Standar Asuhan Keperawatan (SAK)

Diagnosa 4: Pola Napas Tidak Efektif

I. Pengertian
Pola napas tidak efektif adalah suatu kondisi dimana Inspirasi dan/atau
ekspirasi yang tidak memberikan ventilasi adekuat (SDKI, 2016)

II. Penyebab
1. Depresi pusat pernapasan
2. Hambatan upaya napas (misalnya nyeri saat bernapas, kelemahan
otot pernapasan)
3. Deformitas dinding dada
4. Gangguan neuromuskular
5. Gangguan neurologis (misalnya, elektroensefalogram (EEG) positif,
cedera kepala gangguan kejang)
6. Imaturitas Neurologis
7. Deformitas dinding dada
8. Penurunan energi
9. Obesitas
10. Posisi tubuh yang menghambat ekspansi paru
11. Sindrom hipoventilasi
12. Kerusakan invasi diafragma ( kerusakan saraf C5 keatas)
13. Cedera pada medula spinalis
14. Efek agen farmakologis
15. Kecemasan

III. Gejala dan Tanda

Menurut PPNI (2016), data mayor untuk masalah pola napas tidak
efektif yaitu :
a. Penggunaan otot bantu pernapasan
b. Fase ekspirasi yang memanjang
c. Pola napas abnormal
Adalah keadaan diamana terjadinya perubahan frekuensi napas,
perubahan dalamnya inspirasi, perubahan irama napas, rasio antara
durasi inspirasi dengan durasi ekspirasi (Djojodibroto, 2014). Pola
napas abnormal antara lain:
1) Takipnea adalah bernapas dengan cepat dimana frekuensi napas
pada bayi 0-12 bulan lebih dari 60x/menit (Donna L. Wong, 2003).
Keadaan ini biasanya menunjukkan adanya penurunan
keteregangan paru atau rongga dada.
2) Bradipnea adalah penurunan frekuensi napas atau pernapasan
yang melambat. Keadaan ini ditemukan pada depresi pusat
pernapasan.
3) Hiperventilasi merupakan cara tubuh dalam mengompensasi
peningkatan jumlah oksigen dalam paru-paru agar pernafasan
lebih cepat dan dalam. Proses ini ditandai dengan adanya
peningkatan denyut nadi, nafas pendek, adanya nyeri dada,
menurunnya konsentrasi CO2, dan lain-lain. Keadaan demikian
dapat disebabkan oleh adanya infeksi, keseimbangan asam basa,
atau gangguan psikologis. Hiperventilasi dapat menyebabkan
hipokapnea yaitu berkurangnya CO2 tubuh di bawah batas
normal, sehingga rangsangan terhadap pusat pernafasan
menurun.
4) Kussmaul merupakan pernapasan dengan panjang ekspirasi dan
inspirasi sama, sehingga pernapasan menjadi lambat dan dalam.
5) Cheyne-stokes merupakan pernapasan cepat dan dalam
kemudian berangsur – angsur dangkal dan diikuti periode apneu
yang berulang secara teratur.
Menurut PPNI (2016), data minor untuk masalah pola napas tidak
efektif yaitu : pernapasan pursed-lip, pernapasan cuping hidung,
diameter thoraks anterior–posterior meningkat, ventilasi semenit
menurun, kapasitas vital menurun, tekanan ekspirasi menurun,
tekanan inspirasi menurun dan ekskursi dada berubah.
IV. Kondisi Klinis Terkait

Lingkungan (Ketinggian, Polusi Udara, Allergen, Suhu), Gaya Hidup dan kebiasaan
(Merokok, Nutrisi, Obat-obatan dan Alkohol), Depresi sistem syaraf pusat, Trauma thoraks,
cedera kepala.

Pola Nafas Tidak Efektif

V. Tujuan Asuhan Keperawatan

1. Menunjukkan pola pernafasan yang efektif, yang dibuktikan oleh status
pernafasan yang tidak terganggu :ventilasi dan status pernafasan :
kepatenan jalan nafas : dan tidak ada penyimpangan tanda-tanda vital
dari rentang normal.
2. Menunjukkan status pernafasan: ventilasi tidak terganggu, yang
dibuktikan oleh indikator sebagai berikut: (sebutkan 1-5): gangguan
ekstrem, berat, sedang, ringan, tidak ada gangguan): kedalaman
inspirasi dan kemudahan bernafas ekspansi dada simetris.
 3. Menunjukkan tidak adanya gangguan status pernafasan: ventilasi,
yang dibuktikan oleh indicator berikut (sebutkan 1-5): gangguan
ekstrem, berat, sedang, ringan, tidak ada gangguan). Penggunaan otot
aksesoris, suara nafas tambahan, orthopnea.

VI. Tindakan Keperawatan

A. Tindakan Keperawatan pada Klien
SIKI (intervensi utama):
1. Manajemen jalan nafas
1) Observasi
 Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman, usaha napas)
 Monitor bunyi napas tambahan (misalnya: gurgling,
mengi, whezing, ronkhi kering)
 Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)
2) Terapeutik
 Pertahankan kepatenan jalan napas dengan head-tifl dan
chin lift (jaw-thrust jika curiga trauma servikal)
 Posisikan semi-fowler atau fowler
 Berikan minum hangat
 Lakukan fisioterapi dada, jika perlu
 Lakukan pengisapan lendir kurang dari 15 detik
 Lakukan hiperoksigenasi sebelum pengisapan
endotrakeal
 Keluarkan sumbatan benda padat dengan forsep McGill
 Berikan oksigen, jika perlu
3) Edukasi
 Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari, jika tidak
kontraindikasi
 Ajarkan teknik batuk efektif
4) Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran,
mukolitik, jika perlu.
 2. Pemantauan Respirasi
1) Observasi
 Monitor frekuensi, irama, kedalaman, dan upaya napas
 Monitor pola napas (seperti bradipneu, takipnea,
hiperventilasi, Kussmaul, Cheyne-stokes, Biot, ataksik)
 Monitor kemampuan batuk efektif
 Monitor adanya produksi sputum
 Monitor adanya sumbatan jalan napas
 Palpasi kesimetrisan ekpansi paru
 Auskultasi bunyi napas
 Monitor saturasi oksigen
 Monitor nilai AGD
 Monitor hasil x-ray toraks
2) Terapeutik
 Atur interval pemantauan respirasi sesuai kondisi pasien
 Dokumentasikan hasil pemantauan
3) Edukasi
 Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
 Informasikan hasil pemantauan, jika perlu
SIKI (intervensi pendukung):
1. Pengaturan posisi
1) Observasi
 Monitor status oksigenasi sebelum dan sesudah
mengubah posisi
2) Terapeutik
 Tempatkan pada matras/tempat tidur terapeutik yang
tepat
 Tempat pada posisi terapeutik
 Tempatkan objek yang sering digunakan dalam
jangkauan
 Sediakan matras yang kokoh/padat
 Atur posisi yang disukai, jika tidak kontraindikasi
 Atur posisi untuk mengurangi sesak (misalnya: semi-
fowler)
  Atur posisi yang meningkatkan drainage
 Posisikan pada kesejajaran tubuh yang tepat
 Imobilisasi dn topang bagian tubuh yang cedera dengan
tepat
 Tinggikan bagian tubuh yang sakit dengan tepat
 Tinggikan tempat tidur bagian kepala
 Berikan bantal yang tepat pada leher
 Posisikan untuk mempermudah ventilasi/pefusi (misalnya
tengkurap/good lung down)
 Motivasi melakukan ROM aktif atau pasif
 Motivasi terlibat dalam perubahan posisi, sesuai
kebutuhan
 Hindari menempatkan pada posisi yang dapat
meningkatkan nyeri
 Minimalkan gesekan dan tarikan saat mengubah posisi
 Ubah posisi setiap 2 jam
 Ubah posisi dengan teknik log roll
 Jadwalkan secara tertulis untuk perubahan posisi
3) Edukasi
 Informasikan saat akan dilakukan perubahan posisi
 Ajarkan cara menggunakan postur yang baik dan
mekanika tubuh yang baik selama melakukan perubahan
posisi
4) Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian premedikasi sebelum mengubah
posisi, jika perlu
3. Dukungan ventilasi
1) Observasi
 Identifikasi adanya kelelahan otot bantu napas
 Identifikasi efek perubahan posisi terhadap status
pernapasan
 Monitor status respirasi dan oksigenasi (misalnya:
frekuensi dan kedalaman napas, penggunaan otot bantu
napas, bunyi napas tambahan, saturasi oksigen)
 2) Terapeutik
 Pertahankan kepatenan jalan napas
 Berikan posisi semi fowler
 Fasilitasi mengubah posisi senyaman mungkin
 Berikan oksigenasi sesuai kebutuhan (misalnya: nasal
kanul, masker wajah, masker rebreathing atau non
rebreathing)
 Gunakan bag-valve mask, jika perlu
3) Edukasi
 Ajarkan melakukan teknik relaksasi napas dalam
 Ajarkan mengubah posisi secara mandiri
 Ajarkan teknik batuk efektif
4) Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian bronkhodilator, jika perlu

B. Perencanaan Pulang
1. Edukasi pasien dan keluarga penyebab dan gejala gangguan pola
napas
2. Aturan diet, cairan dan nutrisi sesuai dengan penyebab gangguan pola
napas
3. Obat – obatan yang diminum, aturan minum, dosis, manfaat dan efek
samping obat
4. Aktivitas dan istirahat untuk mengurangi kebutuhan metabolik,
keletihan dan kerja pernapasan, meningkatkan pola napas yang lebih
efektif
5. Memotivasi untuk latihan napas (misalnya meniup balon)
6. Ajarkan napas abdomen perlahan – lahan, ini dapat membantu
ekspansi paru
7. Hindari merokok dan asap rokok, serta lakukan gaya hidup yang sehat
8. Istirahat yang cukup serta rutin berolahraga

C. Evaluasi
Evaluasi keperawatan bertujuan untuk mengetahui sejauh mana
tujuan keperawatan dapat dicapai dan memberikan umpan balik terhadap
 asuhan keperawatan yang diberikan. Semua evaluasi keperawatan
dilakukan dengan membandingkan respon actual pasien terhadap hasil
yang diharapkan dari rencana keperawatan yang telah dilakukan.

Evaluasi pola napas: Luaran Utama

 Ekspektasi : Membaik
Standar Luaran Indikator capaian
Keterangan
Keseluruhan Awal Target Akhir
- Ventilasi semenit 1 5 1: Menurun
- Kapasitas vital 2: Cukup Menurun
- Diameter thoraks anterior- 1 5 3: Sedang
posterior 4: Cukup Meningkat
- tekanan ekspirasi 1 5 5: Meningkat
- tekanan inspirasi 1 5

-Dispnea 1 5 1: Meningkat
-Penggunaan otot bantu 1 5 2: Cukup Meningkat
napas 1 5 3: Sedang
-Pemanjangan fase ekspirasi 1 5 4: Cukup menurun
-Ortopnea 1 5 5: Menurun
-Pernapasan pursed-tip 1 5
1 5
-Frekuensi napas 1 5 1: Memburuk
-Kedalaman napas 1 5 2: Cukup Memburuk
-Ekskurasi dada 1 5 3: Sedang
4: Cukup membaik
5: Membaik

Evaluasi Keseimbangan Asam Basa: Luaran Tambahan

 Ekspektasi : Meningkat
 Standar Luaran Indikator capaian
Keterangan
Keseluruhan Awal Target Akhir
- Tingkat kesadaran 1 5 1: Menurun
2: Cukup Menurun
3: Sedang
4: Cukup meningkat
5: Meningkat
- Mual 1 5 1: Meningkat
- Kram otot 1 5 2: Cukup meningkat
- Kelemahan otot 1 5 3: Sedang
4: Cukup menurun
5: Menurun
- Frekuensi nafas 1 5 1: Memburuk
- Irama nafas 1 5 2: Cukup memburuk
- Ph 1 5 3: Sedang
- Kadar CO2 1 5 4: Cukup membaik
- Kadar bikarbonat 1 5 5: Membaik
- Kadar fosfat 1 5
- Kadar natrium 1 5
- Kadar klorida 1 5
- Kadar protein 1 5
- Kadar hemoglobin 1 5

Evaluasi Konsevasi Energi: Luaran Tambahan

 Ekspektaisi : Meningkat
Skala Luaran Indikatorcapaian
Keterangan
Keseluruhan Awal Target Akhir
- Aktivitas fisik yang 1 5 1: Menurun
direkomendasikan 2: Cukup Menurun
- Aktivitas yang tepat 1 5 3: Sedang
- Strategi untuk 4: Cukup Meningkat
menyeimbangkan 1 5 5: Meningkat
aktivitas dan istirahat 1 5
- Teknik konservasi energi 1 5
- Teknik pernapasan yang 1 5
 efektif 1 5
- Pembatasan energi
- Mekanika tubuh yang 1 5
tepat 1 5
- Teknik penyederhanaan 1 5
pekerjaan 1 5
- Penggunaan alat bantu
yang benar

- Pembatasan aktivitas 1 5 1: Meningkat

- Faktor-faktor yang 1 5 2: Cukup meningkat
meningkatkan 3: Sedang
pengeluaran energi 4: Cukup menurun
5: Menurun

Evaluasi Tingkat Aktivitas: Luaran Tambahan

 Ekspektasi : Menurun
Standar Luaran Indikator capaian
Keterangan
Keseluruhan Awal Target Akhir
- Verbalisasi kebingungan 1 5 1: Meningkat
- Verbalisasi khawatir 1 5 2: Cukup meningkat
akibat kondisi yang 3: Sedang
dihadapi 4: Cukup menurun
- Perilaku gelisah 1 5 5: Menurun
- Perilaku tegang 1 5
- Keluhan pusing 1 5
- Anoreksia 1 5
- Palpitasi 1 5
- Frekuensi pernapasan 1 5
- Frekuensi nadi 1 5
- Tekanan darah 1 5
- Diaforesis 1 5
- Tremor 1 5
- Pucat 1 5
 - Konsentrasi Tidur 1 5 1: Memburuk
- Pola tidur 1 5 2: Cukup memburuk
- Perasaan keberdayaan 1 5 3: Sedang
- Kontak mata 1 5 4: Cukup membaik
- Pola berkemih 1 5 5: Membaik
- Orientasi 1 5

Evaluasi Tingkat Keletihan: Luaran Tambahan

 Ekspektasi : Membaik
Standar Luaran Indikator capaian
Keterangan
Keseluruhan Awal Target Akhir
- Vebalisasi kepulihan 1 5 1: Menurun
energi 2: Cukup Menurun
- Tenaga 1 5 3: Sedang
- Kemampuan melakukan 4: Cukup Meningkat
aktivitas rutin 1 5 5: Meningkat
- Motivasi 1 5

-Verbalisasi lelah 1 5 1: Meningkat

-Gangguan konsentrasi 1 5 2: Cukup Meningkat
-Sakit kepala 1 5 3: Sedang
-Sakit tenggorokan 1 5 4: Cukup menurun
-Mengi 1 5 5: Menurun
-Sianosis 1 5
-Gelisah 1 5
-Frekuensi napas
-Perasaan bersalah

-Selera makan 1 5 1: Memburuk

-Pola napas 1 5 2: Cukup Memburuk
-Libido 1 5 3: Sedang
-Pola Istirahat 1 5 4: Cukup membaik
5: Membaik

D. Rencana Tindak Lanjut

 1. Health promotion
a. Ventilasi yang memadai
b. Hindari rokok
c. Pelindung / masker saat bekerja
d. Hindari inhaler, tetes hidung, spray (yang dapat menekan nervus
1)
e. Pakaian yang nyaman

2. Health restoration and maintenance :

a. Mempertahankan jalan napas dengan upaya mengencerkan
secret
b. Teknik batuk dan postural drainage suctioning
c. Menghilangkan rasa takut dengan penjelasan, posisi fowler/semi
fowler, significant other
d. Mengatur istirahat dan aktifitas dengan memberikan HE yang
bermanfaat, fasilitasi lingkungan, tingkatkan rasa nyaman, terapi
yang sesuai, ROM
e. Mengurangi usaha bernapas dengan ventilasi yang memadai,
pakaian tipis dan hangat, hindari makan berlebih dan banyak
mengandung gas, atur posisi.
f. Mempertahankan eliminasi dengan memberikan makanan
berserat dan ajarkan latihan :
• Mencegah dan mengawasi potensial infeksi dengan menekankan
prinsip medical asepsis
• Terapi O2
g. Terapi ventilasi
h. Drainage dada
E. Daftar Pustaka

Amin H.N, Hardhi Kusuma. (2016). Asuhan Keperawatan Praktis

Berdasarkan Penerapan Diagnosa Nanda, NIC,NOC Dalam
Berbagai Kasus. Mediaction Jogja

Bulleck, G.M, dkk. 2013. Nursing Interventions Classifications.United

Kingdom. Elsevier
 Moorhoed, dkk, Nursing Outcomes Classifications, United Kingdom.
Elsevier

PPNI (2016). Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia: Definisi dan

Indikator Diagnostik, Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI.

PPNI (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia: Definisi dan

Tindakan Keperawatan, Edisi 1: Cetakan II. Jakarta: DPP PPNI

PPNI (2018). Standar Luaran Keperawatan Indonesia: Definisi dan

Kriteria Hasil Keperawatan, Edisi 1: Cetakan II. Jakarta: DPP
PPNI

Priscilla LeMone.(2011). Medical Surgical Nursing: Critical Thinking In

Patient Care Vol 4, 2011. Keperawatan Medikal Bedah Vol 4, Wuri
Pratiani (penerjemah), 2016, EGC, Jakarta, Indonesia, 2016

Wilkinson M Judith, Pearson nursing diagnosis handbook with NIC

intervention and NOC outcomes. 2014. EGC