NCP

ASUHAN KEGAWATDARURATAN
(SDKI - SLKI - SIKI)
 AIRWAY

No Standar Diagnosa Standar Luaran Standar Intervensi

Keperawatan Indonesia Keperawatan Indonesia Keperawatan Indonesia
(SLKI) (SIKI)
1 Bersihan jalan nafas tidak Setelah dilakukan asuhan Latihan Btuk efektif
efektif (D.0001) keperawatan selama
Observasi
…… x …….… maka
 Identifikasi kemampuan
Definisi : bersihan jalan nafas tidak
batuk
Secret ketidakmampuan efektif teratasi dengan
membersihkan atau obstruksi kriteria hasil :  Monitor adanya retensi
sputum
jalan nafas untuk  Produksi sputum
mempertahankan jalan nafas menurun (5)  Monitor tanda dan gejala

tetappaten infeksi saluran nafas

 Mengi menurun (5)
 Monitor input dan output
 Wheezing menurun (5)
Penyebab : cairan ( mis. Jumlah dan
 Mekonium menurun
Fisiologis karakteristik )
(5)
 Spasme jalan nafas
 Dispnea menurun (5)
 Hipersekresi jalan Terapeutik
 Ortopnea menurn (50
nafas  Atur posisi semi-fowler
 Tidak sulit bicara (5)
 Disfungsi atau fowler
 Sianosis menurun (5)
neuromuskular  Pasang perlak dan
 Gelisah menurun (5)
 Benda asing dalam bengkok letakan di
jalan nafas  Frekuensi napas
pangkuan pasien
membaik (5)
 Adanya jalan nafas  Buang secret pada
buatan  Pola nafas membaik (5)
tempat sputum
 Sekrresi yang
tertahan Edukasi
 Hyperplasia dinding  Jelaskan tujuan dan
jalan nafas prosedur batuk efektif
 Proses infeksi  Anjurkan tarik nasaf
 Respon alergi dalam melalui hidung
 Efek agen selama 4 detik, ditahan
 farmakologias ( mis.
Anastesi
Situasional
 Merokok aktif
 Merokok pasif
 Terpajan polutan
Gejala dan Tanda Minor
Subjektif : -
Objektif :
 Batuk tidak efektif
 Tidak mampu batuk
 Sputum berlebih
 Mengi,wheezing
dan/atau ronkhi kering
selam 2 detik, kemudian
keluarkan dai mulut
dengan bibir mencucu
(dibulatkan) selam 5
detik
 Anjurkan mengulangi
tarik nafas dalam hingga
3 kali
 Anjurkan batuk dengan
kuat langsung setelah
tarik nafas dalam yang
ke-3
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian
mukolitik atau
ekspektoran, jika perlu.

Gejala dan Tanda Mayor

Manajemen Jalan Nafas
Subjektif :
Observasi
 Dispnea
 Monitor posisi selang
 Sulit bicara
endotraceal (EET),
 Ortopnea
terutama setelah
Objektif :
mengubah posisi
 Gelisah
 Monitor tekanan balon
 Sianosis EET setiap 4-8 jam
 Bunyi nafas menurun  Monitor kulit area stoma
 Frekuensi nafas trakeostomi (mis.
berubah Kemerahan, drainase,
 Pola nafas berubah perdarahan)

Kondisi Klinis Terkait :

Terapeutik
 Gullian Barre Syndrome
 Kurangi tekanan balon
 Skelrosis multipel
secara periodic setiap
 Myasthenia gravis
 Prosedur diagnostik Shift
( mis. Bonkoskopi,  Pasang oropharingeal
transesophageal, airway (OPA) untuk
echocardiography (TEE) mencegah EET tergigit
 Depresi system saraf  Cegah EET terlipat

pusat (kinking)
 Cedera kepala  Beriak pre-oksigenasi

 Stroke 100% selama 30 detik

 Kuadriplegia (3-6 kali ventilasi)

sebelum dan sesudah
 Sindrom aspirasi
penghisapan
mekonium
 Beriak volume pre-
 Infeksi saluran nafas
oksigen (bagging atau
ventialasi mekanik) 1,5
kali volume tidal
 Lakukan penghisapan
lender kurang dari 15
detik jika diperlukan
(bukan secara
berkala/rutin)
 Ganti fiksasi EET setiap
24 jam
 Ubah posisi EET secara
bergantian (kiri dan
kanan) setiap 24 jam
 Lakukan perawatan
mulut (mis. Dengan sikat
gigi, kasa, plembab bbir)
 Lakukan perawatan
stoma trakeostomi

Kolaborasi
 Jelaksan pasien
 dana/atau keluarga
tujuan dan prosedur
pemasangan jalan nafas
buatan.
 Kolaborasi intubasi
ulang jika terbentuk
mucous plug yang tidak
dapat dilakuikan
penghisapan

Pemantaun Respirasi

Observasi
 Monitor frekuensi,
irama, kedalaman dan
upaya nafas
 Monitor pola nafas
(seperti bradipnea.
Takipnea, hiperventilasi,
kussmaul, Cheyne-
Stoke,Biot, atasik)
 Monitor kemampuan
batuk efektif
 Monitor adanya produksi
sputum
 Monitor adanya
sumbatan jalan nafas
 Palpasi kesimetrisan
ekspansi paru
 Auskultasi bunyi nafas
 Monitor saturasi oksigen
 Monitor nilai AGD
 Monitor hasil x-ray
 toraks

Terapeutik
 Atur interval
pemantauan respirasi
sesuai kondisi pasien
 Dokumentasikan hasil
pemantauan

Kolaborasi
 Jelaskan tujuan dan
prosedur pemantauan
 Informaskan hasil
pemantauan, jika perlu
 BREATHING

No Standar Diagnosa Standar Luaran Standar Intervensi

Keperawatan Indonesia Keperawatan Indonesia Keperawatan Indonesia
(SLKI) (SIKI)
1 Gangguan Ventilasi Setelah dilakukan tindakan Label: Dukungan
Spontan keperawatan selama … x … Ventilasi
menit diharapkan dapat
Definisi: Observasi
mengatasi masalah
Penurunan cadangan energi gangguan ventilasi spontan  Identifikasi adanya
yang mengakibatkan individu dengan kriteria hasil: kelelahan otot bantu
tidak mampu bernapas secara napas
Label: Ventilasi Spontan
adekuat.  Identifikasi efek
 Volume tindal perubahan posisi
Penyebab
meningkat (1) terhadap status
 Gangguan metabolism  Dyspnea menurun (1) pernapasan
 Kelelahan otot  Penggunaan otot bantu  Monitor status respirasi
pernapasan napas meningkat (1) dan oksigenisasi ( mis.
 Gelisah menurun (1) Frekuensi dan
 PCO2 meningkat (1) kedalaman napas,
Gejala Mayor
 PO2 meningkat (1) penggunaan otot bantu
Subjektif  Takikardia menurun (1) napas, bunyi napas
tambahan dan saturasi
 Dyspnea
oksigen)
Objektif

 Penggunaan otot
Terapeutik
bantu napas
meningkat  Pertahankan
 Volume tindal kepatenan jalan
menurun napas
 PCO2 meningkat  Berikan posisi semi
 PO2 menurun fowler atau fowler
 SaO2 menurun  Fasilitasi mengubah
 posisi senyaman
mungki
Gejala Mayor
 Berikan oksigen
Subjektif sesuai kebutuhan
 Gunakan bag value
(-)
masker jika
Objektif diperlukan

 Gelisah
 Takikardi Edukasi

 Ajarkan
Kondisi Klinis Terkait menggunakan

1. Penyakit paru obstruksi Teknik relaksasi

kronis ( PPOK ) napas dalam

2. Asma  Ajarkan mengubah

3. Cedera kepala posusu secara

4. Gagal napas mandiri

5. Bedah jantung  Ajarkan Teknik

6. Adult respiratory distress batuk efektif

syndrome ( ARDS) Kolaborasi

7. Persistent pulmonary
 Kolaborasi
hypertension of newborn
pemberian
(PPHN)
bronchodilator.
8. Prematuritas
9. Infeksi saluran pernafasan
Label: Pemantauan
Respirasi

Observasi

 Monitor pola napas

 Monitor kemampuan
batuk efektif
 Monitor adanya
 produksi sputum
 Monitor adanya
sumbatan jalan
napas
 Palpasi ke
ekskremitasan patu
 Auskultasi bunyi
napas
 Monitor saturasi
oksigen
 Monitor Nilai AGD
 Monitor hasil X-ray
thoraks

Terapeutik

 Atur interval
pemantauan respirasi
sesuai kondisi pasien
 Dokumentasi hasil
pemantauan
Kolaborasi

 Jelaskan tujuan dan

2 Pola Napas Tidak Efektif
Definisi :
Inspirasi dan/atau ekspirasi
yang tidak memberikan
ventilasi adekuat.
Penyebab :
Setelah dilakukan intervensi
selama ... x... menit, maka
pola napas membaik
dengan kriteria hasil :
 Ventilasi semenit (5)
 Kapasitas vital (5)
prosedur
pemantauan
 Informasikan hasil
pemantauan
Manajemen Jalan Napas
Observasi :
 Monitor pola napas
(frekuensi, kedalaman,
usaha napas)
 Monitor bunyi napas
 Depresi pusat pernapasan
 Hambatan upaya napas
(mis. nyeri saat bernapas,
kelemahan otot pernapasan)  Tekanan inspirasi (5)
 Deformitas dinding dada
 Deformitas tulang dada
 Gangguan neuromuscular
 Gangguan neurologis (mis.
elektroensefalogram [EEG]
positif, cedera kepala,
gangguan kejang)
 Imaturitas neurologis
 Penurunan energy
 Obesitas
 Posisi tubuh yang
menghambat ekspansi paru
 Sindrom hipoventilasi
 Kerusakan inervasi
diafragma (kerusakan saraf
C5 ke atas)
 Cedera pada medulla
spinalis
 Efek agen farmakologis
 Kecemasan
Gejala dan Tanda Mayor
Subjektif :
 Dispnea
Objektif :
 Penggunaan otot bantu
pernapasan
 Fase ekspirasi memanjang
 Pola napas abnormal (mis.
 Diameter thoraks anterior
posterior (5)
 Tekanan ekspirasi (5)
 Dispnea (5)
 Penggunaan otot bantu
napas (5)
 Pemanjangan fase
ekspirasi (5)
 Ortopnea (5)
 Pernapasan pursed-tip (5)
 Pernapasan cuping
hidung (5)
 Frekuensi napas (5)
 Kedalaman napas (5)
 Ekskursi dada (5)
tambahan (mis. gurgling,
mengi, wheezing, ronkhi
kering)
 Monitor sputum (jumlah,
warna, aroma)
Terapeutik :
 Pertahankan kepatenan
jalan napas dengan head-
tilt dan chin-lift (jaw-
thrust jika curiga trauma
cervical)
 Posisikan semi-Fowler
atau Fowler
 Berikan minum hangat
 Lakukan fisioterapi dada,
jika perlu
 Lakukan penghisapan
lendir kurang dari 15 detik
 Lakukan hiperoksigenasi
sebelum penghisapan
endotrakeal
 Keluarkan sumbatan
benda padat dengan forsep
McGill
 Berikan oksigen, jika
perlu
Edukasi :
 Anjurkan asupan cairan
2000ml/hari, jika tidak
kontraindikasi
 Ajarkan teknik batuk
efektif
Kolaborasi :
 takipnea, bradipnea,
hiperventilasi, kusmaul,
cneyne-stokes)
Gejalan dan Tanda Minor
Subjektif :
 Ortopnea
Objektif :
 Pernapasan pursed-lip
 Pernapasan cuping hidung
 Diameter thoraks anterior-
posterior meningkat
 Ventilasi semenit menurun
 Kapasitas vital menurun
 Tekanan ekspirasi menurun
 Tekanan inspirasi menurun
 Ekskursi dada berubah
Kondisi Klinis Terkait :
 Depresi sistem saraf pusat
 Cedera kepala
 Trauma thoraks
 Gullian barre syndrome
 Multiple sclerosis
 Myastenial gravis
 Stroke
 Kuadriplegia
 Intoksikasi alcohol
 Kolaborasi pemberian
bronkodilator,
ekspektoran, mukolitik,
jika perlu
Pemantauan Respirasi
Observasi :
 Monitor frekuensi, irama,
kedalaman dan upaya
napas
 Monitor pola napas
(seperti : bradipnea,
takipnea, hiperventilasi,
kussmaul, cheyne-stokes,
biot, ataksik)
 Monitor kemampuan
batuk efektif
 Monitor adanya produksi
sputum
 Monitor adanya sumbatan
jalan napas
 Paplasi kesimetrisan
ekspansi paru
 Auskultasi bunyi napas
 Monitor saturasi oksigen
 Monitor nilai AGD
 Monitor hasil X-ray
thoraks
Terapeutik :
 Atur interval pemantauan
respirasi sesuai kondisi
pasien
 Dokumentasikan hasil
 pemantauan
Edukasi :
 Jelaskan tujuan dan
prosedur pemantauan
 Informasikan hasil
pemantauan, jika perlu

3 Risiko Aspirasi (D.0006) Setelah dilakukan asuhan Manajemen Jalan Nafas

keperawatan selama
Definisi : ...x... jam maka Tingkat Observasi
Berisiko mengalami Aspirasi Menurun dengan  Monitor pola napas
masuknya sekresi kriteria hasil : (frekuensi, kedalaman,
gastrointestinal, sekresi usaha napas).
orofaring, benda cair atau  Tingkat kesadaran  Monitor bunyi napas
padat ke dalam saluran meningkat (5) tambahan (mis. gurgling,
trakeobronkhial akibat  Kemampuan menelan mengi, wheezing, ronkhi
disfungsi mekanisme meningkat (5). kering)
protektif saluran napas.  Kebersihan mulut  Monitor sputurn (jumlah,
meningkat (5). wama, aroma)
Faktor Risiko :  Dispnea menurun (5)
 Penurunan tingkat  Kelemahan otot Terapeutik
kesadaran menurun (5)  Pertahankan kepatenan
 Penurunan refleks jalan napas dengan head-
 Akumulasi secret
muntah dan/atau batuk. menurun (5) tilt dan chin-lift (jaw-
 Gangguan menelan. thrust jika curiga trauma
 Wheezing menurun (5)
 Disfagia. servikal).
 Batuk menurun (5)
 Kerusakan mobilitas  Posisikan semi-Fowler
 Penggunaan otot
fisik. atau Fower.
aksesori menurun (5)
 Peningkatan residu  Berikan minum hangat
 Sianosis menurun (5)
lambung.  Lakukan fisioterapi
 Gelisah menurun (5)
 Peningkatan tekanan dada, jika perlu.
 Frekuensi napas
intragastrik.
 Lakukan penghisapan
membaik (5)
 Penurunan motilitas
lendir kurang dari 15
gastrointestinal.
 Sfingter esofagus bawah detik.
inkompeten.  Lakukan hiperoksigenasi
 Perlambatan pegosongan sebelum penghisapan
lambung. endotrakeal.
 Terpasang selang  Keluarkan sumbatan
nasogastric. benda padat dengan
 Terpasang trakeostomi forsep McGill
atau endotracheal tube.  Berikan oksigen, jika

 Trauma/pembedahan perlu
leher, mulut, dan/atau
wajah. Edukasi

 Efek agen farmakologis.  Anjurkan asupan cairan

 Ketidakmatangan 2000 ml/hari, jika tidak

koordinasi menghisap, kontraindikasi.

menelan dan bernapas  Ajarkan teknik batuk

efektif

Kondisi Klinis Terkait :

Kolaborasi

 Cedera kepala.  Kolaborasi pemberian

bronkodilator,
 Stroke.
ekspektoran, mukolitik,
 Cedera medula spinalis.
jika perlu.
 Guillain barre
syndrome.
Pencegahan Aspirasi
 Penyakit Parkinson.
 Keracunan obat dan
Observasi
alcohol.
 Monitor tingkat
 Pembesaran uterus.
kesadaran, batuk,
 Miestenia gravis.
muntah dan kemampuan
 Fistula trakeoesofagus.
menelan.
 Striktura esophagus.
 Monitor status
 Sklerosis multiple.
pernapasan.
 Labiopalatoskizis.
 Monitor bunyi napas,
 Atresia esophagus.
 Laringomalasi terutama setelah
 Prematuritas makan/minum.
 Periksa residu gaster
sebelum memberi asupan
oral.
 Periksa kepatenan selang
nasogastrik sebelum
memberi asupan oral

Terapeutik
 Posisikan semi Fowler
(30 - 45 derajat) 30
menit sebelum memberi
asupan oral.
 Pertahankan posisi semi
Fowler (30 - 45 derajat)
pada pasien tidak sadar
 Pertahankan kepatenan
jalan napas (mis. teknik
head tilt chin lift, jaw
thrust, in line)
 Pertahankan
pengembangan balon
endotracheal tube
(ETT).
 Lakukan penghisapan
jalan napas, jika
produksi sekret
meningkat
 Sediakan suction di
ruangan
 Hindari memberi makan
melalui selang
 gastrointestinal, jika
residu banyak
 Berikan makanan dengan
ukuran kecil atau lunak
 Berikan obat oral dalam
bentuk cair

Terapeutik
 Anjurkan makan secara
perlahan.
 Ajarkan strategi
mencegah aspirasi.
 Ajarkan teknik
mengunyah atau
menelan, jika perlu

CIRCULATION

N Standar Diagnosa Keperawatan Standar Luaran Standar Intervensi

o.
Indonesia Keperawatan Keperawatan Indonesia
Indonesia (SIKI)
(SLKI)
1 Nyeri Akut Setelah Manajemen Nyeri
dilakukan
Observasi
tindakan
Definisi: keperawatan  Identifikasi
selama .... X .... lokasi,
Pengalaman sensorik atau emosional
jam menit karakteristik,
yang berkaitan dengan kerusakan
diharapkan Nyeri durasi, frekuensi,
jarigan actual atau fungsional, dengan
Akut Berkurang kualitas ,
onset mendadak atau lambat dan
dengan kriteria intensitas nyeri
berintensitas ringan hingga berat yang
 Identifikasi skala
berlangsung kurang dari 3 bulan hasil : nyeri
 Identifikasi
Tingkat nyeri :
respons nyeri non
Penyebab:  Keluhan verbal
nyeri (5)  Identifikasi faktor
 Agen pencedera fisiologis
 Meringis yang
(mis. Inflamai,iskemia,
(5) memperberat
neoplasma
 Sikap nyeri dan
 Agen pencedera kimiawi (mis.
protektif memperingan
Terbakar, bahan kimia iritan)
(5) nyeri
 Agen pencedera fisik (mis.
 Gelisah  Identifikasi
Abses, amputasi, terbakar,
(5) pengetahuan dan
terpotong, mengangkat berat,
 Kesulitan keyakinan tentang
prosedur operasi, trauma,
tidur (5) nyeri
latihan fisik berlebih)
 Menarik  Identifikasi

Gejala dan Tanda Mayor diri (5) pengaruh budaya

 Berfokus terhadap respon
Subjektif pada diri nyeri

 Mengeluh nyeri sendiri  Identifikasi

(5) pengaruh nyeri
Objektif
 Diaforesis pada kualitas
 Tampak meringis (5) hidup
 Bersikap protektif (mis.  Perasaan  Monitor
Waspada, posisi menghindari depresi keberhasilan
nyeri) (tertekan) terapi
 Gelisah (5) komplementer
 Frekuensi nadi meningkat  Perasan yan sudah
 Sulit tidur takut diberikan
mengala  Monitor efek
mi cedera samping
berulang penggunaan
(5) analgetik
 Anoreksia
Gejala dan Tanda Minor
(5)
Subjektif  Perineum
terasa
- Terapeutik
tertekan
Objektif (5)  Berikan teknik

 Uterus nonfarmakologis
 Tekanan darah meningkat
teraba untuk mengurangi
 Pola napas berubah
membulat rasa nyeri (mis.
 Nafsu makan berubah
(5) TENS, hypnosis,
 Proses berpikir terganggu
 Ketegang akupresur, terapi
 Menarik diri
an otot music,
 Berfokus pada diri sendiri
(5) biofeedback,
 Diaforesis
 Pupil terapi pijat,

dilatasi aromaterapi,
Kondisi klinis terkait (5) teknik imajinasi

 Muntah terbimbing,
 Kondisi pembedahan
(5) kompres
 Cedera traumatis hangat/dingin,
 Mual (5)
 Infeksi terapi bermain)
 Sindrom koroner akut  Kontrol
 Glaukoma lingkungan yang
memperberat rasa
 Frekuensi
nyeri (mis. Suhu
nadi (5)
ruangan,
pencahayaan,
 Pola kebisingan)
napas (5)  Fasilitas istirahat
 Tekanan dan tidur
darah (5)  Pertimbangkan
 Proses jenis dan sumber
berpikir nyeri dalam
(5) pemilihan strategi

 Fokus (5) meredakan nyeri

 Fungsi
 kemih (5) Edukasi
 Perilaku
 Jelaskan
(5)
penyebab,
 Nafsu
periode, dan
makan (5)
pemicu
 Pola tidur
 Jelaskan strategi
(5)
meredakan nyeri
 Anjurkan
Kontrol Nyeri memonitor nyeri
secara mandiri
 Melapork
 Anjurkan
an nyeri
menggunakan
terkontrol
analgetik secara
(5)
tepat
 Kemamp
 Ajarkan teknik
uan
nonfarmakologis
mengenal
untuk mengurangi
i onset
rasa nyeri
nyeri (5)
 Kemamp
uan Kolaborasi
mengenal
 Kolaborasi
i
pemberian
penyebab
analgetik, jika
nyeri (5)
perlu
 Kemamp
uan
menggun Pemberian Analgesik
akan
Observasi
teknik
non-  Identifikasi
farmakolo karakteristik nyeri
gis (5) (mis. Pencetus,
 Dukunga pereda, kualitas,
n orang lokasi, intensitas,
terdekat frekuensi, durasi)
(5)  Identifikasi
 Keluhan riwayat alergi
nyeri (5) obat
 Pengguna  Identifikasi
an kesesuaian jenis
analgesic analgesic (mis.
(5) Narkotika, non
narkotika, atau
NSAID) dengan
tingkat keparahan
nyeri
 Monitor tanda
tanda vital
sebelum dan
sesudah
pemberian
analgesik
 Monitor
efektifitas
analgesik

Terapeutik

 Diskusikan jenis
analgesic yang
disukai untuk
mencapai
analgesia optimal,
jika perlu
 Pertimbangkan
 penggunaan infus
kontinu, atau
bolus opioid
untuk
mempertahankan
kadar dalam
serum
 Tetapkan target
efektifitas
analgesik untuk
mengoptimalkan
respon pasien
 Dokumentasikan
respons terhadap
efek analgesik
dan efek yang
tidak diinginkan

Edukasi

 Jelaskan efek
terapu dan efek
samping obat
Kolaborasi

 Kolaborasi
pemberian dosis
dan jenis
analgesik, sesuai
indikasi
2 Perfusi Perifer Tidak Efektif Setelah Perawatan Sirkulasi
dilakukan
Observasi
Definisi: tindakan
 Periksa sirkulasi
Penurunan sirkulasi darah pada level keperawatan
perifer (mis. nadi
kapiler yang dapat mengganggu selama ... x ... perifer, edema,
metabolisme tubuh. menit diharapkan pengisian kapiler,
Perfusi Perifer warna, suhu, ankle-
Penyebab Meningkat brachial index)
 Hiperglikemia dengan kriteria  Identifikasi faktor
 Penurunan konsentrsai hasil : risiko gangguan
hemoglobin  Kekuatan sirkulasi (mis.
 Peningkatan tekanan darah nadi perifer diabetes, perokok,

 Kekurangan volume cairan meningkat (5) orang tua, hipertensi

 Penurunan aliran arteri dan/atau  Penyembuhan dan kadar kolesterol

vena luka tinggi)

 Kurang terpapar informasi tentang meningkat (5)  Monitor panas,

factor pemberat (mis. Merokok,  Sensasi kemerahan, nyeri

gaya hidup monoton, trauma, meningkat atau bengkak pada

obesitas, asupan garam,  Warna kulit ekstremitas

imobilitas) pucat Terapeutik

 Kurang terpapar informasi tentang menurun (5)  Hindari pemasangan

proses penyakit (mis. Diabetes  Edema perifer infus atau

mellitus, hyperlipidemia) menurun (5) pengambilan darah di

 Kurang aktivitas fisik  Nyeri area keterbatasan

ekstremitas perfusi

Gejala dan Tanda Mayor menurun (5)  Hindari pengukuran

Subjektif  Pasastesia tekanan darah pada

- menurun (5) ekstremitas dengan

Objektif  Kelemahan keterbatasan perfusi

 Pengisian kapiler >3 detik otot menurun  Hindari penekanan

(5) dan pemasangan
 Nadi perifer menurun atau tidak
 Kram otot tourniquet pada area
teraba
menurun (5) yang cedera
 Akral teraba dingin
 Bruit  Lakukan pencegahan
 Warna kulit pucat
femoralis infeksi
 Turgor kulit menurun
menurun (5)  Lakukan perawatan

 Nekrosis kaki dna kuku

Gejala dan Tanda Minor
Subjektif menurun (5)  Lakukan hidrasi
 Parastesia  Pengisian Edukasi
 Nyeri ekstremitas (klaudikasi kapiler  Anjurkan berhenti
intermiten) membaik (5) merokok
Objektif:  Akral  Anjurkan
 Edema membaik (5) berolahraga rutin
 Penyembuhan luka lambat  Trugor kulit  Anjurkan mengecek
 Indeks ankle-brachial <0,90 membaik (5) air mandi untuk
 Bruit femoral  Tekanan menghindari kulit
darah sistolik terbakar
membaik (5)  Anjurkan minum
Kondisi Klinis Terkait  Tekanan obat pengontrol
 Tromboflebitis darah tekanan darah secara

 Diabetes mellitus diastolik teratur

 Anemia mebaik (5)  Anjurkan

 Gagal jantung kongestif  Tekanan menggunakan obat

arteri rata-rata penurn tekanan
 Kelainan jantung kongenital
membaik (5) darah, antikoagulan,
 Thrombosis arteri
 Indeks ankle- dan penurun
 Varises
brachial kolesterol, jika perlu
 Thrombosis vena dalam
membaik (5)  Anjurkan
 Sindrom kompartemen
menghindari
penggunaan obat
penyekat beta
 Anjurkan melakukan
perawatan kulit yang
tepat (mis.
melembabkan
kulitkering pada
kaki)
 Anjurkan program
rehabilitasi vaskular
 Anjurkan program
 diet untuk
memperbaiki
sirkulasi (mis. rendah
lemak jenuh, minyak
ikan omega 3)
 Informasikan tanda
dan gejala darurat
yang harus
dilaporkan (mis. rasa
sakit yang tidak
hilang saat istirahat,
luka tidak sembuh,
hilangnya rasa)
Manajemen Sensasi
Perifer
Observasi
 Identifikasi
penyebab perubahan
sensasi
 Identifikasi
penggunaan alat
pengikat, prostesis,
sepatu dan pakaian
 Periksa perbedaan
sensasi tajam atau
tumpul
 Periksa perbedaan
sensasi panas atau
dingin
 Periksa kemampuan
mengidentifikasi
lokasi dan tekstur
benda
  Monitor terjadinya
parestesia, jika perlu
 Monitor perubahan
kulit
 Monitor adanya
tromboflebitis dan
tromboemboli vena
Terapeutik
 Hindari pemakaian
benda-benda yang
berlebihan suhunya
(terlalu panas atau
dingin)
Edukasi
 Anjurkan
penggunaan
termometer untuk
menguji suhu air
 Anjurkan
penggunaan sarung
tangan termal saat
memasak
 Anjurkan memakai
sepatu lembut dan
bertumit rendah
Kolaborasi
 Kolaborasi
pemberian analgesik,
jika perlu
 Kolaborasi
pemberian
kortikosteroid, jika
perlu
3 Penurunan Curah Jantung Setelah Perawatan Jantung
Definisi : ketidakadekuatan jantung dilakukan 1. Observasi
memompa darah untuk memenuhi intervensi  Identifikasi
kebutuhan metabolism tubuh keperawatan tanda/gejala
Penyebab : ……x….. jam primer penurunan
 Perubahan irama jantung diharapkan curah jantung
 Prubahan frekuensi jantung penurunan curah (dyspnea,
 Perubahan kontraktilitas jantung px dapat kelelahan, edema,
 Perubhan preload diatasi dengan ortopnea, CVP)
 Perubahan afterload kriteria hasil :  Identifikasi
Gejala dan tanda mayor :  Kekuatan nadi tanda/gejala
Subyektif perifer sekunder
1. Perubahan irama jantung meingkat penurunan curah
(Palpitasi)  Dyspnea jantung
2. Perubahan preload (Lelah) menurun (peningkatan BB,
3. Perubahan afterload (dyspepsia)  Bradikardia hepatomegaly,
Objektif menurun distensi vena
1. Perubahan irama jantung  Takikardia jugularis,
- Bradikardia/takikardia menurun palpitasi, ronchi
- Gambaran EKG aritmia atau  Batuk basah, oliguria,
gangguan konduksi menurun batuk)
2. Perubahan preload  Murmur  Monitor tekanan
 Edema jantung darah
 Distensi vena jugularis menurun  Monitor intake
 Tekanan darah dan output cairan
 Central venous pressure
membaik  Monitor satuarsi
(CVP) meningkat / menurun
 CRT membaik oksigen

 Hepatomegali  Edema  Monitor keluhan

menurun nyeri dada
3. Perubahan afterload
 Lelah  Monitor EKG 12
menurun sadapan
 Tekananan darah
meningkat/menurun  Suara jantung  Monitor aritmia
S3 menurun  Monitor nilai
 Nadi perifer teraba lemah laboratorium
 Suara jantung
 S4 Menurun jantung
 Cafillary reffil time = > 3
detik
2. Terapeutik
 Oliguria  Posisikan pasien
semi fowler /
 Warna kulit pucat dana atau
fowler dengan
sianosis
kaki
4. Perubahan kontartilitas kebawah/posisi
nyaman
 Terdengar suara jantung S3
 Berikan terapi
adan atau S4
relaksasi untuk
 Ejection fraction (EF0
megurangi stress
menurun
 Berikan dukungan
Gejala dan Tanda Minor
emosional dan
Subjektif spiritual
 Berikan oksigen
1. Perilaku/ emosinal
untuk
 Gelisah
memprtahankan
 Cemas
saturasi osigen >
Objektif
94%
1. Perubahan preload
3. Edukasi
 Murmur jantung
 Anjurkan berhenti
 Berat badan bertambah
merokok
 Pulmonary artery wedge
4. Kolaborasi
pressure (PAWP) menurun
 Kolaborasi
pemberian
2. Perubahan afterload antiaritmia
 Pulmonary vascular
resistence (PVR)
meningkat/menurun
 Systemic vascular resistence
(SVR) meningkat/menurun
3. Perubahan kontartilitas
  Cardiac index (CI) menurun
 Left ventricular stroke work
index (LVSW) menurun
 Stroke volume index (SVI)
menurun
4 Termoregulasi Tidak Efektif Setelah Regulasi Temperatur
dilakukan Observasi
Definisi: intervensi  Monitor suhu
Kegagalan mempertahankan suhu keperawatan tubuh anak tiap 2
tubuh dalam rentang normal ……x….. jam jam
Penyebab : diharapkan  Monitor tekanan
 Stimulasi pusat termoregulasi Termoregulasi darah, frekuensi
hipotalamus Membaik pernapasan, dan
 Fluktuasi suhu lingkungan dengan kriteria nadi
 Proses penyakit (Mis. Infeksi) hasil:  Monitor warna
 Proses penuaan  Kejang dan suhu kulit
 Dehidrasi menurun (5)  Monitor dan catat

 Ketidaksesuaian pakaian suhu  Suhu tubuh tanda dan gejala

lingkungan membaik (5) hipertermia

 Peningkatan kebutuhan oksigen  Suhu kulit Terapeutik

membaik (5)  Pasang alat
 Perubahan laju metabolism
 Pucat pemantau suhu
 Suhu lingkungan ekstrem
menurun (5) kontinu jika perlu
 Ketidakadekuatan suplai lemak
 Takikardi  Sesuaikan suhu
subkutan
menurun (5) linkungan dengan
 Berat badan ekstrem
 Takipnea kebutuhan pasien
 Efek agen farmakologis (mis.
menurun (5)
Sedasi)
 Hipoksia
Gejala dan Tanda Mayor
menurun (5) Kolaborasi
Subjektif
 Kadar  Kolaborasi
(Tidak Tersedia)
glukosa pemberian antipiretik
Objektif
darah
 Kulit dingin/hangat
membaik (5)
 Menggigil
  Suhu tubuh fluktuatif  Pengisian
Gejala dan Tanda Minor kapiler
Subjektif membaik (5)
(Tidak Tersedia)  Ventilasi
Objektif membaik (5)
 Piloreksi
 Pengisian kapiler >3 detik
 Tekanan darah meningkat
 Pucat
 Frekuensi napas meningkat
 Takikardia
 Kejang
 Kulit kemerahan
 Dasar kuku sianotik
Kondisi Klinis Terkait
 Cedera Medula Spinalis
 Infeksi/sepsis
 Pembedahan
 Cedera Otak Akut
 Trauma
5 Hipotermia Setelah Manajemen Hipotermia
dilakukan Observasi:
Definisi: Suhu tubuh berada di bawah tindakan  Monitor suhu tubuh
rentang normal tubuh. keperawatan  Identifikasi
selama ….x…. penyebab
Penyebab: menit diharapkan hipotermia (mis.
 Kerusakan hipotalamus Termoregulasi Terpapar suhu
 Konsumsi alkohol membaik dengan lingkungan rendah,
 Berat badan ekstrem kriteria hasil: pakaian tipis,
 Kekurangan lemak subkutan  Menggigil kerusakan

 Terpapar suhu lingkungan rendah menurun (5) hipotalamus,

 Malnutrisi  Kulit merah penurunan laju

menurun (5) metabolism,
 Pemakaian pakaian tipis  Kejang kekurangan lemak
 Penurunan laju metabolisme menurun (5) subkutan)

 Tidak beraktivitas  Akrosianosis  Monitor tanda dan

 Transfer panas (mis. Konduksi, menurun (5) gejala akibat

konveksi, evaporasi, radiasi)  Konsumsi hipotermia (mis.

 Trauma oksigen Hipotermia ringan,

menurun (5) takipnea, disatria,
 Proses penuaan
 Piloereksi menggigil,
 Efek agen farmakologis
menurun (5) hipertensi, diuresis;
 Kurang terpapar informasi
 Vasokonstrik Hipotermia sedang:
terhadap pencegahan hipotermia
si perifir aritmia, hipotensi,

menurun (5) apatis, koahulopati,

Gejala dan Tanda Mayor
 Pucat reflex menurun;
Subjektif
menurun (5) hipotermia berat:
(tidak tersedia)
oliguria, reflex
 Takikardi
menghilang, edema
Objektif menurun (5)
paru, asam-basa
 Kulit teraba dingin  Bradikardi
abnormal)
 Menggigil menurun (5)

 Suhu tubuh di bawah nilai  Dasar kuku

Terapeutik:
normal sianolik
 Sediakan lingkungan
menurun (5)
yang hangat (mis.
Gejala dan Tanda Minor  Hipoksia
Atur suhu ruangan,
Subjektif menurun (5)
inkobator
(Tidak tersedia)  Suhu tubuh
 Ganti pakaian
membaik (5)
dan/linen yang basah
Objektif  Suhu kulit
 Lakukan
 Akrosianosis membaik (5)
penghangatan pasif
 Bradikardi  Kadar
(mis. Selimut
 Dasar kuku sianotik glukosa
menutup kepala,
darah
 Hipoglikemia pakaian tebal
membaik (5)
 Hipoksia  Lakukan
 Pengisian
 Pengisian kapiler >3 detik penghangatan aktif
kapiler
  Konsumsi oksigen meningkat membaik (5) eksternal (mis,
 Ventilasi menurun  Ventilasi kompres hangat,

 Piloereksi membaik (5) botol hangat, selimut

 Takikardia  Tekanan hangat, perawatan

darah model kangguru)
 Vasokonstriksi perifer
membaik (5)  Lakukan
 Kutis memorata (pada neonatus)
penghangatan aktif
internal (mis. Infus
Kondisi Klinis Terkait
cairan hangat,
 Hipotiroidisme
oksigen hangat,
 Anoreksia nervesa
lavase pantoneal
 Cedera batang otak
dengan cairan
 Prematuritas
hangat)
 Berat badan lahir rendah (BBLR)
Edukasi:
 Tenggelam
 Anjurkan
makan/minum
hangat

6 Hipertermia Setelah Regulasi Temperatur

Definisi dilakukan Observasi :
Suhu tubuh meningkat di atas rentang intervensi  Monitor suhu
normal tubuh keperawatan tubuh sampai
Penyebab : selama ....x... stabil
 Dehidrasi jam, maka  Monitor suhu
 Terpapar lingkungan panas Termoregulasi tubuh anak tiap

 Proses penyakit (mis: infeksi, membaik dengan dua jam, jika

kanker) kriteria hasil : perlu

 Ketidaksesuaian pakaian  Menggigi  Monitor tekanan

dengan suhu lingkungan l menurun darah, frekuensi

 Peningkatan laju metabolisme (5) pernafasan dan

 Kulit nadi
 Respon trauma
kemeraha  Monitor warna
 Aktivitas berlebihan
n dan suhu kulit
  Penggunaan incubator menurun  Monitor dan catat
Gejala dan Tanda Mayor : (5) tanda dan gejala
Subjektif  Kejang hipertermia
- menurun Terapeutik :
Objektif (5)  Pasang alat
 Suhu tubuh diatas nilai normal  Pucat pemantauan suhu
Gejalan dan Tanda Minor : menurun kontinu, jika
Subjektif (5) perlu
-  Takikardi  Tingkatkan
Objektif menurun asupan cairan dan
 Kulit merah (5) nutrisi yang
 Kejang  Takipnea adekuat
 Takikardi menurun
Kolaborasi :
 Takipnea (5)
 Kolaborasi
 Kulit terasa hangat  Bradikard
pemberian
Kondisi Klinis Terkait i menurun
antipiretik, jika
 Proses infeksi (5)
perlu
 Hipertiroid  Suhu
 Stroke tubuh
 Dehidrasi membaik
 Trauma (5)
 Prameturitas  Suhu
kulit
membaik
(5)
 Tekanan
darah
membaik
(5)
7 Risiko Syok Setelah Pemantauan Cairan
dilakukan Observasi:
Definisi: tindakan  Monitor frekuensi dan
Berisiko mengalami ketidakcukupan keperawatan kekuatan nadi
alirah darah ke jaringan tubuh, yang selama …...x…...  Monitpr frekuensi
dapat mengakibatkan disfungsi menit diharapkan napas
seluler yang mengancam nyawa Status Cairan  Monitor tekanan
Membaik darah
Faktor Risiko: dengan kriteria  Monitor berat badan
 Hipoksemia hasil:  Monitor waktu
 Hipotensi Status Cairan: pengisian kapiler
 Kekurangan volume cairan  Kekuatan nadi  Monitor elastisitas
 Sepsis (5) atau turgor kulit
 Sindrom respon inflamasi  Turgor kulit  Monitor jumlah,
sistemik (systemic inflammatory (5) warna dan berat jenis
respons syndrome [SIRS])  Output urine urine
(5)  Monitor kadar
Kondisi Klinis Terkait :  Pengsisian albumin dan protein
1. Perdarahan vena (5) total
2. Trauma multiplel  Frekuensi  Monitor hasil
3. Pneumothoraks nadi (5) pemeriksaan serum
4. Infark miokard  Tekanan (mis. Osmolitas
5. Kardiomiopati darah (5) serum, hematokrit,
6. Cedera medulla spinalis  Tekanan nadi natrium, kalium,
7. Anafilaksis (5) BUN)
8. Sepsis  Membrane  Monitor intake dan
9. Koagulasi intavaskuler mukosa (5) output cairan
diseminata  Jugular  Identifikasi tanda-
10. Sindrom respons inflamasi Venous tanda hipovolemia
sistemik (systemic inflammatory Pressure (mis. Frekuensi nadi
respons syndrome [SIRS]) (JVP) (5) meningkat, nadi
 Berat badan teraba lemah, tekanan
(5) darah menurun,
Objektif: Kadar Hb (5) tekanan nadi
 Frekuensi nadi meningkta menyempit, turgor
 Nadi teraba lemah kulit menurun,
 Tekanan darah menurun membrane mukosa

 Tekanan nadi menyempit kering, volume urine

 Turgor kulit menurun menurun, hematokrit
 Membrane mukosa kering meningkat, haus,

 Volume urine menurun lemah, konsentrasi

 Hematokrit meningkat urine meningkat,

berat badan menurun

Keterangan dalam waktu singkat)

Diagnosis ini ditegakkan pada kondisi  Identifikasi tanda-

gawat darurat yang dapat mengancam tanda hipervolemia

jiwa dan intervensi diarahkan untuk (mis. Dispnea, edema

penyelamatan jiwa. perifer, edema

anasarka, JVP
meningkat, CVP
meningkat, reflex
hepatojugular positif,
berat badan menurun
dalam waktu singkat)
Terapeutik
 Atur interval waktu
pemantauan sesuai
dengan kondisi pasien
 Dokumentasikan hasil
pemantauan
Edukasi
 Jelaskan tujuan dan
prosedur pemantauan
 Informasikan hasil
pemantauan, jika
perlu

Pencegahan Syok
Observasi
 Monitor status
kardiopulmonal
 (frekuensi danb
tekanan nadi,
frekuensi napas, TD,
MAP)
 Monitor status
oksigenasi (oksimetri
nadi, AGD)
 Monitor status cairan
(masukan dan
haluaran, turgor kulit,
CRT)
 Monitor tingkat
kesadaran dan respon
pupil
 Periksa riwayat alergi
Terapeutik
 Berikan oksigen
untuk
mempertahankan
saturasi oksigen
>94%
 Perispaan intubasi dan
ventilasi mekanis,
jika perlu
 Pasang jalur IV, jika
perlu
 Pasang katetr urine
untuk menilai
produksi urine, jika
perlu
 Lakukan skin test
untuk mencegah
reaksi alergi
 Edukasi
 Jelaskan
penyebab/faktor
risiko syok
 Jelaskan tanda dan
gejala awal syok
 Anjurkan melapor
jika
menemukan/merasaka
n tanda dan gejala
awal syok
 Anjurkan
memperbanyak
asupan cairan oral
 Anjurkan
menghindari allergen

Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian
IV, jika perlu
 Kolaborasi pemberian
tranfusi darah, jika
perlu
 Kolaborasi pemberian
antiinflamasi, jika
perlu

8 Hipovolemia Setelah Manajemen

dilakukan Hipovolemia
Definisi: tindakan Observasi:
Penurunan volume cairan keperawatan  Periksan tanda dan
instravaskular, interstisial, dan/atau selama …...x…... gejala hipovolemias
intraseslukler. menit diharapkan (mis. Nadi meningkat,
 Hypovolemia nadi teraba lemah,
Penyebab: Membaik tekanan darah
 Kehilangan cairan aktif dengan kriteria mneurun, tekanan
 Kegagalan mekanisme regulasi hasil: nadi menyempit,

 Peningkatan permeabilitas kapiler Status Cairan: turgor kulit menurun,

 Kekurangan intake cairan  Kekuatan nadi membrane mukosa

(5) kering, volume urine
 Evaporasi
 Turgor kulit menurun, hematokrit
(5) meningkat, haus,
Gejala dan Tanda Mayor:
 Output urine lemah)
Subjektif
- (5)  Monitor intake dan

Objektif:  Pengsisian output cairan

 Frekuensi nadi meningkta vena (5)

 Frekuensi Terapeutik
 Nadi teraba lemah
nadi (5)  Hitung kebutuhan
 Tekanan darah menurun
 Tekanan cairan
 Tekanan nadi menyempit
darah (5)  Berikan posisi
 Turgor kulit menurun
 Tekanan nadi modified
 Membrane mukosa kering
(5) Trendelenburg
 Volume urine menurun
 Membrane  Berikan asuoan cairan
 Hematokrit meningkat
mukosa (5) oral

 Jugular
Gejala dan Tanda Minor Edukasi
Venous
Subjektif;
Pressure  Anjurnkan
 Merasa lemah memperbanyak
(JVP) (5)
 Mengeluh haus asupan cairan oral
Objektif:
Integritas Kulit  Anjurkan
 Pengisian vena menurun menghindari
dan Jaringan:
 Status mental berubah perubahan posisi
 Elastisitas (5)
 Suhu tubuh meningkat mendadak
 Hidrasi (5)
 Konsentrasi urine meningkat
 Perfusi
 Berat badan turun tiba-tiba jaringan (5)
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian
 Kerusakan
Kondisi Klinis Terkait: jaringan (5) cairan IV isotonis
 Penyakit Addison  Kerusakan (mis. NaCl, RL)
 Trauma atau perdarahan lapisan kulit  Kolaborasi pemberian
 Luka bakar (5) cairan IV hipotonis
 AIDS (mis. Glukosa 2,5%,
 Penyakit Crohn NaCl 0,4%)

 Muntah  Kolaborasi pemberian

 Diare cairan koloid (mis.

 Colitis ulseratif Albumin, Plasmanate)

 Kolaborasi pemberian
 Hipoalbuminemia
produk darah.

Manajemen Syok
Hipovolemik
Observasi
 Monitor status
kardiopulmonal
(frekuensi danb
tekanan nadi,
frekuensi napas, TD,
MAP)
 Monitor status
oksigenasi (oksimetri
nadi, AGD)
 Monitor status cairan
(masukan dan
haluaran, turgor kulit,
CRT)

Terapeutik
 Pertahankan jalan
napas paten
 Berikan oksigen
 untuk
mempertahankan
satirasi oksigen >94%
 Perispaan intubasi dan
ventilasi mekanis,
jika perlu
 Berikan posisi syok
(modified
Trendelenberg)
 Pasang jalur IV
 Pasang katetr urine
untuk menilai
produksi urine
 Pasang selang
nasogastric untuk
dekompresi lambung,
jika perlu
 Kolaborasi pemberian
epinefrin
 Kolaborasi pemberian
dipenhidramin, jika
perlu
 Kolaborasi pemberian
bronkodilator, jika
perlu
 Kolaborasi intubasi
endotracheal, jika
perlu
 Kolaborasi pemberian
resusitasi cairan, jika
perlu
9
10 Risiko Perdarahan (D.0012) Setelah Pencegahan
dilakukan
Definisi: intervensi selama Perdarahan
…..x…. menit,
Berisiko mengalami kehilangan darah Observasi
maka risiko
baik internal (terjadi di dalam tubuh)
perdarahan  Monitor tanda dan
maupun eksternal (terjadi hingga ke
menurun gejala perdarahan
luar tubuh).
dengan kriteria  Monitor nilai
Faktor Risiko: hasil: hematocrit/hemoglobi
n sebelum dan
 Aneurisma  Kelembapan
sesudah kehilangan
 Gangguan gastrointestinal (mis. membrane
darah
Ulkus lambung, polip, varises) mukosa
 Monitor tanda-tanda
 Gangguan fungsi hati (mis. Sirosis meningkat (5)
vital ortostatik
hepatis)  Kelembapan
 Monitor koagulasi
 Komplikasi kehamilan (mis. kulit
( mis. Prothrombin
Ketuban pecah sebelum waktunya, meningkat (5)
time (PT), partial
plasenta previa/ abrupsio,  Kognitif
thromboplastin time
kehamilan kembar) meningkat (5)
(PTT), fibrinogen,
 Komplikasi pasca partum ( mis.  Hemoptysis
degradasi fibrin dan/
Atoni uterus, retensi plasenta) menurun (5)
atau platelet)
 Gangguan koagulasi  Hematemesis
( mis.trombositopenia) menurun (5)
 Efek agen farmakologis  Hematuria Terapeutik

 Tindakan pembedahan menurun (5)

 Pertahankan bed rest
 Trauma  Perdarahan
selama perdarahan
 Kurang terpapar informasi tentang anus menurun
 Batasi tindakan
pencegahan perdarahan (5)
invasive, jika perlu
 Proses keganasan  Distensi
 Gunakan kasur
abdomen
pencegah decubitus
menurun (5)
Kondisi klinis terkait:  Hindari pengukuran
 Perdarahan
suhu rektal
 Aneurisma vagina

 Koagulopati intravaskuler menurun (5)

 Perdarahan Edukasi
diseminata
pasca operasi
 Sirosis hepatis menurun (5)  Jelaskan tanda dan
 Ulkus lambung  Hemoglobin gejala perdarahan
 Varises membaik (5)  Anjurkan
 Trombositopenia  Hematocrit menggunakan kaus

 Ketuban pecah sebelum waktunya membaik (5) kaki saat ambulasi

 Plasenta previa/abrupsio  Tekanan  Anjurkan

darah meningkatkan asupan
 Atonia uterus
membaik (5) cairan untuk
 Retensi plasenta
 Denyut nadi menghindari
Tindakan
apical konstipasi
membaik (5)  Anjurkan
 Suhu tubuh menghindari aspirin
membaik (5) atau antikoagulan
 Anjurkan
meningkatkan asupan
makanan dan vitamin
K
 Anjurkan segera
melapor jika terjadi
perdarahan

Kolaborasi

 Kolaborasi pemberian
obat pengontrol
perdarahan, jika perlu
 Kolaborasi pemberian
produk darah, jika
perlu
 Kolaborasi pemberian
pelunak tinja, jika
perlu
11 Resiko gangguan sirkulasi spontan Setelah Perawatan jantung
dilakukan akut
(D.0010)
intervensi selama
Observasi
Definisi : Berisiko mengalami …..x…. menit,
ketidakmampuan untuk maka sirkulasi  Identifikasi
mempertahankan sirkulasi yang spontan karakteristik nyeri
adekuat untuk menunjang kehidupan meningkat dada (meliputi
dengan kriteria factor pemicu dan
Faktor Resiko:
hasil: pereda, kualitas,
 Kekurangan volume cairan lokasi radiasi,
 Tingkat
skala, durasi dan
 Hipoksia kesadaran
frekuensi)
meningka
 Hipotermia
t (5)  Monitor EKG 12
 Hipokalemia/hyperkalemia sadapan untuk
 Saturasi
perubahan ST dan
 Hipoglikemia/hyperglikemia oksigen
T
meningka
 Asidosis
t (5)  Monitor aritmia

 Toksin (mis. keracunan, (kelainan irama

 Gambara
overdosis obat) dan frekuensi)
n EKG

 Tamponade jantung aritmia  Monitor elektrolit

menurun yang
 Tension pneumothorax (5) meningkatkan
risiko aritmia
 Trombosis jantung  Frekuensi
(mis.kalium,
nadi
 Trombosis patu (emboli paru) magnesium
membaik
serum)
(5)
 Monitor enzim
Kondisi terkait :  Tekanan
jantung (mis. CK,
darah
 Bradikardia CK-MB,
membaik
Troponin T,
 Takikardia (5)
Troponin I)
 Sindrom koroner akut  Frekuensi  Monitor saturasi
nafas oksigen
 Gagal jantung
membaik
 Identifikasi
 Kardiomiopati (5)
stratifikasi pada
 Miokarditis  Suhu sindrom koroner
tubuh akut (mis. Skor
 Disritmia
membaik TIMI, Killip,

 Trauma (5) Crusade)

 ETCO2 Terapeutik
 Perdarahan (mis. Paerdarahan
gastrointestinal, ruptur aorta, membaik
 Pertahankan tirah
perdarahan intrakarnial) (5)
baring minimal

 Keracunan  Produksi 12 jam

urine (5)
 Pasang akses
 Overdosis
intravena
 Tenggelam
 Puasakan hingga
 Emboli paru bebas nyeri

 Berikan terapi
relaksasi untuk
mengurangi
ansietas dan
stress

 Sediakan
lingkungan yang
kondusif untuk
beristirahat dan
pemulihan

 Siapkan
menjalani
intervensi koroner
 perkutan, jika
perlu

 Berikan
dukungan
emosional dan
spiritual

Edukasi

 Anjurkan segera
melaporkan nyeri
dada

 Anjurkan
menghindari
maneuver
Valsava (mis.
Mengedan saat
BAB atau batuk)

 Jelaskan tindakan
yang dijalani
pasien

 Ajarkan teknik
menurunkan
kecemasan dan
ketakutan

Kolaborasi

 Kolaborasi
pemberian
antiplatelet, jika
perlu

 Kolaborasi
 pemberian
antianginal (mis.
Nitrogliserin, beta
blocker, calcium
channel blocker)

 Kolaborasi
pemberian
morfin, jika perlu

 Kolaborasi
pemberian
inotropik, jika
perlu

 Kolaborasi
pemberian obat
untuk mencegah
maneuver
Valsava (mis.
pelunak tinja,
antiemetik)

 Kolaborasi
pemcegahan
trombus dengan
antikoagulan, jika
perlu

 Kolaborasi
pemeriksaan x-
ray dada, jika
perlu
Pertolongan Pertama

Observasi

 Identifikasi
keamanan
penolong, pasien
dan lingkungan

 Identifikasi
respon pasien
dengan AVPU
(alert, verbal,
pain
unresponsive)

 Monitor tanda-
tanda vital

 Monitor
karakteristik luka
(mis.drainase,
warna, ukuran,
bau)

Terapeutik

 Meminta
pertolongan, jika
perlu

 Lakukan RICE
(rest, ice
compression,
elevation) pada
cedera otot
 ekstremitas

 Lakukan
penghentian
perdarahan (mis.
penekanan, balut
tekan, pengaturan
posisi)

 Bersihkan kulit
dari racun atau
bahan kimia yang
menempel dengan
sabun dan air
mengalir

 Lepaskan
sengatan dari
kulit

 Lepaskan gigitan
serangga dari
kulit
menggunakan
pinset atau alat
yang sesuai

Edukasi

 Ajarkan teknik
perawatan luka

Kolaborasi

 Kolaborasi
pemberian obat-
obatan (mis.
 antibiotic
profilaksis,
vaksin,
antihistamin,
antiinflamasi, dan
analgetik), jika
perlu
12 Gangguan sirkulasi spontan Setelah Manajemen Defibrilasi
(D.0007) dilakukan Observasi:
tindakan  Periksa irama
Definisi :
keperawatan pada monitor
Ketidakmampuan untuk selama ..x..menit, setelah RJP 2
mempertahankan sirkulasi yang maka sirkulasi menit
adekuat untuk menunjang kehidupan. spontan Terapeutik
meningkat
Penyebab :  Lakukan RJP
dengan kriteria
hingga mesin
 Abnormalitas kelistrikan jantung hasil:
defibrillator siap
 Tingkat
 Abnormalitas struktur jantung  Siapkan dan
kesadaran
hidupkan mesin
 Penurunan fungsi ventrikel meningkat
defibrillator
(5)
Gejala dan tanda mayor  Pasang monitor
 Frekuensi
EKG
Subjektif nadi
 Pastikan irama
menurun
 Tidak berespon EKG henti
(5)
jantung (VF atau
Objektif  Tekanan
VT tanpa nadi)
darah
 Frekuensi nadi <50 kali/menit  Atur jumlah
menurun
atau >150 kali/menit energy dengan
(5)
mode
 Tekanan darah sistolik <60  Frekuensi
asynchronized
kali/menit atau >200 mMhg nafas
(360 joule untuk
menurun
 Frekuensi nafas <6 kali/menit monofasik dan
(5)
atau >30 kali/menit 120-200 joule
  Kesadaran menurun / tidak sadar untuk bifasik )
 Angkat paddle
Gejala dan tanda minor
dari mesin dan
Subjektif oleskan jeli pada
padlle
-
 Tempelkan padlle
Objektif sternum dibawah
klavikla dan
 Suhu tubuh <34,5o C
padlle apeks(kiri)
 Tidak ada produksi urin dalam 6 pada garis
jam mediksilaris
setinggi elektroda
 Saturasi oksigen <85%
v6
 Gambaran EKG menunjukan  Isi energy dengan
aritmia letal (mis, Ventricular menekan tombol
Fibrillation (VF), asistol, charge pada
Pulseless Electrical Activity padlle atau
(PEA)) tombol charge
pada mesin
 Gammbaran EKG menunjukan
defibrillator dan
aritmia mayor ( mis, AV block
menunggu hingga
derajat 2 tipe 2 , AV blok total
energy yang
,takiaritmia/bradiaritmia,Suprave
diinginkan
ntricular Tachycardia (SVT) ,
tercapai
Ventricular Extrasystole (VES)
 Hentikan RJP
simptomatik)
saat defibrillator
Kondisi klinis terkait : siap
 Teriak bahwa
 Henti jantung
defribilator telah
 Brakikardia siap ( mis, im
clear , you're
 Takikardia
clear, everybody's
 sindrom koroner akut clear)
 Gagal jantung  Berikan syok
dengan menekan
 Kardiomiopati
tombol pada
 Miokarditis kedua tombol
bersamaan
 Disritmia
 Angkat padlle
 Trauma dan lansung
lanjutkan RJP
 Perdarahan (mis, perdarahan
tanpa menunggu
gastrointestinal , rupture aorta ,
hasil irama yang
perdarahan intracranial )
munccul pada

 Keracunan monitor setalah

pemberian
 Overdosis defibrilasi

 Tenggelam  Lanjutkan EJP

sampai 2 menit
 Emboli paru Resusitasi cairan
observasi
 Identifikasi kelas
syok untuk
estimasi
kehilangan darah
 Monitor status
hemodinamik
 Monitor status
oksigen
 Monitor
kelebihan cairan
 Monitor output
cairan tubuh (mis,
urin cairan
nasogastrik ,
cairan selang
 dada)
 Monitor nilai
BUN , kreatinin ,
protein total , dan
albumin jika
perlu
 Monitor tanda
dan gejala edema
paru
Terapeutik
 Pasang jalur IV
berukuran besar
(mis , nomor 14
atau 16 )
 Berikan infuse
cairan kristaloid
1-2 L pada
dewasa
 Berikan infuse
cairan 20 ml/kg
BB pada anak
 Lakukan cross
matching produk
darah
Kolaborasi
 Kolaborasi
penentuan jenis
dan jumlah cairan
(mis, kristaloid ,
koloid)
 Kolaborasi
pemberian produk
darah
Resusitasi Jantung
Paru
Observasi
 Identifikasi
keamanan
penolong ,
lingkungan dan
pasien
 Identifikasi
respon pasien
(mis, memanggil
pasien , menepuk
bahu pasien )
 Monitor nadi
karotis dan napas
setiap 2 menit atai
5 siklus RJP
Terapeutik
 Pakai alat
pelindung diri
 Aktifkan
emergency
medical system
atau berteriak
minta tolong
 Posisikan pasien
telentang
ditempat datar
dan keras
 Atur posisi
penolong berlutut
disamping korban
 Raba nadi karotis
 dalam waktu <10
detik
 Berikan rescue
breating jika
ditemukan ada
nadi tetapi tidak
ada nafas
 Kompresi dada
30 kali
dikombinasikan
dengan bantuan
nafas (ventilasi)
2 kali jika
ditemukan tidak
ada nadi dan tidak
ada nafas
 Kompres dengan
tumit telapak
tangan
menumpuk diatas
telapak tangan
yang lain tegak
lurus pada
pertengahan dada
(seperdua bawah
sternum)
 Kompresi dengan
kedalaman
kompresi 5-6 cm
dengan kecepatan
100-120
kali/menit
 Bersihkan dan
 buka jalan napas
dengan head til
chin lift atau jaw
thrust ( jika
curiga cedera
servikal)
 Berikan bantuan
napas dengan
menggunakan
Bag Valve Mask
dengan teknik
EC-Clamp
 Kombinasikan
kopresi dan
ventilasi selama 2
menit atau
sebanyak 5 siklus
 Hentikan RJP jika
ditemukan adanya
tanda-tanda
keatian biologis,
Do Not
Resuscitation
(DNR)
Edukasi
 Jelaskan tujuan
dan prosedur
tindakan kepada
keluarga atau
pengantar pasien
Kolaborasi
 Kolaborasi tim
medis untuk
 bantuan hidup
lanjut
13 Resiko perfusi renal tidak efektif Setelah Pencegahan syok
(D.0016) dilakukan Observasi:
tindakan  Monitor status
Definisi :
keperawatan kardiopulmonal
Berisiko mengalami penurunan selama ..x..menit, ( Frekuensi dan
sirkulasi darah ke ginjal maka perfusi kekuatan nadi ,
renal meningkat frekuensi napas ,
Faktor resiko :
dengan kriteria TD, MAP)
 Kekurangan Volume cairan hasil:  Monitor status
 Jumlah oksigenasi
 Embolisme vaskuler
urine (oksimetri nadi ,
 Vaskulitis meningkat AGD)
(5)  Monitor status
 Hipertensi
 Tekanan cairan ( masukan
 Disfungsi ginjal arteri rata- dan haluaran ,
rata turgor kulit ,
 Hiperglikemia membaik CRT)
 Keganasan (5)  Monitor tingkat
 Kadar urea kesadran dan
 Pembedahan jantung nitrogen respon pupil
darah  Periksa riwayat
 Bypass kardiopulmonal
membaik alergi
 Hipoksemia (5) Terapeutik
 Kadar
 Hipoksia  Berikan oksigen
kreatinin
 Asidosis Metabolik plasma untuk

membaik mempertahankan
 Trauma saturasi oksigen
(5)
>94%
 Sindrom kompratemen abdomen
 Persiapkan
 Luka bakar intubasi dan
ventilasi
  Sepsis mekanis , jika
perlu
 Sindrom respon inflamasi
 Pasang jalur IV ,
sistemik
jika perlu
 Lanjut usia  Pasang kateter
urine untuk
 Merokok
menilai produksi
 Penyalahgunaan Zat urine , jka perlu
 Lakukan skin test
Kondisi klinis terkait :
untuk mencegah
 Diabetes mellitus reaksi alergi
Edukasi
 Hipertensi
 Jelaskan
 Aterosklerosis
penyebab/factor

 Syok syok
 Jelaskan tanda
 Keganasan
dan gejala awal

 Luka bakar syok

 Anjurkan melapor
 Pembedahan jantung jika

 Penyakit ginjal(mis, ginjal menemukan/mera

polikistik , stenosis artesi ginjal, sakan tanda dan

gagal ginjal , glumerulonefritis, gejala awal syok

nfritis intersisial, nekrosis  Anjurkan

kortikal bilateral) memperbanyak

asupan cairan oral
 Trauma  Anjurkan
menghindari
allergen
Kolaborasi

 Kolaborasi
pemberian IV ,
 jika perlu
 Kolaborasi
pemberian
transfuse darah ,
jika perlu
 Kolaborasi
pemberian
antiinflamasi ,
jika perlu
14 Ketidakstabilan kadar glukosa darah Setelah SIKI : Ketidakstabilan
Penyebab : dilakukan kadar glukosa darah
Hiperglikemia tindakan Intervensi utama
 Disfungsi pancreas keperawatan Label : Manajemen
 Resistensi insulin ...x...... jam Hiperglikemia
 Gangguan toleransi glukosa diharapkan nyeri Observasi
darah akut dapat
 Identifikasi
 Gangguan glukosa darah berkurang
kemungkinan
puasa dengan criteria :
penyebab
hipoglikemia SLKI :
hiperglikemia
 Penggunaan insulin atau obat Ketidakstabilan
 Identifikasi
glikemik oral kadar glukosa
situasi yang
 Hiperinsulinemia (mis. darah
menyebabkan
insulinoma) Luaran utama
kebutuhan insulin
 Endokriopati (mis. Label :
meningkat
kerusakanadrenal atau Kestabilan
 Monitor kadar
pituitari) kadar glukosa
glukosa darah
 Disfungsi hati darah
,jika perlu
 Disfungsi ginjal kronis
 Lelah  Monitor tanda
 Efek agen farmakologis
/lesu dan gejala
 Tidakan pembedahan
menurun hiperglikemia
neoplasma
 Monitor intake
 Gangguan metabolic bawaan  Keluhan
dan outpun cairan
(mis. gangguan penyimpanan lapar
 Monitor keton
lisosomal, galaktosemia,
 gangguan penyimpanan menurun urine,kadar
glikogen) analisa gas
 Mulut
Gejala dan Tanda Mayor : darah,elektrolit,te
kering
Subjektif : kanan darah
menurun
Hipoglikemia ortostatik dan
 Mengantuk  Rasa haus frekuensi nadi
 Pusing menurun Terapeutik
Hiperglikemia  Perilaku  Berikan asupan
 Lelahatau lesu aneh cairan oral
Objektif : menurun  Konsultasi
Hipoglikemia
 Kesulitan dengan medis jika
 Gangguan koordinasi
bicara tanda dan gejala
 Kadar glukosadalam darah/uin
menurun hiperglikemia
redah
tetap ada atau
Hiperglikemia  Kadar
memburuk
 Kadar glukosa dalam glukosa
Edukasi
darah/urin tinggi dalam
Gejala dan Tanda Minor darah  Anjurkan monitor
Subjektif : membaik kadar glukosa
Hipoglikemia darah secara
 Kadar
 Palpitasi mandiri
glukosa
 Mengeluh lapar  Ajarkan indikasi
dalam
Hiperglikemia dan pentingnya
urine
 Mulut kering pengujian keton
membaik
 Haus meningkat urine, jika perlu
 Jumlah  Ajarkan
Objektif : urine mengelola
Hipoglikemia membaik diabetes
 Gemetar Kolaborasi
 Kesadaran menurun
 Kolaborasi
 Perilaku aneh
pemberian
 Sulit bicara
insulin, jika perlu
 Berkeringat
 Kolaborasi
Hiperglikemia
  Jumlah urin meningkat emberian cairan
IV, jika perlu
Kondisi Klinis Terkait : Kolaborasi pemberian
 Diabetes mellitus kalium , jika perlu
 Ketoasidosis diabetic
 Hipoglikemia
 Hiperglikemia
 Diabetes gestasional
 Penggunaan kortikosteroid
 Nutrisi parentera total (TPN)

15 Resiko ketidakseimbangan Setelah Pemantauan elektrolit

elektrolit (D.0037) dilakukan Observasi
Definisi : tindakan  Identifikasi
Berisiko mengalami perubahan kadar keperawatan kemungkinan
serum elektrolit selama penyebab
Faktor resiko ……..x…… ketidakseimbanga
 Ketidak seimbangan cairan menit, maka n elektrolit
(mis. dehidrasi, dan keseimbangan  Monitor kadar
intoksikasi air) elektrolit elektrolit serum
 Kelebihan volume cairan meningkat,  Monitor
 Gangguan mekanisme dengan kriteria mual.muntah, dan
regulasi ( mis. Diabetes) hasil : diare
 Efek saping prosedur ( mis.  Serum  Monitor
Pembedahan) natrium kehilangan
 Diare (5) cairan, jika perlu

 Muntah  Serum  Monitor tanda

 Disfungsi ginjal kalium dan gejala

(5) hypokalemia
 Disfungsi regulasi endokrin
 Serum ( mis. Kelemahan
Kondisi klinis terkait
klorida otot, interval QT
 Gagal ginjal
(5) memanjang,
 Anoreksia nervosa
 Serum gelembung T
 Diabetes mellitus
kalsium datar atau
 Penyakit chron (5) terbalik, depresi
 Gastroenteritis  Serum segmen ST,

 Pankreatitis magnesiu gelombang U,

 Cedera kepala m (5) kelelahan,

 Serum parestesia,
 Kanker
fosfor (5) penurunan reflex,
 Trauma multiple
anoreksia,
 Luka bakar
kontipasi,
 Anemia sel sabit
motilitas usus
menurun, pusing,
depresi
pernapasan)
 Monitor tanda
dan gejala
hyperkalemia
(mis. Peka
rangsang, gelisah,
mual, muntah,
takikardia,
mengarah ke
bradikardia,
fibrilasi/
takikardia
ventrikel,
gelombang T
tinggi, gelombang
P datar, kompleks
QRS tumpul, blok
jantung mengarah
asistole)
 Monitor tanda
dan gejala
hiponatremia
 (mis.
Disorientasi, otot
berkedut, sakit
kepala,
membrane
mukosa kering,
hipotensi
postural, kejang,
letargi, penurunan
kesadaran)
 Monitor tanda
dan gejala
hypernatremia
(mis. Haus,
demam, mual,
muntah, gelisah,
peka rangsang,
membrane
mukosa kering,
takikardia,
hipotensi, letargi,
konfusi, kejang)
 Monitor tanda
dan gejala
hipokalsemia
(mis. Peka
rangsang, tanda
chvostek (spasme
otot wajah), tanda
trousseau, kram
otot, interval QT
memanjang)
 Monitor tanda
 dan gejala
hiperkalsemia
(mis. Nyeri pada
tulang, haus,
anoreksia, letargi,
kelemahan otot,
segmen QT
memendek,
gelombang T
lebar, kompleks
QRS lebar,
interval PR
memanjang)
 Monitor tanda
dan gejala
hipomagnesemia
( mis. Depresi
pernapasan,
apatis, tanda
chvostek, tanda
trosusseau,
konfusi dan
disritmia)
 Monitor tanda
dan gejala
hipemagnesemia (
mis. Kelemahan
otot, hiporefleks,
bradikardia,
depresi SSP,
letargi, koma,
depresi)
Terapeutik
  Atur interval
waktu
pemantauan
sesuai dengan
kondisi pasien
 Dokumentasikan
hasil pemantauan
Edukasi
 Jelaskan tujuan
dan prosedur
pemantauan
 Informasikan
hasil pemantauan,
jika perlu
16 Risiko Ketidakseimbangan Cairan Setelah Manajemen Cairan
(D.0036) dilakukan asuhan
keperatawatan Observasi
Definisi : selama ...x...jam  Monitor status hidrasi
Berisiko mengalami penurunan, maka (mis. Frekuensi nadi,
peningkatan atau percepatan Keseimbangan kekuatan nadi, akral,
perpindahan cairan dari intravaskuler, Cairan pengisian kapiler,
interstitial atau intraselular. Meningkat kelembapan mukosa,
dengan kriteria turgor kulit, tekanan
Faktor Risiko : hasil: darah)
 Prosedur pembedahan mayor  Monitor berat badan
 Trauma/perdarahan  Asupan cairan harian
 Luka bakar meningkat (5)  Monitor berat badan
 Aferesis  Keluaran urin sebelum dan sesudah

 Asites meningkat (5) dialysis

 Obstruksi intestinal  Kelembabab  Monitor hasil

membrane pemeriksaan
 Peradangan pancreas
mukosa laboratorium (mis.
 Penyakit ginjal dan kelenjar
meningkat (5) Hematocrit, Na, K,
 Disfungsi intestinal
 Asupan Cl, berat jenis urine,
 makanan BUN)
Kondisi Klinis Terkait : meningkat (5)  Monitor status
 Prosedur pembedahan mayor  Edema hemodinamik (mis.
 Penyakit ginjal dan kelenjar menurun (5) MAP, CVP, PAP,

 Perdarahan  Dehidrasi PCWP jika tersedia)

 Luka bakar menurun (5)

 Asites Terapeutik
menurun (5)  Catat intake-output
 Konfusi dan hitung balans
menurun (5) cairan 24 jam

 Tekanan  Berikan asupan

darah cairan, sesuai

membaik (5) kebutuhan

 Denyut nadi  Berikan cairan

radial intravena, jika perlu

membaik (5)
 Tekanan arteri Kolaborasi
rata-rata  Kolaborasi pemberian

membaik (5) diuretik, jika perlu

 Membrane
Pemantauan Cairan
mukosa
membaik (5)
Observasi
 Mata cekung
 Monitor frekuensi dan
membaik (5)
kekuatan nadi
 Turgor kulit
 Monitor frekuensi
membaik (5)
napas
 Berat badan
 Monitor tekanan
membaik (5)
darah
 Monitor berat badan
 Monitor waktu
pengisian kapiler
 Monitor elastisitas
 atau turgor kulit
 Monitor jumlah,
warna dan berat jenis
urine
 Monitor kadar
albumin dan protein
total
 Monitor hasil
pemeriksaan serum
(mis. osmolaritas
serum, hematokrit,
natrium, kalium,
BUN)
 Monitor intake dan
output cairan
 Identifikasi tanda-
tanda hypovolemia
(mis. frekuensi nadi
meningkat, nadi
teraba lemah, tekanan
darah menurun,
tekanan nadi
menyempit, turgor
kulit menurun,
membrane mukosa
kering, volume urine
menurun, hematocrit
meningkat, haus,
lemah, konsentrasi
urine meningkat,
berat badan menurun
dalam waktu singkat)
 Identifikasi tanda-
 tanda hypervolemia
(mis. dyspnea, edema
perifer, edema
anasarka, JVP
meningkat, CVP
meningkat, refleks
hepatojugular positif,
berat badan menurun
dalam waktu singkat)
 Identifikasi faktor
resiko
ketidakseimbangan
cairan (mis. prosedur
pembedahan mayor,
trauma/perdarahan,
luka bakar, aferesis,
obstruksi intestinal,
peradangan pancreas,
penyakit ginjal dan
kelenjar, disfungsi
intestinal)

Terapeutik
 Atur interval
pemantauan sesuai
kondisi pasien
 Dokumentasi hasil
pemantauan

Edukasi
 Jelaskan tujuan dan
prosedur pemantauan
 Informasikan hasil
 pemantauan, jika
perlu
17 Risiko Perfusi Serebral Tidak Setelah Manajemen
Efektif (D.0017) dilakukan asuhan Peningkatan Tekanan
keperawatan Intrakranial
Definisi:
selama
Berisiko mengalami penurunan …….x……. Observasi
sirkulasi daerah otak. maka Perfusi  Identifikasi penyebab
Serebral peningkatan TIK
Faktor Risiko
Meningkat (mis. Lesi, gangguan
 Keabnormalan masa dengan kriteria metabolisme, edema
prothrombin dan/atau masa hasil : serebral)
tromboplastin parsial  Monitor tanda /gejala
 Tingkat
peningkatan TIK
 Penurunan kinerja ventrikel kesadaran
(mis. Tekanan darah
kiri meningkat (5)
meningkat, tekanan
 Aterosklerosis aorta  Kognitif nadi melebar,
meningkat (5) bradikardi, pola nafas
 Diseksi arteri
ireguler, kesadaran
 Sakit kepala
 Fibrilasi atrium
menurun)
menurun (5)
 Tumor otak  Monitor MAP (Mean
 Gelisah
Arterial Pressure)
 Stenosis karotis menurun (5)
 Monitor CVP
 Miksoma atrium  Kecemasan (Central Venous
menurun (5) Pressure), jika perlu
 Aneurisma serebri
 Monitor PAWP, jika
 Agitasi
 Koagulopati (mis.anemia sel perlu
menurun (5)
sabit)  Monitor PAP , jika
 Demam perlu
 Dilatasi kardiomiopati
menurun (5)  Monitor ICP (Intra
 Koagulasi intravaskuler
 Tekanan arteri Cranial Pressure), jika
diseminata
rata-rata tersedia
 Embolisme membaik (5)  Monitor CPP
  Cedera kepala  Tekanan intra (Cerebral Perfusion
kranial Pressure)
 Hiperkolesteronemia
membaik (5)  Monitor gelombang
 Hipertensi ICP
 Tekanan darah
 Monitor setatus
 Endocarditis infektif sistolik
pernapasan
membaik (5)
 Katup prostetik mekanis  Monitor intake dan
 Tekanan darah ouput cairan
 Stenosis mitral
diastolit  Monitor cairan
 Neoplasma otak membaik (5) serebro-spinalis (mis.
 Infark miokard akut  Reflex saraf Warna, konsistensi)

membaik (5)
 Sindrom sick sinus

 Penyalahgunaan zat Terapeutik

 Minimalkan stimulus
 Terapi tombolitik
dengan menyediakan
 Efek samping tindakan (mis. lingkungan yang
Tindakan operasi bypass) tenang
 Berikan posisi semi
Fowler
Kondisi Klinis Terkait:  Hindari maneuver
valsava
 Stroke
 Cegah terjadinya
 Cedera kepala kejang

 Aterosklerotik aortic  Hindari penggunaan

PEEP
 Infark miokard akut
 Hindari pemberian
 Diseksi arteri cairan IV hipotonik
 Atur ventilator agar
 Embolisme
PaCO2 optimal
 Endocarditis infektif  Pertahankan suhu
tubuh normal
 Fibrilasi atrium
 Hiperkolesterolemia Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian
 Hipertensi
sedasi dan anti
 Dilatasi kardiomiopati konvulsan, jika perlu
 Kolaborasi pemberian
 Koagulasi intravascular
diuretik osmosis, jika
diseminata
perlu
 Miksoma atrium
 Kolaborasi pemberian
 Neoplasma otak pelunak tinja , jika
perlu
 Segmen ventrikel kiri akinetic

 Sindrom sick sinus Pemantauan Tekanan

Intrakranial
 Stenosis karotid

 Stenosis mitral Observasi

 Identifikasi penyebab
 Hidrosefalus
peningkatan TIK
 Infeksi otak (mis. Meningitis, (mis. Lesi menempati
ensefalitis, abses serebri) ruang, gangguan
metabolisme, edema
serebraltekann vena,
obstruksi aliran cairan
serebrospinal,
hipertensi, intracranial
idiopatik)
 Monitor peningkatan
TD
 Monitor pelebaran
tekanan nadi (selisih
TDS dan TDD)
 Monitor penurunan
frekuensi jantung
 Monitor ireguleritas
 irama napas
 Monitor penurunan
tingkat kesadaran
 Monitor perlambatan
atau ketidaksimetrisan
respon pupil
 Monitor kadar CO2
dan pertahankan
dalam rentang yang
diindikasikan
 Monitor tekanan
perfusi serebral
 Monitor jumlah,
kecepatan, dan
karakteristik drainase
cairan serebrospinal
 Monitor efek stimulus
lingkungan terhadap
TIK

Terapeutik
 Ambil sampel
drainase cairan
serebrospinal
 Kalibrasi transduser
 Pertahankan sterilitas
sistem pemantauan
 Pertahankan posisi
kepala dan leher
netral
 Bilas sistem
pemantauan, jika
perlu
  Atur interval
pemantauan sesuai
kondisi pasien
 Dokumentasikan hasil
pemantauan

Edukasi
 Jelaskan tujuan dan
prosedur pemantauan
 Informasikan hasil
pemantauan, jika
perlu
18
19 Retensi Urin Setelah Label: Kateterisasi
dilakukan Urine
Definisi :
intervensi selama
Observasi:
Pengosongan kandung kemih yang ..x.. menit,
tidak lengkap diharapkan □ Periksa Kondisi
Retensi Urin pasien (mis.
Penyebab :
berkurng dengan Kesadaran, tanda
1. Peningkatan tekanan uretra kriteria hasil: – tanda vital,
daerah perineal,
2. Kerusakan arkus reflex 1. Eliminasi
distensi kandung,
Urin
3. Blok spingter inkontinensia
□ Desakan urine, refelk
4. Disfungsi neurologis (mis.
berkemih berkemih)
Trauma, penyakit saraf)
(5) Terapeutik :
5. Efek agen farmakologis (mis.
□ Sensasi □ Siapkan
Atropine, belladonna,
berkemis peralatan, bahan –
psikotropik, opiate,
(5) bahan dan ruang
antihistamin).
tindakan
□ Distensi
Gejala dan Tanda Mayor □ Siapkan pasien,
kandung
Subjektif : bebaskan pakaian
kemih
 1. Sensasi penuh pada kandung (5) bawah dan
kemih poisikan dorsal
□ Berkemi
recumbent
Objektif : h tidak
(wanita) dan
tuntas (5)
1. Disuria / anuria supine (laki –
□ Volume laki)
2. Distensi kandung kemih
residu □ Psang sarung
Gejala tdan Tanda Minor urine (5) tangan
□ Bersihkan daerah
Subjektf : □ Urine
perineal atau
menetes
1. Dribbling preposium
(5)
dengan NaCl atau
Objektif :
□ Nocturia aquades
1. Inkontinensia berlebihan (5) □ Lakukan insersi

2. Residu urin 150 ml atau lebih kateter urine

□ Mengom
dengan prinsip
pol (5)
Kondisi klinis terkait : aseptic
□ Enuresis □ Sambungkan
1. Benigna prostat hyperplasia
(5) kateter urine
2. Pembengkakan perineal
dengan urine bag
3. Cedera medulla spinalis diatas simpisis
atau di paha
4. Rektokel
□ Pastikan kantung
Tumor saluran kemih urine ditempatkan
lebih rendah dar
□ Isi balon dengan
NaCl 0,9% sesuai
anjuran pabrik
□ Fiksasi selang
kateter diatas
simpisis atau di
paha
□ Pastikan kantung
 urine ditempatkan
lebih rendah dari
kandung kemih
□ Berikan labe aktu
pemasangan,
Edukasi :

□ Jelaskan tujuan
dan prosedur
pemasangan
kateter urine
Anjurkan menarik napas
saat insersi selang kateter
20
21 Resiko Infeksi (D.0142) Setelah diberikan Pencegahan Infeksi
Definisi : beresiko mengalami asuhan Observasi
peningkatan terserang organisme keperawatan  Monitor tanda dan
patogenik selama …x...jam gejela infeksi local
Faktor Resiko : diharapkan dapat dan sitemik
 Penyakit kronis (mis. Diabetes mengatasi Resiko Terapeutik
militus) Infeksi dengan  Batasi jumlah
 Efek prosedur invasive kriteria hasil: pengunjung
 Malnutrisi Tingkat infeksi  Berikan perawatan

 Peningkatan paparan  Kebersihan kulit pada area

organisme pathogen tangan edema

lingkungan meningkat  Cuci tangan

 Ketidakadekuatan pertahanan (5) sebelum dan

tubuh primer  Kebersihan sesudah kontak

badan dengan pasien dan
 Gangguan peristaltic
meningkat lingkungan pasien
 Kerusakan integritas kulit
(5)  Pertahankan kondisi
 Perubahan sekresi pH
 Nafsu makan aseptik pada pasien
 Penurunan kerja silialis
meningkat beresiko tinggi
 Ketuban pecah lama
(5) Edukasi
 Ketuban pecah sebelum
 Demam  Jelaskan tanda dan
 waktunya menurun (5) gejala infeksi
 Merokok  Kemerahan  Ajarkan cara
 Status cairan tubuh menurun (5) mencuci tangan
 Ketidakadekuatan pertahanan  Nyeri dengan benar
tubuh sekunder menurun (5)  Ajarkan etika batuk
 Penurunan hemoglobin  Bengkak  Ajarkan cara
 Imununosupresi menurun (5) memeriksa kondisi
 Vesikel luka atau luka oprasi
 Leukopenia
menurun (5)  Anjurkan
 Supresi respon inflamasi
 Cairan meningkatkan
 Faksinasi tidak adekuat
berbau asupan nutrisi
Kondisi klinis terkait :
busuk  Anjurkan
 AIDS
menurun (5) meningkatkan
 Luka bakar
 Sputum asupan cairan
 Penyakit paru obstruktif
berwarna
kronis
hijau Kolaborasi
 Diabetes militus menurun (5)  Kolaborasi
 Tindakan infasif  Drainase pemberian
 Kondisi penggunaan terapi purulen imunisasi, jika perlu
steroid menurun (5)
 Penyalahgunaan obat  Pluria
 Ketuban pecah sebelum menurun (5)
waktunya (KPSW)  Periode
 Kanker malaise
 Gagal ginjal menurun (5)
 Imunosupresi  Periode

 Lymphedema menggigil

 Leukositopenia menurun (5)

 Letargi
 Gangguan fungsi hati
menurun (5)
 Gangguan
kognitif
menurun (5)
 Kadar sel
 darah putih
membaik (5)
 Kultur darah
membaik (5)
 Kultur urine
membaik (5)
 Kultur
sputum
membaik (5)
 Kultur area
luka
membaik (5)
 Kultur feses
membaik (5)
22 Risiko cedera terhadap janin Setelah Pemantauan Denyut
dilakukan Jantung Janin
Definisi : beresiko mengalamibahaya
tindakan
atau kerusakan fisikpada janin selama  Identifikasi status
keperawatan
proses kehamilan dan persalinan. obstetrik
selama ... x ...
Faktor resiko : jam diharapkan  Periksa denyut
dapat mengatasi jantung selama 1
 Besarnya ukuran janin
risiko cedera menit
 Malposisi janin pada janin
 Monitor denyut
dengan kriteria
 Induksi persalinan jantung janin
hasil :
 Persalinan lamakala I, II dan  Monitir tanda
Tingkat Cedera
III vital ibu

 Disfungsi Uterus  Tidak  Jelaskan tujuan

mengala dan prosedur
 Kecemasan yang berlebihan mi Pemantauan
tentang proses persalinan perdaraha
 Memberikan
 Riwayat persalinan n (5)
oksigen 4-
sebelumnya  Denyut 6L/menit melalui
  Usia ibu (<15 tahun atau > 35 jantung nasal kanul jika
tahun) janin tali pusat masih
dalam berdenyut.
 Paritas banyak
batas
 Posisikan ibu
 Efek metode/intervensi bedah normal
trendelenburg
selama persalinan (120-
atau knee chest.
160x/men
 Nyeri pada abdomen
it) (5) Pengukuran Gerakan
 Nyeri pada jalan lahir Janin
 Frekuensi
 Penggunaan alat bantu pernafasa  Identifikasi
persalinan n cukup pengetahuan dan
baik (5) kemampuan ibu
 Kelelahan
menghitung
 Merokok  Tali pusat
gerakan janin
janin
 Efek agen farmakologis berdenyut  Monitor gerakan

 Pengaruh budaya (5) janin

 Hitung dan catat

 Pola makan tidak sehat
gerakan janin
 Faktor ekonomi (minimal 10 kali

 Konsumsi alkohol gerakan dalam 12

jam)
 Terpapar agen teratogen
 Berikan oksigen
Kondisi klinis terkait
2-3 L/menit jika
 Ketuban pecah sebelum gerakan janin
waktunya belum mencapai
10 kali dalam 12
 Infeksi
jam
 Penyakit penyerta (asma,
 Anjurkan posisi
hipertensi, penyakit menular
miring kiri saat
seksual, AIDS)
menghitung
 Masalah kontraksi gerakan janin,
  Efek pengobatan ibu agar janin dapat
memperoleh
oksigen dengan
meningkatkan
sirkulasi
fetornaternal.
23 Risiko Cedera pada Ibu Setelah Label: Pencegahan
dilakukan Cedera
tindakan
Observasi
Definisi: keperawatan
selama … x …  Identifikasi area
Berisiko mengalami bahaya atau
menit diharapkan lingkungan yang
kerusakan fisik pada ibu selama masa
dapat mengatasi berpotensi
kehamilan sampai dengan proses
risiko cedera menyebabkan cedera
persalinan.
pada ibudengan  Identifikasi obat yang
kriteria hasil: berpotensi
menyebabkan cedera
Factor Risiko: Label: Tingkat
 Identifikasi
Cedera
 Besarnya ukuran janin kesesuaian alas kaki
 Malposisi janin (posisi posterior)  Toleransi atau stoking elastis
 Induksi persalinan aktivitan pada ekstremitas

 Persalinan lama kala I, II dan III meningkat bawah

 Disfungsi uterus (5) Terapeutik

 Efek metode/intervensi bedah  Nafsu makan  Sediakan

selama persalinan meningkat pencahayaan yang
 Kurangnya dukungan keluarga (5) memadai
dan orang tua  Sosialisasikan pasien
 Toleransi
 Kurang adekuatnya observasi dan dan keluarga dengan
makanan
antisipasi lingkungan ruat rawat
menigkat (5)
 Keterlambatan pengambilan (mis. Penggunaan
keputusan dan manajemen  Kejadian telepon, tempat tidur,
 Skrining dan perawatan prenatal cedera penerangan ruangan
yang tidak adekuat menurun (5) dan lokasi kamar
 Kecemasan berlebihan pada  Luka/lecet mandi)
proses persalinan menurun (5)  Pastikan bel
 Riwayat cedera pada pada panggilan atau
 Ketegangan
persalinan sebelumnya telepon mudah
otot menurun
 Usia ibu (<15 tahun atau >35 dijangkau
(5)
tahun)  Pastikan barang-
 Paritas banyak  Fraktur barang pribadi mudah
 Perubahan hormonal menurun (5) dijangkau

 Perubahan postur tubuh  Patikan roda tempat

 Perdarahan
 Ketuban pecah tidur atau kursi roda
menurun (5)
dalam kondisi
 Proses infeksi
 Ekspresi  Gunakan pengaman
 Penyakit penyerta
wajah tempat tidur sesuai
 Masalah kontraksi
kesakitan dengan kebijakan
menurun (5) fasilitas pelayanan
Kondisi Klinis Terkait kesehatan
 Agitas
 Diskusikan mengenai
10. Posisi tubuh lordosis menurun (5)
latihan terapi fisik
11. Kelelahan
 Iritabilitas yang diperlukan
12. Ketuban pecah
menurun (5)  Diskusikan mengenai
13. Penurunan kadar hemoglobin
alat bantu mobilitas
 Gangguan
yang sesuai (mis.
mobilitas
Tongkat atau alat
menurun (5)
bantu jalan)
 Gangguan  Diskusikan Bersama
kognitif anggota keluarga
menurun (5) yang dapat

 Tekanan mendampingi pasien

darah Edukasi

membaik (5)  Jelaskan alas an

 Frekuensi intervensi

nadi pencegahan jatuh

ke pasien dan
 membaik (5) keluarga
 Anjurkan berganti
 Frekuensi
posisi secara
napas
perlahan dan
membaik (5)
duduk selama
 Pola beberapa menit
istirahat/tidur sebelum berdiri
membaik (5) Label: Perawatan
Persalinan Resiko
Tinggi

Observasi

 Identifikasi
kondisi umum
pasien
 Monitor tanda-
tanda vital
 Monitor kelainan
tanda vital pada
ibu dan janin
 Monitor tanda-
tanda persalinan
 Monitor denyut
jantung janin
 Identifikasi posisi
janin dengan
USG
 Identifikasi
pendarahan
pascapersalinan
Terapeutik

 Siapkan
peralatan,
 termasuk monitor
janin, ultrasound,
mesin anestesi,
persediaan
resusitasi
neonatal. Forceps,
dan penghangat
bayi ektra
 Dukung orang
terdekat
mendampingi
pasien
 Gunakan tindakan
pencegahan
universal
 Lakukan perineal
scrub
 Motivasi interaksi
orang tua dengan
bayi baru lahir
segera setelah
persalinan
Edukasi

 Jelaskan prosedur
tindakan yang
akan dilakukan
 Jelaskan
karakteristik bayi
baru lahir yang
terkait dengan
kelahiran berisiko
tinggi
Kolaborasi

 Koordinasi
dengan tim untuk
standby (mis.
Neonatologi,
perawat intensif
neonatal,
anestesiologi)
 Kolaborasi
pemberian
anestesi maternal
Label: Perawatan
Kehamilan Risiko
Tinggi

Observasi

 Identifikasi factor
risiko kehamila
(mis. Diabetes,
hipertensi, lupus
eritmatosus,
herpes, hepatitis,
HIV, epilepsy)
 Identifikasi
riwayat obstetric
Terapeutik

 Damping ibu saat

merasa cemas
 Diskusikan
seksualitas aman
selama hamil
 Diskusikan
 ketidaknyamanan
selama hamil
 Diskusikan
persiapan
persalinan dan
kelahiran
Edukasi

 Jelaskan risiko
janin mengalami
kelahiran
premature
 Anjurkan
melakukan
perawatan diri
untuk
meningkatkan
kesehatan
 Anjurkaan ibu
untuk beraktivitas
dan beristirahat
yang cukup
 Ajarkan cara
menghitung
gerakan janin
 Ajarkan aktivitas
yang aman
selama hamil
Kolaborasi

 Kolaborasi
dengan spesialis
jika ditemukan
tanda dan bahaya
 kehamilan

24 Nyeri Melahirkan Setelah Manajemen nyeri

dilakukan Observasi
Definisi: tindakan  Mengidentifikasi
Pengalaman sensorik dan emosional keperawatan lokasi, karakteristik,
yang bervariasi dari menyenangkan selama …..X….. durasi, freskuensi,
sampai tidak menyenangkan yang jam diharapkan kualitas, intensitas
berhubungan dengan persalinan. Nyeri nyeri.
Melahirkan Terapeutik
Penyebab terkontrol  Kontrol lingkungan
 Dilatasi serviks dengan kriteria yang memperberat
 Pengeluaran janin hasil: rasa nyeri (mis. Suhu
Tingkat Nyeri ruangan,
Gejala dan Tanda Mayor:  Perineum pencahayaan,
Subjektif terasa tertekan kebisingan)
 Mengeluh nyeri (1)  Fasilitasi istirahat dan

 Perineum terasa tertekan  Uterus teraba tidur

membulat (1)  Memberikan

Objektif  Gelisah (1) pengaturan posisi

 Ekspresi wajah meringis  Mual (5) yang nyaman saat

 Berposisi meringankan nyeri  Muntah (5) nyeri berlangsung

Edukasi
 Uterus teraba membulat  Frekuensi
nadi (5)  Jelaskan penyebab,
periode, dan pemicu
Gejala dan Tanda Minor:  Tekan darah
Subjektif nyeri
(5)
 Mual  Anjurkan memonitor

 Nafsu makan menurun/meningkat Kontrol Nyeri nyeri secara mandiri

 Kemampuan
Objektif mengenali
 Tekanan darah meningkat onset nyeri (5)
 Frekuensi nadi meningkat  Kemampuan
 Ketegangan otot meningkat mengenali
  Pola tidur berubah penyebab
 Fungsi berkemih berubah nyeri (5)

 Diaforesis  Dukungan

 Gangguan perilaku orang terdekat

 Perilaku ekspresif (5)

 Pupil dilatasi
 Muntah
 Fokus pada diri sendiri

Kondisi Klinis Terkait

Proses persalinan

25 Risiko Penurunan Curah Jantung Setelah Label utama :

dilakukan Perawatan Jantung
Definisi : tindakan
Berisiko mengalami pemompaan keperawatan Observasi :
jantung yang tidak adekuat untuk selama …. X ….  Identifikasi tanda /
memenuhi kebutuhan metabolisme Menit diharapkan gejala primer
tubuh. dapat mengatasi penurunan curah
masalah risiko jantung ( meliputi
Faktor risiko : penurunan curah dyspnea, kelelahan,
 Perubahan afterload jantung dengan edema. Ortopnea,
 Perubahan frekuensi jantung kriteria hasil : paroxysmal nocturnal
 Perubahan irama jantung dyspnea, peningkatan

 Perubahan kontraktilitas Label : Curah CVP )

Jantung  Monitor tekanan
 Perubahan preload
 Kekuatan darah ( termasuk
nadi perifer tekanan darah
Kondisi klinis :
meningkat ortostatik, jika perlu )
 Gagal jantung kongesif
 Sindrom coroner akut (5)  Monitor aritmia
 Gangguan katup jantung  Ejection (kelainan irama dan
( stenosis/regurgitasi aorta, fraction (EF) frekuensi )
pulmonalis, trikuspidalis, atau meningkat  Monitor fungsi alat
mitralis ) (5) pacu jantung
 Atrial / ventricular septal  Palpitasi  Periksa tekanan darah
defect menurun (5) dan frekuensi nadi
 Aritmia  Bradikardi sebelum dan sesudah
menurun (5) aktivitas
 Takikardia  Periksa tekanan darah
menurun (5) dan frrekuensi nadi
 Gambaran sebelum pemberian
EKG aritmia obat.
menurun (5)
 Lelah Terapeutik :
menurun (5)  Posisikan pasien
 Edema semi fowler atau
menurun (5) fowler dengan
 Distensi vena kaki kebawah
jugularis atau posisi
menurun (5) nyaman

 Dyspnea  Berikan diet

menurun (5) jantung yang

 Oliguria sesuai

menurun (5)  Fasilitasi pasien

 Pucat / dan keluarga

sianosis untuk modifikasi

Menurun (5) gaya hidup sehat

 Paroxysmal  Berikan terapi

nocturnal relaksasi untuk

dyspnea mengurangi stress

(PND)  Berikan
menurun (5) dukungan
 Ortopnea emosional dan
menurun (5) spiritual
 Batuk  Berikan oksigen
menurun (5) untuk
 Suara jantung mempertahankan
S3 menurun saturasi oksigen
(5) >94%
 Suara jantung Edukasi :
S4 menurun  Anjurkan beraktivitas
(5) fisik sesuai toleransi
 Tekanan  Anjurkan aktivitas
darah fisik secara bertahap
menurun (5)  Anjurkan berhenti
merokok
 Ajarkan pasien dan
keluarga mengukur
intake dan output
cairan harian

Kolaborasi :
 Kolaborasi
pemberian
antiaritmia, jika perlu
 Rujuk ke program
rehabilitasi jantung.