observasi
o Monitor frekuensi, irama, kedalaman, dan upaya nafas
o Monitor pola nafas (seperti bradipnea, takipnea, hiperventilasi, kussmaul, cheyne-stokes, ataksisk)
o Monitor saturasi oksigen
o Auskultasi bunyi nafas
o Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
o Monitor nilai AGD
o Monitor hasil x-ray thoraks

2. Terapeutik
o Atur interval pemantauan respirasi sesuai kondisi pasien
o Dokumentasikan hasil pemantauan
3. Edukasi
o Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
o Informasikan hasil pemantauan, jika perlu

Terapi oksigen

1. Observasi
o Monitor kecepatan aliran oksigen
o Monitor alat terapi oksigen
o Monitor aliran oksigen secara periodic dan pastikan fraksi yang diberikan cukup
o Monitor efektifitas terapi oksigen (mis. Oksimetri, AGD), jika perlu
o Monitor kemampuan melepaskan oksigen saat makan
o Monitor tanda tanda hipoventilasi
o Monitor tanda dan gejala toksikasi oksigen dan atelektasis
o Monitor tingkat kecemasan akibat terapi oksigen
o Monitor integritas mukosa hidung akibat pemasangan oksigen

2. Terapeutik
o Bersihkan secret pada mulut, hidung, dan trakea, jika perlu
o Siapkan dan atur peralatan pemberian oksigen
o Berikan oksigen tambahan, jika perlu
o Tetap berikan oksigen saat pasien ditransportasi
o Gunakan perangkat oksigen yang sesuai dengan tingkat mobilitas pasien

3. Edukasi
 o Ajarkan pasien dan keluarga cara menggunakan oksigen dirumah

4. Kolaborasi
o Kolaborasi penentuan dosis oksigen
o Kolaborasi penggunaan oksigen saat aktivitas dan/atau tidur

D. Hipertermi

Evaluasi Mengevaluasi respon subjektif dan objektif setelah dilaksanakan intervensi dan dibandingkan dengan analisis
terhadap perkembangan diagnosis keperawatan yang telah ditetapkan

Penelaah kritis Sub Komite Mutu Keperawatan

Pengolah Departemen Keperawatan

Kepustakaan A. Ardiansyah. 2012. Medikal Bedah untuk Mahasiswa. Diva Press : Yogyakarta.
B. Capernito. 2007. Kapita Selekta Kedokteran. FKUI : Jakarta.
C. Persatuan Perawat Nasional Indonesia. 2016. Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia, Edisi 1. Dewan
Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional Indonesia : Jakarta.
D. Persatuan Perawat Nasional Indonesia. 2018. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia, Edisi 1. Dewan
Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional Indonesia : Jakarta.
2. Persatuan Perawat Nasional Indonesia. 2018. Standar Luaran Keperawatan Indonesia, Edisi 1. Dewan
Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional Indonesia : Jakarta.
3. Suradi,Rita Yuliani. 2011. Asuhan Keperawatan Pada Penyakit Dalam, Edisi 1. Agung Seto. Jakarta.
4. Smeltzer, Suzanne C. 2001. Keperawatan Medikal Bedah edisi 8 volume 2. EGC : Jakarta.