STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN

N Diagnosa keperawatan Tujuan (SLKI) Intervensi (SIKI)

o (SDKI)
1. D.0005 L.01004 I.01011
Pola Napas Tidak Efektif Pola Napas Manajemen jalan Napas
Kategori : Fisiologis Definisi : Definisi :
Subkategori :Respirasi Inspirasi dan/atau ekspirasi Mengidentifikasi dan
Definisi : yang memberikan ventilasi mengelola kepatenan jalan
Inspirasi dan/atau ekspirasi adekuat napas
yang memberikan ventilasi Ekspektasi : Membaik Tindakan :
adekuat Kriteria Hasil Obserasi
Penyebab : 1. Dispnea : menurun [5] 1. Monitor pola napas (
1. Depresi pusat 2. Penggunaan otot bantu Frekuensi, Kedalaman,
pernapasan napas : Menurun [5] Usaha napas)
2. Hambatan upaya napas 3. Pemanjangan fase 2. Monitor buntu napas
(mis.nyeri saat ekspirasi : Menurun [5] tambahan ( mis.
bernapas,kelemahan 4. Ortopnea : Menurun [5] gurgling, mengi,
otot pernapasan) 5. Pernapasan Pused-lip : wheezing, ronchi
3. Deformitas dinding Menurun [5] kering)
dada 6. Pernapasan cuping 3. monitor sputum
4. Deformitas tulang dada hidung : Menurun [5] (jumlah, warna, aroma)
5. Gangguan 7. Frekuensi napas : Terapeutik
neuromuskular Membaik [5] 1. Pertahankan kepatenan
6. gangguan neurologis 8. Kedalaman Napas : jalan napas dengan
(mis.elektroensefalogra Membaik [5] head-tilt dan chin-lift
m [EEG] positif, cedera 9. Ekskursi dada : (jaw-thrust jika curiga
kepala,gangguan Membaik [5] trauma servikal)
kejang) 10. Ventilasi semenit : 2. posisikan semi-fowler
7. imaturitas neurologis Membaik [5] atau fowler
8. penurunan energi 11. Kapasitas vital : 3. Berikan minuman
9. obesitas Membaik [5] hangat
10. posisi tubuh yang 12. Diameter thoraks 4. Lakukan fisioterapi
menghambat ekspansi anterior-posterior : dada, Jika perlu
paru Membaik [5] 5. Lakukan penghisapan
11. sindrom hipoentilasi 13. Tekanan ekspirasi : lendir kurang dari 15
12. kerusakan inerasi Membaik [5] detik
diafragma (kerusakan 14. Tekanan inspirasi : 6. lakukan
saraf C5 ke atas) Mmembaik [5] hiperoksigenasi
13. Cedera pada medula sebelum penghisapan
spinalis endotrakeal
14. kecemasan 7. keluarkan sumbatan
Gejala dan tanda mayor benda padat dengan
Subjetif forsep McGill
1. Dispnea 8. Berikan oksigen, Jika
Objektif perlu
1. Penggunaan otot bantu Edukasi
pernapasan 1. Anjurkan asupan cairan
2. fase ekspirasi 2000ml/hari, Jika tidak
memanjang kontraindikasi
3. pola napas abnorma 2. Ajarkan teknik batuk
(mis. efektif
takipnea,bradipnea, Kolaborasi
hiperentilasi, kussmaul, 1. Kolaorasi pemberian
cheyne-stokes) bronkodilator,
Gejala dan tanda minor Ekspektoran,
Subjektif Mukolitik, Jika perlu
1. Ortopnea
Subjektif
1. Pernapasan pursed-lip
2. Pernapasan cuping
hidung
3. Diameter Thoraks
anterior-posterior
meningkat
4. Ventilasi semanit
manurun
5. Kapasitas vital menurun
6. Tekanan ekspirasi
menurun
7. Tekanan inspirasi
menurun
8. Ekskursi dada berubah
Kondisi klinis terkait
1. Depresi sistem saraf
pusat
2. Cedera kepala
3. Trauma thoraks
4. Gullian barre syndrome
5. Sklerosis multipel
6. Myasthenia gravis
7. Stroke
8. Kuadriplegia
9. Intoksikasi alkohol
No Diagnosa keperawatan Tujuan (SLKI) Intervensi (SIKI)
(SDKI)
2. D.0001 L.01001 I.01006
Bersihan Jalan Napas Bersihan jalan napas Latihan batuk efektif
Tidak Efektif Definisi Definisi
Kategori :Fisiologis Kemampuan Melatih pasien yang tidak
Subkategori : Respirasi membersihakan sekret atau memiliki kemampuan
Definisi obstruksi jalan napas batuk secara efektif untuk
Ketidakmampuan untuk mempertahankan membersihkan laring
membersihkan sekret atau jalan napas tetap peten trakea dan bronkiolus dari
obstruksi jalan napas Ekspektasi : Meningkat sekret atau benda asing di
untuk mempertahankan Kriteria Hasil : jalan napas
jalan napas tetap paten 1. Batuk efektif : Tindakan
Penyebab: Meningkat [5] Observasi
Fisiologis 2. Produksi sputum : 1. Identivikasi
1. Spasme jalan napas Menurun [5] kemampuan batuk
2. Hipersekresi jalan 3. Mengi : Menurun [5] 2. Monitor adanya retensi
napas 4. Wheezing : Menurun sputum
3. Disfungsi [5] 3. Monitor tanda dan
neuromuskuler 5. Mekonium (pada gejala infeksi saluran
4. Benda asing dalam neonatus ) : Menurun napas
jalan napas [5] 4. Monitor input dan
5. Adanya jalan napas 6. Dispnea : Menurun [5] output cairan (mis.
buatan 7. Ortopnea : Menurun [5] jumlah dan
6. Hiperplasi dinding 8. Sulit bicara : Menurun karakteristik)
jalan napas [5] Terapeutik
7. Proses infeksi 9. Sianosis : Menurun [5] 1. Atur posisi semi-fowler
8. Respon alergi 10. Gelisah : Menurun [5] atau fowler
9. Efek agen farmakalogis 11. Frekuensi napas : 2. pasang perlak dan
(mis. anastesi Membaik [5] bengkok di pangkuan
Situasional 12. Pola napas : Membaik pasien
1. Merokok aktif [5] 3. buang sekret pada
2. Merokok pasif tempat sputum
3. Terpajan Polutan Edukasi
Gejala dan tanda mayor 1. Jelaskan tujuan dan
Subjektif prosedur batuk efektif
(tidak tersedia) 2. Anjurkan tarik napas
Objektif dalam melalui hidung
1. Batuk tidak efektif atau selama 4 detik, ditahan
tidak mamapu batuk selama 2 detik,
2. Sputum berlebih / kemudian dikeluarkan
obstruksi di jalan napas dari mulut dengan bibir
/ menokium di jalan mencucu ( dibulatkan)
napas (pada neonatus) selama 8 detik
3. Mengi, wheezing 3. Anjurkan mengulangi
dan/atau ronchi kering tarik napas dalam
Gejala dan tanda minor hingga 3 kali
Subjektif 4. Anjurkan batuk dengan
1. Dispnea kuat langsung setelah
2. Sulit bicara tarik napas dalam yang
3. Ortopnea ke-3
Objektif Kolaborasi
1. Gelisah 1. Kolaborasi pemberian
2. Sianosis mukolitik atau
3. Bunyi napas menurun ekspektoran, jika perlu
4. Frekuensi napas
berubah
5. Pola napas berubah
Kondisi klinis terkait
1. Gullian barre
syndrome
2. Sklerosis multipel
3. Myasthenia gravis
4. Prosedur diagnostik (
mis. bronkoskopi,
transesophageal
echocardiagraphy
[TEE])
5. Depsresi sistem saraf
pusat
6. Cedera kepala
7. Stroke
8. Sindrome aspirasi
mekonium
9. Infeksi saluran napas
10. Asma
No Diagnosa keperawatan Tujuan (SLKI) Intervensi (SIKI)
(SDKI)
3 D.0003 L.01003 I.01014
Gangguan Pertukaran Pertukaran Gas Pemantauan Respirasi
Gas Definisi: Definisi:
Kategori : Fisiologis Oksigenasi dan/atau Mengumpulkan dan
Subkategori : Respirasi eliminasi karbondioksida menganalisis data untuk
Definisi : pada memberan alveoli memastikan kepatenan
Kelebihan atau kapiler dalam batas norma jalan napas dan keefektifan
kekurangan oksigen Ekspektasi : Meningkat pertukaran gas
dan/atau eliminasi Kriteria hasil Tindakan
karbondioksida pada 1. Tingkat kesadaran : Observasi
membran aleolus Meningkat [5] 1. Monitor frekuensi,
Penyebab: 2. Dispnea : Menurun [5] irama, kedalaman dan
1. Ketidakseimbangan 3. Bunyi napas tambahan upaya napas
ventilasi-perfusi :Menurun [5] 2. Monitor pola napas
2. perubahan membran 4. Takikardia : Menurun (seperti
alveolus-kapiler [5] bradipnea,takipnea,hipe
Gejala dan tanda mayor 5. Pusing : Menurun [5] rventilasi,kussmaul,
Subjektif 6. Penglihatan kabur : chyne-stokes, biot,
1. Dispnea Menurun [5] ataksik)
Objektif 7. Diaforesis : Menurun 3. Monitor kemampuan
1. PCO2 [5] batuk efektif
meningkat/menurun 8. Gelisah : Menurun [5] 4. Monitor adana
2. PO2 menurun 9. Napas cuping hidung : produksi sputum
3. Ph arteri meningkta/ Menurun [5] 5. Monitor adanya
menurun 10. PCO2 : Membaik [5] sumbatan jalan napas
4. Bunyi napas tambahan 11. PO2 : Membaik [5] 6. Palpasi kesimetrisan
Gejala dan tanda minor 12. Ph arteri : Membaik [5] ekspansi paru
Subjektif 13. Sianosis : Membaik [5] 7. Auskultasi bunyi napas
1. Pusing 14. Pola napas : Membaik 8. Monitor saturasi
2. Penglihatan kabur [5] oksigen
Objektif 15. Warna kulit : Membaik 9. Monitir nilai AGD
1. Sianosis [5] 10. Monitor hasil X-Ray
2. Diaforesis thoraks
3. Gelisah Terapeutik
4. Naps cuping hidung 1. Atur intervasl
5. Pola napas abnormal pemantauan respirasi
(cepat/lambat, sesuai kondisi pasien
reguler/ireguler, 2. Dokumentasikan hasil
dalam/dangkal pemantauan
6. Warna kulit abnormal ( Edukasi
mis. pucat, kebiruan) 1. Jelaskan tujuan dan
7. Kesadaran menurun prosedur pemantauan
Kondisi klinis terkait 2. Informasikan hasil
1. Penyakit paru pemantauan , Jika
obstruktif kronis perlu
(PPOK)
2. Gagal jantung
kongestif
3. Asma
4. Pneumonia
5. Tuberkulisis paru
6. Penyakit membran
hialin
7. asfiksia
8. Persisten pulmonary
hypertension of
newborn (PPHN)
9. Prematuritas
10. Infeksi saluran napas
 n Diagnosa keperawatan Tujuan (SLKI) Intervensi (SIKI)
o (SDKI)
3. D.0006 L.01006 I.01018
Resiko Aspirasi Definisi : Pencegahan Aspirasi
Kategori : Fisiologis Kondisi masuknya partikel Definisi
Subkategori : Respirasi cair atau padat ke dalam Mengiden
Definisi paru-paru tifikasi dan mengurangi
Beresiko mengalami kriteria hasil : risiko masuknya partikel
masuknya sekresi 1. Tingkat kesadaran : makanan/cairan ke dalam
gastrontinal, sekresi meningkat [5] paru-paru
orofaring, benda cair atau 2. Kemampuan menelan : Observasi
padat kedalam saluran meningkat [5] 1. Monitor tingkat
trakeobronkhial akibat 3. Kebersihan mulut : kesadaran, batuk,
disfungsi mekanisme meningkat [5] muntah, dan
protektif saluran nafas 4. Dispnea : menurun [5] kemampuan menelan
Faktor Resiko 5. Kelemahan otot : 2. Monitor status
1. Penuran tingkat menurun [5] pernafasan
kesadaran 6. Akumulasi sekret : 3. Monitor bunyi nafas,
2. Penurunan refleks menurun [5] terutama setelah
muntah dan/ atau batuk 7. Wheezing : menurun makan/minum
3. Gangguan menelan [5] 4. Perisa residu gaster
4. Disfagia 8. Batuk : menurun [5] sebelum memberi
5. Kerusakan mobilitas 9. Penggunaan otot asupan oral
fisik aksesoris : menurun [5] Terapeutik
6. Peningkatan residu 10. Sianosis : menurun [5] 1. Posisikan semi fowler
lambung 11. Gelisah : Menurun [5] (30 – 40 derajat) 30
7. Peningkatan tekanan Frekuensi napas : menit sebelum
intragastrik membaik [5] memberi asupan oral
8. Penuranan motolitas 2. Pertahankan posisi
gastrointestinal semi fowler (30 – 40
9. Sfingter esofagus bawah derajat) pada pasien
inkompeten tidak sadar
10. Perlambatan 3. Pertahankan kepatenan
pengosongan lambung jalan nafas (mis.
11. Terpasang selang Teknik headtilt chin
nasogastrik lift, jaw thrust, in line)
12. Terpasang trakeostomi 4. Pertahankan
atau endotracheal tube pengembangan balon
13. Trauma/pembedahan endotracheal tube
leher, mulut, dan/atau (ETT)
wajah 5. Lakukan penghisapan
14. Efek agen farmakologis jalan nafas, jika
15. Ketidakmatanagn produksi sekret
koordinsai menghisap, meningkat
menelan dan bernafas 6. Sediakansuction di
ruangan
7. Hindari memberi
makan melalui selang
gastrointestinal, jika
residu banyak
8. Berikan makanan
dengan ukuran kecil
atau lunak
9. Berikan obat oral
dalam bentuk cair
Terapeutik
1. Anjurkan makan secara
perlahan
2. Ajarkan strategi
mencegah aspirasi
3. Ajarkan teknik
mengunyah atau
menelan, jika perlu
 n Diagnosa keperawatan
(SDKI)
4. D.0011
Rsiko Penurunan Curah
Jantung
Kategori : Fisiologis
Subkategori : Sirkulasi
Definisi
Beresiko mengalami
pemompaan jantung yang
tidak adekuat untuk
memenuhi kebutuhan
metabolisme tubuh.
Faktor resiko
1. Perubahan afterload
2. Perubahan frekuensi
jantung
3. Perubahan irama
jantung
4. Perubahan kontraktilitas
Perubahan preload
Tujuan (SLKI) Intervensi (SIKI)
L.02008 Observasi
Curah jantung 1. Indikasi tanda/gejala
Definisi : sekunder penurunan
Keadekuatan jantung curah jantung (meliputi
memompa darah untuk peningkatan berat
memenuhi kebutuhan badan, hepatomegeli,
metabolisme tubuh distensi nena jagularis,
kriteria hasi : palpitasi, ronkhi basah,
1. Kekuatan nadi perifer : oliguria, batuk, kulit
meningkat [5] pucat)
2. Ejection fraction (EF) : 2. Monitor tekanan darah
meningkat [5] (termasuk tekanan
3. Cardiac Index (CI) : darah ortostatik, jika
meningkat [5] perlu)
4. Left ventricular 3. Monitor intake dan
strokework index output cairan
(LVSWI) : meningkat 4. Monitor berat badan
[5] setiap hari pada waktu
5. Stroke volume index yang sama
(SVI) : meningkat [5] 5. Monitor saturasi
6. Palpitasi : menurun [5] oksigen
7. Bradikardia : menurun 6. Monitor keluhan nyeri
[5] dada (mis. Intensitas,
8. Takikardia : menurun lokasi, radiasi,
[5] presivitasi yang
9. Gambaran EKG aritmia mengurangi nyeri)
:menurun [5] 7. Monitor EKG 12
10. Lelah : menurun [5] sadapan
11. Edema : menurun[5] 8. Monitor aritmia
12. Distensi vena jagularis (kelainan irama dan
: menurun [5] frekuensi)
13. Dispnea : menurun [5] 9. Monitor nilai
14. Oliguria : menurun [5] laboratorium jantung
15. Pucat/sianosi: menurun (mis. Elektrolit, enzim
[5] jantung, BNP, Ntpro-
16. Paroxysmal nocturnal BNP)
dyspnea (PND) : 10. Monitor fungsi alat
menurun [5] pacu jantung
17. Ortopnea: menurun [5] 11. Periksa tekanan darah
18. Batuk : menurun [5] dan frekuensi nadi
19. Suara jantung S3 : sebelum dan sesudah
menurun [5] aktivitas
20. Suara jantung S4 : 12. Periksa tekanan darah
menurun [5] dan frekuensi nadi
21. Murmur : menurun [5] sebelum pemberian
22. Hepatamogeli : obat (mis. beta blocker,
menurun [5] ACE inhibitor, calcium
23. Pulmonary vasculer chanel blocker,
 resistance : menurun digoksin)
[5] Terapeutik
24. Systemic vasculer 1. Posisikan pasien semi-
resistance : menurun fowler atau fowler
[5] dengan kaki kebawah
25. Tekanan darah : atau posisi nyaman
membaik [5] 2. Berikan diet jantung
26. Pengisian kapiler : yang sesuai (mis. batasi
membaik [5] asupan kafein, natrium,
27. Berat badan : membaik kolesterol, dan
[5] makanan tinggi lemak)
28. Central venous 3. Gunakan stocking
pressure (CVP) : elastis atau pneumatik
membaik [5] intermiten, sesuai
29. Pulmonary artery indikasi
wedge pressure 4. Fasilitasi pasien dan
(PAWP) : membaik[5] keluarga untuk
medikasi gaya hidup
sehat
5. Berikan terapi relaksasi
untuk mengurangi
stres, jika perlu
6. Berikan dukungan
emosional dan spiritual
7. Berikan oksigen untuk
mempertahankan
saturasi oksigen >94%
Edukasi
1. Anjurkan beraktifitas
fisik sesuai toleransi
2. Anjurkan beraktifitas
fisisk secara bertahap
3. Anjurkan berhenti
merokok
4. Ajarkan pasien dan
keluarga mengukur
berat badan harian
5. Ajarkan pasien dan
keluarga mengukur
intake dan output
cairan harian
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian
antiaritmia, jika perlu
2. Rujuk ke rehabilitasi
jantung
 Diagnosa keperawatan Tujuan (SLKI) Intervensi (SIKI)
(SDKI)
5. Perfusi Perifer Tidak L.02011 Observasi
Efektif Definisi 1. Periksa sirkulasi perifer
Kategori : Fisiologis Keadekuatan aliran darah (mis. nadi perifer,
Subkategori : Sirkulasi pembuluh darah distal edema, pengisian
Definisi untuk menunjang fungsi kapiler, warna, suhu,
Penurunan sirkulasi darah jaringan anklebracial index)
pada level kapiler yang kriteria hasil 2. Identifikasi faktor
dapat menganggu 1. Kekuatan nadi perifer : resiko gangguan
metabolisme tubuh. meningkat [5] sirkulasi (mis. diabetes,
Penyebab 2. Penyembuhan luka : perokok, orang tua,
1. Hiperglikemia meningkat [5] hipertensi dan kadar
2. Penurunan konsentrasi 3. Sensasi : meningkat [5] kolestrol tinggi)
hemoglobin 4. Warna kulit pucat : 3. Monitor panas,
3. Peningkatan tekanan menurun [5] kenerahan, nyeri, atau
darah 5. Edema perifer: bengkak pada
4. Kekuranagn volume menurun [5] ekstremitas
cairan 6. Nyeri ektremitas Terapoutik
5. Penurunan aliran arteri :menurun [5] 1. Hindari pemasangan
dan/atau vena 7. Parastesia : menurun infus dan pengambilan
6. Kurang terpapar [5] darah di area
informasi tentang faktor 8. Kelemahan otot : keterbatasan perfusi
pemberat (mis. menurun [5] 2. Hindari pengukuran
merokok, gaya hidup 9. Kram otot : menurun tekanan darah pada
monoton, trauma, [5] ekstremitas dengan
obesitas, asupan garam, 10. Bruit femoralis : keterbatasan perfusi
imobilitas) menurun [5] 3. Hindari penekanan dan
7. Kurang terpapar 11. Nekrosis : menurun pemasangan tourniqet
informasi tentang proses [5] pada area yang cedera
penyakit (mis. diabetes 12. Pengisian kapiler : 4. Lakukan pencegahan
militus, hiperlipidemia) membaik [5] infeksi
8. Kurang aktifitas fisik 13. Akral : membaik 5. Lakukan perawatan
Gejala dan Tanda Mayor [5] kaki dan kuku
Subjektif 14. Turgor kulit 6. Lakukan hidrasi
(tidak tersedia) :membaik [5] Edukasi
Objektif 15. Tekanan darah 1. Anjurkan berhenti
1. Pengisian kapiler >3 sistolik : membaik [5] merokok
detik 16. Tekanan darah 2. Anjurkan berolahraga
2. Nadi perifer menurun diastolik : membaik [5] rutin
atau tidak teraba 17. Tekanan arteri rata- 3. Anjurkan mengecek air
3. Akral teraba dingin rata :membaik [5] mandi untuk
4. Warna kulit pucat 18. Indeks ankle- menghindari kulit
Turgor kulit menurun brachial terbakar
4. Anjurkan
menggunakan obat
penurun tekanan darah,
antikoagulan dan
penurun kolesterol, jika
perlu
5. Anjurkan minum obat
pengontrol tekanan
darah secara teratur
6. Anjurkan menghindari
penggunaan obat
penyekat beta
7. Anjurakan melakukan
perawatan kulit yang
tepat (mis.
melembabkan kulit
kering pada kaki)
8. Anjurkan program
rehabilitasi vaskuler
9. Ajarkan program diet
untuk memperbaiki
sirkulasi (mis. rendah
lemak jenuh, minyak
ikan omega 3)
10. nformasikan tanda dan
gejala darurat yang
harus di laporkan (mis.
rasa sakit yang tidak
hilang saat istirahat,
luka tidak sembuh,
hilang rasa)