RANGKUMAN DIAGNOSIS

KATEGORI FISIOLOGIS
SUB KATEGORI : RESPIRATORI
DIAGNOSIS PLANING INTRERVENSI
Bersihan jalan napas tidak efektif Luaran Utama Intervensi Utama
Menunjukkan Bersihan jalan napas Latihan batuk efektif (I.01006)
(D.0001)
(L.01001) meningkat, 1. Identifikasi kemampuan batuk
Ketidakmampuan membersihkan sekret atau
dibuktikan dengan indikator berikut: 2. Monitor adanya retensi sputum
obstruksi jalan napas untuk
1. Menurun 3. Monitor tanda dan gejala infeksi saluran
mempertahankan jalan napas
2. Culkup menurun nafas
3. Sedang 4. Monitor input dan output cairan
Penyebab/ Etiologi:
4. Cukup meningkat 5. Atur posisi semi fowler atau fowler
5. Meningkat 6. Ajarkan tehnik batuk efektif
 Fisiologis:
- Batuk efektif meningkat (5/5) 7. Kolaborasi pemberian mukolitik atau
 Spasme jalan nafas
expektoran, jika perlu
 Hipersekresi jalan nafas
Menunjukkan bersihan jalan napas
 Disfungsi neuromuskuler
(L.01001) meningkat, dibuktikan dengan Manajemen jalan napas (I.01011)
 Benda asing dalam jalan nafas
indikator berikut: 1. Monitor pola napas (frekuensi,
 Adanya jalan nafas buatan
1. Meningkat kedalaman, usaha napas)
 Sekresi yang tertahan
2. Cukup meningkat 2. Monitor bunyi napas tambahan
 Hiperplasia dinding jalan nafas
3. Sedang (mis.gurgling, mengi, wheezing, ronkhi
 Proses infeksi
4. Cukup menurun kering)
 Respon alergi
5. Menurun 3. Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)
 Efek agen farmakologis (mis.
- Produksi sputum menurun (5/5) 4. Pertahankan kepatenan jalan napas
Anastesi)
- Mengi menurun (5/5) dengan head-tiit dan chin-lift (jaw-trust jika
 Situasional:
- Wheezing menurun (5/5) curiga trauma servikal)
 Merokok aktif 5. Posisikan semifowler atau fowler
 Merokok pasif Menunjukkan bersihan jalan napas 6. Berikan minum hangat
 Terpajan polutan (L.01001) meningkat, dibuktikan dengan 7. Lakukan fisioterapi dada
indikator berikut: 8. Lakukan pengisapan lendir kurang dari 10
Tanda Mayor detik
Subjektif: 1. Memburuk 9. Berikan oksigen sesuai pesanan
Tidak tersedia 2. Culkup memburuk 10. Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari,
3. Sedang jika tidak kontra indikasi
Objektif: 4. Cukup mebaik 11. Ajarkan teknik batuk efektif
 Batuk tidak efektif atau tidak mampu 5. Membaik 12. Kolaborasi pemberian bronkodilator,
batuk - Dispnea membaik (5/5) espektoran, mukolitik jika perlu.
 Sputum berlebih/obtruksi di jalan - Ortopnea membaik (5/5)
nafas/ mekonium di jalan nafas - Sulit bicara membaik (5/5) Pemantauan respirasi (I.01014)
(pada neonatus) - Sianosis membaik (5/5) 1. Monitor frekuensi, irama, kedalaman, dan
 Mengi, wheezing dan/ atau ronkhi - Gelisah membaik (5/5) usaha napas
kering - Frekuensi napas membaik (5/5) 2. Monitor pola napas (seperti bradipnea,
- Pola napas membaik (5/5) takipnea, hiperventilasi, kusmaul,Cheyne-
Tanda Minor Stokes, Biot, ataksis)
Subjektif: 3. Monitor kemampuan batuk efektif
 Dispneu 4. Monitor adanya produksi sputum
 Sulit bicara 5. Monitor adanya sumbatan jalan napas
 Ortopneu 6. Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
7. Auskultasi bunyi napas
Objektif: 8. Monitor saturasi oksigen
 Gelisah 9. Monitor nilai AGD
 Sianosis 10. Monitor hasil X-Ray thoraks
 Bunyi napas menurun
 Frekuensi napas berubah
 Pola napas berubah

Kondisi klinis terkait:

 Prosedur diagnostik (mis. Bronkoskopi,
transesoophageal echocardiography
[TEE])
 Depresi sistem saraf pusat
 Cedera kepala
 Stroke
 Infeksi saluran napas

Gangguan pertukaran gas (D.0003) Luaran Utama Intervensi Utama

Kelebihan atau kekurangan oksigenasi
dan/atau eliminasi karbondioksida pada
membran alviolus - kapiler
Penyebab/ Etiologi:
 Ketidakseimbangan ventilasi-perfusi
 Perubahan membran alveolus-kapiler
Tanda Mayor
Menunjukkan Pertukaran Gas (L.01003) Pemantaun Respirasi (I.01014)
Meningkat dibuktikan dengan kriteria hasil 1. Monitor frekuensi irama, kedalaman dan
berikut: upaya napas
1. Menurun 2. Monitor pola napas (seperti bradipnea,
2. Cukup Menurun takipnea, hiperventilasi, Kussmaul,
3. Sedang Cheyne-Stokes, Biot, ataksik)
4. Cukup Meningkat 3. Monitor kemampuan batuk efektif
5. Meningkat 4. Monitor adanya produksi sputum
- Tingkat kesadaran meningkat (5/5) 5. Monitor adanya sumbatan jalan napas
 RANGKUMAN DIAGNOSIS

Subjektif: 6. Palpasi kesimetrisan ekspansi paru

 Dispnea Menunjukkan Pertukaran Gas (L.01003) 7. Auskultasi bunyi napas
Meningkat dibuktikan dengan kriteria hasil 8. Monitor saturasi oksigen
Objektif: berikut: 9. Monitor nilai AGD
 PCO2 meningkat atau menurun 1. Meningkat 10. Monitor hasil x-ray toraks
 PO2 menurun 2. Cukup Meningkat
 Takikardia 3. Sedang Terapi Oksigen (I.01026)
 pH arteri meningkat/menurun 4. Cukup Menurun 1. Monitor kecepatan aliran oksigen
 Bunyi napas tambahan 5. Menurun 2. Monitor posisi alat terapi oksigen
- Dispnea menurun (5/5) 3. Monitor aliran oksigen secara periodik dan
Tanda Minor - Bunyi napas tambahan menurun (5/5) pastikan traksi yang diberikan cukup
Subjektif: - Takikardi menurun (5/5) 4. Monitor efektifitas terapi oksigen
 Pusing - Pusing menurun (5/5) (mis.oksimetri, analisa gas darah),jika
 Penglihatan kabur - Penglihatan kabur menurun (5/5) perlu
- Gelisah menurun (5/5) 5. Monitor kemampuan melepas oksigen
Objektif: - Napas cuping hidung menurun (5/5) saat makan
 Sianosis 6. Monitor tanda-tanda hipoventilasi
 Diaforesis Menunjukkan Pertukaran Gas (L.01003) 7. Monitor tanda dan gejala toksikasi oksigen
 Gelisah Meningkat dibuktikan dengan kriteria hasil dan atelektasis
 Napas cuping hidung berikut: 8. Monitor tingkat kecemasan akibat terapi
 Pola napas abnormal (cepat/lambat, 1. Memburuk oksigen
regular/iregular, dalam/dangkal) 2. Cukup Memburuk 9. Monitor integritas mukosa hidung akibat
 Warna kulit abnormal 3. Sedang pemasangan oksigen
(mis.pucat,kebiruan) 4. Cukup Membaik 10. Bersihkan sektret pada mulut, hidung
 Kesadaran menurun 5. Membaik dan trakea,jika perlu
- PCO2 membaik (5/5) 11. Pertahankan kepatenan jalan napas
Kondisi Klinis Terkait - PO2 memmbaik (5/5) 12. Berikan oksigen tambahan, jika perlu
 Penyakit paru obstruktif kronis(PPOK) - pH arteri membaik (5/5) 13. Ajarkan pasien dan keluarga cara
 Gagal Jangtung Kongestif - Sianosis membaik (5/5) menggunakan oksigen dirumah
 Asma - Pola napas membaik (5/5) 14. Kolaborasi penentuan dosis oksigen
 Pneumonia - Warna kulit membaik (5/5) 15. Kolaborasi penggunaan oksigen saat
 Tuberkolosis Paru aktifitas dan/atau tidur
 Penyakit Membran Hialin
 Asfiksia
 Persistent Pulmonary Hypertension of
Newborn (PPHN)
 Prematuritas
Infeksi Saluran Napas

Gangguan ventilasi spontan Luaran Utama Intervensi Utama:

Menunjukkan ventilasi spontan (L.01007) Dukungan Ventilasi (I.01002)
(D.0004)
meningkat dibuktikan dengan kriteria hasil: 1. Identifikasi adanya kelelahan otot bantu
Penurunan cadangan energi yang
(Tuliskan nilainya 1 – 5 dengan: napas
mengakibatkan individu tidak mampu
1. Meningkat 2. Identifikasi efek perubahan posisi
bernapas secara adekuat
2. Cukup Meningkat terhadap status pernapasan
3. Sedang 3. Monitor status respirasi dan oksigenasi
Penyebab/ Etiologi:
4. Cukup Menurun (mis.frekuensi dan kedalaman napas,
 Gangguan metabolisma
5. Menurun penggunaan otot bantu napas, bunyi
 Kelelahan otot pernapasan
- Dispneu menurun (5/5) napas tambahan, saturasi oksigen)
- Penggunaan otot bantu napas menurun 4. Pertahankan kepatenan jalan napas
Tanda Mayor
(5/5) 5. Berikan posisi semi fowler atau fowler
Subjektif:
- Takikardi menurun (5/5) 6. Fasilitasi mengubah posisi senyaman
 Dispneu
- Gelisah menurun (5/5) mungkin
7. Berikan oksigenasi sesuai kebutuhan
Objektif:
Menunjukkan ventilasi spontan (L.01007) (mis. Nasal kanul, masker wajah, masker
 Penggunaan otot bantu napas
meningkat dibuktikan dengan kriteria hasil: rebreathing atau non rebreathing)
meningkat
(Tuliskan nilainya 1 – 5 dengan: 8. Gunakan bag valve mask, jika perlu
 Volume tidal menurun
1. Memburuk 9. Ajarkan melakukan teknik relaksasi napas
 PCO2 meningkat
2. Cukup memburuk dalam
 PO2 menurun
3. Sedang 10. Ajarkan mengubah posisi secara mandiri
 SaO2 menurun
4. Cukup membaik 11. Ajarkan teknik batuk efektif
5. Membaik 12. Kolaborasi pemberian bronkodilator, jika
Tanda Minor
- Volume tidal membaik (5/5) perlu
Subjektif: (tidak tersedia)
- PCO2 membaik (5/5)
- PO2 membaik (5/5)
Objektif:
- SaO2 membaik (5/5)
 Gelisah
 Takikardia

Kondisi Klinis Terkait

 Penyakit paru obstruktif kronis(PPOK)
 Asma
 Cedera kepala
 Gagal napas
 Bedah jantung

 Adult respiratory distress syndrom
(ARDS)
 Infeksi saluran napas
Pola napas tidak efektif (D.0005)
Inspirasi dan/atau ekspirasi yang tidak
memberikan ventilasi adekuat
Penyebab/ Etiologi:
 Depresi pusat pernapasan
 Hambatan upaya napas
 Deformitas dinding dada
 Deformitas tulang dada
 Gangguan neuromuscular
 Gangguan neurologis
elektroensephalogram, positif, cedera
kepala, gangguan kejang
 Imaturitas neurologis
 Penurunan energi
 Obesitas
 Posisi tubuh yang menghambat
ekspansi paru
 Sindrom hipoventilasi
 Kerusakan inervasi diafragma
(kerusakan saraf C5 ke atas)
 Cedera pada medulla spinalis
 Efek agen farmakologis
 Kecemasan
Tanda Mayor
Subjektif:
 Dispnea
Objektif:
 Penggunaan otot bantu pernapasan
 Fase ekspirasi memanjang
 Pola napas abnormal (mis. Takipnea,
bradipnea, hiperventilasi, kussmaul,
cheyna-stokes)
Tanda Minor
Subjektif:
 Ortopnea
Objektif:
 Pernapasan pursed-lip
 Pernapasan cuping hidung
 Diameter thoraks anterior-posterior
meningkat
 Ventilasi semenit menurun
 Kapasitas vital menurun
 Tekanan ekspirasi menurun
 Tekanan inspirasi menurun
 Ekskursi dada berubah
Kondisi Klinis Terkait
 Depresi sistem saraf pusa
 Cedera kepala
 Trauma thoraks
 Gullian barre syndrome
 Sklerosis multiple
 Myasthenia gravis
 Stroke
 Kuadriplegia
 Intoksikasi alkohol
Risiko Aspirasi (D.0149)
Berisiko mengalami masuknya sekresi
gastrointestinal, sekresi orofaring,benda cair
atau padat kedalam
RANGKUMAN DIAGNOSIS
LUARAN UTAMA Intervensi Utama :
Menunjukkan Pola napas membaik, Manajemen jalan napas (I.01011)
dibuktikan dengan indikator berikut: 1. Monitor pola napas (frekuensi,
1. Meningkat kedalaman, usaha napas)
2. Cukup meningkat 2. Monitor bunyi napas tambahan
3. Sedang (mis.gurgling, mengi, wheezing, ronkhi
4. Cukup Menurun kering)
5. Menurun 3. Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)
- DIspnea menurun (5/5) 4. Pertahankan kepatenan jalan napas
- Penggunaan otot bantu napas menurun dengan head-tiit dan chin-lift (jaw-trust
(5/5) jika curiga trauma servikal)
(mis. - Pemanjangan fase ekspirasi menurun (5/5) 5. Posisikan semifowler atau fowler
- Ortopnea menurn (5/5) 6. Berikan minum hangat
- Pernapasan cuping hidung menurun (5/5) 7. Lakukan fisioterapi dada
8. Lakukan pengisapan lendir kurang dari 10
detik
Menunjukkan Pola napas membaik, 9. Berikan oksigen sesuai pesanan
dibuktikan dengan indikator berikut: 10. Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari,
1. Memburuk jika tidak kontra indikasi
2. Cukup memburuk 11. Ajarkan teknik batuk efektif
3. Sedang 12. Kolaborasi pemberian bronkodilator,
4. Cukup membaik espektoran, mukolitik jika perlu.
5. Membaik
- Frekuensi napas membaik (5/5) Pemantauan respirasi (I.01014)
- Kedalaman napas membaik (5/5) 1. Monitor frekuensi, irama, kedalaman, dan
usaha napas
2. Monitor pola napas (seperti bradipnea,
takipnea, hiperventilasi,
kusmaul,Cheyne-Stokes, Biot, ataksis)
3. Monitor kemampuan batuk efektif
4. Monitor adanya produksi sputum
5. Monitor adanya sumbatan jalan napas
6. Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
7. Auskultasi bunyi napas
8. Monitor saturasi oksigen
9. Monitor nilai AGD
10. Monitor hasil X-Ray thoraks
Luaran Utama : Intervensi Utama :
Menunjukkan Tingkat aspirasi (L.01006) Manajemen jalan napas (I.01011)
menurun dibuktikan dengan indikator berikut: 1. Monitor pola napas (frekuensi,
saluran 1 menurun kedalaman, usaha napas)
 RANGKUMAN DIAGNOSIS
trakheobronkhial akibat disfungsi mekanisme
protektif saluran napas
Faktor risiko:
 Penurunan tingkat kesadaran
 Penurunan refleks muntah dan/ atau
batuk
 Gangguan menelan
 Disfagia
 Kerusakan mobilitas fisik
 Peningkatan residu lambung
 Peningkatan tekanan intragastrik
 Penurunan motilitas gastrointestinal
 Sfingter esofagus bawah inkompeten
 Perlambatan pengosongan lambung
 Terpasang selang nasogastrik
 Terpasang trakreostomi atau
endotrachealtube
 Trauma/ pembedahan leher, mulut
dan/atau wajah
 Efek agen farmakologis
 Ketidakmatangan koordinasi
menghisap, menelan dan bernafas
Kondisi klinis terkait :
- Cedera kepala
- Stroke
- Cedera medula spinalis
- Guillain barre syndrom
- Penyakit parkinson
- Keracunan obat dan alkohol
- Pembesaran uterus
DIAGNOSIS
Penurunan Curah Jantung (D.0008)
Ketidakadekuatan jantung memompa darah
untuk memenuhi kebutuhan metabolisme
tubuh.
Penyebab/ Etiologi:
 Perubahan Irama jantung
 Perubahan frekuensi jantung
 Perubahan Kontraktilitas
 Perubahan Preload
 Perubahan Afterload
Tanda Mayor
Subjektif:
 Perubahan irama Jantung :
Palpitasi
 Perubahan Preload :
Lelah
 Perubahan Afterload :
Dispneu
 Perubahan Kontraktilitas :
1. Paroxysmal Nocturnal
2 cukup menurun 2. Monitor bunyi napas tambahan
3 sedang (mis.gurgling, mengi, wheezing, ronkhi
4. Cukup meningkat kering)
5. Meningkat 3. Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)
- Tingkat kesadaran meningkat (5/5) 4. Pertahankan kepatenan jalan napas
- Kemampuan menelan meningkat (5/5) dengan head-tiit dan chin-lift (jaw-trust
- Kebersihn mulut meningkat (5/5) jika curiga trauma servikal)
5. Posisikan semifowler atau fowler
Menunjukkan Tingkat aspirasi (L.01006) 6. Berikan minum hangat
menurun dibuktikan dengan indikator berikut: 7. Lakukan pengisapan lendir kurang dari 10
1. Meningkat detik
2. Cukup Meningkat 8. Berikan oksigen sesuai pesanan
3. Sedang 9. Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari, jika
4. Cukup Menurun tidak kontra indikasi
5. Menurun
- Dispnea Menurun (5/5) Pencegahan aspirasi (I.01018)
- Kelemahan otot Menurun (5/5) 1. Monitor tingkat kesadaran, batuk, muntah
- Akumulasi sekret Menurun (5/5) dan kemampuan menelan.
- Wheezing Menurun (5/5) 2. Monitor status pernapasan
- Batuk Menurun (5/5)
3. Monitor bunyi napas, terutama setelah
- Sianosis Menurun (5/5)
- Gelisah Menurun (5/5) makan/minum
4. Periksa residu gaster sebelum memberi
Menunjukkan Tingkat aspirasi (L.01006) asupan oral
menurun dibuktikan dengan indikator 5. Periksa kepatenan selang nasogastrik
berikut: sebelum memberi asupan oral
1. Memburuk 6. Posisikan semi Fowler (30-45 derajat) 30
2. Cukup Memburuk menit sebelum memberi asupan oral
3. Sedang
7. Pertahankan posisi semi Fowler (30-45
4. Cukup Membaik
5. Membaik derajat) pada pasien tidak sadar
- Frekuensi napas membaik (5/5) 8. Pertahankan kepatenan jalan napas (mis.
teknik head tilt chin lift, jaw thrust, in line)
9. Lakukan penghisapan jalan napas, jika
produksi sekret meningkat
10. Hindari memberi makan melalui selang
gastrointestinal, jika residu banyak
11. Berikan makanan dengan ukuran kecil
atau lunak
12. Berikan obat oral dalam bentuk cair
13. Anjurkan makan secara perlahan
14. Ajarkan strategi mencegah aspirasi
15. Ajarkan teknik mengunyah atau
menelan, jika perlu
SUB KATEGORI : SIRKULASI
PLANING INTRERVENSI
LUARAN UTAMA : Intervensi Utama
Menunjukkan Curah jantung (L.02008) Perawatan jantung (I.02075)
Meningkat dibuktikandengan indikatorl 1. Identifikasi tanda dan gejala primer
penurunan curah jantung (meliputi
berikut: dyspnea, kelelahan, edema, ortopnea)
1. Menurun 2. Identifikasi tanda dan gejala sekunder
2. Cukup Menurun penurunan curah jantung (meliputi
3. Sedang peningkatan BB, Hepatomegali, distensi
vena jugularis, palpitasi, ronkhi basah,
4. Cukup Meningkat
oligouria, batuk, kulit pucat)
5. Meningkat 3. Monitor tekanan darah (termasuk TD
- Kekuatan nadi perifer meningkat (5/5) ortostatik jika perlu)
4. Monitor intake dan output cairan
Menunjukkan Curah jantung (L.02008) 5. Monitor berat badan setiap hari pada
Meningkat dibuktikan dengan indikator waktu yang sama
6. Monitor saturasi oksigen
berikut:
1. Meningkat
7. Monitor keluhan nyeri dada (misalnya
intensitas, lokasi, radiasi, durasi,
2. Cukup Meningkat presipitasi yang mengurangi nyeri)
3. Sedang 8. Monitor EKG 12 sadapan
9. Monitor aritmia (kelainan irama dan
4. Cukup Menurun
frekuensi)
5. Menurun 10. Monitor nilai laboratorium jantung
- Bradikardi menurun (5/5) (elektrolit, enzim -jantung, BNP,
- Takikardi menurun (5/5) NTproBNP)
- Gambaran EKG aritimia menurun (5/5) 11. Periksa tekanan darah dan frekuensi
 RANGKUMAN DIAGNOSIS

Dyspneu (PND) - Lelah menurun (5/5) nadi sebelum dan sesudah aktivitas
- Edema menurun (5/5) 12. Periksa tekanan darah dan frekuensi
2. Ortopneu
- Distensi vena Jugularis menurun (5/5) nadi sebelum pemberian obat (misal beta
3. Batuk - Dispneu menurun (5/5) blocker, ACE inhibitor , calcium channel
- Oliguria menurun (5/5) blocker, digoksin)
Objektif: - Pucat/sianosis menurun (5/5) 13. Posisika pasien semi-Fowler atau Fowler
 Perubahan irama jantung : - Suara Jantung S3 menurun (5/5) dengan kaki ke bawah atau posisi
1. Bradikardia/takikardia - Murmur jantung menurun (5/5) nyaman
14. Berikan diet jantung yang sesuai
2. Gambaran EKG (mis.batasi asupan kafein, natrium,
Menunjukkan Curah jantung (L.02008)
Aritmia atau kolesterol dan makanan tinggi lemak)
Meningkat dibuktikan 15. Berikan terapi relaksasi untuk
gangguan konduksi
dengan indikatorl berikut: mengurangi stres, jika perlu
 Perubahan Preload
1. Memburuk 16. Berikan dukungan emosional dan
1. Edema
2. Cukup Memburuk spritual
2. Distensi Vena 17. Berikan oksigen untuk mempertahankan
3. Sedang
Jugularis saturasi oksigen >94%
4. Cukup Membaik 18. Anjurkan beraktivitas fisik sesuai
3. Central venous
5. Membaik toleransi
Pressure (CVP)
- Tekanan darah membaik (5/5) 19. Anjurkan beraktivitas fisik secara
Meningkat/menurun - Pengisian kapiler membaik (5/5) bertahap
4. Hepatomegali - Berat badan membaik (5/5) 20. Ajarkan pasien dan keluarga mengukur
 Perubahan Afterload intake dan output cairan harian.
1. Tekanan Darah 21. Kolaborasi pemberian antiaritmia, jika
perlu
meningkat/menurun 22. Rujuk ke program rehabilitasi jantung.
2. Nadi Perifer teraba
lemah
3. Capillary refill time >3 Perawatan Jantung Akut (I.02076)
1. Identifikasi karakteristik nyeri dada
detik (meliputi faktor pemicu dan pereda,
4. Oliguria kualitas, lokasi radiasi, skala, durasi, dan
5. Warna kulit pucat dan frekuensi)
ataui sianosis 2. Monitor EKG 12 sadapan untuk
perubahan ST dan T
 Perubahan Kontraktilitas
3. Monitor aritmia (Kelainan irama dan
1. Terdengan suara frekuensi)
jantung S3 dan/atau 4. Monitor elektrolit yang dapat
S4 meningkatkan risiko aritmia (mis.kalium,
magnesium serum)
2. Ejection ftraction (EF)
5. Monitor enzim jantung (Mis.CK,CK-MB,
menurun Troponin T, Troponin I)
6. Monitor saturasi oksigen
Tanda Minor 7. Pertahankan tirah baring minimal 12 jam
Subjektif: 8. Berikan terapi relaksasi untuk mengurangi
 Perubahan Preload ansietas dan stres.
9. Sediakan lingkungan yang kondusif untuk
(Tidak Tersedia) beristirahat dan pemulihan
 Perubahan afterload (Tidak Tersedia) 10. Berikan dukungan emosional dan
 Perubahan Kontraktilitas (Tidak spritual
Tersedia) 11. Anjurkan segera melaporkan nyeri dada
12. Anjurkan menghindari manuver valsava
 Perilaku/emosional
(Mis.mengedan saat BAB dan batuk)
1. Cemas 13. Ajarkan teknik menurunkan kecemasan
2. Gelisah dan ketakutan.
14. Kolaborasi pemberian antiplatelet, jika
Objektif: perlu
 Perubahan Preload 15. Kolaborasi pemberian antiangina
(mis.nitrogliserin, beta blocker, calcium
1. Murmur jantung
channel blocker)
2. Berat Badan 16. Kolaborasi pemberian morfin , jika perlu
Bertambah 17. Kolaborasi pemberian inotropik, jika
3. Pulmonary artery pelru
18. Kolaborasi pemberian obat untuk
Wedge pressure
mencegah manuver valsava (mis.pelunak
(PAWP) menurun tinja, antiemetik)
 Perubahan afterload 19. Kolaborasi pencegahan trombus dengan
1. Pulmonary vascular resistance antikoagulan , jika perlu
(PVR) meningkat/menurun 20. Kolaborasi pemeriksaan x-ray dada, jika
perlu
2. Systemic vascular resistance (SVR)
meningkat/menurun
 Perubahan Kontraktilitas
1. Cardiac Index (CI) menurun
2. Left Ventricular stroke work index
 RANGKUMAN DIAGNOSIS

(LVSW) menurun
3. Stroke Volume Index (SVI)
menurun
 Perilaku/emosional
(Tidak Tersedia)

Kondisi Klinis Terkait :

1. Gagal Jantung Kongestif
2. Sindrom Koroner Akut
3. Stenosis Mitral
4. Regurgitasi Mitral
5. Stenosis Aorta
6. Regurgitasi Aorta
7. Stenosis Trikuspidal
8. Regurgitasi Trikuspidal
9. Stenosis Pulmonal
10. Regurgitasi Pulmonal
11. Aritmia
12. Penyakit Jantung Bawaan
Perfusi Perifer Tidak Efektif LUARAN UTAMA: Intervensi Utama
Menunjukkan perfusi perifer (L.02011) Perawatan Sirkulasi (I.02071)
(D.0009) meningkat, dibuktikan dengan kriteria hasil 1. Periksa siklulasi perifer (mis. Nadi perifer,
Penurunan sirkulasi darah pada level kapiler berikut: edema, pengisian kapiler, warna, suhu)
yang dapat mengganggu metabolism tubuh (Tuliskan nilainya 1 – 5, dengan 2. Identifikasi faktor resiko gangguan
interpretasi): sirkulasi (mis. Diabetes, perokok, orang
Penyebab/ Etiologi: 1. Menurun tua, hipertensi, dan kadar kolesterol
 Hiperglikemia 2. Cukup Menurun tinggi)
 Penurunan konsetrasi hemoglobin 3. Sedang 3. Monitor panas, kemerahan, nyeri, atau
 Peningkatan tekanan darah 4. Cukup Meningkat bengkak pada ekstremitas
 Kekurangan volume cairan 5. Meningkat 4. Hindari pemasangan infus atau
 Penurunan aliran arteri dan/atau vena - Kekuatan nadi perifer meningkat (5/5) pengambilan darah di area keterbatasan
 Kurang terpapar informasi tentang - Sensasi meningkat (5/5) perfusi
faktor pemberat (mis, merokok, gaya 5. Hindari pengukuran tekanan darah pada
hidup monoton, trauma, obesitas, Menunjukkan perfusi perifer (L.02011) ekstremitas dengan keterbatasan perfusi
asupan garam, imobilitas) meningkat, dibuktikan dengan kriteria hasil 6. Lakukan perawatan kaki dan kuku
 Kurang terpapar informasi tentang berikut: 7. Lakukan hidrasi
proses penyakit (mis. Diabetes melitus, (Tuliskan nilainya 1 – 5, dengan 8. Anjurkan melakukan perawatan kulit yang
hyperlipidemia) interpretasi): tepat (mis. melembabkan kulit kering
 Kurang aktivitas fisik 1. Meningkat pada kaki)
2. Cukup meningkat 9. Informasikan tanda dan gejala darurat
Gejala dan Tanda Mayor: 3. Sedang yang harus dilaporkan (mis. rasa sakit
Subjektif: 4. Cukup Menurun yang tidak hilang saat istirahat, luka tidak
(tidak tersedia) 5. Menurun sembuh, hilangnya rasa)
- Warna Kulit Pucat menurun (5/5)
Objektif: - Edema perifer menurun (5/5) Manajemen Sensasi Perifer (I.06184)
 Pengisian kapiler > 3 detik - Nyeri ekstremitas menurun (5/5) 1. Identifikasi penyebab perubahan sensasi
 Nadi perifer menurun atau tidak teraba - Kram Otot menurun (5/5) 2. Periksa perbedaan sensasi panas atau
 Akral teraba dingin dingin
 Warna kulit pucat Menunjukkan perfusi perifer (L.02011) 3. Monitor perubahan kulit
 Turgor kulit menuru meningkat, dibuktikan dengan kriteria hasil 4. Monitor adanya tromboflebitis dan
berikut: tromboemboli vena
Gejala dan Tanda Minor: (Tuliskan nilainya 1 – 5, dengan 5. Kolaborasi pemberian analgesic, jika perlu
Subjektif: interpretasi): 6. Kolaborasi pemberian kortikosteroit, jika
 Parastesia 1. Memburuk perlu.
 Nyeri ekstremitas (klaudikasi 2. Cukup memburuk
intermiten) 3. Sedang
4. Cukup membaik
Objektif: 5. Membaik
 Edema - Pengisian kapiler membaik (5/5)
 Penyembuhan luka lambat - Akral membaik (5/5)
 Indeks ankle-brachial <0.90 - Turgor kulit membaik (5/5)
 Bruit femoral - Tekanan darah sistolik membaik (5/5)
- Tekanan darah diatolik membaik (5/5)
- Tekanan arteri rata - rata membaik (5/5)
Kondisi Klinis Terkait:
 Tromboflebitis
 Diabetes Melitus
 Anemia
 Gagal Jantung Kongestif
 Kelainan jantung kongenital
 Trombosis arteri
 RANGKUMAN DIAGNOSIS
 Varises
 Trombosis vena dalam
 Sindrom kompartemen
Resiko Penurunan Curah Jantung
(D.0011)
Beresiko mengalami pemompaan jantung
yang tidak adekuat untuk memenuhi
kebutuhan metabolisme tubuh
Faktor resiko :
 Perubahan afterload
 Perubahan frekuensi jantung
 Perubahan irama jantung
 Perubahan kontraktilitas
 Perubahan preload
Kondisi Klinis Terkait
 Gagal jantung kongestif
 Sindrom coroner akut
 Gangguan katup jantung
(stesonis/regurgitasi aorta, pulmonalis,
trikuspidalis, atau mitralis)
 Atrial/ventricular septal defect
 Aritmia
Resiko Perdarahan (D.0012)
Berisiko mengalami kehilangan darah baik
internal (terjadi di dal tubuh) maupun
eksternal (terjadi hingga keluar tubuh)
Faktor-faktor resiko:
 Aneurisma
 Gangguan gastrointestinal ( mis, ulkus
lambung, Polip, Varises)
 Gangguan fungsi hati (mis. Sirosis
hepatis)
 Komplikasi kehamilan (mis. Ketuban
pecah sebelum waktunya, plasenta
LUARAN UTAMA : Intervesi Utama
Menunjukkan Curah jantung (L.02008) Perawatan jantung (I.02067)
1. Identifikasi tanda dan gejala penurunan
Meningkat dibuktikandengan indikatorl
curah jantung (meliputi dyspnea,
berikut: kelelahan, edema)
1. Menurun 2. Identifikasi tanda dan gejala sekunder
2. Cukup Menurun penurunan curah jantung (meliputi
3. Sedang peningkatan BB, Hepatomegali, distensi
vena jugularis, palpitasi, ronkhi basah,
4. Cukup Meningkat
oligouria, batuk, kulit badan pucat)
5. Meningkat 3. Monitor tekanan darah (termasuk TD
- Kekuatan nadi perifer meningkat (5/5) ortostatik jika perlu)
4. Monitor intake dan output cairan
Menunjukkan Curah jantung (L.02008) 5. Monitor berat badan setiap hari pada
Meningkat dibuktikan dengan indikator waktu yang sama
6. Monitor saturasi oksigen
berikut:
7. Monitor keluhan nyeri dada (misalnya
1. Meningkat intensitas, lokasi, radiasi, durasi,
2. Cukup Meningkat presipitasi yang mengurangi nyeri)
3. Sedang 8. Monitor EKG 12 sadapan
4. Cukup Menurun 9. Monitor aritmia (kelainan irama dan
frekuensi)
5. Menurun 10. Monitor nilai laboratorium jantung
- Bradikardi menurun (5/5) (elektrolit, enzim -jantung, BNP,
- Takikardi menurun (5/5) NTproBNP)
- Gambaran EKG aritimia menurun (5/5) 11. Berikan teknik non-farmakologis untuk
- Lelah menurun (5/5) mengurangi rasa nyeri
- Edema menurun (5/5) 12. Kontrol lingkungan yang memperberat
- Distensi vena Jugularis menurun (5/5) rasa nyeri.
- Dispneu menurun (5/5) 13. Fasilitasi istirahatn dan tidur
- Oliguria menurun (5/5) 14. Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri
- Pucat/sianosis menurun (5/5) dalam pemilihan strategi meredakan
- Suara Jantung S3 menurun (5/5) nyeri.
- Murmur jantung menurun (5/5) 15. Jelaskan penyebab, periode dan pemicu
nyeri
Menunjukkan Curah jantung (L.02008) 16. Jelaskan strategi meredakan nyeri
Meningkat dibuktikan 17. Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
18. Kolaborasi pemberian analgetik, jika
dengan indikatorl berikut:
perlu
6. Memburuk
7. Cukup Memburuk Perawatan jantung akut (I.02068)
8. Sedang 1. Identifikasi karakteristik nyeri (mis:
9. Cukup Membaik pencetus, pereda, kualitas, lokasi
intensitas, frekuensi, durasi)
10. Membaik 2. Identifikasi riwayat alergi obat
- Tekanan darah membaik (5/5) 3. Identifikasi kesesuaian jenis analgetik (mis
- Pengisian kapiler membaik (5/5) : narkotika, non-natkotik, atau NSAID)
- Berat badan membaik (5/5) dengan tingkat keparahan nyeri
4. Monitor tanda-tanda vital sebelum dan
sesuah pemberian analgesik
5. Monitor efektifitas analgetik
6. Diskusikan jenis analgesic yang disukai
untuk mencapai analgesia optimal, jika
perlu
7. Edukasi efek terapi dan efek samping
obat
8. Kolaborasi pemberian dosis dan jenis
analgesic, sesuai indikasi
LUARAN UTAMA Intervensi Utama
Menunjukkan Tingkat Perdarahan (L.02017) Pecegahan perdarahan (I.02067)
menurun, dibuktikan dengan indikator 1. Monitor tanda dan gejala perdarahan
berikut: 2. Montor nilai hematokrik/hemoglobin
1. Menurun sebelum kehilangan darah
2.Cukup menurun 3. Monitor tanda-tanda vital
3. Sedang 4. Monitor koagulasi (Mis. Prothrobin time
4. Cukup meningkat (PT), Partial Thromboplastin time (PTT),
5. Meningkat fbrine degrdasi fibrin dan/atau pletelet)
- Kelembaban membran mukosa meningkat 5. Pertahankan bed rest selama perdarahan
(5/5) 6. Batasi tindakan invasif, jika perlu
- Kelembaban kulit meningkat (5/5) 7. Gunakan kasur pencegah dekubitus
- Kognitif meningkat (5/5) 8. Hindari pengukuran suhu rectal
 RANGKUMAN DIAGNOSIS

previa/abrupsio, kehamilan kembar) 9. Jelskan tanda dan gejala perdarahan

 Komplikasi pasca partum (mis. Atoni Menunjukkan Tingkat Perdarahan (L.02017) 10. Anjurkan meningkatkan asupan cairan
uterus, retensi plasenta) menurun, dibuktikan dengan indikator untuk menghindri konstipasi
 Gangguan koagulasi ( mis. berikut: 11. Anjurkan untuk menghindari aspirin atu
Trombostopenia) 1. Meningkat atikogulan
 Efek agen farmakologis 2.Cukup meningkat 12. Anjurkan meningkatkan asupan
 Tindakan pembedahan 3. Sedang makanan dan vitamin K
 Trauma 4. Cukup menurun 13. njurkan segera melapor jika terjadi
 Kurang terpapar informasi tentang 5. Menurun perdarahan
pecegahan perdarahan - Hemoptisis menurun (5/5) 14. Kolaborasi pemberian obat pengotrol
 Proses keganasan - Hematemesis menurun (5/5) perdarahan, jika perlu
...................................... - Hematuria menurun (5/5) 15. Kolaborasi pemberian produk darah jika
Kondisi klinis terkait : - Pemerahan anus menurun (5/5) perlu
 Aneurisma - Distensi Abdomen menurun (5/5) 16. Kolaborasi pemberian pelunak tinja jika
 Koagulopati - Perdarahan Vagina menurun (5/5) perlu
 Sirosis hepatis - Perdarahan pasca Operasi menurun (5/5)
 Ulkus lambung
 Varises Menunjukkan Tingkat Perdarahan (L02017)
 Trombositopenia menurun, dibuktikan dengan indikator
 Ketuban pecah sebelum waktunya berikut:
 Plasenta previa/abrupio 1. Memburuk
 Atonia uterus 2.Cukup memburuk
 Retensi plasenta 3. Sedang
 Tindakan pembedahan 4. Cukup membaik
 Kanker 5. Membaik
 Trauma - Hemoglobin membaik (5/5)
- Hematokrit membaik (5/5)
- Tekanan Darah membaik (5/5)
- Suhu Tubuh membaik (5/5)
Risiko Perfusi Gastrointestinal LUARAN UTAMA: INTERVENSI UTAMA
Menunjukkan Perfusi Gastrointestinal Manajemen Perdarahan (I.02040)
Tidak Efektif (D.0013)
meningkat (L.02010) dibuktikan dengan 1. Identifikasi penyebab perdarahan
Berisiko mengalami penurunan sirkulasi
kriteria hasil berikut: 2. Periksa adanya darah pada muntah,
gastrointestinal
(Tuliskan nilainya 1-5): sputum, feses, urine, pengeluaran NGT,
1. Meningkat dan drainase luka, jika perlu.
Faktor Risiko:
2.CukupMeningkat 3. Periksa ukuran dan karakteristik
3.Sedang hematoma, jika ada.
 Perdarahan gastrointestinal akut
4.CukupMenurun 4. Monitor terjadinya perdarahan (sifat dan
 Trauma abdomen
5. Menurun jumlah)
 Sindrom kompartemen abdomen
- Mual menurun (5/5) 5. Monitor nilai hemoglobin dan hematokrit
 Aneurisma aorta abdomen
- Muntah menurun (5/5) sebelum dan setelah kehilangan darah.
 Varises gastroesofagus
- Nyeri Abdomen menurun (5/5) 6. Monitor tekanan darah dan parameter
 Penurunan kinerja ventrikel kiri
- Asites menurun (5/5) hemodinamik
 Koagulopati (mis. Animea selsabit,
- Konstipasi menurun (5/5) 7. Monitor intake dan output cairan
koagulopati intravaskuler diseminata)
- Diare menurun (5/5) 8. Monitor koagulasi darah (prothrombin time
 Penurunan konsentrasi hemoglobin
(PT), partial thromboplastin time (PTT),
 Keabnormalan masa protrombin
Menunjukkan Perfusi Gastrointestinal fibrinogen, degradasi fibrin, dan jumlah
dan/atau masa tromboplastin parsial
meningkat (L.02010) dibuktikan dengan trombosit), jika ada
 Disfungsi hati (mis. sirosis, hepatis)
kriteria hasil berikut: 9. Monitor deliveri oksigen jaringan (mis.
 Disfungsi ginjal (mis. Ginjal polikistik,
(Tuliskan nilainya 1-5): PaO2, SaO2, hemoglobin dan curah
stenosis arteri ginjal, gagal ginjal)
1. Memburuk jantung)
 Disfungsi gastrointestinal (mis. Ulkus
2.CukupMemburuk 10. Monitor tanda dan gejala perdarahan
duodenum atau ulkus lambung, colitis 3.Sedang massif
iskemik, pancreatitis iskemik) 4.CukupMembaik 11. Istirahatkan area yang mengalami
 Hiperglikemia 5. Membaik perdarahan
 Ketidakstabilan hemodinamik - Bising usus membaik (5/5) 12. Berikan kompres dingin, jika perlu
 Efek agen farmakologis - Nafsu makan membaik (5/5) 13. Pertahankan akses IV
 Usia> 60 tahun 14. Jelaskan tanda-tanda perdarahan
 Efek samping tindakan 15. Anjurkan melapor jika menemukan
(cardiopulmonary bypass, anastesi, tanda-tanda perdarahan
pembedahan lambung) 16. Anjurkan membatasi aktivitas
17. Kolaborasi pemberian cairan , jika perlu
Kondisi Klinis Terkait: 18. Kolaborasi pemberian transfusi darah,
jika perlu
 Varises gastroesofagus
 Aneurisma aorta abdomen Konseling Nutrisi (I.03094)
 Diabetes melitus 1. Identifikasi kebiasaan makan dan perilaku
 Sirosis hepatis makan yang akan diubah
 Perdarahan gastrointestinal akut 2. Identifikasi kemajuan modifikasi diet
 Gagal jantung kongestif secara regular
 Koagulasi intravaskuler diseminata 3. Monitor intake dan output cairan, nilai
 Ulkus duodenum atau ulkus lambung hemoglobin, tekanan darah, kenaikan
 Kolitis iskemik berat badan, dan kebiasaan membeli
 Pankreatitis iskemik makanan
 Ginjal polikistik 4. Gunakan standar nutrisi sesuai program
 RANGKUMAN DIAGNOSIS

 Stenosis arteri ginjal diet dalam mengevaluasi kecukupan

 Gagal ginjal asupan makanan
 Sindroma kompartemen abdomen 5. Pertimbangkan factor-faktor yang
 Trauma abdomen mempengaruhi pemenuhan kebutuhan
 Anemia gizi (mis. usia, tahap perkembangan dan
 Pembedahan jantung pertumbuhan, penyakit)
6. Rujuk pada ahli gizi, jika perlu

Resiko Perfusi Perifer Tidak Efektif LUARAN UTAMA: INTERVENSI UTAMA:

(D.0015)
Beresiko mengalami penurunan sirkulasi
darah pada level kapiler yang dapat
mengganggu metabolisme tubuh
Faktor Risiko
 Hiperglikemia
 Gaya hidup kurang gerak
 Hipertensi
 Merokok
 Prosedur endovaskuler
 Trauma
 Kurang terpapar informasi tentang
factor pemberat (mis. merokok, gaya
hidup kurang gerak, obesitas,
imobilitas)
Kondisi Klinis Terkait:
 Arterosklerosis
 Raynaud”s disease
 Thrombosis arteri
 Artritis rheumatoid
 Leriche’s syndrome
 Aneurisma
 Buerger’s disease
 Varises
 Diabetes Mellitus
 Hipotensi
 Kanker
Menunjukkan Perfusi Perifer meningkat
(L.02011) dibuktikan dengan kriteria hasil
berikut:
(Tuliskan nilainya 1-5):
1. Menurun
2. Cukup Menurun
3. Sedang
4. Cukup Meningkat.
5. Meningkat
- Kekuatan nadi perifer meningkat (5/5)
- Sensasi meningkat (5/5)
Menunjukkan Perfusi Perifer meningkat
(L.02011) dibuktikan dengan kriteria hasil
berikut:
(Tuliskan nilainya 1-5):
1. Meningkat
2. Cukup Meningkat
3. Sedang
4. Cukup Menurun
5. Menurun
- Warna kulit pucat menurun (5/5)
- Edema perifer menurun (5/5)
- Nyeri ekstremitas menurun (5/5)
- Kelemahan otot menurun (5/5)
- Kram otot menurun (5/5)
Pencegahan Syok (I.14545)
1. Monitor status kardio pulmonal (frekuensi
dan kekuatan nadi, frekuensi napas, TD,
MAP)
2. Monitor status oksigenasi (oksimetri nadi,
AGD)
3. Monitor status cairan (masukan dan
haluaran, turgor kulit, CRT)
4. Monitor tingkat kesadaran dan respon
pupil
5. Periksa riwayat alergi
6. Berikan oksigen untuk mempertahankan
saturasi oksigen >94
7. Pasang jalur IV, jika perlu
8. Pasang kateter urine untuk menilai
produksi urine, jika perlu
9. Jelaskan penyebab/factor risiko syok
10. Jelaskan tanda dan gejala syok
11. Anjurkan melaporkan jika
menemukan/merasakan tanda dan gejala
awal syok
12. Anjurkan memperbanyak asupan cairan
oral
13. Anjurkan menghindari allergen
Perawatan Sirkulasi (I.14569)
1. Periksa sirkulasi perifer (mis. nadi perifer,
edema, pengisian kapiler, warna, suhu,
ankle-brachial index)
2. Identifikasi factor risiko gangguan sirkulasi
(mis. diabetes, perokok, orang tua,
hipertensi dan kadar kolesterol tinggi)
3. Monitor panas, kemerahan, nyeri, atau
bengkak pada ekstremitas
4. Hindar pemasangan infuse atau
pengambilan darah di area keterbatasan
perfusi
5. Hindari pengukuran tekanan darah pada
ekstremitas dengan keterbatasan perfusi
6. Lakukan perawatan kaki dan kuku
7. Lakukan hidrasi
8. Anjurkan melakukan perawatan kulit yang
tepat (mis. melembabkan kulit kering
pada kaki)
9. Anjurkan program diet untuk memperbaiki
sirkulasi (mis. rendah lemak jenuh,
minyak ikan omega 3)
10. Informasikan tanda dan gejala darurat
yang harus dilaporkan (mis. rasa sakit
yang tidak hilang saat istirahat, luka tidak
sembuh, hilangnya rasa)

Risiko Perfusi Renal Tidak Efektif LUARAN UTAMA: INTERVENSI UTAMA:

Menunjukkan Perfusi Renal meningkat Pencegahan Syok (I.14545)
(D.0016)
(L.02013) dibuktikan dengan kriteria hasil 1. Monitor status kardio pulmonal (frekuensi
Beresiko mengalami penurunan sirkulasi
berikut: dan kekuatan nadi, frekuensi napas, TD,
darah ke ginjal
(Tuliskan nilainya 1-5): MAP)
1. Menurun 2. Monitor status oksigenasi (oksimetri nadi,
Faktor Risiko:
2 .Cukup Menurun AGD)
3. Sedang 3. Monitor status cairan (masukan dan
 Kekurangan volume cairan
4. Cukup Meningkat. haluaran, turgor kulit, CRT)
 Embolisme vaskuler
5. Meningkat 4. Monitor tingkat kesadaran dan respon
 Vaskulitis
- Jumlah Urine meningkat (5/5) pupil
 Hipertensi
5. Periksa riwayat alergi
 Disfungsi ginjal
Menunjukkan Perfusi Renal meningkat 6. Berikan oksigen untuk mempertahankan
 Hiperglikemia
(L.02013) dibuktikan dengan kriteria hasil saturasi oksigen > 94 %
 RANGKUMAN DIAGNOSIS

 Keganasan berikut: 7. Pasang jalur IV, jika perlu

 Pembedahan jantung (Tuliskan nilainya 1-5):
 Bypass kardio pulmonal 1. Meningkat
 Hipoksemia 2.Cukup Meningkat
 Hipoksia 3. Sedang
 Asidosis metabolic 4. Cukup Menurun
 Trauma 5. Menurun
 Sindrom kompartemen abdomen - Nyeri abdomen menurun (5/5)
 Luka bakar - Mual menurun (5/5)
 Sepsis - Muntah menurun (5/5)
 Sindrom respon inflamasi sistemik - Distensi abdomen menurun (5/5)
 Lanjut usia
 Merokok Menunjukkan Perfusi Renal meningkat
 Penyalahgunaan zat (L.02013) dibuktikan dengan kriteria hasil
berikut:
Kondisi Klinis Terkait: (Tuliskan nilainya 1-5):
1. Memburuk
 Diabetes mellitus 2.Cukup Memburuk
 Hipertensi 3.Sedang
 Aterosklerosis 4.Cukup Membaik
 Syok 5. Membaik
 Keganasan - Tekanan arteri rata-rata membaik (5/5)
 Luka bakar - Kadar urea nitrogen darah membaik (5/5)
 Pembedahan jantung - Kadar kreatinin plasma membaik (5/5)
 Penyakit ginjal (mis. ginjal polikistik, - Tekanan darah sistolik membaik (5/5)
stenosis arteri ginjal, gagal ginjal, - Tekanan darah diastolic membaik (5/5)
glumerulonefritis, nefritis intersisial, - Kadar elektrolit membaik (5/5)
nekrosis kortikal bilateral, polinefritis) - Bising usus membaik (5/5)
 Trauma - Fungsi hati membaik (5/5)
8. Pasang kateter urine untuk menilai
produksi urine, jika perlu
9. Jelaskan tanda dan gejala syok
10. Anjurkan melaporkan jika
menemukan/merasakan tanda dan gejala
awal syok
11. Anjurkan menghindari allergen
Manajemen Perdarahan (I.02040)
1. Identifikasi penyebab perdarahan
2. Periksa adanyadarah pada muntah,
sputum, feses, urine, pengeluaran NGT,
dan drainase luka, jika perlu.
3. Monitor terjadinya perdarahan (sifat dan
jumlah)
4. Monitor nilai hemoglobin dan hematokrit
sebelum dan setelah kehilangan darah.
5. Monitor tekanan darah dan parameter
hemodinamik (tekanan vena sentral dan
tekanan baji kapiler atau arteri pulmonal),
jika ada
6. Monitor intake dan output cairan
7. Monitor koagulasi darah (prothrombin time
(PT), partial thromboplastin time (PTT),
fibrinogen, degradasi fibrin, dan jumlah
trombosit), jika ada
8. Monitor deliveri oksigen jaringan (mis.
PaO2, SaO2, hemoglobin dan curah
jantung)
9. Monitor tanda dan gejala perdarahan
massif
10. Jelaskan tanda-tanda perdarahan
11. Anjurkan melapor jika menemukan
tanda-tanda perdarahan
12. Anjurkan membatasi aktivitas
13. Kolaborasi pemberian cairan , jika perlu
14. Kolaborasi pemberian transfusi darah,
jika perlu

Resiko Perfusi Serebral tidak efektif Luaran Utama : Intervensi Utama

Menunjukkan Perfusi Serebral (L.02014) me Manajemen Peningkatan TIK (I.06194)
(D.0017)
ningkat, dengan penilaian kriteria hasil: 1. Identifkasi penyebab peningkatan TIK
Beresiko mengalami penurunan sirkulasi
(1)Menurun 2. Monitor tanda/gejala peningkatan TIK
darah ke otak
(2)Cukup menurun 3. Monitor MAP
(3)Sedang 4. Monitor Status pernapasan
Faktor risko:
(4)Cukup meningkat 5. Monitor Intake dan output cairan
 Aneurisma Serebri
(5)Meningkat 6. Berikan posisi semi fowler
 Aterosklerosis Aorta
- Tingkat Kesadaran meningkat (5/5) 7. Hindari valsava maneuver
 Cedera Kepala
- Kognitif meningkat (5/5) 8. Cegah kejang
 Dilatasi Kardiomiopaty
9. Hindari pemberian cairan hipotonik
 Diseksi Arteri
Menunjukkan Perfusi Serebral (L.02014) me 10. Pertahankan suhu tubuh normal
 Efek samping tindakan (mis.operasi
ningkat, dengan penilaian kriteria hasil: 11. Kolaborasi Pemberian pelunak tinja, jika
bypass)
(1)Meningkat perlu
 Embolisme
(2)Cukup Meningkat
 Fibrilasi Atrium
(3)Sedang Pemantauan TIK (I.06198)
 Hiperkolesteronemia
(4)Cukup menurun 1. Identifikasi etiologi peningkatan TIK
 Hipertensi
(5) Menurun 2. Monitor peningkatan TD
 Infark Miokard
- TIK menurun (5/5) 3. Monitor penurunan kesadaran
 Katup prostetik mekanis
- Sakit kepala menurun (5/5) 4. Monitor respon pupil
 Keabnormalan PT/APTT (INR) - Gelisah menurun (5/5) 5. Pertahankan posisi kepala dan leher
 Koagulasi Intra Vaskular diseminata - Kecemasan menurun (5/5) netral
 Koagulopati - Agitasi menurun (5/5)
 Miksoma Atrium - Demam menurun (5/5)
 Penyalahgunaan Zat
 Penurunan Kinerja ventrikel kiri Menunjukkan Perfusi Serebral (L.02014) me
 Sindrom sick sinus ningkat, dengan penilaian kriteria hasil:
 Stenosis Mitral (1)Memburuk
 Stenotis karotis (2)Cukup Memburuk
 Terapi Trombolitik (3)Sedang
 Tumor/ Neoplasma Otak (4)Cukup Membaik
(5) Membaik
Kondisi klinis terkait : - Nilai rata-rata TD membaik (5/5)
- Stroke - Kesadaran membaik (5/5)
- Cedera kepala - Tekanan Darah Sistol membaik (5/5)
 RANGKUMAN DIAGNOSIS

- Aterosklerosis aortik - Tekanan Darah Diastol membaik (5/5)

- Infark miokard akut - Refleks Saraf membaik (5/5)
- Diseksi ateri
- Embilisme
-Hiperkolesterolemia
- Hipertensi
- Hidrosefalus
- Infeksi otak (mis. Meningitis, ensefalitis,
abses serebri)
SUB KATEGORI : NUTRISI DAN CAIRAN
DIAGNOSIS PLANING INTRERVENSI
Defisit Nutrisi (D.0019) Luaran Utama Intervensi Utama
Asupan nutrisi tidak cukup untuk memenuhi Mnunjukkan status nutrisi (L.03030) Manajemen nutrisi (I.03119)
kebutuhan metabolisme membaik, dengan penilaian kriteria 1. Identifikasi status nutrisi
hasil : 2. Identifikasi alergi dan intoleransi makanan
Penyebab/ Etiologi: 1)Menurun 3. Identifikasi makanan yang disukai
□ Ketidakmampuan menelan makanan (2)Cukup menurun 4. Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis
□ Ketidakmampuan mencerna makanan (3)Sedang nutrien
□ Ketidakmampuan mengabsorpsi nutrien (4)Cukup meningkat 5. Identifikasi perlunya penggunaan selang
□ Peningkatan kebutuhan metabolisme (5)Meningkat nasogastrik
□ Faktor ekonomi (mis, finansial tidak - Kekuatan otot mengunyah meningkat 6. Monitor asupan makanan
mencukupi) (5/5) 7. Monitor berat badan
□ Faktor psikologis (mis, stres, - Kekuatan otot menelan meningkat 8. Monitor hasil pemeriksaan laboratorium
keengganan untuk makan) (5/5) 9. Lakukan oral hygiene sebelum makan,
- Serum albumin meningkat (5/5) jika perlu
Tanda Mayor 10. Berikan makanan tinggi serat untuk
Objektif Mnunjukkan status nutrisi (L.03030) mencegah konstipasi
□ Berat badan menurun minimal 10% di membaik, dengan penilaian kriteria 11. Berikan makanan tinggi kalori dan tinggi
bawah rentang ideal hasil : protein
(1)Meningkat 12. Berikan suplemen makanan, jika perlu
Tanda Minor (2)Cukup Meningkat 13. Hentikan pemberian makan melalui
Subjektif (3)Sedang selang nasogastrik jika asupan oral dapat
□ Cepat kenyang setelah makan (4)Cukup menurun ditoleransi
□ Kram/nyeri abdomen (5) Menurun 14. Anjurkan posisi duduk, jika mampu
□ Nafsu makan menurun - Perasaan cepat kenyang menurun (5/5) 15. Ajarkan diet yang diprogramkan
Objektif - Nyeri abdomen menurun (5/5) 16. Kolaborasi pemberian medikasi sebelum
□ Bising usus hiperaktif - Sariawan menurun (5/5) makan (mis, pereda nyeri, antiemetik),
□ Otot pengunyah melemah - Rambut rontok menurun (5/5) jika perlu
□ Otot menelan lemah 17. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
□ Membran mukosa pucat Mnunjukkan status nutrisi (L.03030) menentukan jumlah kalori dan jenis
□ Sariawan membaik, dengan penilaian kriteria nutrien yang dibutuhkan, jika perlu
□ Serum albumin turun hasil :
□ Rambut rontok berlebihan (1)Memburuk Edukasi Diet (I.12369)
□ Diare (2)Cukup Memburuk 1. Identifikasi pengetahuan saat ini
(3)Sedang 2. Identifikasi kemampuan pasien dan
Kondisi Klinis Terkait (4)Cukup Membaik keluarga menerima informasi
□ Stroke (5) Membaik 3. Identifikasi kebiasaan pola makan saat ini
□ Parkinson - Frekuensi makan membaik (5/5) dan masa lalu
□ Serebral palsy - Nafsu makan membaik (5/5) 4. Identifikasi keterbatasan finansial untuk
□ Keruskaan neuromuskular - bising usus membaik (5/5) menyediakan makanan
□ Luka bakar 5. Identifikasi persepsi pasien dan keluarga
□ Kanker tentang diet yang diprogramkan
□ Infeksi 6. Sediakan rencana makan tertulis, jika
□ AIDS perlu
□ Fibrosis kistik 7. Jelaskan tujuan kepatuhan diet terhadap
kesehatan
8. Informasikan makanan yang
diperbolehkan dan dilarang
9. Anjurkan mempertahankan posisi
semifowler 20-30 menit setelah makan
Diare (D.0020) LUARAN UTAMA: INTERVENSI UTAMA
Menunjukkan Eliminasi Fekal (L.04033) Manajemen Diare (I.03101)
Pengeluaran feses yang sering, lunak dan
membaik dibuktikan dengan kriteria hasil 1. Identifikasi penyebab diare (mis. inflamasi
tidak berbentuk
berikut: gastrointestinal, iritasi gastrointestinal,
Penyebab/ Etiologi: (Tuliskan nilainya 1 – 5): proses infeksi, malabsorpsi, ansietas,
Fisiologis 1. Menurun stres, efek obat-obatan, pemberian botol
 Inflamasi gastrointestinal 2. Cukup Menurun susu)
 Iritasi gastrointestinal
3. Sedang 2. Identifikasi riwayat pemberian makanan
 Proses infeksi
4. Cukup Meningkat 3. Identifikasi gejala invaginasi (mis.
 Malabsorpsi
5. Meningkat tangisan keras, kepucatan pada bayi)
- Kontrol pengeluaran feses meningkat (5/5) 4. Monitor warna, volume, frekuensi dan
Psikologis
konsistensi tinja
 Kecemasan
Menunjukkan Eliminasi Fekal (L.04033) 5. Monitor tanda dan gejala hipovolemia
 Tingkat stres tinggi
membaik dibuktikan dengan kriteria hasil (mis. takikardia, nadi teraba lemah,
 RANGKUMAN DIAGNOSIS

Situasional berikut: tekanan darah turun, turgor kulit turun,

 Terpapar kontaminan (Tuliskan nilainya 1 – 5): mukosa mulut kering, CRT melambat, BB
 Terpapar toksin 1. Meningkat menurun)
 Penyalahgunaan laksatif 2. Cukup Meningkat 6. Monitor iritasi dan ulserasi kulit di daerah
 Penyalahgunaan zat 3. Sedang perianal
 Program pengobatan (mis. Agen tiroid, 4. Cukup Menurun 7. Monitor jumlah pengeluaran diare
analgesik, pelunak feses, ferosulfat, 5. Menurun 8. Monitor keamanan penyiapan makanan
antasida, cimetidine dan antibiotik) - Distensi abdomen menurun (5/5) 9. Pasang jalur intravena
 Perubahan air dan makanan - Nyeri abdomen menurun (5/5) 10. Berikan cairan intravena (mis. ringer
 Bakteri pada air - Kram abdomen menurun (5/5) asetat, ringer laktat), jika perlu
11. Anjurkan makanan porsi kecil dan sering
Tanda Mayor: Menunjukkan Eliminasi Fekal (L.04033) secara bertahap
Subjektif: membaik dibuktikan dengan kriteria hasil 12. Anjurkan menghindari makanan
(tidak tersedia) berikut: pembentuk gas, pedas dan mengandung
(Tuliskan nilainya 1 – 5): laktosa
Objektif: 1. Memburuk 13. Anjurkan melanjutkan pemberian ASI
 Defekasi lebih dari tiga kali dalam 24 2. Cukup Memburuk (untuk bayi)
jam 3. Sedang 14. Kolaborasi pemberian obat antimotilitas
 Feses lembek atau cair 4. Cukup Membaik (mis. loperamide, difenoksilat)
5. Membaik 15. Kolaborasi pemberian obat
Tanda Minor: - Konsistensi feses membaik (5/5) antispasmodic/spasmolitik (mis.
Subjektif: - Frekuensi BAB membaik (5/5) papaverin, ekstrak belladonna,
 Urgency - Peristaltik usus membaik (5/5) mebeverine)
 Nyeri/ kram abdomen 16. Kolaborasi pemberian obat pengeras
feses (mis. atapulgit, smektit, kaolin-
Objektif: pektin)
 Frekuensi peristaltik meningkat
 Bising usus hiperakif Pemantauan Cairan (I.03121)
1. Monitor frekuensi dan kekuatan nadi
Kondisi Klinis Terkait: 2. Monitor frekuensi napas
 Kanker kolon 3. Monitor tekanan darah
 Diverticulitis 4. Monitor waktu pengisian kapiler
 Iritasi usus 5. Monitor elastisitas atau turgor kulit
 Crohn’s disease 6. Monitor jumlah, warna dan berat jenis
 Ulkus peptikum urine
 Gastritis 7. Monitor kadar albumin dan protein total
 Spasme kolon 8. Monitor hasil pemeriksaan serum (mis.
 Kolitis ulseratif osmolaritas serum, hematokrit, natrium,
 Hipertiroidisme kalium, BUN)
 Demam typoid 9. Monitor intake dan output cairan
 Malaria 10. Identifikasi tanda-tanda hipovolemia
 Sigelosis (mis. frekuensi nadi meningkat, nadi
 Kolera teraba lemah, tekanan darah menurun,
 Disentri tekanan nadi menyempit, turgor kulit
 Hepatitis menurun, membran mukosa kering,
volume urine menurun, hematokrit
meningkat, haus, lemah, konsentrasi
urine meningkat, berat badan menurun
dalam waktu singkat)
11. Identifikasi faktor risiko
ketidakseimbangan cairan (mis. prosedur
pembedahan mayor, trauma/perdarahan,
luka bakar, aferesis, obstruksi intestinal,
peradangan pankreas, penyakit ginjal
dan kelenjar, disfungsi intestinal)

Hipervolemia (D.0022) LUARAN UTAMA: Intervensi Utama

Menunjukkan Keseimbangan Cairan Manajemen Hipervolemia (I.03114)
Peningkatan volume cairan intravaskuler,
(L.03020) meningkat, dibuktikan dengan 1. Periksa tanda dan gejala hypervolemia
interstitial, dan/ atau intraseluler
kriteria hasil : (mis. Ortopnea, dyspnea, edema,
Penyebab/ Etiologi: (Tuliskan nilainya 1 – 5 dengan: JVP/CVP meningkat, reflex hepatojugular
- Gangguan mekanisme regulasi 1. Menurun positif, suara nafas tambahan)
- Kelebihan asupan cairan 2. Cukup Menurun 2. Identifikasi penyebab hypervolemia
- Kelebihan asupan natrium 3. Sedang 3. Monitor status hemodinamik (mis.
- Gangguan aliran balik vena 4. Cukup Meningkat Frekuensi jantung, tekanan darah, MAP)
- efek agen farmakologis (mis. 5. Meningkat 4. Monitor intake dan output cairan
- Output Urin meningkat (5/5) 5. Monitor tanda hemokonsentrasi (mis.
Kortikosteroid, chlorpropamide, tolbutamide,
- Membran Mukosa Lembap meningkat (5/5) Kadar natrium, BUN, hematocrit, berat
vincristine,dll)
- Asupan Makananmeningkat (5/5) jenis urine)
6. Monitor tanda peningkatan tekanan
Tanda Mayor
Menunjukkan Keseimbangan Cairan onkotik plasma (mis. Kadar protein dan
Subjektif:
(L.03020) meningkat albumin meningkat)
 Ortopnea
dibuktikan dengan kriteria hasil : 7. Monitor kecepatan infus secara ketat
 Dispnea
 Paroxysmal nocturnal dyspnea (PND)
(Tuliskan nilainya 1 – 5 dengan: 8. Monitor efek samping diuretic (mis.
1. Meningkat Hipotensi ortostatik, hipovolemia,
 RANGKUMAN DIAGNOSIS

Objektif: 2. Cukup meningkat hypokalemia, hiponatremia)

 Edema anasarka dan/atau edema
perifer
 Berat badan meningkat dalam waktu
singkat
 Jugular Venous Pressure (JVP) dan
atau Central Venous Pressure (CVP)
meningkat
 Refleks hepatojugular positif
Tanda Minor
Subjektif :
- 2. Cukup Memburuk
Objektif :
 Distensi vena jugularis
 Terdengar suara nafas tambahan
 Hepatomegali
 Kadar Hb/Ht turun
 Oliguria
 Intake lebih banyak dari output
(Balance cairan positif)
Kondisi Klinis Terkait :
 Penyakit ginjal : gagal ginjal
akut/kronis, sindrom nefrotik
 Hipoalbuminemia
 Gagal Jantung kongestif
 Kelainan hormon
 Penyakit hati (mis. Sirosis, asites,
kanker hati)
 Penyakit vena perifer (mis. Varises
vena, thrombus vena, phlebitis)
 Imobilitas
3. Sedang 9. Timbang berat badan setiap hari pada
4. Cukup menurun waktu yang sama
5. menurun 10. Batasi asupan cairan dan garam
- Edema menurun (5/5) 11. Tinggikan kepala tempat tidur 30-400
- Asites menurun (5/5) 12. Anjurkan melapor jika haluaran urin < 0,5
ml/kg/jam dalam 6 jam
Menunjukkan Keseimbangan Cairan 13. Anjurkan melapor jika BB bertambah > 1
(L.03020) meningkat kg dalam sehari
dibuktikan dengan kriteria hasil : 14. Ajarkan cara mengukur dan mencatat
(Tuliskan nilainya 1 – 5 dengan: asupan dan haluaran cairan
1. Memburuk 15. Ajarkan cara membatasi cairan
16. Kolaborasi pemberian diuretik
3. Sedang 17. Kolaborasi penggantian kehilangan
4. Cukup Membaik kalium akibat diuretik
5. Membaik
- Tekanan Darah membaik (5/5) Pemantauan Cairan (I.03121)
- Frekuensi Nadi membaik (5/5) 1. Monitor frekuensi dan kekuatan nadi
- Kekuatan Nadi membaik (5/5) 2. Monitor frekuensi napas
- Mata Cekung membaik (5/5) 3. Monitor tekanan darah
- Turgor Kulit membaik (5/5) 4. Monitor berat badan
- Berat Badan membaik (5/5) 5. Monitor waktu pengisian kapiler
6. Monitor elastisitas atau turgor kulit
7. Monitor jumlah, warna dan berat jenis
jenis urine
8. Monitor kadar albumin dan protein total
9. Monitor hasil pemeriksaan serum (mis.
Osmolaritas serum, hematocrit, natrium,
kalium, BUN)
10. Monitor intake dan output cairan
11. Identifikasi tanda-tanda hypervolemia
(mis. Dyspnea, edema perifer, edema
anasarka, JVP meningkat, CVP
meningkat, reflex hepatojugular positif,
berat badan menurun dalam waktu
singkat)
12. Identifikasi factor risiko
ketidakseimbangan cairan (mis. Prosedur
pembedahan mayor, trauma/perdarahan,
luka bakar, apheresis, obstruksi
intestinal, peradangan pancreas,
penyakit ginjal dan kelenjar, disfungsi
intestinal)

Hipovolemia (D.0023) Luaran Utama Intervensi Utama

Penurunan volume cairan intravaskuler,
interstisial, dan/atau intraselular
Penyebab/ Etiologi:
 Kehilangan cairan aktif
 Kegagalan mekanisme regulasi
 Peningkatan permeabilitas kapiler
 Kekurangan intake cairan
 Evaporasi
Tanda Mayor
Subjektif: --
Objektif:
 Frekunsi nadi meningkat
 Nadi teraba lemah
 Tekanan darah menurun
 Tekanan nadi menyempit
 Turgor kulit menurun
 Membran mukosa kering
 Volume urine meningkat
 Hematokrit meningkat
Tanda Minor
Menunjukkan Status cairan (L.03028)
membaik, dengan kriteria hasil berikut:
1. Menurun
2. Cukup menurun
3. Sedang
4. Cukup Meningkat
5. Meningkat
- Kekuatan nadi meningkat (5/5)
- Output urine meningkat (5/5)
- Membran mukosa lembap meningkat (5/5)
- Pengisian vena meningkat (5/5)
Menunjukkan status cairan (L.03028)
membaik, dibuktikan dengan kriteria hasil
berikut:
1. Meningkat
2. Cukup meningkat
3. Sedang
4. Cukup menurun
5. Menurun
- Ortopnea menurun (5/5)
- Dispnea menurun (5/5)
- Edema anasarka menurun (5/5)
- Edema periferl menurun (5/5)
- Distensi vena jugularis menurun (5/5)
- Suara napas tambahan menurun (5/5)
- Kongesti paru menurun (5/5)
- Perasaan lemah menurun (5/5)
- Rasa hausmenurun (5/5)
- Konsentrasi urine menurun (5/5)
Manajemen hipovolemia (I.03116)
1. Periksa tanda dan gejala hipovolemia
(mis. Frekuensi nadi meningkat, nadi
teraba lemah, tekanan darah menurun,
tekanan nadi menyempit, turgor kulit
menurun, membran mukosa kering,
volume urin menurun, hematokrit
meningkat, haus, lemah)
2. Monitor intake dan output cairan
3. Hitung kebutuhan cairan
4. Berikan posisi modified trendelenburg
5. Berikan asupan cairan oral
6. Anjurkan memperbanyak asupan cairan
oral
7. Anjurkan menghindari perubahan posisi
mendadak
8. Kolaborasi pemberian cairan IV isotonis
(mis. NaCl, RL)
9. Kolaborasi pemberian cairan IV hipotonis
(mis. Glukosa 2.5%, NaCl 0,4%)
10. Kolaborasi pemberian cairan koloid (mis.
Albumin, plasmanate)
11. Kolaborasi pemberian produk darah
Manajemen Syok Hipovolemik (I.02050)
1. Monitor status kardiopulmonal (Frekuensi
dan kekuatan nadi, frekuensi napas, TD,
MAP)
 RANGKUMAN DIAGNOSIS

Subjektif: 2. Monitor status oksigenasi (oksimetri nadi,

Menunjukkan Status cairan (L.03028) AGD)
 Merasa lemas membaik, dibuktikan dengan kriteria hasil 3. Monitor status cairan (masukan dan
 Merasa haus berikut: haluaran, turgor kulit, CRT)
1. Memburuk 4. Periksa tingkat kesadaran dan respon
2. Cukup memburuk pupil
Objektif: 3. Sedang 5. Periksa seluruh permukaan tubuh
4. Cukup membaik terhadap adanya DOTS
 Pengisian vena menurun 5. Membaik (deformity/deformitas, open wound/luka
 Status mental berubah - Frekuensi nadi membaik (5/5) terbuka, tenderness/nyeri tekan,
 Suhu tubuh meningkat - Tekanan darah membaik (5/5) swelling/bengkak)
 Konsentrasi urine meningkat - Tekanan nadi membaik (5/5) 6. Pertahankan jalan napas paten
- Turgor kulit membaik (5/5) 7. Berikan oksigen untuk mempertahankan
 Berat badan turun tiba-tiba
- Jugular venous pressure (JVP) membaik saturasi oksigen >94%
(5/5) 8. Berikan posisi syok (Modified
Kondisi Klinis Terkait - Hemoglobin membaik (5/5) Trendelenberg)
 Penyakit addison - Hamatokrit membaik (5/5) 9. Pasang jalur IV berukuran besar (mis.
 Trauma/perdarahan - Oliguria membaik (5/5) Nomor 14 atau 16)
 Luka bakar - Intake cairan membaik (5/5) 10. Pasang kateter urine untuk menilai
 AIDS - Status mental membaik (5/5) produksi urine
 Penyakit Crohn - Suhu tubuh membaik (5/5) 11. Pasang kateter urine untuk menilai
 Muntah produksi urine
 Diare 12. Pasang selang nasogastrik untuk
 Kolitis ulseratif dekompresi lambung
 Hipoalbuminemia 13. Ambil sampel darah untuk pemeriksaan
darah lengkap dan elektrolit
14. Kolaborasi pemberian infus cairan
kristaloid 1-2 L pada dewasa
15. Kolaborasi pemberian infus cairan
kristaloid 20 ml/kgBB pada anak
16. Kolaborasi pemberian transfusi darah,
jika perlu

Ketidak Stabilan Kadar Gula Darah Luaran Utama Intervensi Utama

Menunjukkan Kestabilan Gula Darah Manajemen Hiperglikemia (I.03115)
(D.0027)
(L.03022) Meningkat dibuktikan dengan 1. Identifikasi kemungkinan Penyebab
Variasi kadar gula naik/turun dari rentang
kriteria hasil berikut : hiperglikemia
normal
1. Menurun 2. Identifikasi situasi yang menyebabkan
2. Cukup Menurun kebutuhan insulin meningkat (penyakit
Penyebab/ Etiologi:
3. Sedang kambuhan)
Hiperglikemia:
4. Cukup Meningkat 3. Monitor Kadar Gula Darah,jika perlu
 Disfungsi pangkreas
5. Meningkat 4. Monitor tanda dan gejala hiperglikemia
 Resistensi Insulin - Koordinasi meningkat (5/5) polyuria, polidipsi, polifagia, kelemahan,
 Gangguan toleranso Glukosa darah - Tingkat kesadaran meningkat (5/5) malaise, pandangan kabur, sakit kepala)
 Gangguan Glukosa Darah Puasa 5. Monitor intake dan output cairan
Menunjukkan Kestabilan Gula Darah 6. Monitor keton urine, kadar analisa gas
Hipoglikemia : (L.03022) Meningkat dibuktikan dengan darah,elektrolit, tekanan darah ortostatik
 Pennggunaan insulin atau obat glikemik kriteria hasil berikut : dan frekuensi nadi
oral 1. Meningkat 7. Berikan asupan cairan oral
 Hiperinsulinemia ( Insulinoma) 2. Cukup Meningkat 8. Konsultasi dengan medis jika tanda dan
 Endokrinopati 3. Sedang gejala hiperglikemia tetap ada atau
 Disfungsi hati 4. Cukup Menurun memburuk
 Disfungsi ginjal kronik 5. Menurun 9. Fasilitas ambulasi jika ada hipotensi
 Efek agen farmakologis - Mengantuk menurun (5/5) ortostatik
 Tindakan pembedahan Neoplasma - Pusing menurun (5/5) 10. Anjurkan menghindari olahraga saat
 Gangguan metabolik bawaan - Lelah / Lesu menurun (5/5) kadar gula darah lebih dari 250mg/dl
- Rasa Lapar menurun (5/5) 11. Kolaborasi pemberian insulin, jika perlu
Tanda Mayor - Gemetar menurun (5/5) 12. Kolaborasi pemberian cairan IV, jika
Subyektif : - Berkeringat menurun (5/5) perlu
Hipoglikemia : - Mulut Kering menurun (5/5) 13. Kolaborasi pemberian Kalium, jika perlu
 Mengamuk - Rasa haus menurun (5/5)
 Pusing - Perilaku aneh menurun (5/5) Manajemen Hipoglikemia
- Kesulitan bicara menurun (5/5) 1. Identifikasi tanda dan gejala hipoglikemia
Obyektif : 2. Identifikasi kemungkinan penyebab
Hipoglikemia Menunjukkan Kestabilan Gula Darah hipoglikemia
(L.03022) Meningkat dibuktikan dengan 3. Berikan karbohidrat sederhana, jika perlu
 Gangguan Koordinasi
kriteria hasil berikut : 4. Berikan karbohidrat kompleks dan protein
 Kadar glukosa dalam darah/urine rendah
1. Memburuk sesuai diet
2. Cukup Memburuk 5. Pertahankan akses IV, jika perlu
Hiperglikemia :
3. Sedang 6. Anjurkan monitor gula darah
Subyektif :
4. Cukup Mebaik
Lelah dan Lesu
5. Membaik
- Kadar glukosa dalam darah membaik (5/5)
Obyektif :
- Kadar glukosa dalam urine membaik (5/5)
 Kadar Glukosa dalam darah/urune tinggi - Palpitasi membaik (5/5)
 RANGKUMAN DIAGNOSIS

- Perilaku membaik (5/5)

Tanda Minor - Jumlah Urine membaik (5/5)
Subyektif
Hipoglikemia :
 Palpitasi
 Merasa lapar

Obyektif:
 Gemetar
 Kesdaran Menurun
 Prilaku aneh
 Sulit bicara
 Berkeringat

Subyektif
Hiperglikemia :
 Mulut Kering
 Haus meningkat

Obyektif:
 Jumlah urine meningkat

Kondisi Klinis Terkait

 Diabetes Miletus
 Ketoasidosis Diabetik
 Hipoglikemia
 Hiperglikemia
 Diabetes Gestasional
 Penggunaan Kortikosteroid
 Nutrisi Parenteral Total (TPN)
Risiko Hipovolemia (D.0034) LUARAN UTAMA: INTERVENSI UTAMA:
Menunjukkan status cairan (L.03028) Manajemen Hipovolemia (I.03108)
Berisikomengalami penurunan volume
membaik, dibuktikan dengan kriteria hasil 1. Periksa tanda dan gejala hipovolemia
cairan intravaskular, interstisial, dan/atau
berikut: (mis, frekuensi nadi meningkat, nadi
intraselular
(Tuliskan nilainya 1 – 5, dengan teraba lemah, tekanan darah menurun,
Faktor Risiko: interpretasi): tekanan nadi menyempit, turgor kulit
 Kehilangan cairan secara aktif 1. Menurun menurun, membran mukosa kering,
 Gangguan absorbs cairan
2. CukupMenurun volume urin menurun, hematokrit
 Usia lanjut
3. Sedang meningkat, haus, lemah)
 Kelebihan berat badan
4. CukupMeningkat 2. Monitor intake dan output cairan
 Status hipermetabolik
5. Meningkat 3. Hitung kebutuhan cairan
- Kekuatan nadi meningkat (5/5) 4. Berikan posisi modified Trendelenburg
 Kegagalan mekanisme regulasi
- Output urine meningkat (5/5) 5. Berikan asupan cairan oral
 Evaporasi
- Membran mukosa lembap meningkat (5/5) 6. Anjurkan memperbanyak asupan cairan
 Kekurangan intake cairan
- Pengisian vena meningkat (5/5) oral
 Efek agen farmakologis
7. Anjurkan menghindari perubahan posisi
Menunjukkan status cairan (L.03028) mendadak
Kondisi Klinis Terkait:
membaik, dibuktikan dengan kriteria hasil 8. Kolaborasi pemberian cairan IV isotonis
 Penyakit Addison
berikut: (mis, NaCl, RL)
 Trauma/perdarahan
(Tuliskan nilainya 1 – 5, dengan 9. Kolaborasi pemberian cairan IV hipotonis
 Luka bakar
interpretasi): (mis, glukosa 2.5%, NaCl 0.4%)
 AIDS
1. Meningkat 10. Kolaborasi pemberian cairan koloid (mis,
 Penyakit Crohn
2. Cukupmeningkat albumin, Plasmanate)
 Muntah
3. Sedang 11. Kolaborasi pemberian produk darah
 Diare
4. CukupMenurun
 Kolitis ulseratif
5. Menurun Pemantauan Cairan (I.03113)
- Ortopnea menurun (5/5) 1. Monitor frekuensi dan kekuatan nadi
- Dispnea menurun (5/5) 2. Monitor frekuensi napas
- Edema anasarka menurun (5/5) 3. Monitor tekanan darah
- Edema perifer menurun (5/5) 4. Monitor waktu pengisian kapiler
- Suara napas tambahan menurun (5/5) 5. Monitor elastisitas atau turgor kulit
- Perasaan lemah menurun (5/5) 6. Monitor jumlah, warna dan berat jenis
- Rasa haus menurun (5/5) urine
- Konsentrasi urine menurun (5/5) 7. Monitor kadar albumin dan protein total
8. Monitor hasil pemeriksaan serum (mis.
Menunjukkan status cairan (L.03028) Osmolaritas serum, hematokrit, natrium,
membaik, dibuktikan dengan kriteria hasil kalium, BUN)
berikut: 9. Monitor intake dan output cairan
(Tuliskan nilainya 1 – 5, dengan 10. Identifikasi tanda-tanda hipovolemia
interpretasi): (mis. Frekuensi nadi meningkat, nadi
1. Memburuk teraba lemah, tekanan darah menurun,
2. Cukupmemburuk tekanan nadi menyempit, turgor kulit
3. Sedang menurun, membrane mukosa kering,
4. Cukupmembaik volume urine menurun, hematokrit
 RANGKUMAN DIAGNOSIS

5. Membaik meningkat, haus, lemah, konsentrasi

- Frekuensi nadi membaik (5/5) urine meningkat, berat badan menurun
- Tekanan darah membaik (5/5) dalam waktu singkat)
- Tekanan nadi membaik (5/5) 11. Identifikasi tanda-tanda hipervolemia
- Turgor kulit membaik (5/5) (mis.dispnea, edema perifer, edema
- Hemoglobin membaik (5/5) anasarka, JVP meningkat, CVP
- Hematokrit membaik (5/5) meningkat, refleks hepatojugular positif,
- Oliguria membaik (5/5) berat badan menurun dalam waktu
- Intake cairan membaik (5/5) singkat
- Status mental membaik (5/5) 12. Identifikasi faktor resiko
- Suhu tubuh membaik (5/5) ketidakseimbangan cairan (mis. Prosedur
pembedahan mayor, trauma/perdarahan,
luka bakar, aferesis, obstruksi intestinal,
peradangan pancreas, penyakit, ginjal
dan kelenjar, disfungsi intestinal)
Risiko Ketidakseimbangan Elektrolit LUARAN UTAMA : Intervensi Utama:
 Menunjukkan Keseimbangan Elektrolit Pemantauan elektrolit (I.03122)
(D.0037) (L.03021) meningkat, dibuktikan 1. Identifikasi kemungkinan penyebab
Berisiko mengalami perubahan kadar serum dengan indikator berikut: ketidakseimbangan elektrolit
elektrolit 1. Memburuk 2. Monitor kadar elektrolit serum
2. Cukup Memburuk 3. Monitor mual, muntah dan diare
Faktor Risiko: 3. Sedang 4. Monitor kehilangan cairan, jika perlu
 Ketidakseimbangan cairan (mis. 4. Cukup Membaik 5. Monitor tanda dan gejala hipokalemia
Dehidrasi dan intoksikasi air) 5. Membaik (mis. Kelemahan otot, interval QT
 Kelebihan volume cairan  Serum Natrium ( ) memanjang, gelombang T datar atau
 Gangguan mekanisme regulasi (mis.  Serum Kalium ( ) terbalik, depresi segmen St, gelombang
Diabetes)  Serum Klorida ( ) U, kelelahan parestesia, penurunan
 Efek samping prosedur (mis.  Serum Kalsium ( ) refleks, anoreksia, konstipasi, motilitas
Pembedahan)  Serum Magnesium ( ) usus menurun, pusing, depresi
 Diare  Serum Fosfor ( ) pernapasan)
 Muntah 6. Monitor tanda dan gejala hiperkalemia
 Disfungsi ginjal (mis. Peka rangsang, gelisah, mual,
 Disfungsi regulasi endokrin muntah takiakrdia mengarah ke
bradikardia, fibrilasi/takikardia ventrikel,
Kondisi klinis terkait : gelombang T tinggi, gelombamg datar,
- Gagal ginjal kompleks QRS tumpul,blok jantung
- anoreksia nervosa mengarah asistol)
-Diabetes melitus 7. Monitor tanda dan gejala hiponatremia
- Penyakit chron (mis. Disorientasi, otot berkedut, sakit
- Gastroentestinal kepala, membrane mukosa kering,
- Pankreatitis hipotensi postural, kejang, letargi,
- Cedera kepala penurunan kesadaran)
- Kanker 8. Monitor tanda dan gejal hipernatremia
- Trauma multiple (mis. Haus, demam, mual, muntah,
- Luka bakar gelisahm, peka rangsang, membran
- Anemia sel sabit mukosa kering, takikardia, hipotensi,
letargi, konfusi, kejang)
9. Monitor tanda dan gejala hipokalsemia
(mis. Peka rangsang, tanda chovstek
(spasme otot wajah), tanda Trousseau
(spasme karpal), kram otot, interval QT
memanjang)
10. Monitor tanda dan gejala hiperkalsemia
(mis. Nyeri tulang, haus,anoreksia,
letargi, kelamahn otot, segmen QT
memendek, gelombang T lebar,
kompleks QRS lebar, interval PR
memanjang)
11. Monitor tanda dan gejala
hipomagnesemia (mis. Depresi
pernapasan, apatis, tanda Chovstek ,
tanda Trousseau, konfusi, disritmia)
12. Monitor tanda dan gejala
hipermagnesemia (mis. Kelemahan otot,
hiporefleks, bradikardia, deprese SSP,
letragi, koma, depresi)

Risiko Syok (D.0039) LUARAN UTAMA : Intervensi Utama:

Menunjukkan Tingkat syok (L.03032) Pencegahan syok (I.02068)
Berisiko mengalami ketidakcukupan aliran
menurun, dibuktikan dengan indikator 1. Monitor status kardiopulmonal (frekuensi
darah ke jaringan tubuh, yang dapat
berikut: dan kekuatan nadi, frekuensi napas, TD,
mengakibatkan disfungsi seluler yang
mengancam jiwa 1..Menurun MAP)
2.Cukup Menurun 2. Monitor status oksigenasi (oksimetri nadi,
Faktor Risiko: 3.Sedang AGD)
4.Cukup Meningkat 3. Monitor status cairan ( masukan dan
 RANGKUMAN DIAGNOSIS
 Hipoksemia
 Hipoksia
 Hipotensi
 Kekurangan volume cairan
 Sepsis
 Syndrom respons inflamasi sistemik
(Systemik inflammatory response
syndrome (SIRS))
Kondisi klinis terkait :
- Perdarahan
- Trauma multiple
- Penemothorax
- Infark miokad
- Kardiomiopati
- Cedera medula spinalis
- Anafilaksis
- Sepsis
- Koagulasi intravaskular diseminata
- Sindrom respons inflamasi sistemik
DIAGNOSIS
Gangguan eliminasi urin (D.0040)
Disfungsi eliminasi urine
Penyebab/ Etiologi:
 Penurunan kapasitas kandung kemih.
 Iritasi kandung kemih.
 Penurunan kemampuan menyadari
tanda-tanda gangguan kemih.
 Efek tindakan medis dan diagnostic
(mis.operasi ginjal, operasi saluran
kemih, anestesi, dan obat-obatan).
 Kelemahan otot pelvis.
 Ketidakmampuan mengakses toilet
(mis.imobilisasi).
 Hambatan lingkungan.
 Ketidakmampuan mengkonsumsi
kebutuhan eliminasi.
 Outlet kandung kemih tidak lengkap
(mis.anomali saluran kemih kongenital).
 Imaturitas (pada anak usia < 3 tahun).
Tanda Mayor
Subjektif:
 Desakan berkemih (urgensi)
 Urin menetes (dribbling)
 Sering buang air kecil
 Nokturia
 Mengompol
 Enuresis
Objektif:
 Distensi kandung kemih
 Berkemih tidak tuntas (hesitancy)
 Volume residu urin meningkat
5.Meningkat haluaran, turgor kulit, CRT)
- Kekuatan nadi meningkat (5/5) 4. Monitor tingkat kesadaran dan respon
- Output urine meningkat (5/5) pupil
- Tingat kesadaran meningkat (5/5) 5. Periksa riwayat alergi
- Saturasi oksigen meningkat (5/5) 6. Berikan oksigen untuk mempertahankan
saturasi oksigen > 94 %
Menunjukkan Tingkat syok (L.03032) 7. Pasang jalur IV
menurun, dibuktikan dengan indikator 8. Pasang kateter urine untuk menilai
berikut: produksi urine
1. Meningkat 9. Lakukan skin tes untuk mencegah reaksi
2. Cukup Meningkat alergi
3. Sedang 10. Jelaskan penyebab/factor risiko syok
4. Cukup Menurun 11. Jelaskan tanda dan gejala awal syok
5. Menurun 12. Anjurkan melapor jika
- Akral dingin menurun (5/5) menemukan/merasakan tanda dan gejala
- Pucat menurun (5/5) awal syok
- Rasa haus menurun (5/5) 13. Anjurkan mempertahankan asupan
- Konvusi menurun (5/5) cairan oral
- Letargi menurun (5/5) 14. Anjurkan menghindari alergen
- Asidosis metabolik menurun (5/5) 15. Kolaborasi pemberian IV
16. Kolaborasi pemberian transfusi darah
Menunjukkan Tingkat syok (L.03032) 17. Kolaborasi pemberian antiinflamasi
menurun, dibuktikan dengan indikator
berikut:
1. Memburuk
2. Cukup Memburuk
3. Sedang
4. Cukup Membaik
5. Membaik
- Tekanan arteri rata-rata membaik (5/5)
- Tekanan darah sistolik membaik (5/5)
- Tekanan darah diastolik membaik (5/5)
- Tekanan nadi membaik (5/5)
- Pengisian kapiler membaik (5/5)
- Frekuensi nadi membaik (5/5)
- Frekuensi napas membaik (5/5)
SUB KATEGORI : ELIMINASI
PLANING INTRERVENSI
Luaran Utama Intervensi Utama
Menunjukkan eliminasi urine (L.04034) Dukungan perawatan diri : BAK/BAB.
membaik dibuktikan dengan kriteria hasil (I.11349)
berikut: 1. Identifikasi kebiasaan BAK/BAB sesuai
1. Menurun usia.
2. Cukup menurun 2. Monitor integritas kulit pasien.
3. Sedang 3. Buka pakaian yang diperlukan untuk
4. Cukup meningkat memudahkan eliminasi.
5. Meningkat 4. Dukung penggunaan
- Sensasi berkemih meningkat (5/5) toilet/commode/pispot/urinal secara
konsisten.
Menunjukkan eliminasi urine (L.04034) 5. Jaga privasi selama eliminasi.
membaik dibuktikan dengan kriteria hasil 6. Ganti pakaian pasien setelah eliminasi,
berikut: jika perlu.
1 Meningkat 7. Bersihkan alat bantu BAK/BAB setelah
2 Cukup meningkat digunakan.
3 Sedang 8. Latih BAK/BAB sesuai jadwal, jika perlu.
4 Cukup menurun 9. Sediakan alat bantu (mis.kateter
5 Menurun eksternal, urinal), jika perlu
- Desakan berkemih (urgensi) menurun (5/5) 10. Anjurkan BAK/BAB secara rutin.
- Distensi kandung kemih menurun (5/5) 11. Anjurkan ke kamar mandi/toilet, jika
- Berkemih tidak tuntas (hecitancy) menurun perlu.
(5/5)
- Volume residu urine menurun (5/5) Manajemen eliminasi urine ( I.04152)
- Urine menetes (dribbling) menurun (5/5) 1. Identifikasi tanda dan gejala retensi atau
- Nokturia menurun (5/5) inkontinensia urine.
- Mengompol menurun (5/5) 2. Identifikasi faktor yang menyebabkan
- Enuresis menurun (5/5) retensi atau inkontinensia urine.
- Disuria menurun (5/5) 3. Monitor eliminasi urine (mis. Frekuensi,
- Anuria menurun (5/5) konsistensi, aroma, volume, dan warna)
4. Catat waktu-waktu dan haluaran
Menunjukkan eliminasi urine (L.04034)
berkemih.
membaik dibuktikan dengan kriteria hasil
berikut: 5. Batasi asupan cairan, jika perlu.
6. Ambil sampel urine tengah
1. Memburuk
 RANGKUMAN DIAGNOSIS

2. Cukup buruk (midstream)atau kultur

Kondisi Klinis Terkit : : 3. Sedang 7. Ajarkan tanda dan gejala infeksi saluran
 Infeksi ginjal dan saluran kemih. 4. Cukup membaik kemih.
 Hiperglikemia. 5. Membaik 8. Ajarkan mengukur asupan cairan dan
 Trauma. - Frekuensi BAK membaik (5/5) haluaran urine.
 Kanker - Karakteristik urine membaik (5/5) 9. Ajarkan mengambil specimen urine
 Cedera / tumor / infeksi medulla midstream.
spinalis.
10. Ajarkan mengenai tanda berkemih dan
 Neuropati diabetikum.
 Neuropati alkoholik. waktu yang tepat untuk berkemih.
 Stroke. 11. Ajarkan terapi modalitas penguatan otot-
 Parkinson. otot panggul/berkemih.
 Skeloris multiple. 12. Anjurkan minum yang cukup, jika tidak
 Obat alpha adrenergik ada kontraindikasi.
13. Anjurkan mengurangi minum menjelang
tidur .
14. Kolaborasi pemberian obat supositoria
uretra , jika perlu.

Konstipasi (D.0049) Luaran Utama Intervensi Utama

Menunjukkan Eliminasi Fekal (L.04033) Manajemen Eliminasi Fekal (I.04151)
Penurunan defekasi normal yang disertai
Membaik dibuktikan dengan kriteria hasil 1. Identifikasi masalah usus dan
pengeluaran feses sulit dan tidak tuntas
berikut: penggunaan obat pencahar
serta feses kering dan banyak
1. Menurun 2. Identifikasi pengobatan yang berefek pada
Penyebab/ Etiologi: 2. Cukup Menurun kondisi gastrointestinal
Fisiologis 3. Sedang 3. Monitor buang air besar (mis. Warna,
 Penurunan motilitas gastrointestinal 4. Cukup Meningkat frekuensi, konsistensi, volume)
 Ketidaadekuatan pertumbuhan gigi
5. Meningkat 4. Monitor tanda dan gejala diare, konstipasi,
- Kontrol pengeluaran feses meningkat (5/5) atau inpaksi
 Ketidakcukupan asupan serat
5. Berikan air hangat setelah makan
 Ketidakcukupan asupan cairan
Menunjukkan Eliminasi Fekal (L.05047) 6. Jadwalkan waktu defekasi bersama
 Aganglionik (mis. Penyakit hircsprung)
Membaik dibuktikan dengan kriteria hasil pasien
 Kelemahan otot abdomen
berikut: 7. Sediakan makanan tinggi serat
1. Meningkat 8. Jelaskan jenis-jenis makanan yang
Psikologsis
2. Cukup Meningkat membantu meningkatkan keteraturan
 Konfusi
3. Sedang periltastik usus
 Depresi
4. Cukup Menurun 9. Anjurkan mencatat warna,
 Gangguan emosional
5. Menurun frekuensi,konsistensi, volume feses
Keluhan defekasi lama dan sulit menurun 10. Anjurkan mengkonsumsi makanan yang
Situasioal
(5/5) mengandung tinggi serat
 Perubahan kebiasaan makan (mis.
- Mengejan saat defekasi menurun (5/5) 11. Anjurkan meningkatkan asupan cairan,
jenis makanan, jadwal makanan)
- Distensi abdomen menurun (5/5) jika tidak ada kontraindikasi
 Ketidakadekuatan toileting
- Teraba massa pada rektal menurun (5/5) 12. Kolaborasi pemberian obat supositoria
 Aktifitas fisik harian kurang dari yang
- Urgency menurun (5/5) anal, jika perlu
dianjurkan
- Nyeri abdomen menurun (5/5)
 Penyalahgunaan laksatif
- Kram abdomen menurun (5/5) Manajemen konstipasi (I.04156)
 Efek agen farmakologis
1. Periksa tanda dan gejala konstipasi
 Ketidakteraturan kebiasaan defekasi
Menunjukkan Eliminasi Fekal (L.05047) 2. Periksa pergerakan usus,karakteristik
Membaik dibuktikan dengan indikator feses (konsistensi, volume, bentuk dan
Tanda Mayor
berikut: warna)
Subjektif:
1. Memburuk 3. Identifikasi faktor resiko konstipasi (mis.
 Defekasi kurang dari 2 kali seminggu
2. Cukup Memburuk Obat-obatan,tirah baring, dan diet rendah
 Pengeluaran feses lama dan sulit
3. Sedang serat)
4. Cukup Membaik 4. Monitor tanda dan gejala ruptur usus
Objektif:
5. Membaik dan/atau peritonitis
 Feses keras
- Konsistensi Feses membaik (5/5) 5. Anjurkan diet tinggi serat
 Peristaltik usus menurun
- Frekuensi BAB membaik (5/5) 6. Lakukan masase abdomen, jika perlu
- Peristaltik Usus membaik (5/5) 7. Lakukan evakuasi feses secara manual,
Tanda Minor
jika perlu
Subjektif:
8. Berikan enema atau irigasi, jika perlu
 Mengejan saat defekasi
9. Anjurkan peningkatan asupan cairan, jika
tidak ada kontraindikasi
Objektif:
10. Latih buang air besar secara teratur
 Distensi abdomen
11. Ajarkan cara mengatasi konstipasi atau
 Kelemahan umum
impaksi
 Teraba massa pada rektal
12. Kolaborasi penggunaan obat pencahar,
jika perlu
Kondisi Klinis Terkait
 Anemia
 Gagal jantung kongestif
 Penyakit Jantung Koroner
 Penyakit katup jantung
 Aritmia
 Penyakit paru obstruksi kronis (PPOK)
 Gangguan metabolic
 RANGKUMAN DIAGNOSIS

 Gangguan muskuloskeletal

SUB KATEGORI : AKTIVITAS DAN ISTIRAHAT

DIAGNOSIS PLANING INTRERVENSI
Gangguan Mobilitas Fisik (D.0054) LuaranUtama IntervensiUtama
Keterbatasan dalam gerak fisik dari satu Menunjukkan Mobilitas fisik (L.05042) Dukungan ambulasi (I.06171)
atau lebih ekstremitas secara mandiri meningkat pasien dengan criteria dibuktikan 1. Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik
dengan indikator berikut: lainnya
Penyebab/ Etiologi: 1. Meningkat 2. Identifikasi toleransi fisik melakukan
- Kerusakan integritas struktur tulang 2. Cukup Meningkat ambulasi
- Perubahan metabolisme 3. Sedang 3. Monitor frekuensi jantung dan tekanan
- Ketidakbugaran fisik 4. Cukup Menurun darah sebelum memulai ambulasi
- Penurunan kendali otot 5. Menurun 4. Monitor frekuensi jantung dan tekanan
- Penurunan kekuatan otot - Nyeri menurun (5/5) darah sebelum memulai ambulasi
- Keterlambatan perkembangan - Kecemasan menurun (5/5) 5. Monitor kondisi umum selama melakukan
- Kekakuan sendi - Kaku sendi menurun (5/5) ambulasi
- Kontraktur - Gerakan tidak terkoordinasi menurun (5/5) 6. Fasilitasi aktivitas ambulasi dengan alat
- Malnutrisi - Gerakan terbatas menurun (5/5) bantu
- Gangguan muskuloskeletal - kelemahan fisik menurun (5/5) 7. Fasilitasi melakukan mobilisasi fisik, jika
- Gangguan neuromuskular perlu
- Efek agen farmakologis 8. Libatkan keluarga untuk membantu pasien
- Nyeri dalam meningkatkan ambulasi
- Kurang terpapar informasi tentang aktivitas 9. Jelaskan tujuan dan prosedur ambulasi
fisik 10. Anjurkan melakukan ambulasi dini
- Kecemasan 11. Ajarkan ambulasi sederhana yang harus
- Gangguan kognitif dilakukan (mis. berjalan dari tempat tidur
- Gangguan sensoripersepsi ke kursi roda, berjalan dari tempat tidur
ke kamar mandi, berjalan sesuai
Tanda Mayor toleransi)
Subjektif:
 Mengeluh sulit menggerakkan Dukungan mobilisasi (I.05173)
ekstremitas 1. Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik
lainnya
Objektif: 2. Identifikasi toleransi fisik melakukan
 Kekuatan otot menurun pergerakan
 Rentang gerak (ROM) menurun 3. Monitor frekuensi jantung dan tekanan
Tanda Minor darah sebelum memulai mobilisasi
Subjektif: 4. Monitor kondisi umum sebelum
 Nyeri saat bergerak melakukan mobilisasi
 Enggan melakukan pergerakan 5. Fasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat
 Merasa cemas saat bergerak bantu (mis. pagar teempat tidur)
6. Fasilitasi melakukan pergerakan, jika
Objektif: perlu
 Sendi kaku 7. Libatkan keluarga untuk membantu pasien
 Gerakan tidak terkoordinasi dalam melakukan pergerakan
 Gerakan terbatas 8. Jelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi
 Fisik lemah 9. Anjurkan melakukan mobilisasi dini
10. Ajarkan mobilisasi sederhana yang harus
Kondisi klinis terkait : dilakukan (mis.duduk di tempat tidur,
 stroke duduk di sisi tempat tidur, pindah dari
 cedera medulla spinal tempat tidur ke kursi)
 trauma
 fraktur
 osteoarthritis
 ostemalasia
 keganasan
Gangguan pola tidur (D.0055) Luaran Utama Intervensi Utama
Menunjukkan Pola tidur (L.05045) Meningkat Dukungan tidur (I.05174)
Ganggauan kualiatas dan kuantitas waktu
dibuktikan dengan indikator berikut: 1. Identifikasi pola aktivitas tidur
tudur akibat factor eksternal. 1. Meningkat 2. Identifikasi factor penganggu tidur
2. Cukup Meningkat 3. Identifikasi pola makanan yang
Penyebab/Etiologi : 3. Sedang menggangu tidur
- Hambatan lingkungan 4. Cukup Menurun 4. Identifikasi obata yang dikonsumsi.
- Kurang kontrol tidur 5. Menurun 5. Modifikasi lingkungan
- Kurang privasi - Keluhan sulit tidur menurun (5/5) 6. Batasi waktu tidur siang,jika perlu
- Restraint fisik - Keluhan sering terjaga menurun (5/5) 7. Fasilitasi menghilangkan stress sebelum
- Ketiadaan teman tidur - Keluhan tidak puas tidur menurun (5/5) tidur
- Tidak familiar dengan peralatan tidur - Keluhan pola tidur berubah menurun (5/5) 8. Tepatkan jadwal tidur rutin
- Keluhan istirahat tidak cukup menurun (5/5) 9. Lakukan prosedur untuk meningkatkan
Tanda Mayor kenyamanan(pijat)
Subjektif: Menunjukkan Pola tidur (L.05045) Meningkat 10. Sesuaikan jadwal pemberian obat.
 Mengeluh sulit tidur dibuktikan dengan indikator berikut: 11. Jelaskan pentingnya tidur yang cukup
 Mengeluh sering terjaga 1. Menurun selama sakit.
 Mengeluh tidak puas tidur 2. Cukup Menurun 12. Anjurkan menepati kebiasaan tidur tepat
 RANGKUMAN DIAGNOSIS

 Mengeluh pola tidur berubah 3. Sedang waktu

 Mengeluh pola istirahat tidak cukup 4. Cukup Meningkat 13. Anjurkan menguranggi makanan yang
5. Meningkat menganggu pola tidur
Tanda Minor - Kemampuan beraktivitas meningkat (5/5) 14. Ajarkan relaksasi otot autogenic dan
Subjektif: farmalogik
 Mengeluh kemampuan aktivitas 15. Ajarkan factor - faktor yang berkontribusi
menurun. terhadap gangguanhidup,sering berubah
shif kerja.
Kondisi klinis terkait :
- Nyeri/kolik
- Hipertiroidisme
- Kecemasan
- Penyakit paru obstruktif
- Kehamilan
- Priode pasca partum
- Kondisi pasca operasi
Intoleransi Aktivitas (D.0056) Luaran Utama Intervensi Utama
Menunjukkan Toleransi Aktivitas (L.05047) Manajemen Energi (I.05178)
Ketidakcukupan energi untuk melakukan
Meningkat dibuktikan dengan indikator 1. Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang
aktivitas sehari-hari.
berikut: mengakibatkan kelelahan
Penyebab/ Etiologi: 1. Menurun 2. Monitor kelelahan fisik dan emosional
 Ketidakseimbangan antara suplai dan 2. Cukup Menurun 3. Monitor pola dan jam tidur
kebutuhan oksigen
3. Sedang 4. Monitor lokasi dan ketidaknyamanan
 Tirah baring
4. Cukup Meningkat selama melakukan aktivitas
 Kelemahan
5. Meningkat 5. Sediakan lingkungan nyaman dan rendah
- Kemudahan melakukan aktivitas sehari- stimulus (mis. Cahaya suara, kunjungan)
 Imobilitas
hari meningkat (5/5) 6. Lakukan latihan rentang gerak pasif
 Gaya hidup monoton
- Kecepatan berjalan meningkat (5/5) dan/atau aktif
- Jarak berjalan meningkat (5/5) 7. Berikan aktivitas distraksi yang
Tanda Mayor
- Kekuatan tubuh bagian atas meningkat menenangkan
Subjektif:
(5/5) 8. Fasilitasi duduk di sisi tempat tidur, jika
 Mengeluh lelah
- Kekuatan tubuh bagian bawah meningkat tidak dapat berpindah atau berjalan.
(5/5) 9. Anjurkan tirah baring
Objektif:
10. Anjurkan melakukan aktivitas secara
 Frekuensi jantung meningkat .20% dari
Menunjukkan Toleransi Aktivitas (L.05047) bertahap
kondisi istirahat
Meningkat dibuktikan dengan indikator 11. Anjurkan menghubungi perawat jika
berikut: tanda dan gejala kelelahan tidak
Tanda Minor
1. Meningkat berkurang
Subjektif:
2. Cukup Meningkat 12. Ajarkan strategi koping untuk
 Dispnea saat/setelah aktivitas
3. Sedang mengurangi kelelahan
 Merasa tidak nyaman setelah
4. Cukup Menurun 13. Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara
beraktivitas
5. Menurun meningkatkan asupan makanan.
 Merasa lemah
- Keluhan lelah menurun (5/5)
- Dispnea saat aktivitas menurun (5/5) Terapi aktivitas (I.05186)
Objektif:
- Dispnea setelah aktivitas menurun (5/5) 1. Identifikasi defisit tingkat aktivitas
 Tekanan darah berubah >20% dari
- Aritmia saat aktivitas menurun (5/5) 2. Identifikasi kemampuan berpartisipasi
kondisi istirahat
- Aritmia setelah aktivitas menurun (5/5) dalam aktivitas tertentu
 Gambaran EKG menunjukkan aritmia
- Sianosis menurun (5/5) 3. Identifikasi strategi meningkatkan
saat/setelah aktivitas
- Perasaan lemah menurun (5/5) pasrtisipasi dalam aktivitas
 Gambaran EKG menunjukkan iskemia
4. Identifikasi makna aktivitas rutin (mis.
 Sianosis
Menunjukkan Toleransi Aktivitas (L.05047) Bekerja) dan waktu luang
Meningkat dibuktikan dengan indikator 5. Monitor respon emosional, fisik, sosial,
Kondisi Klinis Terkait
berikut: dan spiritual terhadap aktivitas
 Anemia
1. Memburuk 6. Fasilitasi fokus pada kemampuan, bukan
 Gagal jantung kongestif
2. Cukup Memburuk defisit yang dialami
 Penyakit Jantung Koroner
3. Sedang 7. Sepakati komitmen untuk meningkatkan
 Penyakit katup jantung
4. Cukup Membaik frekuensi dan rentang aktivitas
 Aritmia
5. Membaik 8. Fasilitasi aktivitas fisik rutin (mis.
 Penyakit paru obstruksi kronis (PPOK)
- Frekuensi Nadi membaik (5/5) Ambulasi, mobilisasi, dan perawatan diri),
 Gangguan metabolic
- Warna kulit membaik (5/5) sesuai kebutuhan
 Gangguan muskuloskeletal
- Tekanan darah membaik (5/5) 9. Ajarkan cara melakukan aktivitas yang
- Saturasi Oksigen membaik (5/5) dipilih
- Frekuensi napas membaik (5/5) 10. njurkan melakukan aktivitas fisik, sosial,
- EKG iskemia membaik (5/5) spiritual, dan kognitif dalam menjaga
fungsi dan kesehatan

KATEGORI PSIKOLOGIS
SUB KATEGORI : NYERI DAN KENYAMANAN
DIAGNOSIS PLANING INTRERVENSI
Nausea (D.0076) LUARAN UTAMA: INTERVENSI UTAMA:
Menunjukkan tingkat nausea (L.08065) Manajemen Mual (I.03109)
Perasaan tidak nyaman pada bagian
belakang tenggorok atau lambung yang menurun, dibuktikan dengan indikator 1. Identifikasi pengalaman mual
dapat mengakibatkan muntah. berikut: 2. Identifikasi isyarat nonverbal
1. Meningkat ketidaknyamanan (mis, bayi, anak-anak,
 RANGKUMAN DIAGNOSIS

2. Cukup meningkat dan mereka yang tidak dapat

Penyebab/ Etiologi: 3. Sedang berkomunikasi secara efektif)
 Gangguan biokimia (mis, uremia, 4. Cukup Menurun 3. Identifikasi dampak mual terhadap
ketoasidosis diabetic) 5. Menurun kualitas hidup (mis, nafsu makan,
 Gangguan pada esofagus - Perasaan ingin muntah menurun (5/5) aktivitas, kinerja, tanggung jawab, peran,
 Distensi lambung - Perasaan asam di mulut menurun (5/5) dan tidur)
 Iritasi lambung - Sensasi panas menurun (5/5) 4. Identifikasi faktor penyebab mual (mis,
 Gangguan pankreas - Sensasi dingin menurun (5/5) pengobatan dan prosedur)
 Perengangan kapsul limpa - Diaforesis menurun (5/5) 5. Identifikasi antiemetic untuk mencegah
 Tumor terlokalisasi (mis, neuroma - Takikardia menurun (5/5) mual (kecuali mual pada kehamilan)
akustik, tumor otak primer atau 6. Monitor mual (mis, frekuensi, durasi, dan
sekunder, metastasis tulang di dasar Menunjukkan tingkat nausea (L.08065) tingkat keparahan)
tengkorak) menurun, dibuktikan dengan indikator 7. Monitor asupan nutrisi dan kalori
 Peningkatan tekanan intraabdominal berikut: 8. Kendalikan faktor lingkungan penyebab
(mis, keganasan intraabdomen) 1. Memburuk mual (mis, bau tak sedap, suara, dan
 Peningkatan tekanan intrakranial 2. Cukup memburuk rangsangan visual yang tidak
 Peningkatan tekanan intraorbital (mis, 3. Sedang menyenangkan)
glaucoma) 4. Cukup membaik 9. Kurangi atau hilangkan keadaan
 Mabuk perjalanan 5. Membaik penyebab mual (mis, kecemasan,
 Kehamilan - Pucat membaik (5/5) ketakutan, kelelahan)
 Aroma tidak sedap - Dilatasi pupil membaik (5/5) 10. Berikan makanan dalam jumlah kecil dan
 Rasa makanan/minuman yang tidak - Nafsu makan membaik (5/5) menarik
enak - Jumlah saliva membaik (5/5) 11. Berikan makanan dingin, cairan bening,
 Stimulus penglihatan tidak - Frekuensi menelan membaik (5/5) tidak berbau dan tidak berwarna, jika
menyenangkan perlu
 Faktor psikologis (mis, kecemasan, 12. Anjurkan istirahat dan tidur yang cukup
ketakutan, stress) 13. Anjurkan sering membersihkan mulut,
 Efek agen farmakologis kecuali jika merangsang mual
 Efek toksin 14. Anjurkan makanan tinggi karbohidrat dan
rendah lemak
Gejala dan Tanda Mayor: 15. Ajarkan penggunaan teknik
Subjektif: nonfarmakologis untuk mengatasi mual
 Mengeluh mual (mis, biofeedback, hipnosis, relaksasi,
 Merasa ingin muntah terapi musik, akupresur)
 Tidak berminat makan 16. Kolaborasi pemberian antiemetik, jika
perlu
Objektif:
(tidak tersedia) Manajemen Muntah (I.03110)
1. Identifikasi karakteristik muntah (mis,
Gejala dan Tanda Minor: warna, konsistensi, adanya darah, waktu,
Subjektif: frekuensi, dan durasi)
 Merasa asam di mulut 2. Periksa volume muntah
 Sensasi panas/dingin 3. Identifikasi riwayat diet (mis, makanan
 Sering menelan yang disuka, tidak disukai, dan budaya)
4. Identifikasi faktor penyebab muntah (mis,
Objektif: pengobatan dan prosedur)
 Saliva meningkat 5. Identifikasi kerusakan esophagus dan
 Pucat faring prosedur jika muntah terlalu lama
 Diaphoresis 6. Monitor efek manajemen muntah secara
 Takikardia menyeluruh
 Pupil dilatasi 7. Monitor keseimbangan cairan dan
elektrolit
Kondisi Klinis Terkait: 8. Kontrol faktor lingkungan penyebab
 Meningitis muntah (mis, bau tak sedap, suara, dan
 Labirinitis stimulasi visual yang tidak
 Uremia menyenangkan)
 Ketoasidosis diabetik 9. Kurangi atau hilangkan keadaan
 Ulkus peptikum penyebab muntah (mis, kecemasan dan
 Penyakit esofagus ketakutan)
 Tumor intraabdomen 10. Atur posisi untuk mencegah aspirasi
 Penyakit meniere 11. Pertahankan kepatenan jalan napas
 Neuroma akustik 12. Berikan dukungan fisik saat muntah (mis,
 Tumor otak membantu membungkuk atau
 Kanker menundukkan kepala)
 Glaukoma 13. Berikan kenyamanan selama muntah
(mis, kompres dingin di dahi, atau
sediakan pakaian kering dan bersih)
14. Bersihkan mulut dan hidung
15. Berikan cairan yang tidak mengandung
karbonasi minimal 30 menit setelah
muntah
16. Anjurkan membawa kantong plastik
untuk menampung muntah
17. Anjurkan memperbanyak istirahat
18. Ajarkan penggunaan teknik
 RANGKUMAN DIAGNOSIS

nonfarmakologis untuk mengatasi mual

(mis, biofeedback, hipnosis, relaksasi,
terapi musik, akupresur)
19. Kolaborasi pemberian antiemetik, jika
perlu

Nyeri Akut (D.0077) Luaran Utama Intervesi Utama

Pengalaman sensorik atau emosional yang Menunjukkan Tingkat Nyeri (L.08066) Manajemen Nyeri (I.08238)
berkaitan dengan kerusakan jaringan aktual menurun dibuktikan dengan indikator berikut: 1. Identifikasi lokasi, karakteristi, durasi,
atau fungsional, dengan onset mendadak 1. Menurun frekuensi, kualitas dan intensitas nyeri
atau lambat dan berintensitas ringan hingga 2. Cukup menurun 2. Identifikasi skala nyeri
berat yang berlangsung kurang dari 3 bulan. 3. Sedang 3. Identifikasi nyeri non-verbal
4. Cukup meningkat 4. Identifikasi faktor yang memperberat dan
Penyebab: 5. Meningkat meringankan nyeri.
 Agen pencedera fisiologis (inflamasi, - Kemampuan menuntaskan aktivitas 5. Monitor efek samping penggunaan
iskemia, neoplasama) meningkat (5/5) analgetik
 Agen pencedera kimiawi (terbakar, 6. Kontrol lingkungan yang memperberat
bahan kimia, iritan) Menunjukkan Tingkat Nyeri (L.08066) rasa nyeri
 Agen pencedera fisik (abses, amputasi, menurun dibuktikan dengan indikator berikut: 7. Fasilitasi istirahatn dan tidur
terbakar, terpotong, mengangkat berat, 1 Meningkat 8. Jelaskan penyebab, periode dan pemicu
prosedur operasi, trauma, latihan fisik 2 Cukup meningkat nyeri
berlebihan) 3 Sedang 9. Jelaskan strategi meredakan nyeri
4.Cukup menurun 10. Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
5 Menurun
Tanda Mayor - Keluhan nyeri menurun (5/5) Pemberian analgesic (I.08225)
Subjektif : - Meringis menurun (5/5) 1. Monitor tanda-tanda vital sebelum dan
 Mengeluh nyeri - Sikap protektif menurun (5/5) sesuah pemberian analgesik
- Gelisah menurun (5/5) 2. Monitor efektifitas analgetik
Objektif: - Kesulitan tidur menurun (5/5) 3. Kolaborasi pemberian dosis dan jenis
 Tampak meringis - Menarik diri menurun (5/5) analgesic, sesuai indikasi
 Bersikap protektif (mis: waspada, posisi - Berfokus pada diri sendiri menurun (5/5)
menghindari nyeri) - Perasaan takut mengalami cedera Perawatan kenyamanan (I.08245)
 Gelisah berulang menurun (5/5) 1. Berikan posisi yang nyaman
 Frekuensi nadi meningkat - Anoreksia menurun (5/5) 2. Berikan kompres dingin atau hangat
 Sulit tidur 3. Ciptakan lingkungan yang nyaman
Menunjukkan Tingkat Nyeri (L.08066) 4. Ajarkan terapi rlaksasi
Tanda Minor menurun dibuktikan dengan indikator berikut: 5. Ajarkan latihan pernapasan
Subjektif: 1. Memburuk 6. Ajarkan teknik distraksi dan imajinasi
- 2. Cukup memburuk terbimbing
Objektif: 3. Sedang
 TD meningkat 4. Cukup membaik
 Pola napas berubah 5. Membaik
 Nafsu makan berubah - Frekuensi nadi membaik (5/5)
 Proses berfikir terganggu - Pola napas Membaik (5/5)
 Menarik diri - Tekanan darah membaik (5/5)
 Berfokus pada diri sendiri - Proses berpikir membaik (5/5)
 Diaphoresis - Fokus membaik (5/5)
- Pola tidur membaik (5/5)
Kondisi Klinis Terkait
 Kondisi pembedahan
 Cedera traumatis
 Infeksi
 Sindrom coroner akut
 Glaukoma

Nyeri Kronik (D.0078) Luaran Utama Intervesi Utama

Pengalaman sensorik atau emosional yang
berkaitan dengan kerusakan jaringan aktual
atau fungsional, dengan onset mendadak
atau lambat dan berintensitas ringan hingga
berat dan konstan, yang berlangsung lebih
dari 3 bulan.
Penyebab/ Etiologi:
 Kondisi muskuloskeletal kronis
 Kerusakan sistem saraf
 Penekanan saraf
 Infiltrasi tumor
 Ketidakseimbangan neurotransmiter,
neuromodulator,dan reseptor
 Gangguan imunitas (mis. Neuropati
terkait HIV, Virus varicella-zozter)
 Gangguan fugsi metabolik
 Riwayat posisi kerja statis
Menunjukkan Tingkat Nyeri (L.08066) Manajemen Nyeri (I.08238)
menurun dibuktikan dengan indikator berikut: 1. Identifikasi lokasi, karakteristi, durasi,
1. Menurun frekuensi, kualitas dan intensitas nyeri
2. Cukup menurun 2. Identifikasi skala nyeri
3. Sedang 3. Identifikasi nyeri non-verbal
4. Cukup meningkat 4. Identifikasi faktor yang memperberat dan
5. Meningkat meringankan nyeri.
- Kemampuan menuntaskan aktivitas 5. Monitor efek samping penggunaan
meningkat (5/5) analgetik
6. Kontrol lingkungan yang memperberat
Menunjukkan Tingkat Nyeri (L.08066) rasa nyeri.
menurun dibuktikan dengan indikator berikut: 7. Fasilitasi istirahatn dan tidur
1 Meningkat 8. Jelaskan penyebab, periode dan pemicu
2 Cukup meningkat nyeri
3 Sedang 9. Jelaskan strategi meredakan nyeri
4.Cukup menurun 10. Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
5 Menurun
- Keluhan nyeri menurun (5/5) Perawatan kenyamanan (I.08245)
- Meringis menurun (5/5) 1. Berikan posisi yang nyaman
 RANGKUMAN DIAGNOSIS

 Peningkatan indeks massa tubuh - Sikap protektif menurun (5/5) 2. Berikan kompres dingin atau hangat
 Kondisi pasca trauma - Gelisah menurun (5/5) 3. Ciptakan lingkungan yang nyaman
 Tekanan emosional - Kesulitan tidur menurun (5/5) 4. Ajarkan terapi rlaksasi
 Riwayat penganiyaan (mis. Fisik, - Menarik diri menurun (5/5) 5. Ajarkan latihan pernapasan
psikologis, seksual) - Berfokus pada diri sendiri menurun (5/5) 6. Ajarkan teknik distraksi dan imajinasi
 Riwayat penyalahgunaan obat/zat - Perasaan takut mengalami cedera terbimbing
berulang menurun (5/5)
Tanda Mayor - Anoreksia menurun (5/5) Pemberian analgesic (I.08225)
Subjektif: 1. Monitor tanda-tanda vital sebelum dan
 Mengeluh nyeri Menunjukkan Tingkat Nyeri (L.08066) sesuah pemberian analgesik
 Merasa depresi menurun dibuktikan dengan indikator berikut: 2. Monitor efektifitas analgetik
Objektif: 1. Memburuk 3. Kolaborasi pemberian dosis dan jenis
 Tampak meringis 2. Cukup memburuk analgesic, sesuai indikasi
 Gelisah 3. Sedang
 Tidak mampu menuntaskan aktivitas 4. Cukup membaik
5. Membaik
Tanda Minor - Frekuensi nadi membaik (5/5)
Subjektif: - Pola napas Membaik (5/5)
 Merasa takut mnglami cedera berulang - Tekanan darah membaik (5/5)
Objektif: - Proses berpikir membaik (5/5)
 Bersikap protektif (misal osisi - Fokus membaik (5/5)
menghidari nyeri ) - Pola tidur membaik (5/5)
 Waspada
 Pola tidur berubah
 Anoreksia
 Fokus menyempit
 Berfokus pada diri sendiri

Kondisi Klinis Terkait

- Kondisi kronis (mis. Arthritis reumatoid)
- Infeksi
- Cedera medula spinalis
- Kondisi pasca trauma
- Tumor
SUB KATEGORI : INTEGRITAS EGO
DIAGNOSIS PLANING INTRERVENSI
Ansietas (D.0080) LUARAN UTAMA: INTERVENSI UTAMA:
Menunjukkan tingkat ansietas (L.09093) Reduksi Ansietas (I.10326)
Kondisi emosi dan pengalaman subjektif
individu terhadap objek yang tidak jelas dan menurun, dibuktikan dengan kriteria hasil 1. Identifikasi saat tingkat ansietas berubah
berikut: (mis. kondisi, waktu, stressor)
spesifik akibat antisipasi bahaya yang
memungkinkan individu melakukan tindakan (Tuliskan nilainya 1 – 5, dengan 2. Identifikasi kemampuan mengambil
untuk menghadapi ancaman. interpretasi): keputusan
1. Meningkat 3. Monitor tanda – tanda ansietas (verbal
Penyebab/ Etiologi: 2. Cukup meningkat dan nonverbal)
 Krisis situasional 3. Sedang 4. Ciptakan suasana terapeutik untuk
 Kebutuhan tidak terpenuhi
4. Cukup Menurun menumbuhkan kepercayaan
 Krisis maturasional
5. Menurun 5. Temani pasien untuk mengurangi
- Verbalisasi kebingungan menurun (5/5) kecemasan, jika memungkinkan
 Ancaman terhadap konsep diri
 Ancaman terhadap kematian
- Verbalisasi khawatir akibat kondisi yang 6. Pahami situasi yang membuat ansietas
dihadapi menurun (5/5) 7. Dengarkan dengan penuh perhatian
 Kekhawatiran mengalami kegagalan
- Perilaku gelisah menurun (5/5) 8. Gunakan pendekatan yang tenang dan
 Disfungsi system keluarga
- Perilaku tegang menurun (5/5) menyakinkan
 Hubungan orang tua-anak tidak
- Keluhan pusing menurun (5/5) 9. Motivasi mengidentifikasi situasi yang
memuaskan
- Anoreksia menurun (5/5) memicu kecemasna
 Faktor keturunan (temperamen mudah
- Tremor menurun (5/5) 10. Informasikan secara factual mengenai
teragitasi sejak lahir)
- Pucat menurun (5/5) diagnosis, pengobatan dan prognosis
 Penyalagunaan zat
11. Jelaskan prosedur, termasuk sensasi
 Terpapar bahaya lingkungan (mis.
Menunjukkan tingkat ansietas (L.09093) yang mungkin dialami
toksin, polutan, dan lain-lain
menurun, dibuktikan dengan kriteria hasil 12. Anjurkan keluarga untuk tetap Bersama
 Kurang terpapar informasi
berikut: pasien, jika perlu
(Tuliskan nilainya 1 – 5, dengan 13. Latih teknik relaksasi
Gejala dan Tanda Mayor:
interpretasi):
Subjektif:
1. Memburuk Terapi Relaksasi (I.10336)
 Merasa bingung
2. Cukup memburuk 1. Identifikasi penurunan tingkat energi,
 Merasa khawatir dengan akibat dari
3. Sedang ketidakmampuan berkonsentrasi, atau
kondisi yang dihadapi
4. Cukup membaik gejala lain yang mengganggu
 Sulit berkonsentrasi
5. Membaik kemampuan kognitif
- Konsetrasi membaik (5/5) 2. Identifikasi Teknik relaksasi yang pernah
Objektif
- Pola Tidur membaik (5/5) efektif digunakan
 Tampak gelisah
- Frekuensi Pernapasan membaik (5/5) 3. Identifikasi kesediaan, kemampuan dan
 Tampak tegang
- Frekuensi Nadi membaik (5/5) penggunaan Teknik sebelumnya
 Sulit tidur
- Tekanan darah membaik (5/5) 4. Monitor respon terhadap terapi relaksasi
- Kontak Mata membaik (5/5) 5. Ciptakan lingkungan tenang dan tanpa
- Pola berkemih membaik (5/5) gangguan dengan pencahayaan dan
Gejala dan Tanda Minor
 RANGKUMAN DIAGNOSIS

Subjektif: - Orientasi membaik (5/5) suhu ruangan nyaman, jika

 Mengeluh pusing memungkinkan
 Anoreksi 6. Gunakan nada suara lembut dengan
 Palpitasi irama lambat dan berirama
 Merasa tidak berdaya 7. Gunakan relaksasi sebagai strategi
penunjang dengan analgetik atau
Objektif: tindakan medis lain, jika sesuai
 Frekuensi napas meningkat 8. Anjurkan mengambil posisi nyaman
 Frekuensi nadi meningkat 9. Anjurkan rileks dan merasakan sensasi
 Tekanan darah meningkat relaksasi
 Diaforesis 10. Anjurkan sering mengulangi atau melatih
 Tremor Teknik yang dipilih
 Muka tampak pucat 11. Demonstrasikan dan latih teknik
 Suara bergetar relaksasi (mis. napas dalam,
 Kontak mata buruk peregangan, atau imajinasi terbimbing)
 Sering berkemih
 Berorientasi pada masa lalu

Kondisi Klinis Terkait:

 Penyakit kronis progresif (mis. kanker,
penyakit autoimun)
 Penyakit akut
 Hospitalisasi
 Rencana operasi
 Kondisi diagnosis penyakit belum jelas
 Penyakit neurologis
 Tahap tumbuh kembang
Gangguan Citra Tubuh (D.0083) LUARAN UTAMA Intervensi Utama
Menunjukkan Citra Tubuh (L.09067) mening Promosi Citra Tubuh (I.09305)
Perubahan persepsi tentng penampilan,
kat dibuktikan dengan kriteria hasil: 1. Identifikasi harapan citra tubuh
struktur dan fungsi fisik individu.
(Tuliskan nilainya1 – 5 dengan: berdasarkan tahap perkembangan
Penyebab/ Etiologi: 1 Menurun 2. Identifikasi budaya, agama, jenis kelamin,
- Perubahan struktur/bentuk tubuh (mis. 2 Cukup menurun dan umur terkait citra tubuh
Amputasi, trauma, luka bakar, obesitas, 3 Sedang. 3. Identifikasi perubahan citra tubuh yang
jerawat) 4 Cukup meningkat mengakibatkan isolasi social
- Perubahan fungsi tubuh (mis. Proses 5 Meningkat 4. Monitor frekuensi pernyataan kritik
- Melihat bagian tubuh meningkat (5/5) tehadap diri sendiri
penyakit, kehamilan, kelumpuhan)
- Menyentuh bagian tubuh meningkat (5/5) 5. Monitor apakah Pasien bias melihat
- Perubahan fungsi kognitif
- Verbalisasi kecacatan bagian tubuh bagian tubuh yang berubah
- Ketidaksesuaian budaya, keyakinan dan
meningkat (5/5) 6. Diskusikan perubahan tubuh dan fugsinya
sistem nilai
- Verbalisasi kehilangan bagian tubuh 7. Diskusikan perbedaan penampilan fisik
- Transisi perkembangan
meningkat (5/5) terhadap harga diri
- Gangguan psikososial
8. Diskusikan kondisi stress yang
- Efek tindakan/pengobatan (mis.
Menunjukkan Citra Tubuh (L.09067) mening mempengaruhi citra tubuh (mis. luka,
Pembedahan, kemterapi, terapi radiasi
kat dibuktikan dengan kriteria hasil: penyakit, pembedahan)
Tanda Mayor (Tuliskan nilainya1 – 5 dengan: 9. Diskusikan cara mengembangkan
Subjektif: 1 Meningkat harapan citra tubuh secara realistis
 Mengungkapkan kecacatan/kehilangan 2 Cukup meningkat 10. Dikusikan persepsi Pasien dan keluarga
bagian tubuh
3 Sedang. tentang perubahan citra tubuh
4 Cukup Menurun 11. Jelaskan kepada keluarga tentang
Objektif:
5 Menurun perawatan perubahan citra tubuh
- Verbalisasi perasaan negatif tentang 12. Anjurkan mengungkapkan gambaran diri
 Kehilangan bagian tubuh
perubahan tubuh menurun (5/5) terhadap citra tubuh
 Fungsi/stuktur tubuh berubah/hilang.
- Verbalisasi kekhawatiran pada 13. Anjurkan meggunakan alat bantu (mis.
penolakan/reaksi orang lain menurun (5/5) pakaian, wig, kosmetik)
Tanda Minor
- Verbalisasi perubahan gaya hidup menurun 14. Anjurkan mengikuti kelompok pendukung
Subjektif:
(5/5) (mis. kelompok sebaya)
 Tidak mau mengungkapkan
- Menyembunyikan bagian tubuh berlebihan 15. Latih fungsi tubuh yang dimiliki
kecacatan/kehilangan bagian tubuh
menurun (5/5) 16. Latih peningkatan penampilan diri
 Mengungkapkan perasaan negative
- Fokus pada bagian tubuh menurun (5/5) (berdandan)
tentang perubahan tubuh
- Fokus pada penampilan masa lalu
 Mengungkapkan kekhawatiran pada
menurun (5/5) Promosi Koping (I.09312)
penolakan/reaksi orang lain.
- Fokus pada kekuatan masa lalu menurun 1. Identifikasi kemampuan yang dimiliki
 Mengungkapkan perubahan gaya
(5/5) 2. Identifikasi sumber daya yang tersedia
hidup
untuk memenuhi tujuan
Menunjukkan Citra Tubuh (L.09067) mening 3. Identifikasi pemahaman proses penyakit
Objektif:
kat dibuktikan dengan kriteria hasil: 4. Identifikasi dampak situasi terhadap peran
 Menyembunyikan/menunjukkan bagian
(Tuliskan nilainya1 – 5 dengan: dan hubungan
tubuh secara berlebihan
1 Memburuk 5. Identifikasi metode penyelesaian masalah
 Menghindari melihat dan/atau
2 Cukup memburuk 6. Identifikasi kebutuhan dan keinginan
menyentuh bagian tubuh
3 Sedang terhadap dukungan sosial
 Fokus berlebihan pada perubahan
4 Cukup membaik 7. Diskusikan perubahan peran yang dialami
tubuh
5 Membaik 8. Gunakan pendekatan yang tenang dan
 Respon nonverbal pada perubahan
- Respon nonverbal pada perubahan tubuh meyakinkan
dan persepsi tubuh
membaik (5/5) 9. Diskusikan alasan menhkritik diri sendiri
 RANGKUMAN DIAGNOSIS

 Fokus pada penampilan dan kekuatan - Hubungan sosial membaik (5/5) 10. Diskusikan untuk mengklarifikasi
masa lalu kesalahpahaman dan mengevaluasi
 Hubungan sosial berubah perilaku sendiri
11. Fasilitasi dalam memperoleh informasi
Kondisi Klinis Terkait: yang dibutuhkan
 Mastektomi 12. Motivasi untuk menentukan harapan
 Amputasi yang realistis
 Jerawat 13. Tinjau kembali kemampuan dalam
 Parut atau luka bakar yang terlihat pengambilan keputusan
 Obesitas 14. Hindari mengambil keputusan saat
 Hiperpigmentasi pada kehamilan pasien berada di bawah tekanan
 Gangguan psikiatrik 15. Anjurkan mengungkapkan perasaan dan
 Program terapi neoplasma persepsi
 Alopecia chemically induced 16. Latih penggunaan teknik relaksasi
17. Latih keterampilan social, sesuai
kebutuhan
18. Latih mengembangkan penilaian objektif

KATEGORI LINGKUNGAN
SUB KATEGORI : KEAMANAN DAN PROTEKSI
DIAGNOSIS PLANING INTRERVENSI
Gangguan Integritas Kulit/Jaringan Luaran Utama Intervensi Utama
Menunjukkan Integritas Kulit dan Jaringan Perawatan Integritas Kulit (I. 11353)
(D0129) (L.14125) meningkat dibuktikan dengan krit 1. Identifikasi penyebab gangguan integritas
Kerusakan kulit (dermis dan eria hasil berikut: kulit (mis. Perubahan sirkulasi,
atau/epidermis) atau jaringan (membrane (Sebutkan dengan skala 1 – 5): perubahan status nutrisi, penurunan
mukosa kornea, fasia, otot, tendon, tulang, 1. Menurun kelembaban, suhu lingkungan ekstrim,
kartilago, kapsul sendi dan/atau ligament). 2. Cukup menurun penurunan mobilitas).
3. Sedang 2. Ubah posisi tiap 2 jam jika tirah baring.
Penyebab/ Etiologi: 4. Cukup meningkat 3. Lakukan pemijatan pada area penonjolan
- Perubahan sirkulasi 5. Meningkat tulang, jika perlu.
- Perubahan status nutrisi (kelebihan atau - Elastisitas meningkat (5/5) 4. Bersihkan perineal dengan air hangat,
kekurangan) - Hidrasi meningkat (5/5) terutama selama periode diare.
- Kekurangan/kelebihan volume cairan - Perfusi jaringan meningkat (5/5) 5. Gunakan produk berbahan petroleum atau
-Penurunan mobilitas minyak pada kulit kering.
- Bahan kimia iritatif Menunjukkan Integritas Kulit dan Jaringan 6. Gunakan produk berbahan ringan/alami
- Suhu lingkungan yang ekstrem (L.14125) meningkat dibuktikan dengan krit dan hipoalergik pada kulit sensitive.
- Faktor mekanis (mis. Penekanan pada eria hasil berikut: 7. Hindari produk berbahan dasar alcohol
tonjolan tulang,gesekan) (Sebutkan dengan skala 1 – 5): pada kulit kering.
- Efek samping terapi radiasi 1. Meningkat 8. Ajukan menggunakan pelembab (mis.
- Kelembaban 2. Cukup meningkat Lotion, serum).
- Proses penuaan 3. Sedang 9. Anjurkan minum air yang cukup.
- Neuropati perifer 4. Cukup menurun 10. Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi.
- Perubahan pigmentasi 5. Menurun 11. Anjurkan meningkatkan asupan buah
- Perubahan hormonal - Kerusakan jaringan menurun (5/5) dan sayur.
- Kerusakan lapisan kulit menurun (5/5) 12. Anjurkan menghindari terpapar suhu
Tanda Mayor - Nyeri menurun (5/5) ekstrim.
Subjektif: - Perdarahan menurun (5/5) 13. Anjurkan mandi dan menggunakan
 ...................................... - Kemerahan menurun (5/5) sabun secukupnya.
- Hematoma menurun (5/5)
Objektif: - Pigmentasi abnormal menurun (5/5) Perawatan Luka (I.14564)
 Kerusakan jaringan dan/atau lapisan - Jaringan parut menurun (5/5) 1. Monitor karakteristik luka.
kulit. 2. Monitor tanda-tanda infeksi.
 ...................................... Menunjukkan Integritas Kulit dan Jaringan 3. Lepaskan balutan dan plester secara
(L.14125) meningkat dibuktikan dengan krit perlahan.
Tanda Minor eria hasil berikut: 4. Cukur rambut disekitar area luka.
Subjektif: (Sebutkan dengan skala 1 – 5): 5. Bersihkan dengan cairan NaCl atau
 ...................................... 1. Memburuk pembersih nontoksik, sesuai kebutuhan.
2. Cukup memburuk 6. Bersihkan jaringan nekrotik.
Objektif: 3. Sedang 7. Berikan salep yang sesuai ke kulit/lesi,
 Nyeri 4. Cukup membaik jika perlu.
 Perdarahan 5. Membaik 8. Pasang balutan sesuai jenis luka.
 Kemerahan - Suhu kulit membaik (5/5) 9. Pertahankan teknik steril saat melakukan
 Hematoma - Sensasi membaik (5/5) perawatan luka.
- Tekstur membaik (5/5) 10. Jadwalkan perubahan posisi setiap 2 jam
Kondisi klinis terkait : - Pertumbuhan rambut membaik (5/5) atau sesuai kondisi pasien.
- Imobilisasi 11. Berikan diet dengan kalori 30-35
- Gagal jantung kongesif Kkal/KgBB/ hari dan protein 1,25-1,5
- Gagal ginjal g/KgBB/hari.
- Diabetes melitus 12. Berikan suplemen vitamin dan mineral
- Imunodefisiensi (mis. AIDS) (mis. Vitamin A, vitamin C, Zinc, asam
amino) sesuai indikasi.
13. Berikan terapi TENS (Stimulasi Saraf
Trans Kutaneus), jika perlu.
 RANGKUMAN DIAGNOSIS

14. Jelaskan tanda dan gejala infeksi.

15. Anjurkan mengonsumsi makanan tinggi
kalori dan protein.
16. Kolaborasi prosedur debridement (mis.
Enzimatik, biologis mekanis, autolitik) jika
perlu.
17. Kolaborasi pemberianantibiotik jika perlu.

Hipertemia (D.0130) Luaran Utama Intervensi Utama

Menunjukkan Termoregulasi (L.14134) Manajemen Hipertermi (I.15506)
Suhu tubuh meningkat di atas rentang
membaik, dibuktikan dengan kriteria hasil 1. Identifikasi penyebab hipertermi (mis.
normal tubuh
berikut: Dehidrasi, terpapar lingkungan panas,
1. Meningkat penggunaan inkubator)
Penyebab/ Etiologi:
2. Cukup meningkat 2. Monitor suhu tubuh
 Dehidrasi
3. Sedang 3. Monitor kadar elektrolit
 Terpapar lingkungan panas
4. Cukup menurun 4. Monitor haluaran urine
 Proses penyakit (mis. Infeksi, kanker)
5. Menurun 5. Monitor komplikasi akibat hipertermi
 Ketidaksesuaian pakaian dengan suhu
- Menggigil menurun (5/5) 6. Sediakan lingkungan yang dingin
lingkungan
- Kulit merah menurun (5/5) 7. Longgarkan atau lepaskan pakaian
 Peningkatan laju metabolism
- Kejang menurun (5/5) 8. Basahi dan kipasi permukaan tubuh
 Respon trauma
- pucat menurun (5/5) 9. Berikan cairan oral
 Aktivitas berlebihan
- Takikardi menurun (5/5) 10. Ganti linen setiap hari atau lebih sering
 Penggunaan inkubator
- Takipnea menurun (5/5) jika mengalami hiperhidrosis (keringat
- Bradikardii menurun (5/5) berlebih)
Tanda Mayor
- Hipoksia menurun (5/5) 11. Lakukan pendinginan eksternal (mis.
Subjektif:-
Selimut hipotermia atau kompres dingin
Menunjukkan Termoregulasi (L.14134) pada dahi, leher, dada, abdomen, aksila)
Objektif:
membaik dibuktikan dengan kriteria hasil 12. Berikan oksigen, jika perlu
 Suhu tubuh diatas nilai normal
berikut: 13. Anjurkan tirah baring
1. Memburuk 14. Kolaborasi pemberian cairan dan
Tanda Minor
2. Cukup memburuk elektrolit intravena, jika perlu
Subjektif:-
3. Sedang
4. Cukup membaik
Objektif:
5. Membaik
 Kulit merah
- Suhu tubuh membaik (5/5)
 Kejang
- Suhu kulit menurun (5/5)
 Takikardi
- Kadar glukosa darah menurun (5/5)
 Takipnea
- Pengisian kapiler menurun (5/5)
 Kulit terasa hanga
- Ventilasi menurun (5/5)
- Tekanan darah menurun (5/5)
Kondisi Klinis Terkait
 Proses infeksi
 Hipertiroid
 Stroke
 Dehidrasi
 Trauma
 Prematuritas

Risiko Infeksi(D.0142) LUARAN UTAMA : Intervensi Utama

MenunjukkanTingkat Infeksi Pencegahan Infeksi(I.14539)
Berisiko mengalami peningkatan terserang
(L.14137)menurun 1. Monitor tanda dan gejala infeksi lokal dan
organisme patogenik.
dibuktikandenganIndikator berikut: sistemik
Faktor Resiko: 1. Menurun 2. Batasi jumlah pengunjung
 Penyakit kronis: 2. Cukup menurun 3. Berikan perawatan kulit pada area edema
..................................
3. Sedang 4. Cuci tangan sebelum dan setelah kontak
 Efek prosedur invasif
4. Cukup meningkat dengan pasien dan lingkungan pasien
..................................
5. Meningkat 5. Pertahankan teknik aseptik pada pasien
- Kebersihan tangan meningkat (5/5) beresiko tinggi
 Malnutrisi
- Kebersihan badan meningkat (5/5) 6. Jelaskan tanda dan gejala infeksi
 Peningkatan paparan organisme
7. Ajarkan cara mencuci tangan dengan
patogen lingkungan
MenunjukkanTingkat Infeksi (L.14137) benar
 Ketidakadekuatan pertahanan tubuh
menurundibuktikan dengan indikator berikut: 8. Ajarkan etika batuk
primer
1. Meningkat 9. Ajarkan cara memeriksa kondisi luka atau
1. Gangguan peristaltik
2. Cukup meningkat luka operasi
2. Kerusakan integritas kulit
3. Sedang 10. Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
3. Perubahan sekresi pH
4. Cukup menurun 11. Anjurkan meningkatkan asupan cairan
4. Penurunan kerja siliaris
5. Menurun
5. Ketuban pecah lama
- Demam menurun (5/5)
6. Ketuban pecah sebelum waktunya
- Kemerahan menurun (5/5)
 Ketidakadekuatan pertahanan tubuh
- Nyeri menurun (5/5)
sekunder
- Bengkak menurun (5/5)
1. Penurunan hemoglobin
- Cairan berbau busuk menurun (5/5)
2. Imununosupresi
- Sputum berwarna hijau menurun (5/5)
3. Leukopenia
- Drainase purulen menurun (5/5)
4. Supresi respon inflamasi
5. Vaksinasi tidak adekuat
 RANGKUMAN DIAGNOSIS

MenunjukkanTingkat Infeksi
Kondisi Klinis Terkait : (L.14137)menurun dibuktikan dengan
- AIDS indikator berikut:
- Luka bakar 1. Memburuk
- Penyakit paru obstruktif kronik 2. Cukup memburuk
- Diabetes melitus 3. Sedang
- Tindakan invasif 4. Cukup membaik
- Kondisi penggunaan terapi steroid 5. Membaik
- Penyalagunaan obat - Kadar sel darah putih membaik (5/5)
- Ketuban pecah sebelum waktunya - Kultur darah membaik (5/5)
- Kanker - Kultur urine membaik (5/5)
- Gagal ginjal - Kultur sputum membaik (5/5)
- Imunosupresi - Kultur area luka membaik (5/5)
- Lymphedema - Kultur feses membaik (5/5)
- Leukositopenia - Nafsu makan membaik (5/5)
- Gangguan fungsi hati

Risiko Jatuh (D.0143) Luaran Utama Intervensi Utama

Berisiko mengalami kerusakan fisik dan Menunjukkan tingkat atuh (L.14138) Pencegahan jatuh (I.14540)
gangguan kesehatan akibat terjatuh. menurun, dibuktikan dengan indikator 1. Identifikasi faktor risiko jatuh (mis. usia >
berikut: 65 tahun, penurunan tingkat kesadaran,
Faktor risiko: 1. Meningkat defisit kognitif, hipotensi ortostatik,
 Usia ≥ 65 tahun (pada dewasa) atau 2. Cukup meningkat gangguan keseimbangan, gangguan
≤2 tahun (pada anak) 3. Sedang penglihatan, neuropati)
 Riwayat jatuh 4. Cukup menurun 2. Identifikasi risiko jatuh setidaknya sekali
 Anggota gerak bawah prostesis 5. Menurun setiap shift atau sesuai dengan kebijakan
(buatan) - Jatuh dari tempat tidur menurun (5/5) institusi
 Penggunaan alat bantu berjalan - Jatuh asal derdiri menurun (5/5) 3. Identifikasi faktor lingkungan
 Penurunan tingkat kesadaran - Jatuh saat duduk menurun (5/5) yang ,meningkatkan risiko jatuh (mis.
 Perubahan fungsi kognitif - Jatuh saat berjalan menurun (5/5) pantai licin, penerangan kurang)
 Lingkungan tidak aman (mis. Licin, - Jatuh saat dipindahkan menurun (5/5) 4. Hitung risiko jatuh dengan menggunakan
gelap, lingkungan asing) - Jatuh saat naik tangga menurun (5/5) skala (mis. Fall Morse Scale, Humpty
 Kondisi pasca bedah - Jatuh saat di kamar mandi menurun (5/5) Dumpty Scale)
 Hipotensi ortostatik - Jatuh saat membungkuk menurun (5/5) 5. Monitor kemampuan berpindah dari
 Perubahan kadar glukosa darah tempat tidur ke kursi roda dan sebaliknya
 Anemia 6. Orientasikan ruangan pada pasien dan
 Kekuatan otot menurun keluarga
 Gangguan pendengaran 7. Pastikan roda tenpat tidur dan kursi roda
 Gangguan keseimbangan selalu dalam kondisi terkunci
 Gangguan penglihatan(mis.glaukoma, 8. Pansang handrail tempat tidur
katarak, ablasio retina, neuritis optikus) 9. Atur tempat tidur mekanis pada posisi
 Neuropati terendah
 Efek agen farmakologis (mis. sedasi, 10. Tempatkan pasien berisiko tinggi jatuh
alkohol,sedasi umum) dekat dengan pantauan perawat dari
nurse station
Kondisi klinis terkait : 11. Gunakan alat bantu berjalan (mis. kursi
- Osteoporosis roda, wolker)
- Kejang 12. Dekatkan belangguil dalam jangkauan
- Penyakit sebrovaskular pasien
- Katarak 13. Anjurkan memanggil perawat jika
- Glaukoma membutuhkan bantuan untuk berpindah
- Demensia 14. Anjurkan menggunakan alas kaki yang
- Hipotensi tidak licin
- Amputasi 15. Anjurkan berkonsentrasi untuk menjaga
- Intoksikasi kesimbangan tubuh
16. Anjurkan melebarkan jarak kedua kaki
untuk meningkatkan keseimbangan saat
berdiri
17. Anjurkan cara mengguanakan bel
pemanggil untuk memanggil perawat

Resiko Perlambatan Pemulihan Luaran Utama Intervensi Utama

Menunjukkan pemulihan pascabedah Dukungan perawatan diri (I.05178)
Pascabedah (D.0147) (L.14129) Meningkat dibuktikan dengan 1. Identifikasi kebiasaan aktivitas perawatan
Beresiko mengalami pemanjangan jumlah indikator berikut: diri sesuai usia.
hari pascabedah untuk memulai dan 1. Menurun 2. Monitor tingkat kemandirian.
melakukan aktivitas seahri-hari. 2. Cukup Menurun 3. Identifikasi alat bantu perawatan
3. Sedang diri,berpakaian,berhias dan makan
Faktor risiko : 4. Cukup Meningkat 4. Sediakan lingkungan yang terapeutik
- Hiperglikemia 5. Meningkat (mis.suasana hangat,rilek dan privasi)
- Edema di lokasi pembedahan - Kenyamanan meningkat (5/5) 5. Siapkan keperluan pribadi
- prosedur pembedahan ekstensif - mobilitas meningkat (5/5) msi(parfum,sikat gigi dan sabun mandi)
- Usia ekstrem - Selera makan meningkat (5/5) 6. Damping dalam melakukan perawatan diri
- Riwayat perlambatan penyembuhan luka sampai mandiri
- Gangguan mobilitas Menunjukkan pemulihan pascabedah 7. Fasilitasi untuk menerima keadaan
 RANGKUMAN DIAGNOSIS
- Malnutrisi
- Obesitas
- Infeksi luka perioperatif
- Mual/muntah persisten
- Respon emosional pasca operasi
- Pemanjangan proses operasi
- Gangguan psikologis pasca operasi
- Kontaminasi bedah
- Trauma luka operasi
- Efek agen farmakologis
Kondisi klinis terkait :
- Tindakan operasi besar
- Trauma yang memerlukan intervensi bedah
(L.14129) Meningkat dibuktikan dengan ketergantungan.
indikator berikut: 8. Fasilitasi kemandirian bantu jika tidak
1. Meningkat mampu melakukan perawatan dir
2. Cukup Meningkat 9. Jadwalkan rutinitas perawatan diri.
3. Sedang 10. Anjurkan melakukan perawatn diri
4. Cukup Menurun secara konsisten sesuai kemampuan.
5. Menurun
- Waktu penyembuhan menurun (5/5) Perawatan Luka (I.14564)
1. Monitor karakteristik luka.
Menunjukkan pemulihan pascabedah 2. Monitor tanda-tanda infeksi.
(L.14129) Meningkat dibuktikan dengan 3. Lepaskan balutan dan plester secara
indikator berikut: perlahan.
1. Memburuk 4. Cukur rambut disekitar area luka.
2. Cukup Memburuk 5. Bersihkan dengan cairan NaCl atau
3. Sedang pembersih nontoksik, sesuai kebutuhan.
4. Cukup Membaik 6. Bersihkan jaringan nekrotik.
5. Membaik 7. Berikan salep yang sesuai ke kulit/lesi,
- Area luka operasi membaik (5/5) jika perlu.
8. Pasang balutan sesuai jenis luka.
Luaran Tambahan : 9. Pertahankan teknik steril saat melakukan
Menunjukkan penyembuhan luka (L14130) perawatan luka.
meningkat dibuktikan dengan indikator 10. Jadwalkan perubahan posisi setiap 2 jam
berikut: atau sesuai kondisi pasien.
1. Menurun 11. Berikan diet dengan kalori 30-35
2. Cukup menurun Kkal/KgBB/ hari dan protein 1,25-1,5
3. Sedang g/KgBB/hari.
4. Cukup meningkat 12. Berikan suplemen vitamin dan mineral
5. Meningkat (mis. Vitamin A, vitamin C, Zinc, asam
- Penyatuan kulit meningkat (5/5) amino) sesuai indikasi.
- Penyatuan tepi luka meningkat (5/5) 13. Berikan terapi TENS (Stimulasi Saraf
- Jarinagan granulasi meningkat (5/5) Trans Kutaneus), jika perlu.
- Pembentukan jarinagn parut meningkat 14. Jelaskan tanda dan gejala infeksi.
(5/5) 15. Anjurkan mengonsumsi makanan tinggi
kalori dan protein.
Menunjukkan penyembuhan luka (L14130) 16. Kolaborasi prosedur debridement (mis.
meningkat dibuktikan dengan indikator Enzimatik, biologis mekanis, autolitik) jika
berikut: perlu.
1 Meningkat 17. Kolaborasi pemberianantibiotik jika perlu
2 Cukup meningkat .
3 Sedang Manajemen Nyeri (I.08238)
4.Cukup menurun 1. Identifikasi lokasi, karakteristi, durasi,
5 Menurun frekuensi, kualitas dan intensitas nyeri
- Edema pada sisi luka menurun (5/5) 2. Identifikasi skala nyeri
- Peradangan luka menurun (5/5) 3. Identifikasi nyeri non-verbal
- Nyeri menurun (5/5) 4. Identifikasi faktor yang memperberat dan
- Drainese purulen menurun (5/5) meringankan nyeri.
- Drainase serosa menurun (5/5) 5. Monitor efek samping penggunaan
- Darinase sanguinis menurun (5/5) analgetik
- Darainase serosanguinismenurun (5/5) 6. Kontrol lingkungan yang memperberat
- Eritema pada kulit sekitar menurun (5/5) rasa nyeri
- Peningkatan pada suhu tubuh menurun 7. Fasilitasi istirahatn dan tidur
(5/5) 8. Jelaskan penyebab, periode dan pemicu
- Bau tidak sedap pada luka menurun (5/5) nyeri
- Infeksi menurun (5/5) 9. Jelaskan strategi meredakan nyeri
10. Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
MenunjukkanTingkat Infeksi
(L.14137)menurun
dibuktikandenganIndikator berikut:
1. Menurun
2. Cukup menurun
3. Sedang
4. Cukup meningkat
5. Meningkat
- Kebersihan tangan meningkat (5/5)
- Kebersihan badan meningkat (5/5)
MenunjukkanTingkat Infeksi (L.14137)
menurundibuktikan dengan indikator berikut:
1. Meningkat
2. Cukup meningkat
3. Sedang
4. Cukup menurun
5. Menurun
- Demam menurun (5/5)
- Kemerahan menurun (5/5)
RANGKUMAN DIAGNOSIS

- Nyeri menurun (5/5)

- Bengkak menurun (5/5)
- Cairan berbau busuk menurun (5/5)
- Sputum berwarna hijau menurun (5/5)
- Drainase purulen menurun (5/5)

MenunjukkanTingkat Infeksi
(L.14137)menurun dibuktikan dengan
indikator berikut:
1. Memburuk
2. Cukup memburuk
3. Sedang
4. Cukup membaik
5. Membaik
- Kadar sel darah putih membaik (5/5)
- Kultur darah membaik (5/5)
- Kultur urine membaik (5/5)
- Kultur sputum membaik (5/5)
- Kultur area luka membaik (5/5)
- Kultur feses membaik (5/5)
- Nafsu makan membaik (5/5)

Menunjukkan tingkat nyeri (L08066)

menurun dibuktikan dengan indikator
berikut
1. menurun
2. Cukup menurun
3. Sedang
4. Cukup meningkat
5. Meningkat
- Kemampuan menuntaskan aktivitas
meningkat (5/5)

Menunjukkan tingkat nyeri (L08066)

menurun dibuktikan dengan indikator
berikut
Meningkat
2 Cukup meningkat
3 Sedang
4.Cukup menurun
5 Menurun
-Keluhan nyeri menurun (5/5)
- Meringis menurun (5/5)
- Sikap protektif menurun (5/5)
- Gelisah menurun (5/5)
- Kesulitan tidur menurun (5/5)
- Menarik diri menurun (5/5)
- Berfokus pada diri sendiri menurun (5/5)
- Perasaan takut mengalami cedera
berulang menurun (5/5)
- Anoreksia menurun (5/5)
