STANDART ASUHAN KEPERAWATAN

POLA NAPAS TIDAK EFEKTIF

Pengertian
Pola napas tidak efektif adalah inspirasi dan atau ekspirasi yang tidak
memeberikan ventilasi adekuat.(PPNI,2016)
Penyebab
1. Depresi pusat pernapasan
2. Hambatan upaya napas ( misalnya nyeri saat bernapas, kelemahan
otot pernapasan )
3. Deformitas dinding dada
4. Deformitas tulang dada
5. Gangguan neuromuskular
6. Gangguan neurologis (mis.elektroensefalogram (EEG) positif,cedera
kepala,gangguan kejang)
7. Imaturitas Neurologis
8. Penurunan energi
9. Obesitas
10. Posisi tubuh yang menghambat ekspansi paru
11. Sindrom hipoventilasi
12. Kerusakan inervasi diafragma ( kerusakan saraf C5 keatas)
13. Cedera pada medula spinalis
14. Efek agen farmakologis
15. Kecemasan

Tanda dan Gejala

Menurut PPNI (2016), data mayor untuk masalah pola napas
tidak efektif yaitu :

a. Penggunaan otot bantu pernapasan

b. Fase ekspirasi yang memanjang
c. Pola napas abnormal
 Adalah keadaan dimana terjadinya perubahan frekuensi napas,
perubahan dalamnya inspirasi, perubahan irama napas, rasio antara
durasi inspirasi dengan durasi ekspirasi (Djojodibroto, 2014).

1) Takipnea adalah bernapas dengan cepat dimana frekuensi napas

pada bayi 0-12 bulan lebih dari 60x/menit (Donna L. Wong, 2003).
Keadaan ini biasanya menunjukkan adanya penurunan
keteregangan paru atau rongga dada.
2) Bradipnea adalah penurunan frekuensi napas atau pernapasan
yang melambat. Keadaan ini ditemukan pada depresi pusat
pernapasan.
3) Hiperventilasi merupakan cara tubuh dalam mengompensasi
peningkatan jumlah oksigen dalam paru-paru agar pernafasan
lebih cepat dan dalam. Proses ini ditandai dengan adanya
peningkatan denyut nadi, nafas pendek, adanya nyeri dada,
menurunnya konsentrasi CO2, dan lain-lain. Keadaan demikian
dapat disebabkan oleh adanya infeksi, keseimbangan asam basa,
atau gangguan psikologis. Hiperventilasi dapat menyebabkan
hipokapnea yaitu berkurangnya CO2 tubuh di bawah batas
normal, sehingga rangsangan terhadap pusat pernafasan
menurun.
4) Kussmaul merupakan pernapasan dengan panjang ekspirasi dan
inspirasi sama, sehingga pernapasan menjadi lambat dan dalam.
5) Cheyne-stokes merupakan pernapasan cepat dan dalam
kemudian berangsur – angsur dangkal dan diikuti periode apneu
yang berulang secara teratur.
Menurut PPNI (2016), data minor untuk masalah pola napas
tidak efektif yaitu : pernapasan pursed-lip, pernapasan cuping hidung,
diameter thoraks anterior–posterior meningkat, ventilasi semenit
menurun, kapasitas vital menurun, tekanan ekspirasi menurun,
tekanan inspirasi menurun dan ekskursi dada berubah.
Kondisi Klinis Terkait

Lingkungan (Ketinggian, Polusi Udara, Allergen, Suhu), Gaya Hidup dan kebiasaan
(Merokok, Nutrisi, Obat-obatan dan Alkohol) Emosi, Trauma atau cedera

Ketidak Efektifan Pola Nafas

Tujuan Asuhan Keperawatan
1. Kognitif
 Klien mampu melakukan teknik batuk efektif yang sudah di
ajarkan
 Klien mampu menjalani program pengobatan dengan baik
dengan keterlibatan keluarga sebagai suport
2. Psikomotor
 Menunjukkan status pernafasan :ventilasi tidak terganggu, yang
dibuktikan oleh indicator sebagai berikut : ( sebutkan 1-
5 :memburuk, cukup memburuk, sedang, cukup membaik,
membaik) : kedalaman inspirasi dan kemudahan bernafas
ekspansi dada simetris.
 Menunjukkan tidak adanya gangguan status
pernafasan :ventilasi, yang dibuktikan oleh indicator berikut
(sebutkan 1-5 : meningkat,cukup meningkat, sedang, cukup
menurun, menurun). Pemanjangan fase ekspirasi, penggunaan
otot bantu napas, suara nafas tambahan, dispnea, orthopnea.
3. Afektif
Menunjukkan pola pernafasan yang efektif, yang dibuktikan oleh status
pernafasan yang tidak terganggu :ventilasi, status pernafasan :
kepatenan jalan nafas tidak ada penyimpangan tanda-tanda vital dari
rentang normal
 1.6 TINDAKAN KEPERAWATAN

a. Pada pasien

NO SDKI SLKI SIKI

1. Pola Napas Tidak Ekspektasi : membaik 1. Manajemen jalan nafas

Efektif  Observasi
Kriteria Hasil
1) Monitor pola napas
Menin Cukup Sedang Cukup Menur (frekuensi,kedalaman,usaha napas)
gkat meningk menurun un
at 2) Monitor bunyi napas tambahan

Dispnea 1 2 3 4 5
(mis,gurgling,mengi,wheezing,ronchi kering)
Penggunaan 1 2 3 4 5 3) Monitor sputum (jumlah,warna,aroma)
otot bantu
pernapasan  Terapetik
Pemanjangan 1 2 3 4 5
fase ekspirasi 1) Pertahankan kepatenan jalan napas dengan
Frekuensi Memb Cukup Sedang Cukup Memb
napas uruk membur (3) membaik aik(5) head-tilt dan chin-lift (jaw thrust jika curiga
(1) uk (2) (4)
Kedalaman Memb Cukup Sedang Cukup Memb
trauma cervical)
napas uruk membur (3) membaik aik(5) 2) Posisikan semifowler atau fowler
(1) uk (2) (4)
3) Lakukan fisioterapi dada bila perlu
4) Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15
detik
5) Berikan oksigen , jika perlu
  Edukasi
1) Anjurkan asupan cairan 2 L/hr jika tidak ada
kontraindikasi
2) Anjurkan teknik batuk efektif
 Kolaborasi
Kolborasi pemberian
bronkodilator,ekspetorant,mukolitik jika perlu
2.Dukungan Kepatuhan Program Pengobatan

 Observasi
Identifikasi kepatuhan menjalani program
pengobatan
 Terapeutik
1) Buat komitmen menjalani program pengobatan
dengan baik
2) Buat jadwal pendampingan keluarga untuk
bergantian menemani pasien selama
menjalankan program pengobatan, jika perlu
3) Dokumentasikan aktivitas selama menjalani
 proses pengobatan.
4) Diskusikan hal2 yang mendukung atau
menghambat berjalannya program
pengobatan
5) Libatkan keluarga untuk mendukung program
pengobatan yang dijalani.
 Edukasi
1) Informasikan program pengobatan yang harus
dijalani
2) Informasikan manfaat yang akan diperoleh
jika teratur menjalani program pengobatan.
3) Anjurkan keluarga untuk mendampingi dan
merawat pasien selama menjalani program
pengobatan.
b. Pada keluarga
1. Manajemen jalan nafas
 Buang secret dengan cara keluarga dapat memotivasi pasien untuk melakukan
batuk atau menyedot lendir
 Keluarga dapat memotivasi pasien untuk bernafas pelan, dalam, berputar dan
batuk
 Instuksikan bagaimana agar bisa melakukan batuk efektif
 Ajarkan pasien bagaimana menggunakan inheler sesuai resep, dan
sebagaimana mestinya
2. Monitor pernafasan
 Monitor tingkat kelelahan, kecemasan dan kekurangan udara pada paien
 Monitor kemampuan batuk efektif pasien
 Monitor keluhan sesak nafas pasien termaksuk kegiatan yang meningkatkan
atau memperburuk sesak nafas tersebut
 Berikan bantuan terafi nafas jika diperlukan (misal nebulizer)
3. Pengaturan posisi
 Minimalisir gesekan dan cedera ketika memposisikan dan membalikkan
pasien
 Gunakan papan untuk kaki/footboard bagi pasien menuju tempat tidur
 Tempatkan barang secara berkala dalam jangkauan pasien
 Tempatkan perubahan posisi tempat tidur dalam jangkauan pasien
 Tempatkan lampu pemanggil dalam jangkauan pasien
4. Bantuan ventilasi
 Bantu dalam hal perubahan posisi dengan sering dan tepat
 Bantu dengan menggunakan dorongan spinometer yang sesuai
 Posisikan untuk Minimalkan upaya bernafas (misalnya mengangkat kepala
tempat tidur dan memberikan over bed table bagi pasien untuk bersandar
5. Manajemen pengobatan
 Kembangkan strategi bersama pasien untuk meningkatkan kepatuhan mengenai
regimen obat yang diresepkan
 Ajarkan pasien/anggota keluarga mengenai metode pemberian obat yang sesuai
 Ajarkan pasien/keluarga mengenai tindakan dan efek samping yang diharapkan
dari obat
 Berikan pasien/anggota keluarga mengenai informasi tertulis dan visual untuk
meningkatkan pemahaman diri mengenai pemberian obat yang tepat
 Bantu pasien/keluarga dalam membuat penyesuaian gaya hidup yang diperlukan
terkait dengan pemakaian obat-obatan tertentu dengan cara yang tepat.
1.7 Tindakan Kolaborasi
 Mempertahankan Terbukanya Jalan Napas
 Pemasangan ventilasi mekanik merupakan alat yang berfungsi sebagai
pengganti tindakan pengaliran / penghembusan udara ke ruang thoraks dan
diafragma. Alat ini dapat mempertahankan ventilasi secara otomatis dalam
periode yang lama.
 Pengisapan lendir (suctioning)
Sactionning merupakan suatu metode untuk melepaskan sekresi yang
berlebihan pada jalan napas, suction dapat dilakukan pada oral, nasopharingeal,
trakheal, endotrakheal atau trakheostomi tube.
 Pemberian obat bronchodilator
Bronchodilator merupakan terapi untuk melebarkan jalan napas dengan
melawan oedema mukosa bronkhus dan spasme otot dan mengurangi obstruksi
dan meningkatkan pertukaran udara.
 Mengurangi / mengoreksi hipoksia dan kompensasi tubuh akibat hipoksia
dengan pemberian O2 dapat melalui :
-Nasal canule
-Bronkhopharingeal khateter
-Simple mask
-Aerosol mask / trakheostomy collars
-ETT (endo trakheal tube)
 Meningkatkan transportasi gas dan Cardiac Output dengan resusitasi jantung
paru (RJP).
Perencanaan Pulang
1. Edukasi pasien dan keluarga penyebab dan gejala gangguan pola napas
2. Aturan diet, cairan dan nutrisi sesuai dengan penyebab gangguan pola napas
3. Obat – obatan yang diminum, aturan minum, dosis, manfaat dan efek samping
obat
4. Aktivitas dan istirahat untuk mengurangi kebutuhan metabolik, keletihan dan kerja
pernapasan, meningkatkan pola napas yang lebih efektif
5. Memotivasi untuk latihan napas (misalnya meniup balon)
6. Ajarkan napas abdomen perlahan – lahan, ini dapat membantu ekspansi paru
7. Hindari merokok dan asap rokok, serta lakukan gaya hidup yang sehat
8. Istirahat yang cukup serta rutin berolahraga
Evaluasi
Evaluasi keperawatan bertujuan untuk mengetahui sejauh mana tujuan keperawatan
dapat dicapai dan memberikan umpan balik terhadap asuhan keperawatan yang
 diberikan. Semua evaluasi keperawatan dilakukan dengan membandingkan respon
actual pasien terhadap hasil yang diharapkan dari rencana keperawatan yang telah
dilakukan.

Rencana Tindak Lanjut

1) Health promotion
a) Ventilasi yang memadai
b) Hindari rokok
c) Pelindung / masker saat bekerja
d) Hindari inhaler, tetes hidung, spray (yang dapat menekan nervus 1)
e) Pakaian yang nyaman

2) Health restoration and maintenance :

a) Mempertahankan jalan napas dengan upaya mengencerkan secret
b) Teknik batuk dan postural drainage suctioning
c) Menghilangkan rasa takut dengan penjelasan, posisi fowler/semi fowler,
significant other
d) Mengatur istirahat dan aktifitas dengan memberikan HE yang bermanfaat,
fasilitasi lingkungan, tingkatkan rasa nyaman, terapi yang sesuai, ROM
e) Mengurangi usaha bernapas dengan ventilasi yang memadai, pakaian tipis dan
hangat, hindari makan berlebih dan banyak mengandung gas, atur posisi.
f) Mempertahankan eliminasi dengan memberikan makanan berserat dan ajarkan
latihan
g) Mencegah dan mengawasi potensial infeksi dengan menekankan prinsip medical
asepsis
h) Terapi O2
i) Terapi ventilasi
j) Drainage dada
 Daftar Pustaka

PPNI. 2016. Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia. Jakarta. DPP PPNI.

Priscilla LeMone.(2011). Medical Surgical Nursing: Critical Thinking In Patient Care Vol 4,
2011. Keperawatan Medikal Bedah Vol 4, Wuri Pratiani (penerjemah), 2016, EGC,
Jakarta, Indonesia, 2016.
Wilkinson M Judith, Pearson nursing diagnosis handbook with NIC intervention and NOC
outcomes. 2014. EGC
PPNI. 2018. Standart Intervensi Keperawatan Indonesia: Definisi dan Tindakan
Keperawatan, edisi 1.jakarta: DPP PPNI.
PPNI. 2018. Standart Luaran keperawatan Indonesia: Definisi dan Kreteria Hasil
Keperawatan, edisi 1.jakarta: DPP PPNI.
Standar Asuhan keperawatan (Diagnosis Keperawatan: Bersihan Jalan Napas Tidak
Efektif [D.0001])

1. Pengertian
Ketidakmampuan membersihkan sekret atau obstruksi jalan napas untuk
mempertahankan jalan napas tetap paten
2. Penyebab
a. Fisiologis
- Spasme jalan napas
- Hipersekresi jalan napas
- Disfungsi neuromuskuler
- Benda asing dalam jalan napas
- Adanya jalan napas buatan
- Sekresi yang tertahan
- Hiperplasia dinding jalan napas
- Proses infeksi
- Respon alergi
- Efek agen farmakologis (misalnya: anastesi)
b. Situasional
- Merokok aktif
- Merokok pasif
- Terpajan polutan
3. Tanda dan Gejala
a. Tanda dan Gejala mayor
- Subjektif: -
- Objektif: Batuk tidak efektif, Tidak mampu batuk, Sputum berlebih, Mengi,
wheezing dan/atau ronkhi kering, Mekonium di jalan napas (pada neonatus)
b. Tanda dan Gejala minor
- Subjektif: Dispnea, Sulit bicara, Ortopnea
- Objektif: Gelisah, Sianosis, Bunyi napas menurun, Frekuensi napas berubah,
Pola napas berubah
4. Kondisi klinis terkait (Patofisiologi sampai dengan Diagnosis Keperawatan)
a. Gullian Barre Syndromne
b. Myasthenia Gravis
c. Sklerosis Multipel
d. Prosedur diagnostik (misalnya: bronkoskopi, transesophageal echocardiography
[TEE])
e. Depresi sistem saraf pusat
f. Cedera kepala
g. Stroke
h. Kuadriplegia
i. Sindrom aspirasi mekonium
j. Infeksi saluran napas

Alergen

Hipersensitivitas

Stimulasi Ig E (imunoglobulin alergi)

Degranulasi (pemecahan sel masit)

Melepaskan histamin

Stimulasi sel gobet

Mukosa meningkatkan skresi mukus

berlebihan yang sangat lengket

Merangsang batuk

Ketidakefektifan
bersihan jalan napas
5. Tujuan Asuhan Keperawatan
a. Kognitif
- Produksi sputum (skala 5; menurun)
- Mengi (skala 5; menurun)
- Wheezing (skala 5; menurun)
- Dyspnea (skala 5; menurun)
- Orthopnea (skala 5; menurun)
- Sianosis (skala 5; menurun)
b. Psikomotor
- Batuk efektif (skala 5; meningkat)
- Sulit bicara (skala 5; menurun)
- Frekuensi napas (skala 5; membaik)
- Pola napas (skala 5; membaik)
c. Afektif
- Gelisah (skala 5; menurun)
6. Tindakan Keperawatan
a. Tindakan pada klien (Latihan batuk efektif [1.01006])
- Observasi:
a) Identifikasi kemampuan untuk batuk
b) Monitor adanya retensi sputum
c) Monitor tanda dan gejala infeksi saluran napas
d) Monitor input dan output saluran napas
- Terapeutik:
a) Atur posisi fowler atau semi fowler
b) Pasang perlak dan bengkok di pangkuan pasien
c) Buang sekret pada tempat sputum
- Edukasi:
a) Jelaskan tujuan dan prosedur batuk efektif
b) Anjurkan tarik napas dalam melalui hidung selama 4 detik, ditahan
selama 2 detik, kemudian keluarkan dari mulut dengan bibir dibulatkan
selama 8 detik
c) Anjurkan mengulangi tarik napas dalam sebanyak 3 kali
d) Anjurkan batuk dengan kuat langsung setelah tari napas dalam yang ke 3
b. Tindakan pada keluarga
 - Ajarkan penggunaan nebulizer
- Keluarga perlu memahami tentang pengobatan, nama obat, dosis, efek
samping, waktu pemberian.
7. Tindakan Kolaborasi
Kolaborasi pemberian mukolitik atau ekspektoran, jika perlu
8. Perencanaan pulang (Discharge Planning)
a. Jelaskan proses penyakit dengan menggunakan gambar gambar
b. Fokuskan pada perawatan mandiri di rumah
c. Hindari factor pemicu : Kebersihan lantai rumah, debu debu, karpet, bulu
binatang dsb
d. Jelaskan tanda tanda bahaya yang akan muncul
e. Ajarkan penggunaan nebulizer
f. Keluarga perlu memahami tentang pengobatan, nama obat, dosis, efek samping,
waktu pemberian.
g. Ajarkan strategi kontrol kecemasan, takut, stress
h. Jelaskan pentingnya istirahat dan latihan, termasuk latihan nafas
9. Evaluasi
Tubuh mampu membersihkan sekret atau obstruksi jalan napas untuk
mempertahankan jalan napas tetap paten

10. Rencana Tindak Lanjut

a. Health promotion
a) Ventilasi yang memadai
b) Hindari rokok
c) Pelindung / masker saat bekerja
d) Hindari inhaler, tetes hidung, spray (yang dapat menekan nervus 1)
e) Pakaian yang nyaman
b. Health restoration and maintenance :
1) Mempertahankan jalan napas dengan upaya mengencerkan secret
2) Teknik batuk dan postural drainage suctioning
3) Menghilangkan rasa takut dengan penjelasan, posisi fowler/semi fowler,
significant other
4) Mengatur istirahat dan aktifitas dengan memberikan HE yang bermanfaat,
fasilitasi lingkungan, tingkatkan rasa nyaman, terapi yang sesuai, ROM
5) Mengurangi usaha bernapas dengan ventilasi yang memadai, pakaian tipis
dan hangat, hindari makan berlebih dan banyak mengandung gas, atur
posisi.
 6) Mempertahankan eliminasi dengan memberikan makanan berserat dan
ajarkan latihan :
7) Mencegah dan mengawasi potensial infeksi dengan menekankan prinsip
medical asepsis
8) Terapi oksigen
9) Terapi ventilasi
10) Drainage dada

11. Daftar Pustaka

Tim Pokja SDKI DPP PPNI. (2016). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia
(Definisi dan Indikator Diagnostik). Edisi I. Dewan Pengurus Pusat Persatuan
Perawat Nasional Indonesia.
Tim Pokja SIKI DPP PPNI. (2016). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia
(Definisi dan Indikator Diagnostik). Edisi I. Dewan Pengurus Pusat Persatuan
Perawat Nasional Indonesia.
Tim Pokja SLIKI DPP PPNI. (2016). Standar Luaran Intervensi Keperawatan
Indonesia (Definisi dan Indikator Diagnostik). Edisi I. Dewan Pengurus Pusat
Persatuan Perawat Nasional Indonesia.
 STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN (SAK)

DEFISIT NUTRISI

Pengertian

Asupan nutrisi tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan nutrisi

Penyebab
Asupan diet kurang yang dipengaruhi oleh beberapa faktor, yaitu :
a. Ketidakmampuan makan
b. Gaya hidup dan kebiasaan terkait kurangnya pengetahuan/informasi akan
pentingnya nutrisi yang adekuat
c. Adanya anoreksia, nausea dan vomitus.
d. Ketidakmampuan mencerna dan mengabsorbsi nutrien karena penyakit seperti
adanya obstruksi saluran cerna, Diabetes Melitus maupun peningkatan kebutuhan
metabolisme seperti pada kasus kanker
e. Gangguan psikososial : stres, cemas, kebudayaan/kepercayaan
f. Faktor ekonomi : ketidakmampuan memperoleh makanan kaya nutrisi
Tanda dan Gejala
 Tanda dan gejala Mayor
Subjektif

 tidak ada

Objektif

 Berat badan menurun minimal 10% dibawahrentang ideal

 Gejala dan Tanda Minor

Subjektif
  Cepat kenyang setelah makan
 Kram/nyeri abdomen
 Nafsu makan menurun

Objektif

 Bising usus hiperaktif

 Otot pengunyah lemah
 Otot menelan lemah
 Membran mukosa pucat
 Sariawan
 Serum albumin turun
 Rambut rontok berlebihan
 Diare

Kondisi Klinis Terkait

1. Stroke
2. Parkinson
3. Mobius syndrome
4. Cerebral palsy
5. Cleft lip
6. Cleft palate
7. Amyotropic lateral sclerosis
8. Kerusakan neuromuscular
9. Luka bakar
10. Kanker
11. Infeksi
12. Aids
13. Penyakit crohn’s
14. Enterocolitis
15. Fibrosis kistik
Kondisi Klinis Terkait (Patofisiologi sampai dengan Diagnosis Keperawatan)

Penyakit saluran cerna (i

Status kesehatan Gaya hidup dan Gangguan Psikososial Faktor ekonomi
nfeksi, trauma, dan neo
menurun kebiasaan
plastic)

Kelemahan otot Konsumsi makan tidak Stres, cemas, Kesulitan memperolah

Menurunnya tonus dan
menelan sehat dan rendah nutrisi budaya/kepercayaan makanan kaya nutrisi
peristaltik lambung

Perubahan sensasi rasa Ketidakmampuan

Refluks doudenum ke
makan
lambung

Kurang minat makan

nausea dan vomitus.
& mudah kenyang
sesaat setelah makan
Asupan/intake makanan dan
asupan gizi kurang

Peningkatan asam lambung dan

erosi mukosa lambung

Kram dan nyeri abdomen Membran mukosa pucat, tonus otot

menurun, BB menurun, diare, rambut rontok

Defisit nutrisi
Patofisiologi
Penyakit saluran cerna yang dapat bermacam-macam seperti infeksi, trauma, dan
neoplastik yang mungkin terjadi pada sebagian atau keseluruhan saluran cerna
menyebabkan penurunan peristaltik lambung berdampak pada refluks duodenum ke
lambung merangsang mual dan muntah serta perasaan cepat kenyang sesaat seterlah
makan.
Gangguan psikososial seperti stres dan kecemasan menyebabkan keluhan berupa
indigesti, anoreksia, gangguan motorik usus/peristaltik, konstipasi, maupun diare.
Adanya kepercayaan atau budaya yang hanya mengkonsumsi makanan tertentu
dapat mempengaruhi pemenuhan kebutuhan nutrisi jika diikuti dengan keterbatasan
pengetahuan dan informasi terkait makanan lain dengan kandungan nutrisi serupa
sebagai pengganti.
Faktor ekonomi mempengaruhi intake makanan dari segi porsi maupun
komposisi/kandungan nutrisi yang menyebabkan defisit nutrisi

Tujuan Asuhan Keperawatan

a. Kognitif
 Pasien dan keluarga memahami tentang gangguan nutrisi yang dialami.
b. Psikomotor
 Pasien dan keluarga mampu melakukan manajemen gangguan makan yang
tepat (kontrol Berat badan, monitor intake dan output nutrisi)
 Pasien dan keluarga mampu melakukan manajemen nutrisi yang benar
(pengaturan diet yang disarankan, modifikasi lingkungan)
c. Afektif
 Rasio berat badan/tinggi badan dalam batas normal.
 Asupan kalori, protein, lemak, karbohidrat, serat, vitamin, mineral, zat besi,
kalsium dan natrium adekuat.
 Pemeriksaan laboratorium (serum albumin, gula darah, kolesterol, trigliserida
dan elektrolit darah) dalam batas normal.
1.7 Tindakan keperawatan

1. MANAJEMEN NUTRISI (I. 03119)

1. Observasi

o Identifikasi status nutrisi

o Identifikasi alergi dan intoleransi makanan
 o Identifikasi makanan yang disukai
o Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrient
o Identifikasi perlunya penggunaan selang nasogastrik
o Monitor asupan makanan
o Monitor berat badan
o Monitor hasil pemeriksaan laboratorium

2. Terapeutik

o Lakukan oral hygiene sebelum makan, jika perlu

o Fasilitasi menentukan pedoman diet (mis. Piramida makanan)
o Sajikan makanan secara menarik dan suhu yang sesuai
o Berikan makan tinggi serat untuk mencegah konstipasi
o Berikan makanan tinggi kalori dan tinggi protein
o Berikan suplemen makanan, jika perlu
o Hentikan pemberian makan melalui selang nasigastrik jika asupan oral dapat
ditoleransi

3. Edukasi

o Anjurkan posisi duduk, jika mampu

o Ajarkan diet yang diprogramkan

4. Kolaborasi

o Kolaborasi pemberian medikasi sebelum makan (mis. Pereda nyeri,

antiemetik), jika perlu
o Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan jenis nutrient
yang dibutuhkan, jika perlu

2. PROMOSI BERAT BADAN

1. Observasi

o Identifikasi kemungkinan penyebab BB kurang

o Monitor adanya mual dan muntah
o Monitor jumlah kalorimyang dikomsumsi sehari-hari
 o Monitor berat badan
o Monitor albumin, limfosit, dan elektrolit serum

2. Terapeutik

o Berikan perawatan mulut sebelum pemberian makan, jika perlu

o Sediakan makan yang tepat sesuai kondisi pasien( mis. Makanan dengan
tekstur halus, makanan yang diblander, makanan cair yang diberikan melalui
NGT atau Gastrostomi, total perenteral nutritition sesui indikasi)
o Hidangkan makan secara menarik
o Berikan suplemen, jika perlu
o Berikan pujian pada pasien atau keluarga untuk peningkatan yang dicapai

3. Edukasi

o Jelaskan jenis makanan yang bergizi tinggi, namun tetap terjangkau

o Jelaskan peningkatan asupan kalori yang dibutuhkan

OUTCOME

Status nutrisi membaik (L. 03030)

 Nafsu makan membaik

 Frekuensi makan membaik
 Bising usus membaik
 Diare menurun
 Sariawan menurun
 Nyeri abdomen menurun
 Pengetahuan tentang standart asupan nutrisi yang tepat meningkat
 Pengetahuan tentang pilihan makanan yang sehat meningkat
1. 8 Perencanaan Pulang (Discharge Planning)
a. Sejak Waktu Penerimaan Pasien
Lakukan pengkajian tentang kebutuhan pelayanan kesehatan untuk pasien pulang
(status gizi pasien, kemampuan pasien untuk memenuhi kebutuhan gizi, adanya
intoleransi/alergi makanan, preferensi makanan pasien) dengan menggunakan
riwayat keperawatan, rencana perawatan dan pengkajian kemampuan fisik dan
fungsi kognitif yang dilakukan secara terus menerus.
b. Kaji kebutuhan pendidikan kesehatan untuk pasien dan keluarga yang berhubungan
dengan terapi dirumah, hal-hal yang harus dihindarkan akibat gangguan kesehatan
yang dialami, dan komplikasi yang mungkin terjadi.
c. Bersama-sama pasien dan keluarga kaji faktor-faktor lingkungan dirumah yang dapat
mengganggu pemenuhan nutrisi pasien.
d. Berkolaborasi dengan dokter dan tenaga kesehatan yang lain dalam mengkaji
perlunya rujukan untuk mendapat perawatan dirumah atau ditempat pelayanan yang
lainnya.
e. Kaji penerimaan terhadap masalah kesehatan dan larangan yang berhubungan
dengan masalah kesehatan tersebut.
f. Konsultasi dengan anggota tim kesehatan yang lain (ahli gizi) tentang berbagai
kebutuhan klien tentang nutrisi setelah pulang.
g. Tetapkan diagnosa keperawatan yang tepat, lakukan implementasi rencana
keperawatan. Evaluasi kemajuan secara terus-menerus. Tentukan tujuan pulang
yang relevan, yaitu sebagai berikut:
1) Pasien akan memahami masalah kesehatan dan implikasinya.
2) Pasien akan mampu memenuhi kebutuhan individualnya.
3) Lingkungan rumah akan menjadi aman.
4) Tersedia sumber perawatan kesehatan dirumah
h. Persiapan sebelum hari kepulangan pasien
1) Anjurkan cara-cara untuk merubah pengaturan fisik dirumah sehingga kebutuhan
pasien dapat terpenuhi (misalnya ciptakan kondisi yang optimal pada saat
mengkonsumsi makanan misalnya bersih, berventilasi, santai, dan bebas dari bau
yang menyengat).
2) Berikan informasi tentang sumber-sumber pelayanan kesehatan dimasyarakat
kepada pasien dan keluarga (misalnya bantu pasien mengakses program-progam
gizi komunitas seperti: kupon makanan, makanan yang diantar kerumah,dsb).
3) Lakukan pendidikan kesehatan untuk pasien dan keluarga sesegera mungkin
setelah pasien dirawat di rumah sakit ( contoh : tanda dan gejala, komplikasi,
informasi tentang obat-obatan yang diberikan, penggunaan perawatan media
 dalam perawatan lanjutan, diet antara lain: makanan yang mengandung serat
untuk mencegah konstipasi, menyediakan makanan berprotein tinggi,
menyarankan menggunakan bumbu atau rempah-rampah sebagai alternatif untuk
garam, menambah atau mengurangi kalori, menambah atau mengurangi vitamin,
mineral atau suplemen latihan, hal-hal yang harus dihindari sehubungan dengan
penyakit yang dijalani) pasien mungkin dapat diberikan leaflet atau buku saku
tentang nutrisi.
i. Pada hari kepulangan Pasien:
1) Biarkan pasien dan keluarga bertanya atau berdiskusi tentang berbagai isu
berkaitan perawatan yang berhubungan dengan nutrisi dirumah sesuai pilihan
yang dipilih.
2) Periksa order pulang dari dokter tentang resep, perubahan tindakan pengobatan,
atau alat-alat khusus yang diperlukan (pesan harus ditulis sedini mungkin).
3) Tentukan apakah pasien atau keluarga telah mengatur transportasi untuk pulang
ke rumah.
4) Tawarkan bantuan ketika pasien berpakaian dan mempersiapkan seluruh
barang-barang pribadinya untuk dibawa pulang. Berikan privasi jika diperlukan.
5) Periksa seluruh kamar mandi dan lemari bila ada barang pasien yang masih
tertinggal. Carilah salinan daftar barang-barang berharga milik pasien yang telah
ditanda tangani dan minta satpam atau administrator yang tepat untuk
mengembalikan barang-barang yang berharga tersebut kepada pasien. Hitung
semua barang-barang berharga yang ada.
6) Berikan pasien resep atau obat-obatan sesuai dengan pesan dokter. Aperiksa
kembali instruksi sebelumnya.
7) Hubungi kantor keuangan lembaga untuk menentukan apakah pasien masih
perlu membayar sisa tagihan biaya. Atur pasien atau keluarga untuk pergi
keruangan tersebut.
8) Gunakan alat pengangkut barang untuk membawa barang barang pasien.
Berikan kursi roda untuk pasien yang tidak bisa berjalan sendiri. Pasien yang
meninggalkan rumah sakit dengan mobil ambulans akan dipindahkan dengan
kereta dorong.
9) Bantu pasien untuk pindah ke kursi roda atau kereta dorong dengan
menggunakan mekanika tubuh dan tekhnik yang benar. Iringi pasien masuk
kedalam lembaga dimana sumber transportasi merupakan hal yang
diperhatikan.
10) Bantu pasien pindah ke mobil atau alat transportasi lain. Bantu keluarga
memindahkan barang-barang pribadi pasien kedalam kendaraan tersebut.
 11) Kembali ke unit dan beritahuan departemen penerimaan dan departemen lain
yang berwenang mengenai waktu kepulangan pasien.
12) Catat kepulangan pasien pada format ringkasan pulang.
13) Dokumentasikan status masalah kesehatan saat pasien pulang.

Evaluasi
Hari/ No
Tanda
Tanggal/ Dx Evaluasi
tangan
Jam Kep
1. S: Pasien mengatakan kram dan nyeri perut, mual dan
muntah berkurang dan nafsu makan mulai meningkat

O: Keadaan umum tampak lemah, terpasang IVFD

Aminofluid 20 Tpm, Berat badan dibawah rentang ideal,
porsi makanan yang dihabiskan ½ dari porsi yang
diberikan, mulut pasien bersih, TTV dalam batas normal.
bising usus 5-30x/menit
.

 Nafsu makan membaik

 Frekuensi makan membaik
 Bising usus membaik
 Diare menurun
 Sariawan menurun
 Nyeri abdomen menurun

Rencana Tindak Lanjut

No Rencana Tindak Lanjut
1 Managemen Gangguan Makan  Berikan obat—obatan (misalnya
antiemetik) jika diperlukan
 Menentukan apa yang menjadi preferensi
makanan bagi pasien
 Menimbang berat badan klien secara
 rutin (pada hari yang sama setelah
BAB/BAK)
 Memonitor intake dan asupan cairan
secara tepat.

2 Manajemen Nutrisi  Konsultasi/rujukan dengan ahli gizi

tentang kebutuhan nutrisi/diet harian
sesuai target berat badan pasien yang
sudah ditentukan
 Menentukan apa yang menjadi preferensi
makanan bagi pasien
 Monitor kadar albumin, protein total,
glukosa darah, profil lipid dan elektrolit
darah
 Pemberian Nutrisi Total Parenteral dan
Enteral (NGT) jika diperlukan

Pemberian Nutrisi Total Parenteral  Memonitor masukan dan output cairan

(TPN) (balance cairan)
 Mempertahankan intake nutrisi oral
walaupun sedikit ketika memungkinkan
 Monitor kadar albumin, protein total,
glukosa darah, profil lipid dan elektrolit
darah

Daftar Pustaka

 Herdman, T.H. & Kamitsuru, S. (Eds). (2014). NANDA international Nursing

Diagnoses: Definitions & classification, 2015-2017. Oxford : Wiley Blackwell.
 Lewis, SL., Dirksen, SR., Heitkemper, MM, and Bucher, L.(2014).Medical surgical
Nursing. Mosby: ELSIVER
 Tim Pokja SDKI DPP PPNI, (2016), Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia
(SDKI),  Edisi 1, Jakarta, Persatuan Perawat Indonesia
 Tim Pokja SLKI DPP PPNI, (2018), Standar Luaran Keperawatan Indonesia (SLKI), 
Edisi 1, Jakarta, Persatuan Perawat Indonesia
 Tim Pokja SIKI DPP PPNI, (2018), Standar Intervensi Keperawatan Indonesia
(SIKI),  Edisi 1, Jakarta, Persatuan Perawat Indonesia