Panduan Askep Rme

PANDUAN PENGISIAN ASKEP DALAM RM
SUBJEKTIF OBJEKTIF ASESMEN PLAN (LUARAN)

Dispnea Batuk tidak efektif Bersihan Jalan Napas Bersihan Jalan Napas (L.01001)
Tidak Efektif (D.0001)
Setelah dilakukan intervensi
Sulit bicara Tidak mampu batuk keperawatan selama ……….. jam,
Ortopnea Sputum berlebih maka diharapkan bersihan jalan napas
meningkat dengan kriteria hasil :
Mengi
Whezing Batuk efektif meningkat
Ronchi kering Produksi sputum menurun
Mekonium di jalan napas
Mengi menurun
(pda neonatus)
Gelisah Wheezing menurun
Sianosis Mekonium (pada neounatus menurun)
Bunyi napas menurun Dispnea menurun
Frekuensi napas berubah Ortopnea menurun
Pola napas berubah Sulit bicara menurun
Sianosis menurun
Gelisah menurun
Frekuensi napas membaik
Pola napas membaik
N ASKEP DALAM RME
INTERVENSI EVALUASI
Latihan Batuk Efektif (I.01006) Subyektif
Observasi Dispnea menurun
Identifikasi kemampuan batuk Ortopnea menurun
Monitor adanya retensi sputum Sulit bicara menurun
Monitor intake dan output cairan Obyektif
Terapeutik Batuk efektif meningkat
Atur posisi semi - foler dan fowler Produksi sputum menurun
Pasang perlak dan bengkok di pangkuan pasien Mengi menurun
Buang sekret pada tempat sputum Wheezing menurun

Edukasi Mekonium (pada neounatus menurun)
Jelaskan tujuan dan posedur batuk efektif Sianosis menurun
Anjurkan tarik napas dalam melalui hidung
selama 4 detik, ditahan selama 2 detik, kemudian Gelisah menurun
keluarkan dari mulut dengan bibir mencucu
(dibulatkan) selama 8 detik
Anjurkan mengulangi tarik napas dalam hingga 3
kali
Anjurkan batuk dengan kuat langsung setelah
Pola napas membaik
tarik napas dalam yang ke-3
Kolaborasi Asesment
Kolaborasi pemberian mukolitik atau ekspektoran, Masalah Bersihan Jalan Napas Tidak
jika perlu Efektif
Manajemen Jalan Napas (I.01011) Teratasi
Observasi Tidak teratasi
Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman, usaha
Planning
napas)
Monitor bunyi napas tambahan (mis. Gurgling,
Intervensi Nomor .........
mengi, wheezing, ronkhi kering)
Monitor sputum (jumlah, warna, aroma) Dilanjutkan
Terapeutik Dihentikan
Pertahankan kepatenan jalan napas dengan
head-tilt dan chin-lift (jaw-thrust jika curiga trauma
servikal)
Posisikan semi-fowler atau fowler
Berikan minum hangat
Lakukan fisioterapi dada, jika perlu
Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15 detik
Lakukan hiperoksigenasi sebelum penghisapan
endoktrakeal
Keluarkan sumbatan benda padat dengan forsep
McGill
Berikan oksigen, jika perlu
Edukasi
Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari, jika tidak
kontraindikasi
Ajarkan teknik batuk efektif
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran,
mukolitik, jika perlu
Pemantauan Respirasi (I.01014)
Observasi
Monitor frekwensi dan irama , kedalaman dan
upaya napas
Monitor pola napas (mis; bradipnea, takipnea,
hiperventilasi)
Monitor kemampuan batuk efektif
Monitor adanya produksi sputum
Monitor adanya sumbatan jalan napas
Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
Auskultasi bunyi napas
Monitor saturasi oksigen
Monitor analisa gas darah
Monitor hasil x-ray thoraks
Terapeutik
Atur interval pemantauan respirasi sesuai kondisi
pasien
Dokumentasikan hasil pemantauan
Edukasi
Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
Informasikan hasil pemantauan, jika perlu

Mengeluh nyeri Tampak meringis Nyeri Akut (D.0077) Tingkat Nyeri (L.08066)
Bersikap protektif (mis; Setelah dilakukan intervensi keperawatan
waspada, posisi menghindari selama …... jam, maka diharapkan tingkat
nyeri) nyeri menurun dengan kriteria hasil :
Gelisah Keluhan nyeri menurun
Sulit tidur Meringis menurun

Tekanan darah meningkat Gelisah menurun
Kesulitan tidur menurun
Pola nafas berubah
Nafsu makan berubah Menarik diri menurun
Proses berpikir terganggu Frekwensi nadi membaik
Menarik diri Pola nafas membaik
Berfokus pada diri sendiri Tekanan darah membaik
Diaforesis Sikap protektif menurun
Diaforesis menurun
ASKEP DALAM RME
INTERVENSI EVALUASI
Manajemen Nyeri (I.08238) Subjektif
Observasi Keluhan nyeri menurun
Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,

Objektif
frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
Identifikasi skala nyeri Meringis menurun
Identifikasi respon nyeri non verbal Gelisah menurun
Identifikasi pengaruh budaya terhadap respon
Kesulitan tidur menurun
nyeri
Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup Menarik diri menurun
Monitor efek samping penggunaan analgesik Frekwensi nadi membaik
Terapeutik Pola nafas membaik
Berikan tekhnik non farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri (mis; terapi music, terapi Tekanan darah membaik
pijat, aroma terapi, kompres hangat/ dingin)
Kontrol lingkungan yang memperberat rasa
nyeri (mis; suhu ruangan, pencahayaan, Sikap protektif menurun
kebisingan)
Fasilitasi istirahat dan tidur Diaforesis menurun
Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam
Asesment
pemilihan strategi meredakan nyeri
Edukasi Masalah Nyeri Akut
Jelaskan penyebab, periode dan pemicu nyeri Teratasi
Jelaskan strategi meredakan nyeri Tidak teratasi
Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri Planning
Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat Intervensi Nomor .........
Ajarkan tekhnik non farmakologis untuk
Dilanjutkan
mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi Dihentikan
Kolaborasi pemberian obat analgetik, jika perlu
Pemberian Analgesik (i.08243)

Observasi
Identifikasi karakteristik nyeri,(mis; pencetus,
pereda, kualitas, lokasi, intensitas, frekuensi,
durasi)
Identifikasi riwayat alergi
Identifikasi kesesuaian jenis analgesik (mis;
narkotika, non-narkotik, atau NSAID) dengan
tingkat keparahan nyeri
Monitor tanda-tanda vital sebelum dan sesudah
pemberian analgesic
Monitor efektifitas analgesic
Terapeutik
Diskusikan jenis analgesik yang disukai untuk
mencapai analgesia optimal, jika perlu
Pertimbangkan penggunaan infus kontinu atau
bolus opioid untuk mempertahanakan kadar
dalam serum
Tetapkan target efektifitas analgesik untuk
mengoptimalkan respon pasien
Dokumentasikan respon terhadap efek
analgesik dan efek yang tidak diinginkan
Edukasi
Jelaskan efek terapi dan efek samping obat
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian dosis dan jenis analgesik,
sesuai indikasi
SUBJEKTIF OBJEKTIF ASESMEN

Mengeluh nyeri Tampak meringis Nyeri Kronis (D.0078)
Merasa depresi
Gelisah
(tertekan)
Merasa takut mengalami Tidak mampu

cedera berulang menuntaskan aktivitas
PANDUAN PENGISIAN ASKEP DALAM RME
PLAN (LUARAN) INTERVENSI

Tingkat Nyeri (L.08066) Manajemen Nyeri (I.08238)
Setelah dilakukan intervensi keperawatan
selama …... jam, maka diharapkan
Observasi
tingkat nyeri menurun dengan kriteria
hasil :
Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
Keluhan nyeri menurun
kualitas, intensitas nyeri
Perasaan depresi menurun Identifikasi skala nyeri
Meringis menurun Identifikasi respon nyeri non verbal
Gelisah menurun Identifikasi pengaruh budaya terhadap respon nyeri
Kemampuan menuntaskan aktivitas
Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup
meningkat
Monitor efek samping penggunaan analgesik
Terapeutik
Berikan tekhnik non farmakologis untuk mengurangi
rasa nyeri (mis; terapi music, terapi pijat, aroma
terapi, kompres hangat/ dingin)
Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri
(mis; suhu ruangan, pencahayaan, kebisingan)
Fasilitasi istirahat dan tidur
Edukasi
Jelaskan penyebab, periode dan pemicu nyeri
Jelaskan strategi meredakan nyeri
Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat
Ajarkan tekhnik non farmakologis untuk mengurangi
rasa nyeri
Kolaborasi
Perawatan Kenyamanan (I.08245)

Observasi
Identifikasi gejala yang tidak menyenangkan (mis;
mual, nyeri, gatal, sesak)
Identifikasi pemahaman tentang kondisi, situasi dan
perasaannya
Identifikasi masalah emosional dan spiritual
Terapeutik
Berikan posisi yang nyaman
Berikan kompres dingin atau hangat
Ciptakan lingkungan yang nyaman
Berikan pemijatan
Berikan terapi akupresur
Berikan terapi hypnosis
Dukung keluarga dan pengasuh terlibat dalam terapi/
pengobatan
Diskusikan mengenai situasi dan pilihan terapi/
pengobatan yang diinginkan
Edukasi
Jelaskan mengenai kondisi dan pilihan terapi/
pengobatan
Ajarkan terapi relaksasi
Ajarkan latihan pernapasan
Ajarkan tehnik distraksi dan imajinasi terbimbing
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian analgesik, antipruritus,
antihistamin, jika perlu
Terapi Relaksasi (I.09326)

Observasi
Identifikasi penurunan tingkat energy,
ketidakmampuan berkonsentrasi, atau gejala lain
yang mengganggu kemampuan kognitif
Identifikasi teknik relaksasi yang pernah efektif
digunakan
Identifikasi kesediaan, kemampuan dan
penggunaan teknik sebelumnya
Periksa ketegangan otot, frekuensi nadi, tekanan

darah dan suhu sebelum dan sesudah latihan
Monitor respon terhadap terapi relaksasi
Terapeutik
Ciptakan lingkungan yang tenang dan tanpa
gangguan dengan pencahayaan dan suhu yang
nyaman, jika memungkinkan
Berikan informasi tertulis tentang persiapan dan
prosedur teknik relaksasi
Gunakan pakaian longgar
Gunakan nada suara lembut dengan irama
lambat dan berirama
Gunakan relaksasi sebagai strategi penunjang
dengan analgetik atau tindakan medis lain, jika
sesuai
Edukasi
Jelaskan tujuan, manfaat, batasab dan jenis
relaksasi yang tersedia (mis; musik, meditasi,
napas dalam, relaksasi otot progresif)
Jelaskan secara rinci intervensi relaksasi yang
dipilih
Anjurkan mengambil posisi nyaman
Anjurkan rileks dan merasakan sensasi relaksasi
Anjurkan sering mengulangi atau melatih tehnik yang
dipilih
Demonstrasikan dan latih teknik relaksasi (mis; napas
dalam, peregangan atau imajinasi terbimbing)
EVALUASI
Subjektif
Keluhan nyeri menurun
Perasaan depresi
menurun
Objektif
Meringis menurun
Gelisah menurun
Kemampuan menuntaskan
aktivitas meningkat
Asesment
Masalah Nyeri Akut
Teratasi
Tidak teratasi
Planning
Dilanjutkan
Dihentikan
PANDUAN PENGISIAN ASKEP DALAM R

Ketidakstabilan kadar
Hipoglikemia Hipoglikemia
glukosa darah (D.0027)
Mengantuk Gangguan koordinasi
Kadar glukosa dalam

Pusing
darah/ urin rendah.
Palpitasi Gemetar
Mengeluh lapar Kesadaran menurun
Perilaku aneh
Sulit berbicara
Keringat
Hiperglikemia Hiperglikemia
Kadar glukosa dalam
Lelah atau lesu
darah/ urin tinggi
Mulut kering Jumlah urin meningka
Haus meningkat

Kestabilan Kadar Glukosa Darah (L.03022) Manajemen Hiperglikemia (I.03105)
Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama

… x 24 jam, maka diharapkan kestabilan kadar Observasi
glukosa darah meningkat, dengan kriteria hasil:
Mengantuk menurun Identifikasi kemungkinan penyebab hiperglikemia

Identifikasi situasi yang menyebabkan kebutuhan
insulin meningkat (mis; penyakit kambuhan).
Pusing menurun
Kadar glukosa membaik Monitor kadar glukosa darah, jika perlu
Monitor tanda dan gejala hiperglikemia (mis;
polyuria, polydipsi, polifagia, kelemahan, malaise,
pandangan kabur, sakit kepala)
Monitor intake dan output cairan.
Monitor keton urin, kadar analisa gas darah,

elektrolit, tekanan darah ortostatik dan frekuensi
nadi)
Terapeutik
Berikan asupan cairan oral
Konsultasi dengan medis jika tanda dan gejala
hiperglikemia tetap ada atau memburuk
Fasilitasi ambulasi jika ada hipotensi ortostatik
Edukasi
Anjurkan menghindari olahraga saat kadar
glukosa darah lebih dari 250 mg/ dl.
Anjurkan monitor kadar glukosa darah secara
mandiri
Anjurkan kepatuhan terhadap diet dan olahraga
Ajarkan pengelolaan diabetes (mis: penggunaan
insulin, obat oral, monitor asupan cairan,
penggantian karbohidrat dan bantuan profesional
kesehatan).
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian insulin, jika perlu
Kolaborasi pemberian cairan IV, jika perlu
Kolaborasi pemberian kalium, jika perlu
Manajemen Hipoglikemia (I.03107)

Observasi
Identifikasi tanda dan gejala hipoglikemia
Identifikasi kemungkinan penyebab hipoglikemia
Terapeutik
Berikan karbohidrat sederhana, jika perlu
Berikan glukagon, jika perlu
Berikan karbohidrat kompleks dan protein sesuai
diet
Pertahankan kepatenan jalan nafas
Pertahankan akses IV, jika perlu
Hubungi layanan medis darurat, jika perlu
Edukasi
Anjurkan membawa karbohidrat sederhana
setiap saat
Anjurkan memakai identitas darurat yang tepat
Anjurkan monitor kadar glukosa darah
Anjurkan berdiskusi dengan tim perawatan
diabetes tentang penyesuaian program
pengobatan
Jelaskan interaksi antara diet, insulin/ agen oral,
dan olahraga
Ajarkan pengelolaan hipoglikemia (mis: tanda
dan gejala, faktor risiko, dan pengobatan
hipoglikemia
Ajarkan perawatan mandiri untuk mencegah
hipoglikemia (mis: mengurangi insulin/agen oral
dan atau meningkatkan asupan makanan untuk
berolahraga)
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian dekstrose, jika perlu
Kolaborasi pemberian glukagon, jika perlu
EVALUASI
Subjektif
Mengantuk menurun
Pusing menurun
Objektif
Kadar glukosa membaik
Asesment
Masalah Ketidakstabilan kadar

glukosa darah
Teratasi
Tidak teratasi
Planning
Dilanjutkan
Dihentikan

Suhu tubuh di atas normal Hipertermia (D.0130) Termoregulasi (L.14134)
selama …. x 24 jam, maka diharapkan
Kulit merah
termoregulasi membaik dengan kriteria
hasil :
Menggigil menurun
Kejang
Takikardia Suhu tubuh membaik
Takipnea Suhu kulit membaik
Kulit tarasa hangat
KEP DALAM RME
INTERVENSI EVALUASI
Manajemen Hipertermia (I.15506) Subjektif
Observasi Objektif
Identifikasi penyebab hipertermia (mis.

dehidrasi, terpapar lingkungan panas, Menggigil menurun
penggunan inkubator)
Monitor suhu tubuh Suhu tubuh membaik
Monitor kadar Elektrolit Suhu kulit membaik
Monitor haluaran Urine
Monitor komplikasi akibat hipertermia Asesment
Terapeutik Masalah hipertermia
Sediakan lingkungan yang diinginkan Teratasi
Longgarkan atau lepaskan pakaian Tidak teratasi
Basahi dan kipasi permukaan tubuh Planning
Berikan cairan oral Intervensi Nomor .........
Ganti linen setiap hari atau lebih sering jika
Dilanjutkan
mengalami hiperhidrosis (keringat berlebih)
Lakukan pendinginan eksternal (mis ; selimut
hipotermia atau kompres dingin pada dahi, Dihentikan
leher, dada, abdomen dan aksila)
Hindari pemberian antipiretik atu aspirin
Berikan Oksigen jika perlu
Edukasi
Anjurkan tirah baring
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian cairan dan eletrolit
intravena, jika perlu
Regulasi Temperatur (I.14578)

Observasi
Monitor suhu bayi sampai stabil (36,5 - 37°C)
Monitor suhu tubuh anak tiap 2 jam, jika perlu
Monitor tekanan darah, frekuensi pernnafasan
dan nadi
Monitor warna dan suhu kulit
Monitor dan catat tanda dan gejala hipotermia
atau hipertermia
Terapeutik
Pasang alat pemantau suhu kontinu, jika perlu
Tingkatkan asupan cairan dan nutrisi yang
adekuat
Bedong bayi segera setelah lahir untuk
mencegah kehilangan panas
Masukkan bayi BBLR ke dalam p;astik segera
setelah lahir (mis; bahan polyethylene,
polyurethane)
Gunakan topi bayi untuk mencegah kehilangan
panas pada bayi baru lahir
Tempatkan bayi baru lahir di bawah radiant
warmer
Pertahankan kelembaban incubator 50%
atau lebih untuk mengurangi kehilangan
panas karena proses evaporasi
Atur suhu inkubator sesuai kebutuhan
Hangatkan terlebih dahulu bahan-bahan yang
akan kontak dengan bayi (mis; selimut,
bedongan, stetoskop)
Hindari meletakkan bayi di dekat jendela
terbuka atau di area aliran pendingin ruangan
atau kipas angin
Gunakan matras penghangat, selimut hangat
dan penghangat ruangan untuk menaikkan
suhu tubuh, jika perlu
Gunakan kasur pendingin, water circulating
blankets, ice pack atau gel pad dan
intravascular cooling catheterization untuk
menurunkan suhu tubuh
Sesuaikan suhu lingkungan dengan kebutuhan
pasien
Edukasi
Jelaskan cara pencegahan heat exhaustion
dan heat stroke
Jelaskan cara pencegahan hipotermi karena
terpapar udara dingin
Demonstrasikan teknik Perawatan Petode
Kanguru (PMK) untuk bayi BBLR
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian antipiretik, jika perlu

Defekasi lebih dari tiga Diare (D.0020)
Eliminasi Fekal (L.04033)
kali dalam 24 jam
keperawatan selama …. x 24 jam, maka
Feses lembek atau cair
eliminasi fekal membaik, dengan
kriteria hasil :
Kontrol pengeluaran feses meningkat
Keluhan defekasi lama dan sulit menurun
Mengejan saat defekasi menurun
Konsistensi feses membaik
Frekuensi BAB membaik
Peristaltik usus membaik

SIAN ASKEP DALAM RME
INTERVENSI EVALUASI
Manajemen Diare (I.03101) Subjektif
Observasi Objektif
Identifikasi penyebab diare (mis; inflamasi

gastrointestinal, iritasi gastrointestinal, infeksi Kontrol pengeluaran feses
malabsorpsi, ansietas, stres,efek obat-obatan, meningkat
pemberian botol susu)
Keluhan defekasi lama dan sulit
Identifikasi riwayat pemberian makanan
menurun
Identifikasi gejala invaginasi (mis; tangisan Mengejan saat defekasi
keras,kepucatan pada bayi) menurun
Monitor warna, volume, frekuensi dan konsistesi
tinja
Monitor tanda dan gejala hypovolemia (mis;
takikardia, nadi teraba lemah, tekanan darah Frekuensi BAB membaik
turun, turgor kulit turun, mukosa mulut kering,
CRT melambat, BB menurun)
Monitor iritasi dan ulserasi kulit di daerah perianal Peristaltik usus membaik
Monitor jumlah pengeluaran diare Asesment
Monitor keamanan penyiapan makanan Masalah diare
Terapeutik Teratasi
Berikan asupan cairan oral, (mis; larutan garam
Tidak teratasi
gula, oralit, pedialyte, renalyte)
Pasang jalur intravena Planning
Berikan cairan intravena (mis; Ringer Asetat,
Ringer Laktat ) jika perlu
Ambil sampel darah untuk pemeriksaan darah
Dilanjutkan
lengkap dan elektrolit
Ambil sampel feses untuk kultur, jika perlu Dihentikan
Edukasi
Anjurkan makanan porsi kecil dan sering secara
bertahap
Anjurkan menghindari makanan pembentuk gas,
pedas dan mengandung laktosa
Anjurkan melanjutkan pemberian ASI
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian obat anti motilitas (mis;
loperamide, difenoksilat)
Kolaborasi pemberian obat anti spasmodic/
spasmolitik (mis; papaverin, ekstak belladonna
mebeverine)
Kolaborasi pemberian obat pengeras (mis;
atapulgit, smeklit, kaolin-pektin)
Pemantauan cairan (I.03121)
Observasi
Monitor frekuensi dan kekuatan nadi
Monitor tekanan darah
Monitor frekuensi nafas
Monitor berat badan
Monitor waktu pengisian kapiler
Monitor elastisitas atau turgor kulit
Monitor jumlah, warna dan jenis urine
Monitor kadar albumin protein total
Monitor intake dan output cairan
Identifikasi tanda-tanda hipovelemia (mis;
frekuensi nadi meningkat, nadi terasa lemah,
tekanan darah menurun, tekanan nadi
menyempit, turgor kulit menurun, membran
mukosa kering, volume urin menurun, hematokrit
meningkat, haus, lemah, konsentrasi urine
meningkat, berat badan menurun dalam waktu
singkat)
Identifikasi tanda-tanda hipervolemia (mis;
dispnea, edema perifer, edema anasarka
meningkat, CVP meningkat, refleks hepatojugular
positif, berat badan menurun dalam waktu
singkat)
 Identifikasi faktor resiko ketdkseimbangan
cairan, mis ; prosedur pembedahan mayor,
trauma/ perdarahan, luka bakar, aferesis,
obstruksi intestinal, peradangan pancreas,
penyakit ginjal dan kelenjar, disfungsi intestinal
Terapeutik
Atur interval waktu pemantauan sesuai dengan
kondisi pasien
Edukasi

Risiko Syok (D.0039) Tingkat Syok (L.03032)
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama …. x 24 jam, tingkat syok
menurun, dengan kriteria hasil :
Tekanan arteri rata-rata membaik
Tekanan darah sistolik membaik
Tekanan darah diastolik membaik
Tekanan nadi membaik

Pengisian kapiler membaik
Frekwensi nadi membaik
Frekwensi nafas membaik
IAN ASKEP DALAM RME
INTERVENSI EVALUASI
Pencegahan Syok (I.02068) Subjektif
Observasi Objektif
Monitor Monitor status kardiopulmonal (frekuensi

Asesmen
dan kekuatan nadi, frekuensi nafas, TD, MAP)
Monitor status oksigenasi (oksimetri, nadi, AGD) Masalah Risiko syok
Monitor status cairan (masukan dan haluaran,
Terjadi
turgor kulit, CRT)
Monitor tingkat kesadaran dan respon pupil Tidak terjadi
Periksa riwayat alergi Planning
Terapeutik Intervensi Nomor .........
Berikan oksigen untuk mempertahankan saturasi
Dilanjutkan
oksigen >94%
Persiapkan intubasi dan ventilasi mekanik jika perluDihentikan
Pasang kateter urine untuk menilai produksi urine
jika perlu
Lakukan skin test untuk mencegah reaksi alergi
Edukasi
Jelaskan penyebab/ faktor resiko syok
Jelaskan tanda dan gejala awal syok
Anjurkan melapor jika menemukan/ merasakan
tanda dan gejala awal syok
Anjurkan memperbanyak asupan cairan oral
Anjurkan menghindari allergen
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian IV jika perlu
Kolaborasi pemberian transfusi darah, jika perlu
Kolaborasi pemberian anti inflamasi jika perlu
Pemantauan Cairan (I.03121)

Observasi
Monitor berat badan
tekanan darah menurun, tekanan nadi menyempit,
turgor kulit menurun, membran mukosa kering,
volume urin menurun, hematokrit meningkat, haus,
lemah, konsentrasi urine meningkat, berat badan
menurun dalam waktu singkat)

meningkat, CVP meningkat, refleks hepatojugular
positif, berat badan menurun dalam waktu singkat)
Identifikasi faktor resiko ketdkseimbangan cairan,

mis ; prosedur pembedahan mayor, trauma/
perdarahan, luka bakar, aferesis, obstruksi
intestinal, peradangan pancreas, penyakit ginjal
dan kelenjar, disfungsi intestinal
Terapeutik
kondisi pasien
Edukasi

Frekuensi nadi meningkat Hipovolemia (D.0023) Status Cairan (L.03028)
keperawatan selama …… x 24 jam,
Nadi terasa lemah
maka diharapkan status cairan
membaik dengan kriteria hasil
Tekanan darah menurun Output urine membaik
Tekanan nadi menyempit Membran mukosa lembab meningkat

Turgor kulit menurun Tekanan darah membaik
Frekuensi nadi membaik
Membran mukosa kering
Volume urin menurun Kekuatan nadi membaik
Hematokrit meningkat
ASKEP DALAM RME
INTERVENSI EVALUASI
Manajemen Hipovolemia (I.03108) Subjektif
Observasi Objektif
Periksa tanda dan gejala hipovolemia

(mis; frekuensi nadi meningkat, nadi
teraba lemah, tekanan darah menurun,
tekanan nadi menyempit, turgor kulit Frekuensi nadi membaik
menurun, membran mukosa kering,
volume urine menurun, hematokrit
meningkat, haus, lemah )
Monitor intake dan output cairan Tekanan darah membaik
Terapeutik Kekuatan nadi membaik
Membran mukosa lembab
Hitung kebutuhan cairan meningkat
Berikan posisi modified Trendelenburg Output urine membaik
Berikan asupan cairan oral Asesment
Edukasi Masalah Hipovolemia
Anjurkan memperbanyak asupan cairan
Teratasi
oral
Anjurkan menghindari perubahan posisi
Tidak teratasi
mendadak
Kolaborasi Planning
Kolaborasi pemberian cairan IV isotonis
(mis; NaCl, RL )
Kolaborasi pemberian cairan IV hipotonis
Dilanjutkan
(mis. Glukosa 2,5 %, NaCl 0,4 %)
Kolaborasi pemberian cairan koloid (mis;
Dihentikan
albumin, plasmanate)
Kolaborasi pemberian produk darah
Manajemen Syok Hipovolemik (I.02050)

Observasi
Monitor status kardiopulmonal (frekuensi
dan kekuatan nadi, frekuensi napas, TD,
MAP)
Monitor status oksigenasi (oksimetri nadi,
AGD)
Monitor status cairan (masukan dan
haluaran, turgor kulit, CRT)
Periksa tingkat kesadaran dan respon
pupil
Periksa seluruh permukaan tubuh
terhadap adanya DOTS (Deformity/
Deformitas Open Wound, tenderness/
nyeri tekan, swelling/ bengkak)
Terapeutik
Pertahankan jalan napas paten
Berikan oksigen untuk mempertahankan
saturasi oksigen >94%
Persiapkan intubasi dan ventilasi
mekanis, jika perlu
Lakukan penekanan langsung/ (direct
pressure) pada perdarahan eksternal
Berikan posisi syok (modified
Trendelenburg)
Pasang jalur IV berukuran besar (mis;
nomor 14 atau 16)
Pasang kateter urine untuk menilai
produksi urine
Ambil sampel darah untuk pemeriksaan
darah lengkap dan elektrolit
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian infus cairan
kristaloid 1-2 L pada dewasa
Kolaborasi pemberian infus cairan
kristaloid 20 mL/kgBB pada anak
Kolaborasi pemberian transfusi darah, jika
perlu

Risiko Hipovolemia (D.0034)
Status Cairan (L.03028)

maka diharapkan status cairan
membaik dengan kriteria hasil :
Output urine meningkat
Membran mukosa lembab meningkat

Tekanan darah membaik
Turgor kulit membaik
ASKEP DALAM RME
INTERVENSI EVALUASI
Manajemen Hipovolemia (I.03108)
Subjektif
Observasi Objektif
Periksa tanda dan gejala hipovolemia (mis;

frekuensi nadi meningkat, nadi teraba lemah,
tekanan darah menurun, tekanan nadi Asesment
mukosa kering, volume urine menurun,
hematokrit meningkat, haus, lemah )
Monitor intake dan output cairan Masalah Risiko Hipovolemia
Terapeutik Terjadi
Hitung kebutuhan cairan Tidak terjadi
Berikan posisi modified Trendelenburg Planning
Berikan asupan cairan oral Intervensi Nomor .........
Edukasi Dilanjutkan
Anjurkan memperbanyak asupan cairan oral Dihentikan
Anjurkan menghindari perubahan posisi
mendadak
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian cairan IV isotonis (mis;
NaCl, RL )
Kolaborasi pemberian cairan IV hipotonis (mis.
Glukosa 2,5 %, NaCl 0,4 %)
Kolaborasi pemberian cairan koloid (mis;
albumin, plasmanate)

Observasi
Monitor berat badan
mukosa kering, volume urin menurun,
hematokrit meningkat, haus, lemah,
konsentrasi urine meningkat, berat badan
meningkat, CVP meningkat, refleks
hepatojugular positif, berat badan menurun
dalam waktu singkat)
Identifikasi faktor resiko ketdkseimbangan

penyakit ginjal dan kelenjar, disfungsi intestinal
Terapeutik
kondisi pasien
Edukasi

Defekasi kurang dari 2 Konstipasi (D.0049)
Feses keras
kali seminggu
Pengeluaran feses
Paristaltik usus menurun
lama dan sulit

Eliminasi Fekal (L.04033) Manjemen Eliminasi Fekal (I.04251)
selama …. x 24 jam, maka diharapkan
Observasi
eliminasi fekal membaik, dengan kriteria
hasil :
Identifikasi masalah usus dan penggunaan
obat pencahar
Identifikasi pengobatan yang berefek pada
kondisi gastrointestinal
Monitor buang air besar (mis; warna,
frekuensi, konsistensi, volume)
Monitor tanda dan gejala diare, konstipasi
atau impaksi
Terapeutik
Berikan air hangat sebelum makan
Jadwalkan waktu defekasi bersama pasien
Sediakan makanan tinggi serat
Edukasi
Anjurkan jenis makanan yang membantu
meningkatkan keteraturan peristaltik usus
Anjurkan mencatat warna, frekuensi,
konsistensi, volume feses
Anjurkan meningkatkan aktivitas fisik, sesuai
toleransi
Anjurkan pengurangan asupan makanan yang
meningkatkan pembentukan gas
Anjurkan mengkonsumsi makanan yang
mengandung tinggi serat
Anjurkan meningkatkan asupan cairan, jika
tidak ada kontraindikasi
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian obat suppositoria anal,
jika perlu
Manajemen Konstipasi (1.04155)

Observasi
Periksa tanda dan gejala konstipasi
Periksa pergerakan usus, karakteristik feses
(konsistensi,bentuk,volume dan warna).
Identifikasi factor risiko konstipasi (obat-
obatan,tirah baring,dan diet rendah serat).
Monitor tanda dan gejala rupture usus
dan/atau peritonitis
Terapeutik
Anjurkan diet tinggi serat
Lakukan masase abdomen, jika perlu
Lakukan evakuasi feses secara manual, jika
perlu
Berikan enema atau irigasi, jika perlu
Edukasi
Jelaskan etiologi masalah dan alasan tindakan
Anjurkan peningkatan asupan cairan, jika
tidak ada kontraindikasi
Latih buang air besar secara teratur
Ajarkan cara mengatasi konstipasi/impaksi
Kolaborasi
Konsultasi dengan tim medis tentang
penurunan/ peningkatan frekuensi suara usus
Kolaborasi penggunaan obat pencahar, jika
perlu
EVALUASI
Subjektif
Keluhan defekasi lama dan

sulit menurun
Objektif
Asesment
Masalah Konstipasi
Teratasi
Tidak teratasi
Planning
Dilanjutkan
Dihentikan
an tindakan
asi/impaksi

Risiko Defisit Nutrisi
Status Nutrisi (L.03030)
(D.0032)
keperawatan selama… x 24 jam
maka diharapkan status nutrisi
membaik dengan kriteria hasil
Porsi makan yang dihabiskan
meningkat
Berat Badan membaik
Indeks Massa Tubuh (IMT)
membaik
INTERVENSI EVALUASI
Manajemen Gangguan Makan (I. 03111) Subjektif
Observasi Objektif
Monitor asupan dan keluarnya makanan dan

Asesment
cairan serta kebutuhan kalori
Terapeutik Masalah Risiko Defisit Nutrisi
Timbang Berat Badan secara rutin Terjadi
Diskusikan perilaku makan dan jumlah aktivitas

Tidak terjadi
fisik (termasuk olahraga) yang sesuai
Lakukan kontrak perilaku (mis; target Berat
Planning
badan, tanggung jawab perilaku)
Dampingi ke kamar mandi untuk pengamatan
perilaku memuntahkan kembali makanan
Berikan penguatan positif terhadap
Dilanjutkan
keberhasilan target dan perubahan perilaku
Berikan konsekuensi jika tidak mencapai target
Dihentikan
sesuai kontrak
Rencanakan program pengobatan untuk
perawatan di rumah (mis; medis, konseling)
Edukasi
Anjurkan membuat catatan harian tentang
perasaan dan situasi pemicu pengeluaran
makanan (mis; pengeluaran yang disengaja,
muntah, aktivitas berlebihan)
Ajarkan pengaturan diet yang tepat
Ajarkan keterampilan koping untuk
penyelesaian masalah perilaku makan
Kolaborasi
Kolaborasi dengan ahli gizi tentang target berat
badan, kebutuhan kalori dan pemilihan
makanan
Manajemen nutrisi (I.03119)

Observasi
Identifikasi status nutrisi
Identifikasi alergi dan intoleransi makanan
Identifikasi makanan yang disukai.
Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrien
Identifikasi perlunya penggunaan slang
nasogastrik
Monitor asupan makanan
Monitor berat badan
Monitor hasil pemeriksaan laboratorium
Terapeutik
Lakukan oral hygiene sebelum makan jika perlu
Fasilitasi menentukan pedoman diet (mis;
piramida makanan)
Sajikan makanan secara menarik dan suhu
yang sesuai
Berikan makanan tinggi serat untuk mencegah
konstipasi
Berikan makanan tinggi kalori dan tinggi protein
Berikan suplemen makanan jika perlu
Hentikan pemberian makanan melalui selang
nasigastrik jika asupan oral dapat ditoleransi
Edukasi
Anjurkan posisi duduk jika mampu
Ajarkan diet yang diprogramkan
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian medikasi sebelum makan
(mis: pereda nyeri, antiemetik) jika perlu
Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan
jumlah kalori dan jenis nutrien yang dibutuhkan
jika perlu

Risiko Perdarahan
Tingkat Perdarahan (L.02017)
(D.0012)
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama ……… x 24 jam
diharapkan tingkat perdarahan
menurun dengan kriteria hasil
Kognitif meningkat
Hemoglobin membaik
Hematokrit membaik
INTERVENSI EVALUASI
Pencegahan Perdarahan (I.02067) Subjektif
Observasi Objektif
Monitor tanda dan gejala perdarahan Asesment

Monitor nilai hematokrit/ hemoglobin sebelum
Masalah Risiko Perdarahan
dan setelah kehilangan darah
Monitor tanda-tanda vital ortostatik Terjadi
Monitor koagulasi (mis; prothrombin time Tidak terjadi

(PT), partial thromboplastin time (PTT),
fibrinogen, degradasi fibrin dan/ atau platelet)
Terapeutik Planning
Pertahankan bed rest selama perdarahan Intervensi Nomor .........
Batasi tindakan invasive, jika perlu Dilanjutkan
Gunakan kasur pencegah decubitus Dihentikan
Hindari pengukuran suhu rektal
Edukasi
Jelaskan tanda dan gejala perdarahan
Anjurkan menggunakan kaos kaki saat
ambulasi
Anjurkan meningkatkan asupan cairan untuk
menghindari konstipasi
Anjurkan menghindari aspirin anti koagulan
Anjurkan meningkatkan asupan makanan
dan vit. K
Anjurkan segera melapor jika terjadi
perdarahan
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian obat pengontrol
perdarahan jika perlu
Kolaborasi pemberian produk darah jika perlu
Kolaborasi pemberian pelunak tinja jika perlu

Merasa bingung Tampak gelisah Ansietas (D.0080) Tingkat Ansietas (L.09093)
keperawatan selama …. x 24 jam, maka
Tampak tegang
Merasa khawatir diharapkan tingkat ansietas menurun
dengan akibat dengan kriteria hasil :
Verbalisasi kebingungan menurun

Sulit berkonsentrasi Sulit tidur
Perilaku gelisah menurun
Perilaku tegang menurun

Konsentrasi membaik
EP DALAM RME
INTERVENSI EVALUASI
Reduksi Ansietas (I.09314) Subjektif
Verbalisasi kebingungan
Observasi
menurun
Identifikasi saat tingkat ansietas berubah

Konsentrasi membaik
(mis; kondisi, waktu, stresor)
Identifikasi kemampuan mengambil
Objektif
keputusan
Monitor tanda-tanda ansietas (verbal dan
Perilaku gelisah menurun
non verbal)
Terapeutik Perilaku tegang menurun
Ciptakan suasana terapeutik untuk
Asesment
menumbuhkan kepercayaan
Temani pasien untuk mengurangi
Masalah Ansietas
kecemasan, jika memungkinkan
Pahami situasi yang membuat ansietas Teratasi
Dengarkan dengan penuh perhatian Tidak teratasi
Gunakan pendekatan yang tenang dan
Planning
meyakinkan
Tempatkan barang pribadi yang
memberikan kenyamanan
Motivasi mengidentifikasi situasi yang
Dilanjutkan
memicu kecemasan
Diskusikan perencanaan realistis tentang
Dihentikan
peristiwa yang akan datang
Edukasi
Jelaskan prosedur,termasuk sensasi yang
mungkin dialami
Informasikan secara faktual mengenai
diagnosis,pengobatan, dan prognosis.
Anjurkan keluarga untuk tetap bersama
pasien, jika perlu
Anjurkan melakukan kegiatan yang tidak
kompetitif, sesuai kebutuhan
Anjurkanmengungkapkan perasaan dan
persepsi
Latih kegiatan pengalihan untuk ketegangan
Latih penggunaan mekanisme pertahanan
diri yang tepat
Latih teknik relaksasi
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian obat antiansietas,
jika perlu

Observasi
Identifikasi penurunan tingkat energy,
ketidakmapuan berkonsentrasi, atau gejala
lain yang mengganggu kemampuan kognitif
Identifikasi teknik relaksasi yang pernah
efektif digunakan
Identifikasi kesediaan, kemampuan dan
Periksa ketegangan otot, frekuensi nadi,
tekanan darah dan sushu sebelum dan
sesudah latihan
Monitor respon terhadap terapi relaksasi
Terapeutik
Ciptakan lingkungan tenang dan tanpa
gangguan dengan pencahayaan dan suhu
ruang nyaman, jika memungkinkan
Berikan informasi tertulis tentang persiapan
dan prosedur teknik relaksasi
Gunakan nada suara lembut dengan irama
lambat dan berirama
Gunakan relaksasi sebagai strategi
penunjang dengan analgetik atau tindakan
medis lain, jika sesuai
Edukasi
Jelaskan tujuan, manfaat, batasan dan jenis
relaksasi yang tersedia (mis; music,
meditasi, napas dalam, relaksasi otot
progresif)
Jelaskan secara rinci intervensi relaksasi
yang dipilih
Anjurkan rileks dan merasakan sensasi
relaksasi
Anjurkan sering mengulangi atau melatih
tehnik yang dipilih
Demonstrasikan dan latih teknik relaksasi
(mis; napas dalam, peregangan, atau
imajinasi terbimbing)

Merasa energi tidak pulih Tidak mampu mempertahankan Keletihan (D.0057)
walaupun telah tidur aktifitas rutin
Merasa kurang tenaga Tampak lesu
Mengeluh lelah
PLAN (LUARAN) INTERVENSI EVALUASI

Tingkat keletihan (L.05046) Edukasi Aktivitas /Istirahat (I.12362) Subjektif

keperawatan selama ……….. jam, Verbalisasi kepulihan
Observasi
maka diharapkan tingkat keletihan energi meningkat
menurun dengan kriteria hasil
Identifikasi kesiapan dan kemampuan
Verbalisasi kepulihan energi meningkat Tenaga meningkat
menerima informasi
Tenaga meningkat Terapeutik Verbalisasi lelah menurun
Kemampuan melakukan aktivitas rutin Sediakan materi dan media pengaturan
Objektif
meningkat aktivitas dan istirahat
Jadwalkan pemberian pendidikan kesehatan Kemampuan melakukan
Verbalisasi lelah menurun
sesuai kesepakatan aktivitas rutin meningkat
Berikan kesempatan pada pasien dan
Lesu menurun Lesu menurun
keluarga untuk bertanya
Edukasi Asesment
Jelaskan pentingnya melakukan aktivitas
Masalah Keletihan
fisik/olahraga secara rutin
Anjurkan terlibat dalam aktivitas
kelompok,aktivitas bermain,atau aktivitas Teratasi
lainnya
Anjurkan menyusun jadwal aktivitas dan
Tidak teratasi
istirahat
Ajarkan cara mengidentifikasi kebutuhan
istirahat (mis.kelelahan,sesak napas saat Planning
aktivitas)
Ajarkan cara mengidentifikasi target dan jenis
aktivitas sesuai kemampuan
Dilanjutkan
Manajemen energi (I.05178) Dihentikan
Observasi
Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang
mengakibatkan keletihan
Monitor kelelahan fisik dan emosional
Monitor pola dan jam tidur
Monitor lokasi dan ketidaknyamanan selama
melakukan aktivitas
Terapeutik
Sediakan lingkungan nyaman dan rendah
stimulus (mis.cahaya,suara,kunjungan)
Lakukan latihan rentang gerak pasif dan/ atau
aktif
Berikan aktivitas distraksi yang menenangkan
Fasilitasi duduk di sisi tempat tidur, jika tidak
dapat berpindah atau berjalan
Edukasi
Anjurkan melakukan aktivitas secara bertahap
Anjurkan menghubungi perawat jika tanda
dan gejala kelelahan tidak berkurang
Ajarkan strategi koping untuk mengurangi
kelelahan
Kolaborasi
Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara
meningkatkan asupan makanan

Risiko Infeksi (D.0142)
Tingkat Infeksi (L.14137)

keperawatan selama ….. x 24 jam
diharapkan tingkat infeksi
menurun, dengan kriteria hasil
Demam menurun
Kemerahan menurun
Nyeri menurun
Bengkak menurun
AN ASKEP DALAM RME
INTERVENSI EVALUASI
Manajemen Imunisasi (I.14508) Subjektif
Observasi Objektif
Identifikasi riwayat kesehatan dan riwayat

Asesment
alergi
Identifikasi kontraindikasi pemberian
imunisasi (mis; reaksi anafilaksis terhadap Masalah Risiko infeksi
vaksin sebelumnya dan atau sakit parah
dengan atau tanpa demam)
Identifikasi status imunisasi setiap
Terjadi
kunjungan ke pelayanan kesehatan
Terapeutik Tidak terjadi
Berikan suntikan pada bayi di bagian paha
Planning
anterolateral
Dokumentasikan informasi vaksinasi (mis;
nama produsen, tanggal kadaluarsa)
Jadwalkan imunisasi pada interval waktu
Dilanjutkan
yang tepat
Edukasi Dihentikan
Jelaskan tujuan, manfaat, reaksi yang
terjadi, jadwal dan efek samping
Informasikan imunisasi yang diwajibkan
pemerintah (mis; hepatitits B, BCG, difteri,
tetanus, pertusis, H. Influenza, polio,
campak, measles, rubella)
Informasikan imunisasi yang melindungi
terhadap penyakit namun saat ini tidak
diwajibkan pemerintah (mis; influenza,
pneumokokus)
Informasikan vaksinasi untuk kejadian
khusus (mis; rabies, tetanus)
Informasikan penundaan pemberian
imunisasi tidak bererti mengulang jadwal
imunisasi kembali
Informasikan penyedia layanan Pekan
Imunisasi Nasional yang menyediakan
vaksin gratis
Edukasi Pencegahan Infeksi (I.14539)

Observasi
Monitor tanda dan gejala lokal dan sistemik
Terapeutik
Batasi jumlah pengunjung
Berikan perawatan kulit pada area edema
Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak
dengan pasien dan lingkungan pasien
Pertahankan tehnik aseptik pada pasien
berisiko tinggi
Edukasi
Jelaskan tanda dan gejala infeksi
Ajarkan cara mencuci tangan dengan benar
Ajarkan etika batuk
Ajarkan cara memeriksa kondisi luka atau
luka operasi
Ajarkan meningkatkan asupan nutrisi
Ajarkan meningkatkan asupan cairan
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian imunisasi, jika perlu

Mengeluh sulit menggerakkan Gangguan Mobilitas Fisik
Kekuatan otot menurun
ekstremitas (D.0054)
Rentang gerak (ROM)

menurun
NDUAN PENGISIAN ASKEP DALAM RME

Mobilitas Fisik (L.05042) Dukungan Ambulasi (I.06171) Subjektif

selama …. x 24 jam, maka diharapkan Pergerakan ekstremitas
Observasi
mobilitas fisik meningkat, dengan meningkat
kriteria hasil
Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik
Pergerakan ekstremitas meningkat Objektif
lainnya
Identifikasi toleransi fisik melakukan
Kekuatan otot meningkat Kekuatan otot meningkat
ambulasi
Monitor frekuensi jantung dan tekanan Rentang gerak (ROM)
Rentang gerak (ROM) meningkat
darah sebelum memulai ambulasi meningkat
Monitor kondisi umum selama melakukan
Asesment
ambulasi
Masalah Gangguan
Terapeutik
mobilitas fisik
Fasilitas aktivitas ambulasi dengan alat
Teratasi
bantu (mis; tongkat, kruk)
Fasilitasi melakukan mobilisasi fisik, jika
Tidak teratasi
perlu
Libatkan keluarga untuk membantu pasien
Planning
dalam meningkatkan ambulasi
Edukasi Intervensi Nomor .........
Jelaskan tujuan dan prosedur ambulasi Dilanjutkan
Anjurkan melakukan ambulasi dini Dihentikan
Ajarkan ambulasi sederhana yang harus

dilakukan (mis; berjalan dari tempat tidur
ke kursi roda, berjalan dari tempat tidur ke
kamar mandi, berjalan sesuai toleransi)
Dukungan Mobilisasi (I.05173)

Observasi
Identifikasi adanya nyeri dan keluhan fisik
lainnya
Identifikasi toleransi fisik melakukan
pergerakan
Monitor frekuensi jantung dan tekanan
darah sebelum memulai mobilisasi
Monitor kondisi umum selama mobilisasi
Terapeutik
Fasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat
bantu (mis; pagar tempat tidur)
Fasilitasi melakukan pergerakan, jika perlu
Libatkan keluarga untuk membantu pasien
dalam meningkatkan pergerakan
Edukasi
Jelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi
Anjurkan melakukan mobilisasi dini
Ajarkan mobilisasi sederhana yang harus
dilakukan (mis; duduk di tempat tidur,
duduk di sisi tempat tidur, pindah dari
tempat tidur ke kursi)

Desakan berkemih Gangguan Eleminasi Urine
Distensi kandung kemih (D.0040)
(urgensi)
Berkemih tidak tuntas

Urine menetes (dribbling)
(hesistancy)
Volume residu urine

Sering buang air kecil
meningkat
Nokturia
Mengompol
Enuresis
ANDUAN PENGISIAN ASKEP DALAM RME

Eliminasi Urine (L.04034) Dukungan Perawatan Diri : BAB/ BAK Subjektif
(I.11349)
keperawatan selama …. x 24 jam, maka Desakan berkemih
Observasi
diharapkan eliminasi urine membaik, (urgensi) menurun
dengan kriteria hasil :
Identifikasi kebiasaan BAK/ BAB sesuai Urine menetes (dribbling)
Desakan berkemih (urgensi) menurun
usia menurun
Urine menetes (dribbling) menurun Monitor integritas kulit pasien Objektif
Distensi kandung kemih
Distensi kandung kemih menurun Terapeutik
menurun
Berkemih tidak tuntas menurun Buka pakaian yang diperlukan untuk Berkemih tidak tuntas
(hesistancy) memudahkan eliminasi menurun (hesistancy)
Dukung penggunaan toilet/ commode/
Asesment
pispot/ urinal secara konsisten
Masalah Gangguan
Jaga privasi selama eliminasi
eliminasi urine
Ganti pakaian setelah eliminasi, jika perlu Teratasi
Bersikan alat bantu BAK/ BAB setelah
Tidak teratasi
digunakan
Latih BAK/ BAB sesuai jadwal, jika perlu Planning
Sediakan alat bantu (mis; kateter
eksternal, urine), jika perlu
Edukasi Dilanjutkan
Anjurkan BAK/ BAB secara rutin Dihentikan
Anjurkan ke kamar mandi/ toilet, jika
perlu
Manajemen Eleminasi Urine (I.04152)

Observasi
Identifikasi tanda dan gejala retensi atau
inkontinensia urine
Identifikasi faktor yang menyebabkan
retensi atau inkontinensia urine
Monitor eleminasi urine (mis; frekuensi,
konsistensi, aroma, volume dan warna
Terapeutik
Catat waktu-waktu dan haluaran
berkemih
Batasi asupan cairan jika perlu
Ambil sampel urine tengah (midstream)
atau kultur
Edukasi
Ajarkan tanda dan gejala infeksi saluran
kemih
Ajarkan mengukur asupan cairan dan
haluaran urine
Ajarkan mengambil specimen urine
midstream
Ajarkan mengenali tanda berkemih dan
waktu yang tepat untuk berkemih
Ajarkan terapi modalitas penguatan otot-
otot panggul/ berkemihan
Anjurkan minum yang cukup, jika tidak
ada kontra indikasi
Anjurkan mengurangi minum menjelang
tidur
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian obat suppositoria
uretra jika perlu

Sensasi penuh pada Retensi Urin (D.0050)
Disuria/ anuria
kandung kemih


Eliminasi Urine (L.04034) Kateterisasi Urine (L.041480) Subjektif

selama ….. x 24 jam, diharapkan Sensasi berkemih
Observasi
eliminasi urine membaik dengan kriteria meningkat
hasil
Periksa kondisi pasien (mis; kesadaran,
Sensasi berkemih meningkat tanda-tanda vital, daerah perineal, Objektif
distensi kandung kemih, inkontinensia
urine, reflex berkemih)
Distensi kandung kemih menurun Terapeutik
menurun
Siapkan peralatan, bahan-bahan dan
Asesment
ruangan tindakan
Siapkan pasien: bebaskan pakaian bawah
Masalah retensi urin
dan posisikan dorsal rekumben
Pasang sarung tangan Teratasi
Bersihkan daerah perineal atau
proposium dengan cairan NaCl atau Tidak teratasi
aquadest
Lakukan insersi kateter urine dengan
Planning
menerapkan prinsip aseptic
Sambungkan kateter urine dengan urine
bag
Isi balon dengan Nacl 0,9% sesuai
Dilanjutkan
anjuran pabrik
Fiksasi selang kateter diatas simpisis atau
Dihentikan
di paha
Pastikan kantung urine ditempatkan lebih
rendah dari kandung kemih
Berikan lebel waktu pemasangan
Edukasi
Jelaskan tujuan dan prosedur
pemasangan kateter urine
Anjurkan menarik nafas saat insersi
selang kateter

Risiko Konstipasi (D.0052) Eliminasi Fekal (L.04033)
selama ……….. jam, maka diharapkan
eliminasi fekal membaik dengan kriteria
hasil

KEP DALAM RME
INTERVENSI EVALUASI
Pencegahan Konstipasi (I.04160) Subjektif
Observasi Objektif
Identifikasi faktor risiko konstipasi (mis;

asupan serat tidak adekuat, asupan cairan Asesment
tidak adekuat, aganglionik, kelemahan otot
abdomen, aktivitas fisik kurang)
Monitor tanda dan gejala konstipasi (mis;
defekasi kurang 2 kali seminggu, defekasi Masalah Risiko Konstipasi
lama/sulit, feses keras, peristaltik menurun)
Identifikasi status kognitif untuk
Terjadi
mengkomunikasikan kebutuhan
Identifikasi penggunaan obat-obatan yang
Tidak terjadi
menyebabkan konstipasi
Terapeutik Planning
Batasi minuman yang mengandung kafein
dan alkohol
Jadikan rutinitas BAB Dilanjutkan
Lakukan masase abdomen Dihentikan
Berikan terapi akupresur
Edukasi
Jelaskan penyebab dan faktor risiko
konstipasi
Anjurkan minum air putih sesuai dengan
kebutuhan (1500-2000 ml/hari
Anjurkan mengkonsumsi makanan berserat
(25-30 gram/hari
Anjurkan meningkatkan aktifitas fisik sesuai
kebutuhan
Anjurkan berjalan 15-20 menit 1-2 kali/hari
Anjurkan berjongkok untuk memfasilitasi
proses BAB
Kolaborasi
Kolaborasi dengan ahli gizi jika perlu

Gangguan Pertukaran Gas
Mengeluh sesak
PCO2 meningkat/menurun (D.0003)
PO2 menurun
Takikardia
pH arteri meningkat/menurun
Ada bunyi napas tambahan

Pertukaran Gas (L.01003) Pemantauan Respirasi (I.01014)

selama …………. jam, maka diharapkan
Observasi
pertukaran gas meningkat dengan kriteria
hasil
Monitor frekwensi dan irama, kedalaman
Sesak napas menurun
dan upaya napas
Monitor pola napas (mis; bradipnea,
Wheezing menurun
takipnea, hiperventilasi
Takikardia menurun Monitor kemampuan batuk efektif
PCO2 membaik Monitor adanya produksi sputum
PO2 membaik Monitor adanya sumbatan jalan napas
pH arteri membaik Palpasi kesimetrisan ekspansi paru

Terapeutik
Atur interval pemantauan respirasi sesuai
kondisi pasien
Edukasi
Terapi Oksigen (I.01026)

Observasi
Monitor kecepatan aliran oksigen
Monitor posisi alat terapi oksigen
Monitor aliran oksigen secara periodik dan
pastikan fraksi yang diberikan cukup
Monitor efektifitas terapi oksigen (mis;
oksimetri, analisa gas darah), jika perlu
Monitor kemampuan melepaskan oksigen
saat makan
Monitor tanda-tanda hipoventilasi
Monitor tanda dan gejala toksikasi oksigen
dan atelektasis
Monitor tingkat kecemasan akibat terapi
oksigen
Monitor integritas mukosa hidung akibat
pemasangan oksigen
Terapeutik
Bersihkan secret pada mulut, hidung dan
trakea, jika perlu
Pertahankan kepatenan jalan napas
Siapkan dan atur peralatan pemberian
oksigen
Berikan oksigen tambahan, jika perlu
Tetap berikan oksigen saat pasien
ditransportasi
Gunakan perangkat oksigen yang sesuai
dengan tingkat mobilitas pasien
Edukasi
Ajarkan pasien dan keluarga cara
menggunakan oksigen di rumah
Kolaborasi
Kolaborasi penentuan dosis oksigen
Kolaborasi penggunaan oksigen saat
aktivitas dan/ atau tidur
EVALUASI
Subjektif
Sesak napas menurun
Objektif
Wheezing menurun
Takikardia menurun
PCO2 membaik
PO2 membaik
pH arteri membaik
Asesment
Masalah Gangguan
pertukaran gas
Teratasi
Tidak teratasi
Planning
Dilanjutkan
Dihentikan

Gangguan Pola Tidur
Mengeluh sulit tidur
(D.0055)
Mengeluh sering terjaga
Mengeluh tidak puas tidur

Mengeluh pola tidur berubah
Mengeluh istrahat tidak cukup


Pola Tidur (L.05045) DukunganTidur (I.05174)

selama …. x 24 jam, maka diharapkan Observasi
pola tidur membaik dengan kriteria hasil
Keluhan sulit tidur menurun

Identifikasi pola aktivitas dan tidur
Identifikasi faktor pengganggu tidur (fisik
Keluhan sering terjaga menurun
dan/ atau psikiologis)
Identifikasi makanan dan minuman yang
mengganggu tidur (mis; kopi, teh, makan
Keluhan tidak puas tidur menurun
mendekati waktu tidur, alkohol, minum
banyak air sebelum tidur)
Keluhan pola tidur berubah menurun Identifikasi obat tidur yang dikomsumsi
Keluhan istirahat tidak cukup menurun Terapeutik
Modifikasi lingkungan (mis; pencahayaan,
kebisingan, suhu, matras dan tempat tidur)
Batasi waktu tidur siang, jika perlu
Fasilitasi menghilangkan stress sebelum
tidur
Tetapkan jadwal tidur rutin
Lakukan prosedur untuk meningkatkan
kenyamanan (mis; pijat, pengaturan posisi)
Sesuaikan jadwal pemberian obat atau
tindakan untuk menunjang siklus tidur-
terjaga
Edukasi
Jelaskan pentingnya tidur cukup selama
sakit
Anjurkan menepati kebiasaan waktu tidur
Anjurkan menghindari makanan/ minuman
yang mengganggu tidur
Anjurkan penggunaan obat tidur yang tidak
mengandung supresor terhadap tidur REM
Ajarkan faktor-faktor yang berkontribusi
terhadap gangguan pola tidur (mis;
psikologis, gaya hidup, sering berubah shift
bekerja)
Ajarkan relaksasi otot autogenic atau cara
non farmakologi lainnya
Edukasi Aktivitas/ Istirahat (I.12362)

Observasi
menerima informasi
Terapeutik
Sediakan materi dan media pengaturan
aktifitas dan istirahat
Jadwalkan pemberian pendidikan
kesehatan sesuai kesepakatan
Berikan kesempatan kepada pasien dan
keluarga untuk bertanya
Edukasi
Jelaskan pentingnya melakukan aktivitas
fisik/ olah raga secara rutin
Anjurkan terlibat dalam aktivitas kelompok,
aktivitas bermain atau aktivitas lainnya
Anjurkan menyusun jadwal aktivitas dan
istirahat
Ajarkan cara mengidentifikasi kebutuhan
istirahat (mis; kelelahan, sesak nafas saat
aktivitas)
Ajarkan cara mengidentifikasi target dan
jenis aktivitas sesuai kemampuan
EVALUASI
Subjektif
Keluhan sulit tidur menurun
Keluhan sering terjaga

menurun
Keluhan tidak puas tidur
menurun
Keluhan pola tidur berubah

menurun
Keluhan istirahat tidak cukup

menurun
Objektif
Asesment
Masalah gangguan pola tidur
Teratasi
Tidak teratasi
Planning
Dilanjutkan
Dihentikan

Mengeluh mual Nausea (D.0076) Tingkat Nausea (L.08065)

Merasa ingin muntah selama …. x 24 jam, maka diharapkan tingkat
nausea menurun dengan kriteria hasil
Tidak berminat makan Perasaan ingin muntah menurun

EP DALAM RME
INTERVENSI EVALUASI
Manajemen Mual (I.03117) Subjektif
Perasaan ingin muntah

Observasi
menurun
Identifikasi pengalaman mual Objektif

Identifikasi isyarat non verbal
ketidaknyamanan (misalnya; bayi, anak-anak Asesment
dan mereka yang tidak dapat berkomunikasi
secara efektif)
Identifikasi dampak mual terhadap kualitas
hidup (nafsu makan, aktivitas, kinerja, Masalah Nausea
tanggung jawab peran dan tidur
Identikasi faktor penyebab mual (misalnya;
Teratasi
pengobatan dan prosedur)
Identifikasi antiemetic untuk mencegah mual
Tidak teratasi
(kecuali mual pada kehamilan)
Monitor mual (frekuensi, durasi dan tingkat
Planning
keparahan )
Kendalikan faktor lingkungan penyebab (mis;
bau tak sedap, suara dan rangsangan visual Dilanjutkan
yang tidak menyenangkan)
Kurangi atau hilangkan keadaan penyebab
mual (misalnya; kecemasan, ketakutan dan Dihentikan
kelelahan)
Berikan makanan dalam jumlah kecil dan
menarik
Berikan makanan dingin, cairan bening, tidak
berbau dan tidak berwarna jika perlu
Edukasi
Anjurkan istirahat dan tidur yang cukup
Anjurkan sering membersihkan mulut, kecuali
jika merangsang mual
Anjurkan makanan tinggi karbohidrat dan
rendah lemak
Ajarkan penggunaan teknik non farmakologis
untuk mengatasi mual
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian antiemetic jika perlu
Manajemen Muntah (I.03118)

Observasi
Identifikasi katrakteristik muntah (mis; warna,
konsistensi, adanya darah, waktu, frekuensi
dan durasi)
Periksa volume muntah
Identifikasi riwayat diet (mis; makanan yang
disuka, tidak disukai dan budaya)
Identifikasi faktor penyebab muntah (mis;
pengobatan dan prosedur)
Identifikasi kerusakan esophagus dan faring
posterior jika muntah tidak terlalu lama
Monitor efek manajemen muntah secara
menyeluruh
Monitor keseimbangan cairan dan elektrolit
Terapeutik
Kontrol faktor lingkungan penyebab muntah
(mis; bau tidak sedap, suara dan stimulasi
visual yang tidak menyenangkan)
Kurangi atau hilangkan keadaan penyebab
muntah (mis; kecemasan, ketakutan)
Atur posisi untuk mencegah aspirasi
Bersihkan mulut dan hidung
Berikan dukungan fisik saat muntah (mis;
membantu membungkuk atau menundukkan
kepala)
Berikan kenyamanan selama muntah (mis;
kompres dingin di dahi, atau sediakan pakaian
kering dan bersih)
Berikan cairan yang tidak mengandung
karbonasi minimal 30 menit setelah muntah
Edukasi
Anjurkan membawa kantong plastik untuk
menampung muntah
Anjurkan memperbanyak istirahat
Anjurkan penggunaan teknik nonfarmakologis
untuk mengelola muntah (mis; biofeedback,
hypnosis, relaksasi, terapi music, akupresur)
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian antiemetik, jika perlu

Mnegeluh sesak Penggunaan otot bantu Pola Napas Tidak Efektif
napas (dispnea) pernafasan (D.0005)
Fase ekspirasi memanjang
Pola napas abnormal (mis;

takipnea, bradipnea,
hiperventilasi, kusmaul,
cheyne-stokes)

Pola Napas (L.01004) Manajemen Jalan Napas (I.01011)

selama …… x 24 jam, diharapkan pola Observasi
napas membaik dengan kriteria hasil
Monitor pola napas

Dispnea menurun
(frekuensi,kedalaman,usaha napas)
Monitor bunyi napas tambahan (mis;

Penggunaan otot bantu napas menurun
gurgling, mengi, wheezing, ronkhi kering)
Pemanjangan fase ekspirasi menurun

Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)
Frekuensi napas membaik Terapeutik
Kedalaman napas membaik dengan head-tilt dan chin-lift (jaw-thrust
jika curiga trauma servikal)
Posisikan semi fowler
Berikan minum hangat
Lakukan fisioterapi dada, jika perlu

Lakukan penghisapan lendir kurang dari
15 detik
Lakukan hiper oksigenasi sebelum
penghisapan endotrakheal
Keluarkan sumbatan benda padat
dengan forsep McGill
Edukasi
Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari,
jika tidak kontra indikasi
Ajarkan tehnik batuk efektif
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian bronkodilator,
ekspektoran, mukolitik, jika perlu

Observasi
Monitor frekwensi dan irama, kedalaman
dan upaya napas
Monitor pola napas (mis; bradipnea,
takipnea, hiperventilasi
Terapeutik
Atur interval pemantauan respirasi
sesuai kondisi pasien
Edukasi
EVALUASI
Subjektif
Dispnea menurun
Objektif
Penggunaan otot bantu

napas menurun
Pemanjangan fase ekspirasi
menurun
Kedalaman napas membaik
Asesment
Masalah Pola napas tidak
efektif
Teratasi
Tidak teratasi
Planning

Dilanjutkan
Dihentikan
pemantauan
n, jika perlu

Frekuensi jantung meningkat Intoleransi Aktivitas
Mengeluh lelah
>20% dari kondisi istirahat (D.0056)

Toleransi Aktivitas (L.05047) Manajemen Energi (1.05178 )

selama ….. x 24 jam diharapkan toleransi Observasi
aktivitas meningkat dengan kriteria hasil
Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang
Keluhan lelah menurun
mengakibatkan kelelahan
Frekuensi nadi membaik Monitor kelelahan fisik dan emosional
Monitor pola dan jam tidur
Monitor lokasi dan ketidaknyaman
selama melakukan aktivitas
Terapeutik
Sediakan lingkungan nyaman dan
rendah stimulus (mis; cahaya,suara)
Lakukan latihan rentang gerak pasif
dan /atau aktif
Berikan aktivitas distraksi yang
menenangkan
Fasilitasi duduk di sisi tempat tidur, jika
tidak dapat berpindah atau berjalan
Edukasi
Anjurkan melakukan aktivitas secara
bertahap
Anjurkan menghubungi perawat jika
tanda dan gejala kelelahan tidak
berkurang
Ajarkan strategi koping untuk
mengurangi kelelahan
Kolaborasi
Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara
meningkatkan asupan makanan
Terapi Aktivitas (1.05186)

Observasi
Identifikasi defisit tingkat aktivitas
Identifikasi kemampuan berpartisipasi
dalam aktivitas tertentu
Identifikasi sumber daya untuk aktivitas
yang diinginkan
Identifikasi strategi meningkatkan
partisipasi dalam aktivitas
Identifikasi makna aktivitas rutin
(mis.bekerja) dan waktu luang
Monitor respons emosional,fisik,social
dan spiritual terhadap aktivitas
Terapeutik
Fasilitasi fokus pada kemampuan,bukan
defisit yang dialami
Sepakati komitmen untuk meningkatkan
frekuensi dan rentang aktivitas
Fasilitasi memilih aktivitas dan tetapkan
tujuan aktivitas yang konsisten sesuai
kemampuan fisik,psikologis,dan social
Koordinasikan pemilihan aktivitas sesuai
usia
Fasilitasi makna aktivitas yang dipilih
Fasilitasi transportasi untuk menghindari
aktivitas, jika sesuai
Fasilitasi pasien dan keluarga dalam
menyesuaikan lingkungan untuk
mengakomodasi aktivitas yang dipilih
Fasilitasi aktivitas rutin (mis; ambulasi,
mobilisasi, dan perawatan diri) sesuai
kebutuhan
Fasilitasi aktivitas aktivitas pengganti
saat mengalami keterbatasan waktu,
energi atau gerak
Fasilitasi aktivitas motorik kasar untuk
pasien hiperaktif
Tingkatkan aktivitas fisik untuk
memelihara berat badan, jika sesuai
Fasilitasi aktivitas motorik untuk
merelaksasi otot
Fasilitasi aktivitasdengan komponen
memori implisit dan emosional (mis;
kegiatan keagamaan khusus) untuk
pasien dimensia, jika sesuai
Libatkan dalam permainan kelompok
yang tidak kompetitif, terstruktur dan
aktif
Tingkatkan keterlibatan dalam aktivitas

rekreasi dan diversifikasi untuk
menurunkan kecemasan (mis; vocal
group, bola volley, tenis meja, joging,
berenang, tugas sederhana, permainan
sederhana, tugas rutin, tugas rumah
tangga, perawatan diri, teka-teki, kartu)
Libatkan keluarga dalam aktivitas,jika perlu
Fasilitasi mengembangkan motivasi dan
penguatan diri
Jadwalkan aktivitas dalam rutinitas
sehari-hari
Berikan penguatan positif atas
partisipasi dalam aktivitas
Edukasi
Jelaskan metode aktivitas fisik sehari-
hari, jika perlu
Ajarkan cara melakukan aktivitas yang
dipilih
Anjurkan melakukan aktivitas fisik,social
spiritual,dan kognitif dalam menjaga
fungsi dan kesehatan
Anjurkan terlibat dalam aktivitas
kelompok atau terapi,jika sesuai
Kolaborasi
Kolaborasi dengan terapis okupasi
dalam merencanakan dan memonitor
program aktivitas, jika sesuai
Rujuk pada pusat atau program aktivitas
komunitas, jika perlu
EVALUASI
Subjektif
Keluhan lelah menurun
Objektif
Asesment
Masalah Intoleransi aktivitas
Teratasi
Tidak teratasi
Planning
Dilanjutkan
Dihentikan
itas,jika perlu
PANDUAN PENGISIAN ASKEP DALAM

Gangguan Menelan
Mengeluh sulit menelan Batuk sebelum menelan
(D.0063)
Batuk setelah makan atau

minum
Tersedak
Makanan tertinggal di rongga
mulut

Dukungan Perawatan Diri :Makan/
Status Menelan (L.06052)
Minum (I.11351)
selama ……….. jam, maka diharapkan status Observasi
menelan membaik dengan kriteria hasil
Mempertahankan makanan di mulut meningkat Identifikasi diet yang dianjurkan
Refleks menelan meningkat Monitor kemampuan menelan
Kemampuan mengosongkan mulut meningkat

Monitor status hidrasi pasien, jika perlu
Frekuensi tersedak menurun Terapeutik
Ciptakan lingkungan yang
Batuk menurun
menyenangkan selama makan
Atur posisi yang nyaman untuk makan/
minum
Lakukan oral hygiene sebelum makan,
jika perlu
Letakkan makanan di sisi mata yang
sehat
Sediakan sedotan untuk minum, sesuai
kebutuhan
Siapkan makanan dengan suhu yang
meningkatkan nafsu makan
Sediakan makanan dan minuman yang
disukai
Berikan bantuan saat makan/ minum
sesuai tingkat kemandirian, jika perlu
Motivasi untuk makan diruang makan,
jika tersedia
Edukasi
Jelaskan posisi makanan pada pasien
yang mengalami gangguan penglihatan
dengan menggunakan arah jarum jam
(mis. sayur di jam 12, rendang di jam 3)
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian obat (mis.
analgesic, antiemetic),sesuai indikasi
Pencegahan Aspirasi (I.01018)

Observasi
Monitor tingkat kesadaran, batuk,
muntah, dan kemampuan menelan
Monitor status pernapasan
Monitor bunyi napas, terutama setelah
makan/minum
Periksa residu gaster sebelum memberi
asupan oral
Periksa kepatenan selang, nasogastric
sebelum memberi asupan oral
Terapeutik
Posisikan semi fowler (30-45 derajat) 30
menit sebelum memberi asupan oral
Pertahankan posisi semi fowler (30-45
derajat) pada pasien tidak sadar
(mis. Teknik head tilt chin lift, jaw thrust,
in line)
Pertahankan pengembangan balon
endotracheal tube (ETT)
Lakukan penghisapan jalan napas, jika
produksi sekret meningkat
Sediakan suction di ruangan
Hidari memberi makan melalui selang
gastrointestinal, jika residu banyak
Berikan makanan dengan ukuran kecil
atau lunak
Berikan obat oral dalam bentuk cair
Edukasi
Anjurkan makan secara perlahan
Ajarkan strategi mencegah aspirasi
Ajarkan teknik mengunyah atau
menelan, jika perlu
EVALUASI
Subjektif
Mempertahankan makanan
di mulut meningkat
Objektif
Refleks menelan meningkat
Kemampuan
mengosongkan mulut
meningkat
Frekuensi tersedak menurun
Batuk menurun
Asesment
Masalah Gangguan menelan
Teratasi
Tidak teratasi
Planning
Dilanjutkan
Dihentikan

Gangguan Integritas Kulit/
Kerusakan jaringan dan/ Jaringan (D.0129)
atau lapisan kulit

selama …… x 24 jam, maka diharapkan
Perawatan Integritas Kulit (I.11353)
integritas kulit dan jaringan meningkat,
Kerusakan lapisan kulit menurun Observasi
Identifikasi penyebab gangguan integritas kulit
(mis; perubahan sirkulasi, perubahan status
nutrisi, penurunan kelembapan, suhu lingkungan
ekstrem, penurunan mobilitas)
Terapeutik
Ubah posisi tiap 2 jam jika tirah baring
Lakukan pemijatan pada area penonjolan tulang,

jika perlu
Bersihkan perineal dengan air hangat, terutama
selama periode diare
Gunakan produk berbahan petroleum atau
minyak pada kulit kering
Gunakan produk berbahan ringan/ alami dan
hipoalergik pada kulit sensitif
Hindari produk berbahan dasar alkohol pada kulit
kering
Edukasi
Anjurkan menggunakan pelembab (lotion, serum)

Anjurkan minum air yang cukup
Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
Anjurkan meningkatkan asupan buah dan sayur
Anjurkan menghindari terpapar suhu ekstrem
Anjurkan menggunakan tabir surya SPF minimal
30 saat berada di luar rumah
Anjurkan mandi dan menggunakan sabun
secukupnya
Perawatan Luka (I.14564)

Observasi
Monitor karakteristik luka (mis; drainase, warna,
ukuran, bau)
Monitor tanda-tanda infeksi
Terapeutik
Lepaskan balutan dan plester secara perlahan
Cukur rambut di sekitar daerah luka
Bersihkan dengan cairan NaCL atau pembersih
nontoksik sesuai kebutuhan
Bersihkan jaringan nekrotik
Berikan salep yang sesuai ke kulit/ lesi, jika perlu
Pasang balutan sesuai jenis luka
Pertahankan tehnik steril saat melakukan
perawatan luka
Ganti balutan sesuai jumlah eksudat dan drainase
Jadwalkan perubahan posisi setiap 2 jam atau
Berikan diet dengan kalori 30-35 kkal/ BB/ hari
dan protein 1,25 – 1,56 gr /kg/hari
Berikan suplemen vitamin dan mineral misalnya :
vitamin A, vitamin C, asam amino sesuai indikasi
Berikan terapi TENS (Stimulasi saaraf
Transfutaneus) jika perlu
Edukasi
Anjurkan mengkonsumsi makanan tinggi kalori
dan protein
Ajarkan prosedur perawatan luka secara mandiri
Kolaborasi
Kolaborasi prosedur debridement misalnya
(Enzimatik, biologis, mekanis, autolitik) jika perlu
Kolaborasi pemberian antibiotik jika perlu
EVALUASI
Subjektif
Objektif
Kerusakan lapisan kulit

menurun
Asesment
Masalah Gangguan
Integritas Kulit/ Jaringan
Teratasi
Tidak teratasi
Planning
Dilanjutkan
Dihentikan
an drainase
PANDUAN PENGISIAN ASK

Penurunan Curah Jantung
Palpitasi Bradikardia/ takikardia (D.0008)
Gambaran EKG aritmia atau

Lelah
gangguan konduksi
Dispnea Edema
Paroxysmal nocturnal
Distensi vena jugularis
dyspnea (PND)
Central venous pressure (CVP)

Ortopnea
meningkat/ menurun
Batuk Tekanan darah meningkat/ menurun
Nadi perifer teraba lemah
Capillary Refill Time >3 detik
Oliguria
Warna kulit pucat dan/ atau sianosis

Terdengar suara jantung S3 dan/
atau S4
Ejection Fraction (EF) menurun
Hepatomegali

selama …. x 24 jam, maka diharapkan curah Perawatan Jantung (I.02075)
jantung meningkat, dengan kriteria hasil :
Palpitasi menurun Observasi
Identifikasi tanda dan gejala primer penurunan curah

Takikardi menurun jantung (meliputi dispnea, kelelahan, edema, ortopnea,
paroxysmal nocturnal dyspnea, peningkatan CVP)
Identifikasi tanda dan gejala sekunder penurunan curah
Gambaran EKG aritmia menurun jantung (meliputi peningkatan berat badan, hepatomegali,
distensi Vena jugularis, palpitasi, ronkhi basah, oliguria,
batuk, kulit pucat)
Monitor tekanan darah (termasuk tekanan darah ortostatik,
Lelah menurun
jika perlu)
Edema menurun Monitor intake dan output cairan
Bradikardia menurun Monitor berat badan setiap hari pada waktu yang sama
Dispnea menurun Monitor saturasi oksigen
Monitor keluhan nyeri dada (mis ; intensitas, lokasi, radiasi,
Ortopnea menurun
durasi, presipitasi yang mengurangi nyeri)
Batuk menurun Monitor EKG 12 sadapan
Gangguan EKG aritmia menurun
Monitor aritmia (kelainan irama dan frekuensi)
Monitor nilai laboratorium jantung (mis; elektrolit, enzim
Paroxysmal nocturnal dyspnea (PND) menurun
jantung, BNP, Ntpro-BNP)
Distensi vena jugularis menurun Monitor fungsi alat pacu jantung
Periksa tekanan darah dan frekuensi nadi sebelum dan
Tekanan darah membaik sesudah aktivitas
Periksa tekanan darah dan frekuensi nadi sebelum dan
Kekuatan nadi perifer meningkat sesudah pemberian obat (mis; beta blocker, ACE Inhibitor,
Calcium Chanel Blocker, Digoksin)
Pengisian kapiler membaik Terapeutik
Posisikan pasien semi fowler atau fowler dengan kaki ke
Oliguria menurun
bawah atau posisi nyaman
Berikan diet jantung yang sesuai (mis; batasi asupan kafein,
Pucat/ sianosis menurun
natrium, kolesterol dan makanan tinggi lemak)
Gunakan stocking elastis atau pneumatik intermitten sesuai
Suara jantung S3 menurun
indikasi
Suara jantung S4 menurun Fasilitasi pasien dan keluarga modifikasi gaya hidup sehat
Ejection Fraction (EF) meningkat Berikan terapi relaksasi untuk mengurangi stres, jika perlu
Berikan dukungan emosional dan spritual
Berikan oksigen untuk mempertahankan saturasi oksigen
>94%
Edukasi
Anjurkan beraktivitas fisik sesuai toleransi
Anjurkan beraktivitas fisik secara bertahap
Anjurkan berhenti merokok
Ajarkan pasien dan keluarga mengukur berat badan harian
Ajarkan pasien dan keluarga mengukur intake dan output
cairan harian
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian aritmia, jika perlu
Rujuk ke program rehabilitasi jantung
Perawatan Jantung Akut (I.02076)

Observasi
Identifikasi karakteristik nyeri dada (meliputi faktor pemicu
dan pereda, kualitas, lokasi, radiasi, skala, durasi dan
frekuensi)
Monitor EKG 12 sadapan untuk perubahan ST dan T
Monitor elektrolit yang dapat meningkatkan risiko aritmia
(mis; kalium. Magnesium serum)
Monitor enzim jantung (CK, CK-MB, Troponin T, Troponin I)
Identifikasi stratifikasi pada sindrom koroner akut (mis; skor
TIMI, Killip, Crusade)
Terapeutik
Pertahankan tirah baring minimal 12 jam
Pasang akses intravena
Puasakan hingga bebas nyeri
Berikan terapi relaksasi untuk mengurangi ansietas dan stres
Sediakan lingkungan yang kondusif untuk beristirahat dan
pemulihan
Siapkan menjalani intervensi koroner perkutan, jika perlu
Berikan dukungan emosional dan spiritual
Edukasi
Anjurkan segera melaporkan nyeri dada
Anjurkan menghindari manuver valsava (mis; mengedan
saat BAB atau batuk)
Jelaskan tindakan yang dijalani pasien
Ajarkan teknik menurunkan kecemasan dan ketakutan
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian antiplatelet, jika perlu
Kolaborasi pemberian anti angina (mis; nitrogliserin, Beta
blocker, calcium channel blocker)
Kolaborasi pemberian morfin, jika perlu
Kolaborasi pemberian inotropik, jika perlu
Kolaborasi pemberian obat untuk mencegah manuver
valsava (mis; pelunak tinja, antiemetik)
Kolaborasi pemberian obat pencegahan trombus dengan
koagulan, jika perlu
Kolaborasi pemeriksaan X-ray dada, jika perlu
EVALUASI
Subjektif
Palpitasi menurun
Dispnea menurun
Paroxysmal nocturnal dyspnea

(PND) menurun
Objektif
Bradikardia menurun
Takikardia menurun
Edema menurun
Distensi vena jugularis menurun
Kekuatan nadi perifer meningkat

Oliguria menurun

Ejection Fraction (EF) meningkat
Asesment
Masalah Penurunan curah jantung

Teratasi
Tidak teratasi
Planning
Dilanjutkan
Dihentikan
as dan stres

Risiko Aspirasi
(D.0006)
PLAN (LUARAN)
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama .… x 24
jam diharapkan tingkat aspirasi menurun dengan
kriteria:
Tingkat Kesadaran meningkat
Kemampuan menelan meningkat
Dispnea menurun
Kelemahan otot menurun

Akumulasi sekret menurun
KEP DALAM RME
INTERVENSI EVALUASI
Manajemen Jalan Napas (I.01011) Subjektif
Observasi Objektif
Monitor pola napas (frekuensi,kedalaman,usaha napas) Asesment
Monitor bunyi napas tambahan (mis; gurgling, mengi,
Masalah Risiko Aspirasi
wheezing, ronkhi kering)
Monitor sputum (jumlah, warna, aroma) Terjadi
Terapeutik Tidak terjadi
Pertahankan kepatenan jalan napas dengan head-tilt dan
Planning
chin-lift (jaw-thrust jika curiga trauma servikal)
Posisikan semi fowler Intervensi Nomor .........
Berikan minum hangat Dilanjutkan
Lakukan fisioterapi dada, jika perlu Dihentikan
Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15 detik
Lakukan hiper oksigenasi sebelum penghisapan
endotrakheal
Keluarkan sumbatan benda padat dengan forsep McGill
Edukasi
Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari, jika tidak kontra
indikasi
Ajarkan tehnik batuk efektif
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran,
mukolitik, jika perlu
Pencegahan Aspirasi (I.01018)

Observasi
Monitor tingkat kesadaran, batuk, muntah, dan
kemampuan menelan
Monitor bunyi napas, terutama setelah makan/ minum
Periksa residu gaster sebelum memberi asupan oral
Periksa kepatenan selang nasogastric sebelum
memberikan asupan oral
Terapeutik
Posisikan semi fowler (30-45 derajat) sebelum memberi
asupan oral
Pertahankan posisi semi fowler (30-45 derajat) pada
pasien tidak sadar
Pertahankan kepatenan jalan napas (mis; teknik head-tilt,
chin-lift, jaw thrust, in line)
Pertahankan pengembangan balon Endotracheal Tube
(ETT)
Lakukan penghisapan jalan napas, jika produksi sekret
meningkat
Sediakan suction di ruangan
Hindari memberi makan melalui selang gastrointestinal
jika residu banyak
Berikan makanan dengan ukuran kecil atau lunak
Berikan obat oral dalam bentuk cair
Edukasi
Anjurkan makan secara perlahan
Ajarkan strategi mencegah aspirasi
Ajarkan teknik mengunyah atau menelan jika perlu

Risiko Setelah dilakukan intervensi keperawatan
ketidakseimbangan cairan selama … x 24 jam maka diharapkan
(D.0036) keseimbangan cairan meningkat dengan
kriteria hasil :
Asupan cairan meningkat
Output urine meningkat
Membran mukosa lembap meningkat

Edema menurun
Dehidrasi menurun

Kekuatan nadi membaik
Tekanan arteri rata-rata membaik
Mata cekung membaik
AN ASKEP DALAM RME
INTERVENSI EVALUASI
Menejemen cairan (I.03090) Subjektif
Observasi Objektf
Monitor status hidrasi (mis; frekuensi nadi, kekuatan
nadi, akral, pengisian kapiler, kelembapan mukosa, Asesment
turgor kulit, takanan darah)
Masalah Risiko
Monitor berat badan harian
ketidakseimbangan cairan
Monitor berat badan sebelum dan sesudah dialisis Terjadi
Monitor hasil pemeriksaan laboratorium (mis;
Tidak terjadi
hematokrit, Na, K, Cl, berat jenis urine, BUN)
Monitor status hemodinamik (mis; MAP, CVP, PAP,
Planning
PCWP jika tersedia)
Catat intake-output dan hitung balans cairan 24 jam Dilanjutkan
Berikan asupan cairan, sesuai kebutuhan Dihentikan
Berikan cairan intravena, jika perlu
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian diuretik, jika perlu

Observasi
Monitor frekuensi napas
Monitor Berat Badan
Monitor kadar albumin dan protein total
Monitor hasil pemeriksaan serum (mis; osmolaritas
serum, hematokrit, natrium, kalium dan BUN)
Identifikasi tanda-tanda hipovelemia (mis; frekuensi

nadi meningkat, nadi terasa lemah, tekanan darah
menurun, tekanan nadi menyempit, turgor kulit
menurun, membran mukosa kering, volume urin
menurun, hematokrit meningkat, haus, lemah,
konsentrasi urine meningkat, berat badan menurun
Identifikasi tanda-tanda hipervolemia (mis; dispnea,
edema perifer, edema anasarka meningkat, CVP
meningkat, refleks hepatojugular positif, berat
badan meningkat dalam waktu singkat)
Identifikasi faktor resiko ketdkseimbangan cairan,
mis ; prosedur pembedahan mayor, trauma/
perdarahan, luka bakar, aferesis, obstruksi
intestinal, peradangan pancreas, penyakit ginjal dan
kelenjar, disfungsi intestinal
Terapeutik
kondisi pasien
Edukasi
Informasikan hasil pemantauan
PANDUAN PENGISIAN ASK

Menanyakan masalah Menunjukkan prilaku tidak Defisit Pengetahuan
yang dihadapi sesuai anjuran (D.0111)
Menunjukkan persepsi yang

keliru terhadap masalah

Tingkat Pengetahuan (L.12111) Edukasi Kesehatan (I.12383)

Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima
…. x 24 jam, maka diharapkan tingkat
informasi
pengetahuan meningkat, dengan kriteria hasil :
Identifikasi faktor-faktor yang dapat meningkatkan dan
Perilaku sesuai anjuran meningkat
menurunkan motivasi perilaku hidup bersih dan sehat
Verbalisasi minat dalam belajar meningkat Terapeutik
Kemampuan menjelaskan pengetahuan tentang
Sediakan materi dan media pendidikan kesehatan
suatu topik meningkat
Kemampuan menggambarkan pengalaman
Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan
sebelumnya yang sesuai dengan topik meningkat
Perilaku sesuai dengan pengetahuan meningkat Berikan kesempatan untuk bertanya
Pertanyaan tentang masalah yang dihadapi menurunEdukasi

Jelaskan faktor risiko yang dapat mempengaruhi
Persepsi yang keliru terhadap masalah menurun
kesehatan
Ajarkan perilaku hidup bersih dan sehat
Ajarkan strategi yang dapat digunakan untuk
meningkatkan perilaku hidup bersih dan sehat
EVALUASI
Subjektif
Pertanyaan tentang masalah yang

dihadapi menurun
Objektif
Perilaku sesuai anjuran meningkat
Verbalisasi minat dalam belajar
meningkat
Kemampuan menjelaskan pengetahuan
tentang suatu topik meningkat
Kemampuan menggambarkan
pengalaman sebelumnya yang sesuai
dengan topik meningkat
Perilaku sesuai dengan pengetahuan
meningkat
Persepsi yang keliru terhadap masalah
menurun
Asesment
Masalah Defisit pengetahuan
Teratasi
Tidak teratasi
Planning
Dilanjutkan
Dihentikan

Tidak mampu mandi/ mengenakan Defisit Perawatan
Menolak Diri (D.0109)
perawatan diri pakaian/ makanan/ ke toilet/ berhias
secara mandiri
Minat melakukan perawatan diri
kurang.
Perawatan Diri (L.11103) Dukungan perawatan diri (1.11348)

selama …. x 24 jam, maka diharapkan Observasi
perawatan diri meningkat, dengan kriteria hasil :
Identifikasi kebiasaan aktivitas perawatan diri
Kemampuan mandi meningkat
sesuai usia
Kemampuan mengenakan pakaian meningkat Monitor tingkat kemandirian
Identifikasi kebutuhan alat bantu kebersiahan

Kemampuan makan meningkat
dir, berpakaian, berhias,dan makan
Kemampuan ke toilet bak/bab meningkat

Terapeutik
Verbalisasi keinginan melakukan perawatan diri Sediakan lingkungan yang terapeutik, (mis;
meningkat suasana hangat, rileks, privasi).
Siapkan keperluan pribadi (mis.parfum, sikat
Minat melakukan perawatan diri meningkat
gigi dan sabun mandi)
Dampingi dalam melakukan perawatan diri

sampai mandiri
Fasilitasi untuk menerima keadaan
ketergantungan
Fasilitasi kemandirian, bantu jika tidak mampu
melakukan perawatan diri
Jadwalkan rutinitas perawatan diri
Edukasi
Ajarkan melakukan perawatan diri secara
konsisten sesuai kemampuan
Dukungan Perawatan Diri : BAB/ BAK

(I.11349)
Observasi
Identifikasi kebiasaan BAK/ BAB sesuai usia
Monitor integritas kulit pasien
Terapeutik
Buka pakaian yang diperlukan untuk
memudahkan eliminasi
Dukung penggunaan toilet/ commode/ pispot/
urinal secara konsisten
Jaga privasi selama eliminasi
Ganti pakaian setelah eliminasi, jika perlu
Bersihkan alat bantu BAK/ BAB setelah
digunakan
Latih BAK/ BAB sesuai jadwal, jika perlu
Sediakan alat bantu (mis; kateter eksternal,
urine), jika perlu
Edukasi
Anjurkan BAK/ BAB secara rutin
Anjurkan ke kamar mandi/ toilet, jika perlu
Dukungan Perawatan Diri : Berpakaian

(I.11350)
Observasi
Identifikasi usia dan budaya dalam membantu
berpakaian/ berhias
Terapeutik
Sediakan pakaian pada tempat yang mudah
dijangkau
Sediakan pakaian pribadi, sesuai kebutuhan
Fasilitasi mengenakan pakaian, jika perlu
Fasilitasi berhias,(mis; menyisir rambut,
merapikan kumis/ jenggot)
Jaga privasi selama berpakaian
Tawarkan untuk laundry, jika perlu
Berikan pujian terhadap kemampuan
berpakaian secara mandiri
Edukasi
Informasikan pakaian yang tersedia untuk
dipilih, jika perlu
Ajarkan mengenakan pakaian, jika perlu
Dukungan Perawatan Diri : Makan/ Minum

(I.11351)
Observasi
Identifikasi diet yang dianjurkan
Monitor kemampuan menelan
Monitor status hidrasi, jika perlu
Terapeutik
Ciptakan lingkungan yang menyenangkan
selama makan
Atur posisi yang nyaman untuk makan/ minum
Lakukan oral hygiene sebelum makan, jika
perlu
Letakkkan makanan di sisi mata yang sehat
Sediakan sedotan untuk minum, sesuai
kebutuhan
Siapkan makanan dengan suhu yang
meningkatkan nafsu makan
Sediakan makanan dan minuman yang disukai
Berikan bantuan saat makan/ minum sesuai
tingkat kemandirian, jika perlu
Motivasi untuk makan di ruang makan, jika
tersedia
Edukasi
Jelaskan posisi makanan pada pasien yang
mengalami gangguan penglihatan dengan
menggunakan arah jarum jam (mis; sayur di
jam 12, rendang di jam 13
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian obat (mis; analgesik,
antiemetic), sesuai indikasi
Dukungan Perawatan Diri : Mandi (I.11352)

Observasi
Identifikasi usia dan budaya dalam memenuhi
kebersihan diri
Identifikasi jenis bantuan yang dibutuhkan
Monitor kebersihan tubuh (mis; rambut, mulut,
kulit, kuku)
Monitor integritas kulit
Terapeutik
Sediakan peralatan mandi (mis; sabun, sikat
gigi, shampoo, pelembab kulit)
Sediakan lingkungan yang aman dan nyaman
Fasilitasi menggosok gigi, sesuai kebutuhan
Fasilitasi mandi, sesuai kebutuhan
Berikan bantuan sesuai tingkat kemandirian
Edukasi
Jelaskan manfaat mandi dan dampak tidak
mandi terhadap kesehatan
Ajarkan pada keluarga cara memandikan
pasien, jika perlu
EVALUASI
Subjektif
Verbalisasi keinginan
melakukan perawatan
diri meningkat
Objektif
Kemampuan mandi
meningkat
Kemampuan
mengenakan pakaian
meningkat
Kemampuan makan
meningkat
Kemampuan ke toilet
bak/bab meningkat
Minat melakukan
perawatan diri
meningkat
Asesment
Masalah Defisit
perawatan diri
Teratasi
Tidak teratasi
Planning
Dilanjutkan
Dihentikan

Mengungkapkan Suara peristaltik berubah (tidak Disfungsi Motilitas
flatus tidak ada ada, hipoaktif, atau hiperaktif) Gastrointestinal (D.0021)
Nyeri/ kram
Muntah
abdomen
Mual Distensi abdomen

Diare
Pengosongan lambung cepat

Motilitas Gastrointestinal (L.03023) Manajemen Nutrisi (I.03111)

…… x 24 jam maka diharapkan disfungsi
Observasi
motilitas gastrointestinal membaik dengan
kriteria hasil :
Nyeri menurun Identifikasi status nutrisi
Kram abdomen menurun Identifikasi alergi dan intoleransi makanan
Mual menurun Identifikasi makanan yang disukai
Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis
Muntah menurun
nutrien
Regurgitasi menurun Identifikasi perlunya penggunaan selang

nasogastrik
Distensi abdomen menurun Monitor asupan makanan
Diare menurun Monitor berat badan
Suara peristaltik meningkat (bila hipoperistaltik),
menurun (bila hiperperistaltik)
Pengosongan lambung menurun Terapeutik
Lakukan oral hygiene sebelum makan, jika
Flatus meningkat
perlu
piramida makanan)
yang sesuai
Berikan makanan tinggi serat untuk
mencegah konstipasi
Berikan makanan tinggi kalori dan tinggi
protein
Berikan suplemen makanan, jika perlu
Hentikan pemberian makan melalui selang

nasogastik jika asupan oral dapat ditoleransi
Edukasi
Anjurkan posisi duduk, jika mampu
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian medikasi sebelum
makan (mis. Pereda nyeri, antiemetik), jika
perlu
Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan jenis nutrien
yang dibutuhkan
Pengontrolan infeksi (I.15552)

Observasi
Identifikasi pasien-pasien yang mengalami
penyakit infeksi menular
Terapeutik
Terapkan kewaspadaan universal ( mis.
Cuci tangan aseptik, gunakan alat pelindung
diri seperti masker, sarung tangan,
pelindung wajah, pelindung mata, apron,
sepatu boot sesuai model transmisi
mikroorganisme
Tempatkan pada ruang isolasi bertekanan
positif untuk pasien yang mengalami
penurunan imunitas
Tempatkan pada ruang isolasi bertekanan
negatif untuk pasien dengan risiko
penyebaran infeksi via droplet atau udara
Sterilisasi dan desinfeksi alat-alat, furnitur,
lantai, sesuai kebutuhan
Gunakan hepafilter pada area khusus (mis;
kamar operasi)
Berikan tanda khusus untuk pasien-pasien
dengan penyakit menular
Edukasi
Ajarkan cara mencuci tangan dengan benar
Ajarkan etika batuk dan/ atau bersin
EVALUASI
Subjektif
Flatus meningkat
Nyeri menurun
Kram abdomen menurun
Mual menurun
Objektif
Suara peristaltik meningkat (bila

hipoperistaltik), menurun (bila
hiperperistaltik)
Muntah menurun
Regurgitasi menurun
Distensi abdomen menurun
Diare menurun
Pengosongan lambung menurun
Asesment
Masalah Disfungsi Motilitas
Gastrointestinal
Teratasi
Tidak teratasi
Planning
Dilanjutkan
Dihentikan

Berat Badan menurun minimal Defisit Nutrisi (D.0019)
10% di bawah rentang ideal

Status Nutrisi (L.03030) Manajemen Nutrisi (I.03119)

selama …. x 24 jam, maka diharapkan status Observasi
nutrisi membaik, dengan kriteria hasil :
Porsi makan yang dihabiskan meningkat Identifikasi status nutrisi

Berat Badan membaik Identifikasi alergi dan intoleransi makanan
Indeks Massa Tubuh (IMT) membaik Identifikasi makanan yang disukai

Identifikasi perlunya penggunaan selang
nasogastrik
Monitor berat badan
Terapeutik
Lakukan oral hygiene sebelum makan, jika perlu
piramida makanan)
Sajikan makanan secara menarik dan suhu yang
sesuai
konstipasi
Edukasi
Anjurkan posisi duduk, jika mampu
Kolaborasi
(mis. Pereda nyeri, antiemetik), jika perlu
jumlah kalori dan jenis nutrien yang dibutuhkan
Promosi Berat badan (I.03136)

Observasi
Identifikasi kemungkinan penyebab BB kurang
Monitor adanya mual dan muntah
Monitor jumlah kalori yang dikonsumsi sehari-hari

Monitor berat badan
Monitor albumin, limfosit, dan elektrolit serum
Terapeutik
Berikan perawatan mulut sebelum pemberian
makan, jika perlu
Sediakan makanan yang tepat sesuai kondisi
pasien (mis: makanan dengan tekstur halus,
makanan yang diblender, makanan cair yang
diberikan melalui NGT atau gastrostomy, total
parenteral nutrition sesuai indikasi)
Hidangkan makanan secara menarik
Berikan suplemen, jika perlu
Berikan pujian pada pasien/keluarga untuk
peningkatan yang dicapai
Edukasi
Jelaskan jenis makanan yang bergizi tinggi,
namun tetap terjangkau
Jelaskan peningkatan asupan kalori yang
dibutuhkan
EVALUASI
Subjektif
Objektif
Porsi makan yang dihabiskan

meningkat
Berat Badan membaik
Indeks Massa Tubuh (IMT)
membaik
Asesment
Masalah Defisit nutrisi
Teratasi
Tidak teratasi
Planning
Dilanjutkan
Dihentikan

Tidak mampu berbicara Gangguan Komunikasi
atau mendengar Verbal (D.0119)
Menunjukkan respon
tidak sesuai

Komunikasi Verbal (L.13118) Promosi Komunikasi : Defisit Bicara
(I.13492)
…. x 24 jam, maka diharapkan komunikasi Observasi
verbal meningkat, dengan kriteria hasil :
Monitor kecepatan tekanan, kuantitas,
Kemampuan berbicara meningkat
volume dan diksi bicara
Monitor progress kognitif, anatomis, dan
Kemampuan mendengar meningkat fisiologis yang berkaitan dengan bicara (mis:
memori, pendengaran, dan Bahasa)
Monitor frustasi, marah, depresi, atau hal
Kesesuaian ekspresi wajah/ tubuh meningkat
lain yang mengganggu bicara
Identifikasi perilaku emosional dan fisik
sebagai bentuk komunikasi
Terapeutik
Gunakan metode komunikasi alternatif (mis;

menulis, mata berkedip, papan komunikasi
dengan gambar dan huruf, isyarat tangan
dan computer)
Sesuaikan gaya komunikasi dengan

kebutuhan (mis; berdiri di depan pasien,
dengarkan dengan seksama, tunjukkan satu
gagasan atau pemikiran sekaligus, bicaralah
dengan perlahan sambil menghindari
teriakan, gunakan komunikasi tertulis, atau
meminta bantuan keluarga untuk memahami
ucapan pasien)
Modifikasi lingkungan untuk meminimalkan
bantuan
Ulangi apa yang disampaikan pasien
Berikan dukungan psikologis
Gunakan juru bicara, jika perlu
Edukasi
Anjurkan bicara perlahan
Ajarkan pasien dan keluarga proses kognitif,
anatomis dan fisiologis yang berhubungan
dengan kemampuan berbicara
Kolaborasi
Rujuk ke ahli patologi atau terapis
Promosi Komunikasi : Defisit

Pendengaran (I.13493)
Observasi
Periksa kemampuan pendengaran
Monitor akumulasi serumen
Identifikasi metode komunikasi yang disukai
pasien (mis; lisan, tulisan, gerakan bibir,
bahasa isyarat)
Terapeutik
Gunakan bahasa sederhana
Gunakan bahasa isyarat, jika perlu
Verifikasi apa yang dikatakan atau ditulis
pasien
Fasilitasi penggunaan alat bantu dengar
Berhadapan dengan pasien secara
langsung selama berkomunikasi
Pertahankan kontak mata selama
berkomunikasi
Hindari merokok, mengunyah makanan atau
permen karet dan menutup mulut saat
berbicara
Hindari kebisingan saat berkomunikasi
Hindari berkomunikasi lebih dari 1 meter
dari pasien
Lakukan irigasi telinga, jika perlu
Pertahankan kebersihan telinga
Edukasi
Anjurkan menyampaikan pesan dengan
isyarat
Ajarkan cara membersihkan serumen
dengan tepat
Promosi Komunikasi : Defisit Visual

(I.13494)
Observasi
Periksa kemampuan penglihatan
Monitor dampak gangguan penglihatan (mis;
resiko cedera, depresi, kegelisahan,
kemampuan melakukan aktivitas sehari-
hari)
Terapeutik
Fasilitasi peningkatan stimulasi indra lainnya
(mis; aroma, rasa, tekstur makanan)
Pastikan kaca mata atau lensa kontak
berfungsi dengan baik
Sediakan pencahayaan cukup
Berikan bacaan dengan huruf besar
Hindari penataan letak lingkungan tanpa
memberitahu
Sediakan alat bantu (mis; jam, telepon)
Fasilitasi membaca surat, surat kabat atau
media informasi lainnya
Gunakan warna terang dan kontras di
lingkungan
Sediakan kaca pembesar, jika perlu
Edukasi
Jelaskan lingkungan pada pasien
Ajarkan keluarga cara membantu pasien
berkomunikasi
Kolaborasi
Rujuk pasien pada terapis, jika perlu
EVALUASI
Subjektif
Objektif
Kemampuan berbicara
meningkat
Kemampuan mendengar
meningkat
Kesesuaian ekspresi wajah/

tubuh meningkat
Asesment
Masalah Gangguan
komunikasi verbal
Teratasi
Tidak teratasi
Planning
Dilanjutkan
Dihentikan
PANDUAN PENGISIAN ASKEP DA

Gangguan Penyapihan
Frekuensi nafas meningkat
Ventilator (D.0002)
Penggunaan otot bantu napas
Nafas megap-megap (gasping)
Upaya napas dan bantuan

ventilator tidak sinkron
Napas dangkal
Agitasi
Nilai gas darah arteri abnormal

Penyapihan ventilator (L.01002) Penyapihan Ventilasi Mekanik (I.01021)

selama …………. jam, maka diharapkan
Observasi
penyapihan ventilator meningkat dengan
kriteria hasil
Periksa kemampuan untuk disapih (meliputi
hemodinamik stabil, kondisi optimal, bebas infeksi)
Monitor predictor kemampuan untuk mentolerir
penyapihan (mis. Tingkat kemampuan bernapas,
kapasitas vital, Vd/Vt, MVV, kekuatan inspirasi,
FEV1, tekanan inspirasi negatif)
Monitor tanda-tanda kelelahan otot pernapasan
(misal: kenaikan PaCO2 mendadak, napas cepat
Napas megap-megap (gasping) menurun dan dangkal, Gerakan dinding abdomen
paradoks), hipoksemia, dan hipoksia jaringan saat
penyapihan)
Napas dangkal menurun Monitor status cairan dan elektrolit
Agitasi menurun Terapeutik
Nilai gas darah arteri membaik Posisikan pasien semi fowler (30-45 derajat)
Lakukan pengisapan jalan napas, jika perlu
Berikan fisioterapi dada, jika perlu
Lakukan uji coba penyapihan (30-120 menit

dengan napas spontan yang dibantu ventilator)
Gunakan tehnik relaksasi, jika perlu
Hindari pemberian sedasi farmakologis selama
percobaan penyapihan
Berikan dukungan psikologis
Edukasi
Ajarkan cara pengontrolan napas saat penyapihan
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian obat yang meningkatkan
kepatenan jalan napas dan pertukaran gas.

Observasi
Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya
napas
Monitor pola napas (seperti bradypnea, takipnea,
hiperventilasi, kussmaul, Cheyne-stokes, biot,
ataksik)
Monitor nilai analisa gas darah
Terapeutik
Atur interval pemantauan respirasi sesuai kondisi
pasien
Edukasi
EVALUASI
Subjektif
Objektif

menurun
Napas megap-megap (gasping)

menurun
Napas dangkal menurun

Agitasi menurun
Nilai gas darah arteri membaik
Asesment
Masalah Gangguan penyapihan
ventilator
Teratasi
Tidak teratasi
Planning
Dilanjutkan
Dihentikan

Gangguan Rasa
Mengeluh tidak nyaman Gelisah
Nyaman (D.0074)

Status Kenyamanan (L.08064) Manajemen Nyeri (I.08238)
selama …. x 24 jam, maka diharapkan status
Observasi
kenyamanan meningkat, dengan kriteria
hasil :
Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
Keluhan tidak nyaman menurun
kualitas, intensitas nyeri
Gelisah menurun Identifikasi skala nyeri
Idenfitikasi respon nyeri non verbal

Identifikasi faktor yang memperberat dan
memperingan nyeri
Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang
nyeri
Identifikasi pengaruh budaya terhadap respon nyeri
Monitor keberhasilan terapi komplementer yang
sudah diberikan
Monitor efek samping penggunaan analgetik
Terapeutik
Berikan Teknik nonfarmakologis untuk mengurangi
nyeri (mis: TENS, hypnosis, akupresur, terapi
music, biofeedback, terapi pijat, aromaterapi, Teknik
imajinasi terbimbing, kompres hangat/dingin, terapi
bermain)
Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri
(mis: suhu ruangan, pencahayaan, kebisingan)
Edukasi
Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
Anjurkan menggunakan analgesik secara tepat
Ajarkan Teknik farmakologis untuk mengurangi
nyeri
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
Pengaturan Posisi (I.01019)

Observasi
Monitor status oksigenasi sebelum dan sesudah
mengubah posisi
Monitor alat traksi agar selalu tepat
Terapeutik
Tempatkan pada matras/tempat tidur terapeutik
yang tepat
Tempatkan pada posisi terapeutik
Tempatkan objek yang sering digunakan dalam
jangkauan
Tempatkan bel atau lampu panggilan dalam
jangkauan
Sediakan matras yang kokoh/padat
Atur posisi tidur yang disukai, jika tidak
kontraindikasi
Atur posisi untuk mengurangi sesak (mis: semi-
fowler)
Atur posisi yang meningkatkan drainage
Posisikan pada kesejajaran tubuh yang tepat
Imobilisasi dan topang bagian tubuh yang cidera
dengan tepat
Tinggikan bagian tubuh yang sakit dengan tepat
Tinggikan anggota gerak 20° atau lebih diatas level
jantung
Tinggikan tempat tidur bagian kepala
Berikan bantal yang tepat pada leher
Berikan topangan pada area edema (mis: bantal
dibawah lengan atau skrotum)
Posisikan untuk mempermudah ventilasi/perfusi
(mis: tengkurap/good lung down)
Motivasi melakukan ROM aktif atau ROM pasif
Motivasi terlibat dalam perubahan posisi, sesuai
kebutuhan
Hindari menempatkan pada posisi yang dapat
meningkatkan nyeri
Hindari menempatkan stump amputasi pada posisi
fleksi
Hindari posisi yang menimbulkan ketegangan pada
luka
Minimalkan gesekan dan tarikan saat mengubah
posisi
Ubah posisi setiap 2 jam
Ubah posisi dengan Teknik log roll
Pertahankan posisi dan integritas traksi
Edukasi
Informasikan saat akan dilakukan perubahan posisi
Ajarkan cara menggunakan postur yang baik dan
mekanika tubuh yang baik selama melakukan
perubahan posisi
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian premedikasi sebelum
mengubah posisi, jika perlu

Observasi
Identifikasi penurunan tingkat energi,
ketidakmampuan berkonsentrasi, atau gejala lain
yang mengganggu kemampuan kognitif
Identifikasi teknik relaksasi yang pernah efektif
digunakan
Identifikasi kesediaan, kemampuan, dan
Periksa ketegangan otot, frekuensi nadi, tekanan
darah, dan suhu sebelum dan sesudah latihan
Monitor respons terhadap terapi relaksasi
Terapeutik
Ciptakan lingkungan tenang dan tanpa gangguan
dengan pencahayaan dan suhu ruang nyaman, jika
memungkinkan
Berikan informasi tertulis tentang persiapan dan
prosedur teknik relaksasi
Gunakan nada suara lembut dengan irama lambat
dan berirama
Gunakan relaksasi sebagai strategi penunjang
dengan analgetik atau Tindakan medis lain, jika
sesuai
Edukasi
Jelaskan tujuan, manfaat, Batasan, dan jenis
relaksasi yang tersedia (mis: musik, meditasi, napas
dalam, relaksasi otot progresif)
Jelaskan secara rinci intervensi relaksasi yang dipilih
Anjurkan rileks dan merasakan sensasi relaksasi
Anjurkan sering mengulangi atau melatih Teknik
yang dipilih
Demonstrasikan dan latih Teknik relaksasi (mis:
napas dalam, peregangan, atau imajinasi
terbimbing)
EVALUASI
Subjektif
Gelisah menurun
Objektif
Keluhan tidak nyaman
menurun
Asesmen
Masalah Gangguan rasa
nyaman
Teratasi
Tidak teratasi
Planning
Dilanjutkan
Dihentikan
yang dipilih

Tidak berespon Frekuensi nadi < 50 kali/menit Gangguan Sirkulasi
(unrespon) atau > 150 kali/menit Spontan (D.0007)
Tekanan darah sistolik < 60

mmHg atau > 200 mmHg
Frekuensi napas < 6 kali/menit
atau > 30 kali/menit
Kesadaran menurun atau tidak
sadar

Sikulasi Spontan (L.02015) Manajemen Defibrilasi (I.02038)
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama

.… x jam, diharapkan sirkulasi spontan Observasi
meningkat dengan kriteria hasil :
Periksa irama pada monitor setelah RJP 2
Tingkat kesadaran meningkat
menit
Frekuensi nadi membaik Terapeutik
Lakukan resusitasi jantung paru (RJP) hingga

mesin defibrillator siap
Frekuensi napas membaik Siapkan dan hidupkan mesin defibrillator
Pasang monitor EKG
Pastikan irama EKG henti jantung (VF atau VT
tanpa nadi)
Atur jumlah energi dengan metode
asynchronized (360 joule untuk monofasik dan
120-200 joule untuk bifasik)
Angkat paddle dari mesin dan oleskan jeli
pada paddle
Tempelkan paddle sternum (kanan) pada sisi
kanan sternum di bawah klavikula dan paddle
apeks (kiri) pada garis midaksilaris setinggi
elektroda V6
Isi energi dengan menekan tombol charge
pada paddle atau tombol charge pada mesin
defibrillator dan menunggu hingga energi yang
diinginkan tercapai
Hentikan RJP saat defibrillator siap
Teriak bahwa defibrillator telah siap (misal: “I’m
clear, you’re clear, everybody’s clear”)
Berikan syok dengan menekan tombol pada
kedua paddle bersamaan
Angkat paddle dan langsung lanjutkan RJP
tanpa menunggu hasil irama yang muncul
pada monitor setelah pemberian defibrilasi
Lanjutkan RJP sampai 2 menit
Resusitasi Cairan (I.03139)

Observasi
Identifikasi kelas syok untuk estimasi
kehilangan darah
Monitor status hemodinamik
Monitor status oksigen
Monitor kelebihan cairan
Monitor output cairan tubuh (mis. Urin, cairan
nasogastric, cairan selang dada)
Monitor nilai BUN, kreatinin, protein total, dan
albumin, jika perlu
Monitor tanda dan gejala edema paru
Terapeutik
Pasang jalur IV berukuran besar (mis. nomor
14 atau 16)
Berikan infus cairan kristaloid 1-2 L pada
dewasa
Berikan infus cairan kristaloid 20 mL/KgBB
pada anak
Lakukan cross matching produk darah
Kolaborasi
Kolaborasi penentuan jenis dan jumlah cairan
(mis: kristaloid, koloid)
Resusitasi Jantung Paru (I.02083)

Observasi
Identifikasi keamanan penolong, lingkungan
dan pasien
Identifikasi respon pasien (mis: memanggil
pasien, menepuk bahu pasien)
Monitor nadi karotis dan napas setiap 2 menit
atau 5 siklus RJP
Terapeutik
Pakai alat pelindung diri
Aktifkan emergency medical system atau
berteriak minta tolong
Posisikan pasien telentang di tempat datar dan
keras
Atur posisi penolong berlutut disamping pasien
Raba nadi karotis dalam waktu < 10 detik
Berikan rescue breathing jika ditemukan ada
nadi tetapi tidak ada napas
Kompresi dada 30 kali dikombinasikan dengan
bantuan napas (ventilasi) 2 kali jika ditemukan
tidak ada nadi dan tidak ada napas
Kompresi dengan tumit telapak tangan
menumpuk di atas telapak tangan yang lain
tegak lurus pada pertengahan dada (seperdua
bawah sternum)
Kompresi dengan kedalaman kompresi 5-6 cm
dengan kecepatan 100-120 kali per menit
Bersihkan dan buka jalan napas dengan head-
tilt chin-lift atau jaw thrust (jika curiga cedera
servikal)
Berikan bantuan napas dengan menggunakan
BVM dengan teknik EC-Clamp
Kombinasikan kompresi dan ventilasi selama 2
menit atau sebanyak 5 siklus
Hentikan RJP jika ditemukan ada tanda-tanda
kehidupan, penolong yang lebih mahir datang,
ditemukan adanya tanda-tanda kematian
biologis, do not resuscitation (DNR)
Edukasi
Jelaskan tujuan dan prosedur Tindakan
kepada keluarga atau pengantar pasien
Kolaborasi
Kolaborasi tim medis untuk bantuan hidup lanjut
EVALUASI
Subjektif
Objektif

Asesment
Masalah Gangguan sirkulasi
spontan
Teratasi
Tidak teratasi
Planning
Dilanjutkan
Dihentikan
hidup lanjut
PANDUAN PENGISIAN ASKEP D

Tidak mampu melakukan keterampilan Gangguan Tumbuh Kembang
atau prilaku khas sesuai usia ( fisik, (D.0106)
bahasa, motorik, psikososial)
Pertumbuhan fisik terganggu

Status Perkembangan (L.10101) Perawatan Perkembangan (I.10339)

selama………………..jam, maka di
Observasi
harapkan status perkembangan
Keterampilan/perilaku sesuai usia

meningkat Identifikasi pencapaian tugas perkembangan anak
Kemampuan melakukan perawatan diri Identifikasi isyarat perilaku dan fisiologis yang
meningkat ditunjukkan bayi (mis: lapar, tidak nyaman)
Terapeutik
Pertahankan sentuhan seminimal mungkin pada
bayi premature
Berikan sentuhan yang bersifat gentle dan tidak
ragu-ragu
Minimalkan nyeri
Minimalkan kebisingan ruangan
Pertahankan lingkungan yang mendukung
perkembangan optimal
Motivasi anak berinteraksi dengan anak lain
Sediakan aktivitas yang memotivasi anak
berinteraksi dengan anak lainnya
Fasilitasi anak berbagi dan bergantian/bergilir
Dukung anak mengekspresikan diri melalui
penghargaan positif atau umpan balik atas
usahanya
Pertahankan kenyamanan anak
Fasilitasi anak melatih keterampilan pemenuhan
kebutuhan secara mandiri (mis: makan, sikat gigi,
cuci tangan, memakai baju)
Bernyanyi Bersama anak lagu-lagu yang disukai
Bacakan cerita atau dongeng
Dukung partisipasi anak di sekolah, ekstrakulikuler
dan aktivitas komunitas
Edukasi
Jelaskan orang tua dan/atau pengasuh tentang
milestone perkembangan anak dan perilaku anak
Anjurkan orang tua menyentuh dan menggendong
bayinya
Anjurkan orang tua berinteraksi dengan anaknya
Ajarkan anak keterampilan berinteraksi
Ajarkan anak teknik asertif
Kolaborasi
Rujuk untuk konseling, jika perlu
Promosi Perkembangan Anak (I.10340)
Observasi
Identifikasi kebutuhan khusus anak dan
kemampuan adaptasi anak
Terapeutik
Fasilitasi hubungan anak dengan teman sebaya
Dukung anak berinteraksi dengan anak lain
Dukung anak mengekpresikan perasaannya
secara positif
Dukung anak dalam bermimpi atau berfantasi
sewajarnya
Dukung partisipasi anak di sekolah, ekstrakulikuler
dan aktivitas komunitas
Berikan mainan yang sesuai dengan usia anak
Bernyanyi Bersama anak lagu-lagu yang disukai
anak
Bacakan cerita/dongeng untuk anak
Diskusikan bersama remaja tujuan dan
harapannya
Sediakan kesempatan dan alat-alat untuk
menggambar, melukis, dan mewarnai
Sediakan mainan berupa puzzle dan maze
Edukasi
Jelaskan nama-nama benda obyek yang ada di
lingkungan sekitar
Ajarkan pengasuh milestones perkembangan dan
perilaku yang dibentuk
Ajarkan sikap kooperatif, bukan kompetisi diantara
anak
Ajarkan anak cara meminta bantuan dari anak lain,
jika perlu
Ajarkan teknik asertif pada anak dan remaja
Demonstrasikan kegiatan yang meningkatkan
perkembangan pada pengasuh
Kolaborasi
Rujuk untuk konseling, jika perlu
Promosi perkembangan remaja (I.10341)

Observasi
Identifikasi tahap perkembangan remaja
Terapeutik
Sediakan bimbingan dan konseling Kesehatan
remaja pada remaja dan keluarga/orang
tua/pengasuh
Tingkatkan personal hygiene dan penampilan diri
Dukung partisipasi dalam olahraga yang aman
secara teratur
Fasilitasi kemampuan pembuatan keputusan
Dukung keterampilan komunikasi
Dukung keterampilan sikap asertif
Fasilitasi rasa tanggung jawab pada diri dan orang
lain
Dukung respons anti-kekerasan dalam
menyelesaikan konflik
Dukung perkembangan dan pertahankan
hubungan sosial
Dukung aktivitas ekstrakulikuler
Edukasi
Jelaskan perkembangan normal remaja
Ajarkan untuk mengenali masalah Kesehatan dan
penyimpangan pada masa remaja (mis: anemia,
masalah Kesehatan gigi, kematangan seksual
abnormal, alkohol, rokok, penyalahgunaan obat-
obatan, gangguan citra tubuh, harga diri rendah)
Ajarkan strategi pencegahan penyalahgunaan
obat, alkohol, dan rokok
Kolaborasi
Rujuk untuk konseling atau hipnoterapi, jika perlu
EVALUASI
Subjektif
Objektif
Keterampilan/perilaku sesuai
usia meningkat
Kemampuan melakukan
perawatan diri meningkat
Asesment
Masalah Gangguan tumbuh
kembang
Teratasi
Tidak teratasi
Planning
Dilanjutkan
Dihentikan

Mengeluh sesak Penggunaan otot bantu napas Gangguan Ventilasi
(dispnea) meningkat Spontan (D.0004)
Volume tidal menurun
PCO2 meningkat
PO2 menurun
SaO2 menurun

Ventilasi Spontan (L.01007) Dukungan Ventilasi (I.01002)

…………. jam, maka diharapkan ventilasi Observasi
spontan meningkat dengan kriteria hasil :
Identifikasi adanya kelelahan otot bantu
Dispnea menurun
napas
Identifikasi efek perubahan posisi
terhadap status pernapasan
Monitor status respirasi dan oksigenasi
Volume tidal membaik (misal: frekuensi dan kedalaman napas,
penggunaan otot bantu napas, bunyi
napas tambahan, saturasi oksigen)
PCO2 membaik Terapeutik
PO2 membaik Pertahankan kepatenan jalan napas
SaO2 membaik Berikan posisi semi-fowler dan fowler
Fasilitasi mengubah posisi senyaman
mungkin
Berikan oksigenasi sesuai kebutuhan
(misal: nasal kanul, masker wajah, masker
rebreathing atau non-rebreathing)
Gunakan bag-valve mask, jika perlu
Edukasi
Ajarkan melakukan Teknik relaksasi napas
dalam
Ajarkan mengubah posisi secara mandiri
Ajarkan Teknik batuk efektif
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian bronchodilator, jika
perlu

Observasi
Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan
upaya napas
Monitor pola napas (seperti bradypnea,
takipnea, hiperventilasi, kussmaul,
Cheyne-stokes, biot, ataksik)
Monitor nilai analisa gas darah
Terapeutik
Atur interval pemantauan respirasi sesuai
kondisi pasien
Edukasi
EVALUASI
Subjektif
Dispnea menurun
Objektif
Dispnea menurun

menurun
Volume tidal membaik

PCO2 membaik
PO2 membaik
SaO2 membaik
Asesment
Masalah Gangguan sirkulasi

spontan
Teratasi
Tidak teratasi
Planning
Dilanjutkan
Dihentikan
emantauan

Kulit teraba dingin Hipotermia (D.0131)
Menggigil
Suhu tubuh dibawah nilai

normal

Termoregulasi ( L.14134) Manajemen Hipotermia (I.14507) Subjektif
keperawatan selama ………………jam,
Observasi Objektif
maka diharapkan termoregulasi
Menggigil menurun Monitor suhu tubuh Menggigil menurun
Identifikasi penyebab hipotermia (mis:

terpapar suhu lingkungan rendah, pakaian
Suhu tubuh membaik tipis, kerusakan hipotalamus, penurunan Suhu tubuh membaik
laju metabolisme, kekurangan lemak
subkutan)
Monitor tanda dan gejala akibat hipotermia
(mis: hipotermia ringan: takipnea, disartria,
menggigil, hipertensi, diuresis; hipotermia
Suhu kulit membaik sedang: aritmia, hipotensi, apatis, Suhu kulit membaik
koagulopati, refleks menurun; hipotermia
berat: oliguria, refleks menghilang, edema
paru, asam-basa abnormal)
Terapeutik Asesment
Sediakan lingkungan yang hangat (mis:
Masalah Hipotermia
atur suhu ruangan, inkubator)
Ganti pakaian dan/atau linen yang basah Teratasi
Lakukan penghangatan pasif (mis: selimut,
Tidak teratasi
menutup kepala, pakaian tebal)
Lakukan penghangatan aktif eksternal
(mis: kompres hangat, botol hangat, Planning
selimut hangat, perawatan metode
kangguru)
Lakukan penghangatan aktif internal (mis:
infus cairan hangat, oksigen hangat, Intervensi Nomor .........
lavase peritoneal dengan cairan hangat)
Edukasi Dilanjutkan
Anjurkan makan/ minum hangat Dihentikan
Terapi Paparan Panas (I.14586)

Observasi
Identifikasi kontraindikasi penggunaan
terapi (mis: penurunan atau tidak adanya
sensasi, penurunan sirkulasi)
Monitor suhu alat terapi
Monitor kondisi kulit selama terapi
Monitor kondisi umum, kenyamanan, dan
keamanan selama terapi
Monitor respon pasien terhadap terapi
Terapeutik
Pilih metode stimulasi yang nyaman dan
mudah didapatkan (mis: botol air panas,
bantal panas listrik, lilin paraffin, lampu)
Pilih lokasi stimulus yang sesuai
Bungkus alat terapi dengan menggunakan
kain
Gunakan kain lembab di sekitar area terapi
Tentukan durasi terapi sesuai dengan
respon pasien
Hindari melakukan terapi pada daerah
yang mendapatkan terapi radiasi
Edukasi
Ajarkan cara mencegah kerusakan jaringan
Ajarkan cara menyesuaikan suhu secara
mandiri
PANDUAN PENGISIAN ASKEP DALA

Edema anasarca dan/atau edema Hipervolemia (D.0022)
Ortopnea
perifer
Berat badan meningkat dalam
Dispnea
waktu singkat
Jugular venous pressure (JVP)

Paroxysmal nocturnal
dan/atau central venous pressure
dyspnea (PND)
(CVP) meningkat
Refleks hepatojugular positif


Keseimbangan Cairan (L.03020) Manajemen Hipervolemia ( I.03106)
selama … x 24 jam maka diharapkan
Observasi
keseimbangan cairan meningkat, dengan
kriteria hasil :
Periksa tanda dan gejala hypervolemia (mis:
Asupan cairan meningkat ortopnea, dispnea, edema, JVP/CVP
meningkat, refleks hepatojugular positif,
suara napas tambahan)
Output urin meningkat Identifikasi penyebab hypervolemia
Monitor status hemodinamik (mis: frekuensi

Membrane mukosa lembab meningkat jantung, tekanan darah, MAP, CVP, PAP,
PCWP, CO, CI) jika tersedia
Edema menurun Monitor intake dan output cairan
Monitor tanda hemokonsentrasi (mis: kadar
Dehidrasi menurun
natrium, BUN, hematokrit, berat jenis urine)
Monitor tanda peningkatan tekanan onkotik
Tekanan darah membaik plasma (mis: kadar protein dan albumin
meningkat)
Frekuensi nadi membaik Monitor kecepatan infus secara ketat
Monitor efek samping diuretic (mis: hipotensi
Kekuatan nadi membaik ortostatik, hypovolemia, hipokalemia,
hiponatremia)
Tekanan arteri rata-rata membaik Terapeutik
Timbang berat badan setiap hari pada waktu
Mata cekung membaik
yang sama
Turgor kulit membaik Batasi asupan cairan dan garam
Ortopnea menurun
Tinggikan kepala tempat tidur 30 – 40 derajat
Dispnea menurun Edukasi
Anjurkan melapor jika haluaran urin < 0,5
Paroxysmal nocturnal dyspnea (PND) menurun
mL/kg/jam dalam 6 jam
Anjurkan melapor jika BB bertambah > 1 kg
Jugular venous pressure membaik
dalam sehari
Ajarkan cara membatasi cairan
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian diuretic
Kolaborasi penggantian kehilangan kalium
akibat diuretic
Kolaborasi pemberian continuous renal
replacement therapy (CRRT) jika perlu

Observasi
Monitor frekuensi napas
Monitor Berat Badan
Monitor kadar albumin dan protein total
Monitor hasil pemeriksaan serum (mis;
osmolaritas serum, hematokrit, natrium,
kalium dan BUN)

mukosa kering, volume urin menurun,
hematokrit meningkat, haus, lemah,
konsentrasi urine meningkat, berat badan
meningkat, CVP meningkat, refleks
hepatojugular positif, berat badan meningkat
Identifikasi faktor resiko ketdkseimbangan

penyakit ginjal dan kelenjar, disfungsi
intestinal
Terapeutik
Atur interval waktu pemantauan sesuai
dengan kondisi pasien
Edukasi
Informasikan hasil pemantauan
EVALUASI
Subjektif
Ortopnea menurun
Dispnea menurun
Paroxysmal nocturnal dyspnea

(PND) menurun
Objektif
Edema menurun
Jugular venous pressure membaik
Asesment
Masalah Hipervolemia
Teratasi
Tidak teratasi
Planning
Dilanjutkan
Dihentikan
PANDUAN PENGISIAN ASKEP D

Profil darah abnormal (hemolisis, bilirubin Ikterik Neonatus (D.0024)
serum total > 2 mg/dL, bilirubin serum
total pada rentang risiko tinggi menurut
usia pada normogram spesifik waktu)
Membran mukosa kuning
Kulit kuning
Sklera kuning
Integritas Kulit dan Jaringan (L.14125) Fototerapi Neonatus : (I.03091)

….. jam, maka diharapkan Integritas kulit dan Observasi
jaringan meningkat dengan kriteria hasil :
Berat badan meningkat Monitor ikterik pada sklera dan kulit bayi
Identifikasi kebutuhan cairan sesuai dengan

Membran mukosa kuning menurun
usia gestasi dan berat badan
Monitor suhu dan tanda vital setiap 4 jam
Kulit kuning menurun
sekali
Monitor efek samping fototerapi (mis:
Sklera kuning menurun hipertermi, diare, rush pada kulit, penurunan
berat badan lebih dari 8 – 10%
Terapeutik
Siapkan lampu fototerapi dan incubator atau
kotak bayi
Lepaskan pakaian bayi kecuali popok
Berikan penutup mata (eye protector/biliband)
pada bayi
Ukur jarak antara lampu dan permukaan kulit
bayi (30 cm atau tergantung spesifikasi lampu
fototerapi)
Biarkan tubuh bayi terpapar sinar fototerapi
secara berkelanjutan
Ganti segera alas dan popok bayi jika BAB/
BAK
Gunakan linen berwarna putih agar
memantulkan cahaya sebanyak mungkin
Edukasi
Anjurkan ibu menyusui sekitar 20 – 30 menit
Anjurkan ibu menyusui sesering mungkin
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian darah vena bilirubin
direk dan indirek
Perawatan Bayi (I.10338)

Observasi
Monitor tanda-tanda vital bayi (terutama suhu
36°C – 37°C)
Terapeutik
Mandikan bayi dengan suhu ruangan 21 – 24°C
Mandikan bayi dalam waktu 5 – 10 menit dan
2 kali dalam sehari
Rawat tali pusat secara terbuka (tali pusat
tidak dibungkus apapun)
Bersihkan pangkal tali pusat dengan lidi kapas
yang telah diberi air matang
Kenakan popok bayi di bawah umbilicus jika
tali pusat belum terlepas
Lakukan pemijatan bayi
Ganti popok bayi jika basah
Kenakan pakaian bayi dari bahan katun
Edukasi
Anjurkan ibu menyusui sesuai kebutuhan bayi
Ajarkan ibu cara merawat bayi di rumah
Ajarkan cara pemberian makanan pendamping
ASI pada bayi > 6 bulan
EVALUASI
Subjektif
Objektif
Membran mukosa kuning

menurun
Kulit kuning menurun
Sklera kuning menurun
Asesment
Masalah Ikterik neonatus

Teratasi
Tidak teratasi
Planning
Dilanjutkan
Dihentikan
an 21 – 24°C

Tekanan darah meningkat Penurunan Kapasitas
Sakit kepala dengan tekanan nadi (pulse Adaptif Intrakranial
pressure) melebar (D.0066)
Bradikardia
Pola napas ireguler
Tingkat kesadaran menurun
Respon pupil melambat atau

tidak sama
Refleks neurologis terganggu
Manajemen Peningkatan Tekanan

Kapasitas Adaptif Intrakranial (L.06049)
Intrakranial (I.06194)

……….. jam, maka diharapkan kapasitas adaptif Observasi
intrakranial meningkat dengan kriteria hasil :
Identifikasi penyebab peningkatan TIK
Tingkat kesadaran meningkat (misalnya: lesi, gangguan metabolism, edema
serebral)
Monitor tanda/gejala peningkatan TIK (misalnya:
Sakit kepala menurun tekanan darah meningkat, tekanan nadi
melebar, bradikardia, pola napas ireguler,
kesadaran menurun)
Bradikaria menurun Monitor MAP (mean arterial pressure)
Tekanan darah membaik Monitor CVP (central venous pressure)
Tekanan nadi membaik Monitor PAWP, jika perlu
Pola napas membaik Monitor PAP, jika perlu
Respon pupil membaik Monitor ICP (intra cranial pressure)
Refleks neurologis membaik Monitor gelombang ICP
Monitor cairan serebro-spinalis (mis. Warna,

konsistensi)
Terapeutik
Minimalkan stimulus dengan menyediakan
lingkungan yang tenang
Berikan posisi semi fowler
Hindari manuver valsava
Cegah terjadinya kejang
Hindari penggunaan PEEP
Hindari pemberian cairan IV hipotonik
Atur ventilator agar PaCO2 optimal
Pertahankan suhu tubuh normal
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian sedasi dan antikonvulsan,
jika perlu
Kolaborasi pemberian diuretik osmosis, jika perlu
Kolaborasi pemberian pelunak tinja, jika perlu
Pemantauan Tekanan Intrakranial (I.06198)

Observasi
Identifikasi penyebab peningkatan TIK (mis: lesi
menempati ruang, gangguan metabolisme,
edema serebral, peningkatan tekanan vena,
obstruksi cairan serebrospinal, hipertensi
intracranial idiopatik)
Monitor peningkatan TS
Monitor pelebaran tekanan nadi (selisih TDS
dan TDD)
Monitor penurunan frekuensi jantung
Monitor ireguleritas irama napas
Monitor penurunan tingkat kesadaran
Monitor perlambatan atau ketidaksimetrisan
respon pupil
Monitor kadar CO2 dan pertahankan dalam
rentang yang diindikasikan
Monitor tekanan perfusi serebral
Monitor jumlah, kecepatan, dan karakteristik
drainase cairan serebrospinal
Monitor efek stimulus lingkungan terhadap TIK
Terapeutik
Ambil sampel drainase cairan serebrospinal
Kalibrasi transduser
Pertahankan sterilitas sistem pemantauan
Pertahankan posisi kepala dan leher netral
Bilas sistem pemantauan, jika perlu
Atur interval pemantauan sesuai kondisi pasien
Edukasi
EVALUASI
Subjektif
Sakit kepala menurun
Objektif
Tekanan nadi membaik

Bradikaria menurun
Pola napas membaik
Respon pupil membaik
Refleks neurologis membaik
Asesment
Masalah Penurun kapasitas
adaptif intrakranial
Teratasi
Tidak teratasi
Planning
Dilanjutkan
Dihentikan
s, jika perlu

Pengisian kapiler (cappilary Perfusi Perifer Tidak
Perfusi Perifer (L.02011)
refill) >3 detik Efektif (D.0009)
Nadi perifer menurun atau
selama ….. x 24 jam diharapkan perfusi
tidak teraba
perifer meningkat dengan kriteria hasil :
Akral teraba dingin Kekuatan nadi perifer meningkat
Warna kulit pucat Warna kulit pucat menurun
Turgor kulit menurun Pengisian kapiler membaik

Akral membaik
KEP DALAM RME
INTERVENSI EVALUASI
Perawatan Sirkulasi (I.02079) Subjektif
Observasi Objektif
Periksa sirkulasi perifer (mis: nadi perifer, Kekuatan nadi perifer

edema, pengisian kapiler, warna, suhu, ankle- meningkat
brachial index)
Identifikasi faktor risiko gangguan sirkulasi
(mis: diabetes, perokok, orang tua, hipertensi, Warna kulit pucat menurun
dan kadar kolesterol tinggi)
Monitor panas, kemerahan, nyeri, atau
bengkak pada ekstremitas
Terapeutik Akral membaik
Hindari pemasangan infus, atau pengambilan
darah di area keterbatasan perfusi
Hindari pengukuran tekanan darah pada
Asesment
ekstremitas dengan keterbatasan perfusi
Hindari penekanan dan pemasangan
Perfusi perifer tidak efektif
tourniquet pada area yang cidera
Lakukan pencegahan infeksi Teratasi
Lakukan perawatan kaki dan kuku Tidak teratasi
Lakukan hidrasi Planning
Edukasi Intervensi Nomor .........
Anjurkan berhenti merokok Dilanjutkan
Anjurkan berolahraga rutin Dihentikan
Anjurkan mengecek air mandi untuk
menghindari kulit terbakar
Anjurkan menggunakan obat penurun tekanan
darah, antikoagulan, dan penurun kolesterol,
jika perlu
Anjurkan minum obat pengontrol tekanan
darah secara teratur
Anjurkan menghindari penggunaan obat
penyekat beta
Anjurkan melakukan perawatan kulit yang
tepat (mis: melembabkan kulit kering pada
kaki)
Anjurkan program rehabilitasi vaskular
Ajarkan program diet untuk memperbaiki
sirkulasi (mis: rendah lemak jenuh, minyak
ikan omega 3)
Informasikan tanda dan gejala darurat yang
harus dilaporkan (mis: rasa sakit yang tidak
hilang saat istirahat, luka tidak sembuh,
hilangnya rasa).
Manajemen Sensasi Perifer (I.06195)

Observasi
Identifikasi penyebab perubahan sensasi
Identifikasi penggunaan alat pengikat,
prosthesis, sepatu, dan pakaia
Periksa perbedaan sensasi tajam atau tumpul
Periksa perbedaan sensasi panas atau dingin
Periksa kemampuan mengidentifikasi lokasi
dan tekstur benda
Monitor terjadinya parestesia, jika perlu
Monitor perubahan kulit
Monitor adanya tromboplebitis dan
tromboemboli vena
Terapeutik
Hindari pemakaian benda-benda yang
berlebihan suhunya (terlalu panas atau dingin)
Edukasi
Anjurkan penggunaan thermometer untuk
menguji suhu air
Anjurkan penggunaan sarung tangan termal
saat memasak
Anjurkan memakai sepatu lembut dan
bertumit rendah
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian analgesik, jika perlu
Kolaborasi pemberian kortikosteroid, jika perlu

Perlambatan Pemulihan
Mengeluh tidak nyaman Area luka operasi terbuka
Pasca Bedah (D.0133 )
Waktu penyembuhan yang

memanjang

Pemulihan Pasca Bedah (L.14129) Dukungan perawatan diri ( I.11352 )

selama …………. x 24 jam diharapkan
Observasi
pemulihan pascabedah meningkat
Identifikasi kebiasaan aktivitas perawatan diri
Kenyamanan meningkat
sesuai usia
Waktu penyembuhan menurun Monitor tingkat kemandirian
Identifikasi kebutuhan alat bantu kebersihan
Area luka operasi membaik
diri, berpakaian, berhias, dan makan
Terapeutik
Sediakan lingkungan yang terapeutik (mis:
suasana hangat, rileks, privasi)
Siapkan keperluan pribadi (mis: parfum sikat
gigi, dan sabun mandi)
Dampingi dalam melakukan perawatan diri
sampai mandiri
Fasilitasi untuk menerima keadaan
ketergantungan
Fasilitasi kemandirian, bantu jika tidak mampu
melakukan perawatan diri
Jadwalkan rutinitas perawatan diri
Edukasi
Anjurkan melakukan perawatan diri secara
konsisten sesuai kemampuan
Manajemen Nutrisi (I.03119 )

Observasi
Identifikasi status nutrisi
Identifikasi alergi dan intoleransi makanan
Identifikasi makanan yang disukai
Identifikasi perlunya penggunaan selang
nasogastrik
Monitor berat badan
Terapeutik
Lakukan oral hygiene sebelum makan, jika perlu
Fasilitasi menentukan pedoman diet (mis:
piramida makanan)
yang sesuai
konstipasi
Edukasi
Ajarkan posisi duduk, jika mampu
Kolaborasi
(mis: Pereda nyeri, antiemetik), jika perlu
jumlah kalori dan jenis nutrien yang dibutuhkan,
jika perlu
Manajemen Nyeri (I. 08238 )

Observasi
Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
Identifikasi skala nyeri
Identifikasi respon nyeri non verbal
Identifikasi pengaruh budaya terhadap respon
nyeri
Monitor efek samping penggunaan analgesik
Terapeutik
Berikan tekhnik non farmakologis untuk

mengurangi rasa nyeri (mis; terapi music, terapi
pijat, aroma terapi, kompres hangat/ dingin)
Kontrol lingkungan yang memperberat rasa

nyeri (mis; suhu ruangan, pencahayaan,
kebisingan)
Edukasi
Jelaskan penyebab, periode dan pemicu nyeri
Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat
Ajarkan tekhnik non farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
Pearawatan luka ( I.14564 )

Observasi
Monitor karakteristik luka (mis: drainase, warna,
ukuran , bau)
Monitor tanda-tanda infeksi
Terapeutik
Lepaskan balutan dan plester secara perlahan
Cukur rambut di sekitar daerah luka, jika perlu
Bersihkan dengan cairan NaCl atau pembersih
nontoksik, sesuai kebutuhan
Bersihkan jaringan nekrotik
Berikan salep yang sesuai ke kulit/lesi, jika perlu
Pasang balutan sesuai jenis luka
Pertahankan Teknik steril saat melakukan
perawatan luka
Ganti balutan sesuai jumlah eksudat dan
drainase
Jadwalkan perubahan posisi setiap 2 jam atau
Berikan diet dengan kalori 30 – 35
kkal/kgBB/hari dan protein 1,25 – 1,5
g/kgBB/hari
Berikan suplemen vitamin dan mineral (mis:
vitamin A, vitamin C, Zinc, asam amino), sesuai
indikasi
Berikan terapi TENS (stimulasi saraf
transcutaneous), jika perlu
Edukasi
Anjurkan mengkonsumsi makanan tinggi kalori
dan protein
Ajarkan prosedur perawatan luka secara mandiri
Kolaborasi
Kolaborasi prosedur debridement (mis:
enzimatik, biologis, mekanis, autolitik), jika perlu
Kolaborasi pemberian antibiotik, jika perlu
EVALUASI
Subjektif
Kenyamanan meningkat
Objektif
Waktu penyembuhan menurun
Area luka operasi membaik
Asesment
Masalah Perlambatan pemulihan
pascabedah
Teratasi
Tidak teratasi
Planning

Dilanjutkan
Dihentikan
cara mandiri

Resiko jatuh (D.0143) Tingkat Jatuh (L.14138)
selama …. x 24 jam,maka diharapkan
tingkat jatuh menurun dengan kriteria
hasil :
Jatuh dari tempat tidur menurun
Jatuh saat berdiri menurun
Jatuh saat duduk menurun
Jatuh saat berjalan menurun

N ASKEP DALAM RME
INTERVENSI EVALUASI
Pencegahan Jatuh (I.14540) Subjektif
Observasi Objektif
Identifikasi faktor jatuh (mis: usia > 65 tahun,

penurunan tingkat kesadaran, defisit kognitif,
Asesment
hipotensi ortostatik, gangguan keseimbangan,
gangguan penglihatan, neuropati)
Identifikasi risiko jatuh setidaknya sekali setiap
Masalah Risiko Jatuh
shift atau sesuai dengan kebijakan institusi
Identifikasi faktor lingkungan yang meningkatkan
Terjadi
risiko jatuh (mis: lantai licin, penerangan kurang)
Hitung risiko jatuh dengan menggunakan skala
(mis: fall morse scale, humpty dumpty scale), jika Tidak terjadi
perlu
Monitor kemampuan berpindah dari tempat tidur
Planning
ke kursi roda dan sebaliknya
Orientasikan ruangan pada pasien dan keluarga Dilanjutkan
Pastikan roda tempat tidur dan kursi roda selalu
Dihentikan
dalam kondisi terkunci
Pasang handrail tempat tidur
Atur tempat tidur mekanis pada posisi terendah
Tempatkan pasien berisiko tinggi jatuh dekat
dengan pantauan perawat dari nurse station
Gunakan alat bantu berjalan (mis: kursi roda,
walker)
Dekatkan bel pemanggil dalam jangkauan pasien
Edukasi
Anjurkan memanggil perawat jika membutuhkan
bantuan untuk berpinda
Anjurkan menggunakan alas kaki yang tidak licin
Anjurkan berkonsentrasi untuk menjaga
keseimbangan tubuh
Anjurkan melebarkan jarak kedua kaki untuk
meningkatkan keseimbangan saat berdiri
Ajarkan cara menggunakan bel pemanggil untuk
memanggil perawat
Manajemen Keselamatan Lingkungan

(I.14513)
Observasi
Identifikasi kebutuhan keselamatan (mis: kondisi
fisik, fungsi kognitif, dan Riwayat perilaku)
Monitor perubahan status keselamatan lingkungan
Terapeutik
Hilangkan bahaya keselamatan lingkungan (mis:
fisik, biologi, kimia), jika memungkinkan
Modifikasi lingkungan untuk meminimalkan
bahaya dan risiko
Sediakan alat bantu keamanan lingkungan (mis:
commode chair dan pegangan tangan)
Gunakan perangkat pelindung (mis:
pengekangan fisik, rel samping, pintu terkunci,
pagar)
Hubungi pihak berwenang sesuai masalah
komunitas (mis: puskesmas, polisi, damkar)
Fasilitasi relokasi ke lingkungan yang aman
Lakukan program skrining bahaya lingkungan
(mis: timbal)
Edukasi
Ajarkan individu, keluarga, dan kelompok
risiko tinggi bahaya lingkungan

Risiko Luka Tekan (D.0144) Integritas Kulit dan Jaringan
(L.14125)
maka diharapkan integritas kulit
dan jaringan meningkat, dengan
kriteria hasil :
Kerusakan jaringan menurun
Kerusakan lapisan kulit menurun
KEP DALAM RME
INTERVENSI EVALUASI
Subjektif
Manajemen Sensasi Perifer ( I.06195)
Observasi Objektif
Identifikasi penyebab perubahan sensasi Asesment

Identifikasi penggunaan alat pengikat,
Masalah Risiko Luka Tekan
prosthesis, sepatu, dan pakaian
Periksa perbedaan sensasi tajam atau tumpul Terjadi
Periksa perbedaan sensasi panas atau dingin Tidak terjadi
Periksa kemampuan mengidentifikasi lokasi
Planning
dan tekstur benda
Monitor terjadinya parestesia, jika perlu Intervensi Nomor .........
Monitor perubahan kulit Dilanjutkan
Monitor adanya trombopleibitis dan
Dihentikan
tromboemboli vena
Terapeutik
Hindari pemakaian benda-benda yang
berlebihan suhunya (terlalu panas atau dingin)
Edukasi
Anjurkan penggunaan thermometer untuk
menguji suhu air
Anjurkan penggunaan sarung tangan termal
saat memasak
Anjurkan memakai sepatu lembut dan bertumit
rendah
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian analgesik, jika perlu
Kolaborasi pemberian kortikosteroid, jika perlu
Pencegahan Luka Tekan (I.14543)

Observasi
Periksa luka tekan dengan menggunakan
skala (mis: skala Noton, skala Braden)
Periksa adanya luka tekan sebelumnya
Monitor suhu kulit yang tertekan
Monitor berat badan dan perubahannya
Monitor status kulit harian
Monitor ketat area yang memerah
Monitor kulit di atas tonjolan tulang atau titik
tekan saat mengubah posisi
Monitor sumber tekanan atau gesekan
Monitor mobilitas dan aktivitas individu
Terapeutik
Keringkan daerah kulit yang lembab akibat
keringat, cairan luka, dan inkontinensia fekal
atau urin
Gunakan barier seperti lotion atau bantalan
penyerap air
Ubah posisi dengan hati-hati setiap 1 – 2 jam
Buat jadwal perubahan posisi
Berikan bantalan pada titik tekan atau tonjolan
tulang
Jaga sprai tetap kering, bersih dan tidak ada
kerutan/lipatan
Gunakan Kasur khusus, jika perlu
Hindari pemijatan di atas tonjolan tulang
Hindari pemberian lotion pada daerah yang
luka atau kemerahan
Hindari mengunakan air hangat dan sabun
keras saat mandi
Pastikan asupan makanan yang cukup
terutama protein, vitamin B dan C, zat besi,
dan kalori
Edukasi
Jelaskan tanda-tanda kerusakan kulit
Anjurkan melapor jika menemukan tanda-
tanda kerusakan kulit
Ajarkan cara merawat kulit

Risiko Ketidakstabilan kadar
glukosa darah (D.0038)

Kestabilan Kadar Glukosa Darah
Manajemen Hiperglikemia (I.03105)
(L.03022)
selama …..… x 24 jam maka diharapkan
Observasi
kestabilan kadar glukosa darah
meningkat dengan kriteria hasil:
Koordinasi meningkat Identifikasi kemungkinan penyebab hiperglikemia
Identifikasi situasi yang menyebabkan kebutuhan
Mengantuk menurun insulin meningkat (mis; penyakit kambuhan).
Pusing menurun Monitor kadar glukosa darah, jika perlu

Monitor tanda dan gejala hiperglikemia (mis;
Lelah/lesu menurun polyuria, polydipsi, polifagia, kelemahan,
malaise, pandangan kabur, sakit kepala)
Rasa lapar menurun Monitor intake dan output cairan.
Monitor keton urin, kadar analisa gas darah,
Kadar glukosa dalam darah membaik elektrolit, tekanan darah ortostatik dan frekuensi
nadi)
Terapeutik
Berikan asupan cairan oral
Konsultasi dengan medis jika tanda dan gejala
hiperglikemia tetap ada atau memburuk
Fasilitasi ambulasi jika ada hipotensi ortostatik
Edukasi
Anjurkan menghindari olahraga saat kadar
glukosa darah lebih dari 250 mg/ dl.
Anjurkan monitor kadar glukosa darah secara
mandiri
Anjurkan kepatuhan terhadap diet dan olahraga
Ajarkan pengelolaan diabetes (mis: penggunaan
insulin, obat oral, monitor asupan cairan,
penggantian karbohidrat dan bantuan
profesional kesehatan).
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian insulin, jika perlu
Kolaborasi pemberian cairan IV, jika perlu
Kolaborasi pemberian kalium, jika perlu
Manajemen Hipoglikemia (I.03107)

Observasi
Identifikasi tanda dan gejala hipoglikemia
Identifikasi kemungkinan penyebab hipoglikemia
Terapeutik
Berikan karbohidrat sederhana, jika perlu
Berikan glukagon, jika perlu
Berikan karbohidrat kompleks dan protein sesuai
diet
Pertahankan kepatenan jalan nafas
Pertahankan akses IV, jika perlu
Hubungi layanan medis darurat, jika perlu
Edukasi
Anjurkan membawa karbohidrat sederhana
setiap saat
Anjurkan memakai identitas darurat yang tepat
Anjurkan monitor kadar glukosa darah
Anjurkan berdiskusi dengan tim perawatan
diabetes tentang penyesuaian program
pengobatan
Jelaskan interaksi antara diet, insulin/ agen oral,
dan olahraga
Ajarkan pengelolaan hipoglikemia (mis: tanda
dan gejala, faktor risiko, dan pengobatan
hipoglikemia
Ajarkan perawatan mandiri untuk mencegah
hipoglikemia (mis: mengurangi insulin/agen oral
dan atau meningkatkan asupan makanan untuk
berolahraga)
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian dekstrose, jika perlu
Kolaborasi pemberian glukagon, jika perlu
EVALUASI
Subjektif
Objektif
Asesment
Masalah Risiko Ketidakstabilan
kadar glukosa darah
Terjadi
Tidak terjadi
Planning
Dilanjutkan
Dihentikan

Risiko Penurunan Curah
Curah Jantung (L.02008)
Jantung (D.0011)
keperawatan selama …. x 24 jam,
maka diharapkan curah jantung
meningkat, dengan kriteria hasil :
Ejection fraction (EF) meningkat
Palpitasi menurun
Bradikardia menurun
Takikardia menurun
Gambaran EKG Aritmia menurun
Lelah menurun
Edema menurun
Distensi vena jugularis menurun
Dispnea menurun
Oliguria menurun
Paroximal nocturnal dyspnea (PND)

menurun
Ortopnea menurun
Batuk menurun

SKEP DALAM RME
INTERVENSI EVALUASI
Perawatan Jantung (I.02075) Subjektif
Observasi Objektif
Identifikasi tanda dan gejala primer penurunan

curah jantung (meliputi dispnea, kelelahan,
Asesment
edema, ortopnea, paroxysmal nocturnal
dyspnea, peningkatan CVP)
Identifikasi tanda dan gejala sekunder
penurunan curah jantung (meliputi peningkatan Masalah Risiko
berat badan, hepatomegali, distensi Vena penurunan curah
jugularis, palpitasi, ronkhi basah, oliguria, batuk, jantung
kulit pucat)
Monitor tekanan darah (termasuk tekanan darah
Terjadi
ortostatik, jika perlu)
Monitor intake dan output cairan Tidak terjadi
Monitor berat badan setiap hari pada waktu yang
Planning
sama
Monitor saturasi oksigen Intervensi Nomor .........
Monitor keluhan nyeri dada (mis ; intensitas,
lokasi, radiasi, durasi, presipitasi yang Dilanjutkan
mengurangi nyeri)
Monitor EKG 12 sadapan Dihentikan
Monitor nilai laboratorium jantung (mis; elektrolit,
enzim jantung, BNP, Ntpro-BNP)
Monitor fungsi alat pacu jantung
Periksa tekanan darah dan frekuensi nadi
sebelum dan sesudah aktivitas
Periksa tekanan darah dan frekuensi nadi
sebelum dan sesudah pemberian obat (mis; beta
blocker, ACE Inhibitor, Calcium Chanel Blocker,
Digoksin)
Terapeutik
Posisikan pasien semi fowler atau fowler dengan
kaki ke bawah atau posisi nyaman
Berikan diet jantung yang sesuai (mis; batasi
asupan kafein, natrium, kolesterol dan makanan
tinggi lemak)
Gunakan stocking elastis atau pneumatik
intermitten sesuai indikasi
Fasilitasi pasien dan keluarga modifikasi gaya
hidup sehat
Berikan terapi relaksasi untuk mengurangi stres,
jika perlu
Berikan dukungan emosional dan spritual
Berikan oksigen untuk mempertahankan saturasi
oksigen >94%
Edukasi
Anjurkan beraktivitas fisik sesuai toleransi
Anjurkan beraktivitas fisik secara bertahap
Ajarkan pasien dan keluarga mengukur berat
badan harian
Ajarkan pasien dan keluarga mengukur intake
dan output cairan harian
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian aritmia, jika perlu
Rujuk ke program rehabilitasi jantung
Perawatan Jantung Akut (I.02076)

Observasi
Identifikasi karakteristik nyeri dada (meliputi
faktor pemicu dan pereda, kualitas, lokasi,
radiasi, skala, durasi dan frekuensi)
Monitor EKG 12 sadapan untuk perubahan ST
dan T
Monitor elektrolit yang dapat meningkatkan risiko
aritmia (mis; kalium. Magnesium serum)
Monitor enzim jantung (CK, CK-MB, Troponin T,
Troponin I)
Identifikasi stratifikasi pada sindrom koroner akut
(mis; skor TIMI, Killip, Crusade)
Terapeutik
Pertahankan tirah baring minimal 12 jam
Pasang akses intravena
Puasakan hingga bebas nyeri
Berikan terapi relaksasi untuk mengurangi
ansietas dan stres
Sediakan lingkungan yang kondusif untuk
beristirahat dan pemulihan
Siapkan menjalani intervensi koroner perkutan,
jika perlu
Berikan dukungan emosional dan spiritual
Edukasi
Anjurkan segera melaporkan nyeri dada
Anjurkan menghindari manuver valsava (mis;
mengedan saat BAB atau batuk)
Jelaskan tindakan yang dijalani pasien
Ajarkan teknik menurunkan kecemasan dan
ketakutan
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian antiplatelet, jika perlu
Kolaborasi pemberian anti angina (mis;
nitrogliserin, Beta blocker, calcium channel
blocker)
Kolaborasi pemberian morfin, jika perlu
Kolaborasi pemberian inotropik, jika perlu
Kolaborasi pemberian obat untuk mencegah
manuver valsava (mis; pelunak tinja, antiemetik)
Kolaborasi pemberian obat pencegahan trombus
dengan koagulan, jika perlu
Kolaborasi pemeriksaan X-ray dada, jika perlu

Risiko Perfusi Serebral
Tidak Efektif (D.0017) Perfusi Serebral (L.02014)
selama …… x 24 jam diharapkan Perfusi
Serebral meningkat dengan kriteria
hasil :
Sakit kepala menurun
Gelisah menurun
Tekanan arteri rata-rata (mean arterial
pressure/MAP) membaik
Tekanan intra kranial membaik
N ASKEP DALAM RME
INTERVENSI EVALUASI
Manajemen Peningkatan Tekanan Subjektif
Intrakranial (I.06194)
Observasi Objektif
Identifikasi penyebab peningkatan TIK

(misalnya: lesi, gangguan metabolism, edema Asesment
serebral)
Monitor tanda/gejala peningkatan TIK
(misalnya: tekanan darah meningkat, tekanan Masalah Risiko perfusi
nadi melebar, bradikardia, pola napas ireguler, serebral tidak efektif
kesadaran menurun)
Monitor MAP (mean arterial pressure) Terjadi
Tidak terjadi
Monitor CVP (central venous pressure)
Monitor PAWP, jika perlu Planning
Monitor PAP, jika perlu Intervensi Nomor .........
Monitor ICP (intra cranial pressure) Dilanjutkan
Monitor gelombang ICP Dihentikan
Monitor cairan serebro-spinalis (mis. Warna,
konsistensi)
Terapeutik
Minimalkan stimulus dengan menyediakan
lingkungan yang tenang
Berikan posisi semi fowler
Hindari manuver valsava
Cegah terjadinya kejang
Hindari penggunaan PEEP
Hindari pemberian cairan IV hipotonik
Atur ventilator agar PaCO2 optimal
Pertahankan suhu tubuh normal
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian sedasi dan
antikonvulsan, jika perlu
Kolaborasi pemberian diuretik osmosis, jika perlu
Kolaborasi pemberian pelunak tinja, jika perlu
Pemantauan Tekanan Intrakranial (I.06198)

Observasi
Identifikasi penyebab peningkatan TIK (mis:
lesi menempati ruang, gangguan
metabolisme, edema serebral, peningkatan
tekanan vena, obstruksi cairan serebrospinal,
hipertensi intracranial idiopatik)
Monitor peningkatan TS
Monitor pelebaran tekanan nadi (selisih TDS
dan TDD)
Monitor penurunan frekuensi jantung
Monitor ireguleritas irama napas
Monitor penurunan tingkat kesadaran
Monitor perlambatan atau ketidaksimetrisan
respon pupil
Monitor kadar CO2 dan pertahankan dalam
rentang yang diindikasikan
Monitor tekanan perfusi serebral
Monitor jumlah, kecepatan, dan karakteristik
drainase cairan serebrospinal
Monitor efek stimulus lingkungan terhadap TIK
Terapeutik
Ambil sampel drainase cairan serebrospinal
Kalibrasi transduser
Pertahankan sterilitas sistem pemantauan
Pertahankan posisi kepala dan leher netral
Bilas sistem pemantauan, jika perlu
Atur interval pemantauan sesuai kondisi pasien
Edukasi

Risiko Perfusi Perifer
Perfusi Perifer (L.02011)
Tidak Efektif (D.0015)
selama …………… jam, maka diharapkan
perfusi perifer meningkat dengan kriteria
hasil
Warna kulit pucat menurun

Akral membaik
ASKEP DALAM RME
INTERVENSI EVALUASI
Pencegahan Syok (I.02068) Subjektif
Observasi Objektif
Monitor Monitor status kardiopulmonal

(frekuensi dan kekuatan nadi, frekuensi nafas, Asesment
TD, MAP)
Masalah Risiko Perfusi
Monitor status oksigenasi (oksimetri, nadi, AGD) Perifer Tidak Efektif
Monitor status cairan (masukan dan haluaran,
Terjadi
turgor kulit, CRT)
Monitor tingkat kesadaran dan respon pupil Tidak terjadi
Periksa riwayat alergi Planning
Berikan oksigen untuk mempertahankan
Dilanjutkan
saturasi oksigen >94%
Persiapkan intubasi dan ventilasi mekanik jika
Dihentikan
perlu
Pasang kateter urine untuk menilai produksi
urine jika perlu
Lakukan skin test untuk mencegah reaksi alergi
Edukasi
Jelaskan penyebab/ faktor resiko syok
Jelaskan tanda dan gejala awal syok
Anjurkan melapor jika menemukan/ merasakan
tanda dan gejala awal syok
Anjurkan memperbanyak asupan cairan oral
Anjurkan menghindari allergen
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian IV jika perlu
Kolaborasi pemberian transfusi darah, jika perlu
Kolaborasi pemberian anti inflamasi jika perlu
Perawatan Sirkulasi (I.02079)

Observasi
Periksa sirkulasi perifer (mis: nadi perifer,
edema, pengisian kapiler, warna, suhu, ankle-
brachial index)
Identifikasi faktor risiko gangguan sirkulasi (mis:
diabetes, perokok, orang tua, hipertensi, dan
kadar kolesterol tinggi)
Monitor panas, kemerahan, nyeri, atau bengkak
pada ekstremitas
Terapeutik
Hindari pemasangan infus, atau pengambilan
darah di area keterbatasan perfusi
Hindari pengukuran tekanan darah pada
ekstremitas dengan keterbatasan perfusi
Hindari penekanan dan pemasangan tourniquet
pada area yang cidera
Lakukan pencegahan infeksi
Lakukan perawatan kaki dan kuku
Lakukan hidrasi
Edukasi
Anjurkan berolahraga rutin
Anjurkan mengecek air mandi untuk
menghindari kulit terbakar
Anjurkan menggunakan obat penurun tekanan
darah, antikoagulan, dan penurun kolesterol,
jika perlu
Anjurkan minum obat pengontrol tekanan darah
secara teratur
Anjurkan menghindari penggunaan obat
penyekat beta
Anjurkan melakukan perawatan kulit yang tepat
(mis: melembabkan kulit kering pada kaki)
Anjurkan program rehabilitasi vaskular
Ajarkan program diet untuk memperbaiki
sirkulasi (mis: rendah lemak jenuh, minyak ikan
omega 3)
Informasikan tanda dan gejala darurat yang
harus dilaporkan (mis: rasa sakit yang tidak
hilang saat istirahat, luka tidak sembuh,
hilangnya rasa).

Termoregulasi Tidak
Kulit dingin/ hangat Termoregulasi (L.14134)
Efektif (D.0148)
Menggigil selama ……….. jam, maka diharapkan
termoregulasi membaik dengan kriteria hasil :
Suhu tubuh fluktuatif Menggigil menurun
Suhu tubuh membaik

Suhu kulit membaik
SKEP DALAM RME
INTERVENSI EVALUASI
Regulasi Temperatur (I.14578) Subjektif
Observasi Objektif
Monitor suhu bayi sampai stabil (36,5°C-

Menggigil menurun
37,5°C)
Monitor suhu tubuh anak tiap 2 jam, jika perlu Suhu tubuh membaik
Monitor tekanan darah, frekuensi pernapasan
Suhu kulit membaik
dan nadi
Monitor warna dan suhu kulit Asesment
Monitor dan catat tanda dan gejala hipotermia Masalah Termoregulasi
atau hipertermia Tidak Efektif
Terapeutik Teratasi
Pasang alat pemantau suhu kontinu, jika perlu Tidak teratasi
Tingkatkan asupan cairan dan nutrisi yang
Planning
adekuat
Bedong bayi segera setelah lahir untuk
mencegah kehilangan panas
Masukkan bayi BBLR ke dalam plastic segera
setelah lahir (mis: bahan polyethylene, Dilanjutkan
polyurethane)
Gunakan topi bayi untuk mencegah kehilangan
Dihentikan
panas pada bayi baru lahir
Tempatkan bayi baru lahir di bawah radiant
warmer
Pertahankan kelembaban incubator 50% atau
lebih untuk mengurangi kehilangan panas
karena proses evaporasi
Atur suhu incubator sesuai kebutuhan
Hangatkan terlebih dahulu bahan-bahan yang
akan kontak dengan bayi (mis: selimut, kain
bedongan, stetoskop)
Hindari meletakkan bayi di dekat jendela
terbuka atau di area aliran pendingin ruangan
atau kipas angin
Gunakan matras penghangat, selimut hangat,
dan penghangat ruangan untuk menaikkan
suhu tubuh, jika perlu
Gunakan Kasur pendingin, water circulating
blankets, ice pack, atau gel pad dan
intravascular cooling cathetherization untuk
menurunkan suhu tubuh
Sesuaikan suhu lingkungan dengan kebutuhan
pasien
Edukasi
Jelaskan cara pencegahan heat exhaustion dan
heat stroke
Jelaskan cara pencegahan hipotermi karena
terpapar udara dingin
Demonstrasikan Teknik perawatan metode
kanguru (PMK) untuk bayi BBLR
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian antipiretik, jika perlu

Risiko Termoregulasi
Tidak Efektif (D.0148) Termoregulasi (L.14134)
selama ……….. jam, maka diharapkan
termoregulasi membaik dengan kriteria hasil :
Menggigil menurun
Suhu tubuh membaik
Suhu kulit membaik

SKEP DALAM RME
INTERVENSI EVALUASI
Edukasi Pengukuran Suhu Tubuh Subjektif
(1.12414)
Observasi Objektif

Asesment
menerima informasi
Masalah Risiko
Terapeutik
Termoregulasi Tidak Efektif
Sediakan materi dan media Pendidikan
Terjadi
Kesehatan
Jadwalkan Pendidikan Kesehatan sesuai
Tidak terjadi
kesepakatan
Berikan kesempatan untuk bertanya Planning
Dokumentasikan hasil pengukuran suhu Intervensi Nomor .........
Edukasi Dilanjutkan
Jelaskan prosedur pengukuran suhu tubuh Dihentikan
Anjurkan terus memegang bahu dan
menahan dada saat pengukuran aksila
Ajarkan memilih lokasi pengukuran suhu
oral atau aksila
Ajarkan cara meletakkan ujung
thermometer di bawah blidah atau di bagian
tengah aksila
Ajarkan cara membaca hasil thermometer
raksa dan/atau elektronik
Edukasi Thermoregulasi (I.12457)

Observasi
menerima informasi
Terapeutik
Sediakan materi dan media Pendidikan
Kesehatan
Jadwalkan Pendidikan Kesehatan sesuai
kesepakatan
Berikan kesempatan untuk bertanya
Edukasi
Ajarkan kompres hangat jika demam
Ajarkan cara pengukuran suhu
Anjurkan penggunaan pakaian yang dapat
menyerap keringat
Anjurkan tetap memandikan pasien, jika
memungkinkan
Anjurkan pemberian antipiretik, sesuai
indikasi
Anjurkan menciptakan lingkungan yang
nyaman
Anjurkan memperbanyak minum
Anjurkan penggunaan pakaian yang longgar
Anjurkan minum analgesik jika merasa
pusing, sesuai indikasi
Anjurkan melakukan pemeriksaan darah
jika demam > 3 hari

Panduan Askep Rme

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Panduan Askep Rme

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PANDUAN PENGISIAN ASKEP DALAM RM

SUBJEKTIF OBJEKTIF ASESMEN PLAN (LUARAN)

Frekuensi napas berubah Ortopnea menurun

Pola napas berubah Sulit bicara menurun

Buang sekret pada tempat sputum Wheezing menurun

SUBJEKTIF OBJEKTIF ASESMEN PLAN (LUARAN)

Gelisah Keluhan nyeri menurun

Sulit tidur Meringis menurun

Berfokus pada diri sendiri Tekanan darah membaik

Diaforesis Sikap protektif menurun

Observasi Keluhan nyeri menurun

Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,

Pemberian Analgesik (i.08243)

SUBJEKTIF OBJEKTIF ASESMEN

Merasa takut mengalami Tidak mampu

PLAN (LUARAN) INTERVENSI

Perawatan Kenyamanan (I.08245)

Terapi Relaksasi (I.09326)

Periksa ketegangan otot, frekuensi nadi, tekanan

Keluhan nyeri menurun

SUBJEKTIF OBJEKTIF ASESMEN

Mengantuk Gangguan koordinasi

Kadar glukosa dalam

PLAN (LUARAN) INTERVENSI

Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama

Mengantuk menurun Identifikasi kemungkinan penyebab hiperglikemia

Monitor keton urin, kadar analisa gas darah,

Manajemen Hipoglikemia (I.03107)

Kadar glukosa membaik

Masalah Ketidakstabilan kadar

SUBJEKTIF OBJEKTIF ASESMEN PLAN (LUARAN)

Identifikasi penyebab hipertermia (mis.

Regulasi Temperatur (I.14578)

SUBJEKTIF OBJEKTIF ASESMEN PLAN (LUARAN)

Kontrol pengeluaran feses meningkat

Keluhan defekasi lama dan sulit menurun

Mengejan saat defekasi menurun

Konsistensi feses membaik

Frekuensi BAB membaik

Peristaltik usus membaik

Identifikasi penyebab diare (mis; inflamasi

SUBJEKTIF OBJEKTIF ASESMEN PLAN (LUARAN)

Tekanan arteri rata-rata membaik

Tekanan darah sistolik membaik

Tekanan darah diastolik membaik

Tekanan nadi membaik

Monitor Monitor status kardiopulmonal (frekuensi

Pemantauan Cairan (I.03121)

Identifikasi tanda-tanda hipervolemia (mis;

Identifikasi faktor resiko ketdkseimbangan cairan,

SUBJEKTIF OBJEKTIF ASESMEN PLAN (LUARAN)

Tekanan darah menurun Output urine membaik

Tekanan nadi menyempit Membran mukosa lembab meningkat

Periksa tanda dan gejala hipovolemia

Manajemen Syok Hipovolemik (I.02050)

SUBJEKTIF OBJEKTIF ASESMEN PLAN (LUARAN)

Setelah dilakukan intervensi

Output urine meningkat

Membran mukosa lembab meningkat

Periksa tanda dan gejala hipovolemia (mis;

Pemantauan Cairan (I.03121)

Identifikasi faktor resiko ketdkseimbangan

SUBJEKTIF OBJEKTIF ASESMEN

PLAN (LUARAN) INTERVENSI