KOMITE MUTU KEPERAWATAN

RSUD MAJALAYA

STANDAR ASUHAN
KEPERAWATAN
DAN
KEBIDANAN
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN (RAK)
NO DIAGNOSIS KRITERIA HASIL INTERVENSI
SDKI SLKI SIKI
RESPIRASI
1. Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektif (D.0001) Setelah dilakukan intervensi selama……X 24 jam, Intervensi Utama :
b.d/berhubungan dengan : maka bersihan jalan nafas (L.01001) meningkat, Latihan Batuk Efektif (I.01006)
 Spasme jalan nafas dengan kriteria hasil : Manajemen jalan nafas (I.01011)
 Hipersekresi jalan nafas  Batuk efektif meningkat skala 5 Pemantauan Respirasi (I.01014)
 Benda asing dalam jalan nafas  Produksi sputum menurun
 Sekresi yang tertahan  Mengi, wheezing menurun Observasi :
 Proses infeksi  Dispneu menurun  Identifikasi kemampuan batuk
 Respon alergi  Sulit bicara menurun  Monitor adanya retensi sputum
 Efek agen farmakologis (mis. Anastesi)  Ortopneu menurun  Monitor Pola Nafas (frekuensi, kedalaman, dan
 Sianosis menurun usaha nafas)
dd/dibuktikan dengan :  Frekuensi nafas membaik  Monitor bunyi nafas tambahan (gurgling, mengi,
Subjektif :  Pola nafas membaik wheezing, ronchi kering)
 Dispneu  Monitor sputum
 Sulit bicara  Monitor saturasi oksigen
 Ortopneu Terapeutik :
 ………………………………………  Atur posisi semi-fowler atau fowler
Objektif :  Berikan minum air hangat
Tanda & Gejala Mayor  Lakukan fisioterapi dada, jika perlu
 Batuk tidak efektif  Lakukan penghisapan lender kurang dari 15 detik
 Tidak mampu batuk  Berikan oksigen, jika perlu
 Sputum berlebih Edukasi :
 Mengi, wheezing dan atau ronchi kering  Anjurkan teknik batuk efektif
 Kakonium jalan nafas (pada neonates)  Anjurkan Tarik nafas dalam memalui hidung
Tanda & Gejala Minor selama 4 detik, ditahan selama 2 detik, kemudian
  Gelisah
 Sianonis
 Bunyi nafas menurun
 Frekuensi nafas berubah : RR………
 Pola nafas berubah : retraksi/cuping
hidung
2. Pola Nafas Tidak Efektif (D.0005)
b.d/berhubungan dengan :
 Depresi pusat pernapasan
 Hambatan upaya napas
 Deformitas dinding dada
 Gangguan neuromuscular
 Gangguan neurologis
 Obesitas
 Cedera pada medulla spinalis
 Efek agen farmakologis
 kecemasan
dd/dibuktikan dengan :
Subsektif :
 Dispneu
 Ortopnea
 ……………………………….
Objektif :
Tanda & Gejala Mayor
 Penggunaan otot bantu nafas
 Fase ekspirasi memanjang
 Pola nafas abnormal
Setelah dilakukan intervensi selama……X 24 jam, Intervensi Utama :
maka pola nafas (L.01004) membaik, dengan Manajemen jalan nafas (I.01011)
kriteria hasil :
 Frekuensi nafas membaik
 Kedalaman nafas membaik
 Ventilasi semenit meningkat
 Kapasitas vital meningkat
 Tekanan ekspirasi meningkat
 Tekanan inspirasi meningkat
 Dispneu menurun
 Penggunaan otot bantu nafas menurun
 Ortopeneu menurun
 Pernapasan pursed-lip
keluarkan dari mulut dengan bibir mencucu
(dibulatkan) selama 8 detik
 Anjurkan batuk dengan kuat langsung setelah
Tarik nafas dalam yang ke 3
Kolaborasi :
 Kolaborasi pemberian bronkodilator, mukolitik
atau ekspektoran, jika perlu
Pemantauan respirasi (I.01014)
Intervensi Pendukung :
Dukungan Ventilasi (I.01002)
Observasi :
 Identifikasi adanya kelemahan otot bantu nafas
 Monitor status respirasi dan oksigenasi
(frekuensi, kedalaman napas, penggunaan otot
bantu nafas, bunyi napas tambahan, saturasi
oksigen)
 Monitor nilai AGD
 Monitor hasil x-ray toraks
Terapeutik :
 Pertahankan kepatenan jalan nafas
 Posisikan semi-fowler atau fowler
 Berikan oksigen seseuai kebutuhan (nasal canul,
simple mask, rebreathing mask, non rebreathing
mask)
 Gunakan bag-valve mask, jika perlu
 Ajarkan teknik relaksasi nafas dalam
 Tanda & Gejala Minor
 Pernapasan cuping hidung
 Ventilasi semenit menurun
 Tekanan ekspirasi menurun
 Tekanan inspirasi menurun
 Pernapasan pursed-lip
3. Gangguan Pertukaran Gas (D.003)
b.d/berhubungan dengan :
 Ketidakseimbangan ventilasi-perfusi
 Perubahan membrane alveolus-kapiler
dd/dibuktikan dengan :
Subjektif :
 Dispneu
 Pusing
 Penglihan kabur
 ………………………………
Objektif :
Tanda & Gejala Mayor
 PCO2 meningkat/menurun
 PO2 menurun
 Takikardi
 pH arteri meningkat/menurun
 Bunyi nafas tambahan
Tanda & Gejala Minor
 Sianosis
 Gelisah
 Nafas cuping hidung
 Pola napas abnormal
 Kesadaran menurun
 Atur interval pemantauan respirasi sesuai kondisi
pasien
Edukasi :
 Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
Kolaborasi :
 Kolaborasi pemberian bronkodilator
Setelah dilakukan intervensi selama……X 24 jam, Intervensi Utama :
maka pertukaran gas (L.01003) meningkat, Pemantauan respirasi (I.01014)
dengan kriteria hasil : Terapi Oksigen (I.01026)
 PO2 membaik
 PO2 membaik Observasi :
 Takikardi Membaik  Monitor frekuensi, irama, kedalaman, dan upaya
 pH arteri membaik napas serta pola nafas
 Dispneu menurun  Monitor adanya sumbatan jalan nafas
 Bunyi nafas tambahan menurun  Monitor kecepatan aliran oksigen
 Sianonis membaik  Monitor tanda-tanda hipoventilasi
 Pola nafas membaik  Monitor tanda gejala toksikasi oksigen dan
 Gelisah menurun atelectasis
 Monitor efektifitas terapi oksigen (oksimetri,
AGD)
Terapeutik :
 Berikan oksigrn tambahan
 Pertahankan kepatenan jalan nafas
 Tetap berikan oksigen saat pasien ditransportasi
Edukasi :
 Ajarkan pasien dan keluarga cara menggunakan
oksigen di rumah
Kolaborasi :
 Kolaborasi penentuan dosis oksigen
  Kolaborasi penggunaan oksigen saat aktivitas
dan/atau tidur
4. Gangguan Ventilasi Spontan (D.0004) Setelah dilakukan intervensi selama……X 24 jam, Intervensi Utama :
b.d/berhubungan dengan : maka ventilasi spontan (L.01007) meningkat, Dukungan ventilasi (I.01002)
 Gangguan metabolism dengan kriteria hasil : Pemantauan respirasi (I.01014)
 Kelelahan otot pernapasan  PCO2 membaik Intervensi Pendukung :
dd/dibuktikan dengan :  PO2 membaik Manajemen ventilasi mekanik (I.01013)
Subjektif :  Dispenu menurun
 Dispneu  Penggunaan otot bantu napas menurun Observasi :
 …………………………….  Volume tidak menurun  Identifikasi adanya kelemahan otot bantu napas
Objektif :  Takikardi membaik  Monitor status respirasi dan oksigenasi
Tanda & Gejala Mayor  Gelisah menurun  Periksa indikasi ventilator mekanik
 Penggunaan otot bantu nafas meningkat  Monitor efek ventilator terhadap status
 Volume tidak menurun oksigenasi
 PCO2 meningkat  Monitor kriteria perlunya penyapihan ventilator
 PO2 menurun Terapeutik :
 SaO2 menurun  Pertahankan kepatenan jalan napas
Tanda & Gejala Minor  Atur posisi kepala 45-60 untuk mecegah aspirasi
 Gelisah  Reposisi pasien setiap 2 jam, jika perlu
 Takikardi  Lakukan penghisapan lender sesuai kebutuhan
 Ganti sirkuit ventilator setiap 24 jam atau sesuai
prosedur
 Siapkan bag-valve mask disamping tempat tidur
pasien
 Dokumentasikan respon terhadap ventilator
Edukasi :
 Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
Kolaborasi :
  Kolaborasi pemilihan mode ventilator (control
volume, control tekanan atau gabungan)
 Kolaborasi agen pelumpuh otot sedative
analgesic sesuai kebutuhan
 Kolaboarasi penggunaan PS atau PEEp untuk
meminimalkan hipoventilasi alveolus
5. Gangguan Penyapihan Ventilator (D.0002) Setelah dilakukan intervensi selama……X 24 jam, Intervensi Utama :
b.d/berubungan dengan : maka penyapihan ventilator (L.01002) meningkat, Penyapihan Ventilasi Mekanik (I.01021)
 Hipersekresi jalan napas dengan kriteria hasil : Pemantauan Respirasi (I.01014)
 Ketidakcukupan energy  Kesingkronan bantuan ventilator
 Hambatan upaya napas meningkat Observasi :
 Riwayat ketergantungan ventilator >4  Penggunaan otot bantu napas menurun  Periksa kemampuan untuk disapih
hari  Napas megap-megaap menurun (hemodinamik stabil, kondisi optimal, bebas
 Ketidaktepatan kecepatan proses  Napas dangkal menurun infeksi)
penyapihan  Agitasi menurun  Monitor predictor kemampuan untuk mentolerir
dd/dibuktikan dengan :  Frekuensi napas membaik penyapihan (parameter ventilator)
Subjektif :  Nilai AGD membaik  Monitor tanda kelemahan otot pernapasan
 Lelah  Auskultasi suara inspirasi membaik  Monitor cairan dan elektrolit
 Gelisah  Sianonis membaik Terapeutik :
 ……………………………..  Posisikan pasien semi fowler (30-45 derajat)
Objektif :  Lakukan penghisapan jalan napas, jika perlu
Tanda & Gejala Mayor  Berikan fisioterapi dada, jika perlu
 Frekuensi napas meningkat  Lakukan uji coba penyapihan (30-120 menit
 Penggunaan otot bantu napas dengan napas spontan yang dibantu ventilator)
 Napas megap-megap (gasping)  Hindari pemberian sedasi farmakologis selama
 Upaya napas dan bantuan ventilator percobaan penyapihan
tidak sinkron  Berikan dukungan psikologis
 Napas dangkal Edukasi :
 Agitasi
  Nilai gas darah abnormal
Tanda & Gejala Minor
 Auskultasi suara inspirasi menurun
 Sianosis
6. Resiko Aspirasi (D.0006)
dd/dibuktikan dengan :
 Penurunan tingkat kesadaran
 Penurunan reflex muntah atau batuk
 Gangguan menelan
 Disfagia
 Peningkatan residu lambung
 Penurunan motilitas gastrointestinal
 Terpasang selang NGT
 Trauma
 Efek agen farmakologis
Setelah dilakukan intervensi selama……X 24 jam, Intervensi Utama :
maka tingkat aspirasi menurun (L.01006) dengan Manajemen Jalan Nafas (I.01011)
kriteria hasil :
 Tingkat kesadaran meningkat
 Kemampuan menelan meningkat
 Dispneu menurun
 Frekuensi nafas membaik
 Ajarkan cara pengontrolan napas saat
penyapihan
Kolaborasi :
 Kolaborasi pemberian obat yang
meningkatkan kepatenan jalan napas dan
pertukaran gas
Pencegahan Aspirasi (I.01018)
Observasi :
 Monitor tingkat kesadaran, batuk, muntah dan
kemampuan menelan
 Monitor status pernapasan
 Monitor bunyi napas, terutama setelah
makan/minum
 Periksa residu gaster sebelum memberi asupan
oral
 Periksa kepatenan selang nasogastric sebelum
memberi asupan oral
Terapeutik :
 Posisikan semi fowler (30-45 derajat) 30
menit seebelum memberi asupan oral
 Pertahankan posisi semifowler paada pasien
tidak sadar
 Pertahankan kepatenan jalan napas
 Pertahankan pengembangan balon ETT
 Lakukan penghisapan jalan napas

1. Penurunan Curah Jantung (D.0008)
b.d/berhubungan dengan :
 Perubahan irama jantung.
 Perubahan frekuensi jantung
 Perubahan kontraktilitas.
 Perubahan preload.
 Perubahan afterload.
dd/dibuktikan dengan :
Subjektif
 Perubahan irama jantung : Palpitasi.
 Perubahan preload : Lelah.
 Perubahan afterload : Dispnea
 Perubahan kontraktilitas : Paroxysmal
nocturnal dyspnea (PND), Ortopnea,
Batuk.
 Perilaku/emosional : Cemas, Gelisah
Objektif :
Tanda & Gejala Mayor
 Perubahan irama jantung :  Monitor EKG 12 sadapan
Bradikardia/takikardia, Gambaran ekg
aritmia atau gangguan konduksi
SIRKULASI
Setelah dilakukan intervensi selama……X 24 jam,
maka curah jantung (L.02008) meningkat, dengan
kriteria hasil :
 Kekuatan nadi perifer Ejection fraction
(EF) meningkat
 Cardiac todex (CI) meningkat
 LVSWI atau SVI meningkat
 Palpitasi menurun
 Bradikardi menurun
 Takikardia menurun
 Gambaran EKG aritmia menurun
 Edema menurun
 PND menurun
 Suara jantung S3 dan S4 menurun
 Tekanan Darah membaik
 Capillaryrefill Time (CRT) membaik
 Hindari memberikan makan melalui selang
gastrointestinal jika residu banyak
 Berikan makanan dengan ukuran kecil atau
lunak
 Berikan obat oral dalam bentuk cair
 Anjurkan makan secara perlahan
Intervensi Utama :
Perawatan Jantung (I.02075)
Perawatan Jantung Akut (I.02076)
Observasi :
 Identifikasi tanda/gejala primer penurunan curah
jantung (meliputi dispnea, kelelahan, edema,
ortopnea,paroxysmal nocturnal dyspnea,
peningkatan cvp)
 Identifikasi tanda/gejala sekunder penurunan
curah jantung (meliputi peningkatan berat badan,
hepatomegali, distensi vena jugularis, palpitasi,
ronki basah, oliguria, batuk, kulit pucat)
 Monitor tekanan darah, saturasi oksigen
 Monitor intake dan output cairan
 Monitor berat badan setiap hari pada waktu yang
sama
 Monitor keluhan nyeri dada
 Monitor aritmia
  Perubahan preload : Edema, Distensi
vena jugularis, Central venous pressure
(cvp) meningkat/menurun,
Hepatomegaly
 Perubahan afterload: Tekanan darah
meningkat/menurun, Nadi perifer teraba
lemah, Capillary refill time >3 detik,
Oliguria, Warna kulit pucat dan/atau
sianosis
 Perubahan kontraktilitas : Terdengar
suara jantung s3 dan/atau s4, Ejection
fraction (ef) menurun
Tanda & Gejala Minor
 Perubahan preload : murmur jantung,
berat badan bertambah, pulmonary
artery wedge pressure (PAWP) menurun
 Perubahan afterload : pulmonary
vascular resistance (PVR), systemic
vascular resistance (SVR)
meningkat/menurun
 Perubahan kontraktilitas : Cardiac Index
(CI) menurun, left ventricular stroke
work index (LVSWI) menurun, stroke
volume index (SVI) menurun
 Monitor nilai laboratorium jantung (Kalium,
magnesium serum, CK, CK-MB,Troponin T,
Troponin I)
 Monitor fungsi alat pacu jantung
 Periksa tekanan darah dan frekuensi nadi
sebelum dan sesudah aktivitas
 Periksa tekanan darah dan frekuensi nadi
sebelum pemberian obat
Terapeutik :
 Posisikan pasien semi-fowler atau fowler dengan
kaki ke bawah atau posisi nyaman
 Pertahankan tirah baring minimal 12 jam
 Berikan diet jantung yang sesuai
 Gunakan stocking elastis atau pneumatik
intermiten sesuai indikasi
 Berikan terapi relaksasi untuk mengurangi stres,
jika perlu
 Berikan dukungan emosional dan spiritual
 Berikan oksigen untuk mempertahankan saturasi
oksigen >94%
Edukasi :
 Anjurkan beraktivitas fisik sesuai toleransi dan
bertahap
 Anjurkan berhenti merokok
 Ajarkan pasien dan keluarga mengukur berat
badan harian
 Ajarkan pasien dan keluarga mengukur intake
dan output cairan harian
Kolaborasi :

2. Perfusi Perifer Tidak Efektif (D.0009)
b.d/berubungan dengan :
 Hiperglikemia
 Penurunan konsentrasi hemoglobin
 Peningkatan tekanan darah
 Kekurangan volume cairan
 Penurunan aliran arteri dan / atau vena
 Kurang terpapar informasi tentang
faktor pemberat (mis. merokok, gaya
hidup monoton, trauma, obesitas, asupan
garam , imobilitas)
 Kurang terpapar informasi tentang
proses penyakit (mis. diabetes mellitus,
hiperlipidemia)
 Kurang aktivitas fisik.
dd/dibuktikan dengan :
Subektif :
 Paratesia
 Nyeri ekstremitas (klaudikasi
intermiten)
Obektif :
Tanda & Gejala Mayor
 Pengisian kapiler >3 detik.
 Nadi perifer menurun atau tidak teraba.
Setelah dilakukan intervensi selama……X 24 jam, Intervensi Utama :
maka perfusi perifer (L.02011) meningkat, dengan Perawatan sirkulasi (I.02079)
kriteria hasil :
 Denyut nadi perifer meningkat
 Warna kulit pucat menurun
 Pengisian kapiler membaik
 Akral membaik
 Turgor kulit membaik
 Tekanan darah sistolik dan diastolic
membaik
 Rujuk ke program rehabilitasi jantung
 Kolaborasi pemberian
antiplatelet/antiangina/morfin/inotropic/antikoa
gulan jika perlu
 Kolaborasi pemeriksaan x-ray dada, jika perlu
Manajemen sensasi perifer (I.06195)
Observasi :
 Periksa sirkulasi perifer (mis. Nadi perifer,
edema, pengisian kapiler, warna, suhu, ankle-
brachial index)
 Identifikasi faktor risiko gangguan sirkulasi
(mis. Diabetes, perokok, orangtua, hipertensi dan
kadar kolesterol tinggi)
 Monitor perubaan kulit (panas, kemerahan,
nyeri, dan bengkak pada ekstremitas)
 Monitor adanya tromboflebitis dan
tromboemboli vena
Terapeutik :
 Hindari pemasangan infus atau pengambilan
darah di area keterbatasan perfusi
 Hindari pengukuran tekanan darah pada
ekstremitas dengan keterbatasan perfusi
 Hindari penekanan dan pemasangan torniquet
pada area yang cedera
 Lakukan pencegahan infeksi
 Lakukan perawatan kaki dan kuku
  Akral teraba dingin.
 Warga kulit pucat.
 Turgor kulit menurun
Tanda & Gejala Minor
 Edema.
 Penyembuhan luka lambat.
 Indeks ankle-brachial < 0,90.
 Bruit femoral.
3. Resiko Perdarahan (D.0012)
dd/dibuktikan dengan :
 Aneurisma
 Gangguan gastrointestinal
 Gangguan fungsi hati
 Komplikasi kehamilan
 Komplikasi pasca partum
 Gangguan koagulasi
 Tindakan pembedahan
 Trauma
 Proses keganasan
 Lakukan hidrasi
Edukasi :
 Anjurkan berhenti merokok
 Anjurkan berolahraga rutin
 Anjurkan menggunakan obat penurun tekanan
darah, antikoagulan, dan penurun kolesterol, jika
perlu
 Anjurkan melakukan perawatan kulit yang tepat
(mis. Melembabkan kulit kering pada kaki)
 Anjurkan program rehabilitasi vaskuler
 Ajarkan program diet untuk memperbaiki
sirkulasi (mis. Rendah lemak jenuh, minyak ikan
omega 3)
Kolaborasi :
 Kolaborasi pemberian analgesic, kortikosteroid,
jika perlu
Setelah dilakukan intervensi selama……X 24 jam, Intervensi Utama :
maka tingkat pendarahan menurun (L.02017), Pencegahan Perdarahan (I.02067)
dengan kriteria hasil :
 Kelembapan membaran mukosa meningkat Observasi :
 Kelembapan kulit meningkat  Monitor tanda dan gejala perdarahan
 Hemoptysis menurun  Monitor nilai Hematokrit/haemoglobin sebelum
 Hematemesis menurun dan setelah kehilangan darah
 Hematuria menurun  Monitor tanda-tanda vital ortostatik
 Hemoglobin membaik  Monitor koalgulasi ( mis. Prothrombin time
 Hematocrit membaik (PT), partial thromboplastin time (PTT),
 Tekanan darah membaik fibrinogen, degradasi fibrin dan/ atau platelet)
Terapeutik :
 Pertahankan bedrest selama perdarahan
  Batasi tindakan invasive, jika perlu
 Gunakan Kasur pencegahan decubitus
 Hindari pengukuran suhu rektal
Edukasi :
 Jelaskan tanda dan gejala perdarahan
 Anjurkan menggunakan kaus kaki saat ambulasi
 Anjurkan meningkatkan asupan cairan untuk
menghindari konstipasi
 Anjurkan menghindari aspirin atau antikoagulan
 Anjurkan meningkatkan asupan makanan dan
vitamin k
 Anjurkan segera melapor jika terjadi perdarahan
Kolaborasi :
 Kolaborasi pemberian obat pengontrol
perdarahan, produk darah, pelunak tinja, jika
perlu
4. Resiko Perfusi Serebral Tidak Efektif Setelah dilakukan intervensi selama……X 24 jam, Interensi Utama :
(D.0017) maka perusi serebral (L.02014) meningkat, dengan Manajemen peningkatan tekanan intracranial
dd/dibuktikan dengan : kriteria hasil : (I.09325)
 Aterosklerosis aorta  Tingkat kesadaran meningkat Pemantauan tekanan intracranial (I.06198)
 Fibrilasi atrium  Tekanan Intrakranial menurun
 Tumor otak  Nilai rata-rata tekanan dara membaik Observasi :
 Aneurisma serebri  Identifikasi penyebab peningkatan TIK (mis.
 Koagulopati (mis. anemia sel sabit) Lesi, gangguan metabolisme, edema serebral)
 Embolisme  Monitor tanda/ gejala peningkatan TIK (mis.
 Cedera kepala Tekanan darah meningkat, tekanan nadi melebar,
 Hiperkolesterolemia bradikardia, pola nafas ireguler, kesadaran
 Hipertensi menurun)

1. Defisit Nutrisi (D.0019)
b.d/berhubungan dengan :
 Ketidakmampuan menelan makanan
 Ketidakmampuan mencerna makanan
 Ketidakmampuan mengabsorbsi
nutrient
 Peningkatan kebutuhan metabolism
 Monitor TD, MAP (Mean Arterial Pressure),
CVP ( Central venous pressure), PCWP, PAP,
ICP (Intracranial Pressure), CPP (Cerebral
Perfusion Pressure)
 Monitor tingkat kesadaran dan status pernafasan
 Monitor intake dan output cairan
 Monitor cairan serebrospinalis (mis. Warna,
konsistensi)
Terapeutik :
 Minimalkan stimulus dengan menyediakan
lingkungan yang tenang
 Pertahankan posisi kepala dan leher netral
 Hindari manuver valsava
 Cegah terjadinya kejang
 Hindari penggunaan PEEP
 Hindari pemberian cairan IV hipotonik
 Atur ventilator agar PaCO2 optimal
 Pertahankan suhu tubuh normal
Kolaborasi :
 Kolaborasi pemberian sedasi dan antikonvulsan,
diuretik osmosis, pelunak tinja, jika perlu
NUTRSI DAN CAIRAN
Setelah dilakukan intervensi selama……X 24 jam, Intervensi Utama :
maka status nutrisi membaik (L.03030), dengan Manajemen nutrisi (I.03119)
kriteria hasil : Promosi berat badan (I.03136)
 Porsi makanan yang diabiskan
meningkat Observasi :
 Berat badan membaik  Identifikasi status nutrisi dan penyebab BB
 Indeks Massa Tubu (IMT) membaik menurun
  Faktor ekonomi (mis, finansial tidak  Diare menurun  Identifikasi alergi dan intoleransi makanan
mencukupi)  Nyeri abdomen menurun  Identifikasi makanan yang disukai
 Faktor psikologis (mis, stres,  Nafsu makan membaik  Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrient
keengganan untuk makan  Frekuensi makan membaik  Identifikasi perlunya penggunaan selang
dd/dibuktikan dengan :  Bising usus membaik nasogastric
Subjektif :  Monitor asupan makan,, mual dan muntah
 Cepat kenyang setelah makan  Monitor berat badan
 Kram/nyeri abdomen  Monitor hasil pemeriksaan laboratorium
 Nafsu makan menurun (albumin, limfosit dan elektrolit, serum)
Objektif : Terapeutik :
Tanda & Gejala Mayor  Lakukan oral hygiene sebelum makan, jika perlu
 Berat badan menurun minimal 10% di  Fasilitasi menentukan pedoman diet ( mis.
bawah rentang ideal Piramida makanan)
Tanda & Gejala Minor  Sajikan makanan secara menarik dan suhu yang
 Bising usus hiperaktif sesuai
 Otot pengunyah lemah  Berikan makanan tinggi serat untuk mencegah
 Otot menelan lemah konstipasi
 Membran mukosa pucat  Berikan makanan tinggi kalori dan tinggi protein
 Sariawan  Berikan suplemen makanan, jika perlu
 Serum albumin turun  Hentikan pemberian makanan melalui selang
 Rambut rontok berlebihan nasogastric jika asupan oral dapat ditoleransi
 Diare Edukasi :
 Anjurkan posisi duduk, jika mampu
 Ajarkan diet yang diprogramkan
Kolaborasi :
 Kolaborasi pemberian medikasi sebelum makan
(mis. Pereda nyeri, antiemetic), jika perlu
  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan
jumlah kalori dan jenis nutrien yang dibutuhkan,
jika perlu
2. Diare (D.0020) Setelah dilakukan intervensi selama……X 24 jam, Intervensi Utama :
b.d/berhubungan dengan : maka eliminasi fekal membaik (L.04033), dengan Manajemen diare
 Inflamasi gastrointestinal. kriteria hasil : Pemantauan cairan
 Iritasi gastrointestinal.  Control pengeluaran feses meningkat
 Proses infeksi.  Keluhan defekasi lama dan sulit Observasi :
 Malabsorbsi. menurun  Identifikasi penyebab diare
 Kecemasan.  Mengejan saat defekasi menurun  Identifikasi gejala invaginasi ( mis. Tangisan
 Tingkat stres tinggi.  Konsistensi feses membaik keras, kepucatan pada bayi )
 Terpapar kontaminan.  Frekuensi defekasi membaik  Monitor warna, volume, frekuensi, dan
 Terpapar toksin.  Peristaltic usus membaik konsistensi tinja
 Penyalahgunaan laksatif.  Distensi abdomen menurun  Monitor tanda dan gejala hipovolemia ( mis.
dd/dibuktikan dengan  Nyeri/kram abdomen berkurang Takikardi, nadi teraba lemah, tekanan darah
Subjektif : turun, turgor kulit turun, mukosa mulut kering,
 Urgency CRT melambat, BB Menurun )
 Nyeri/kram abdomen  Monitor iritasi dan ulserasi kulit daerah perianal
Objektif :  Monitor hasil pemeriksaan serum ( mis. albumin
Tanda & Gejala Mayor dan protein total. Osmolaritas serum, hematokrit,
 Defekasi lebih dari tiga kali dalam 24 natrium, kalium, BUN)
jam.  Monitor intake dan output cairan
 Feses lembek atau cair. Terapeutik :
Tanda & GejalaMinor  Berikan asupan cairan oral
 Frekuensi peristaltik meningkat.  Pasang jalur intravena dan Berikan cairan
 Bising usus hiperaktif. intravena, jika perlu
 Ambil sampel darah untuk pemeriksaan darah
lengkap dan elektrolit
 Ambil sampai feses untuk kultur, jika perlu
 Edukasi :
 Anjurkan makanan porsi kecil dan sering secara
bertahap
 Anjurkan menghindari makanan bentuk gas,
pedas, mengandung laktosa
 Anjurkan melanjutkan pemberian ASI
Kolaborasi :
 Kolaborasi pemberian obat antimotilitas, obat
antispasmodic/spasmolitik, obat pengeras feses
3. Hipervolemia (D.0022) Setelah dilakukan intervensi selama……X 24 jam, Intervensi Utama :
b.d/berhubungan dengan : maka keseimbangan cairan meningkat (L.05020), Manajemen Hipervolemia
 Gangguan mekanisme regulasi dengan kriteria hasil : Pemantauan cairan
 Kelebihan asupan cairan  Asupan cairan meningkat
 Kelebihan asupan natrium  Keluaran urin meningkat Observasi :
 Gangguan aliran balik vena  Kelembaban membaran mukosa meningkat  Periksa tanda dan gejala hipervolemia (mis.
 Efek agen farmakologis (mis.  Edema menurun Ortopnea, dispnea, edema, JVP/CVP meningkat,
kartikosteroid, chlorpropamide,  Dehidrasi menurun reflek hepatojugular positif, suara nafas
tolbutamide, vincristine,  Tekanan darah membaik tambahan)
tryptilinescarbamazepine)  Denyut nadi radial membaik  Monitor status hemodinamik (mis. Frekuensi
dd/dibuktikan dengan :  Mata cekung membaik nadi, napas, tekanan darah, MAP, CVP, PAP,
PCWP, CO,CI), jika tersedia
Subjektif :  Turgor kulit membaik
 Ortopnea  Monitor intake dan output cairan
 Dispnea  Monitor tanda hemokonsentrasi (mis. Kadar
 Paroxysmal nocturnal dyspnea (PND) natrium, BUN, Hematokrit, berat jenis urine)
Objektif :  Monitor tanda peningkatan tekanan onkotik
Tanda & Gejala Mayor plasma (mis. Kadar protein dan albumin
 Edema anasarka dan/atau edema perifer meningkat)
 Berat badan meningkat dalam waktu  Monitor kecepatan infus secara ketat
singkat
  Jugular Venous Pressure (JVP) dan/atau
Central Venous Pressure (CVP)
meningkat
 Refleks hepatojugular positif
Tanda & Gejala Minor
 Distensi vena jugularis
 Terdengar suara nafas tambahan
 Hepatomegali
 Kadar Hb/Ht turun
 Oliguria
 Intake lebih banyak dari output (balans
cairan positif)
 Kongesti paru
4. Hipovolemia (D.0023)
b.d/berhubungan dengan :
 Kehilangan cairan aktif
 Kegagalan mekanisme regulasi
 Peningkatan permeabilitas kapiler
 Kekurangan intake cairan
 Evaporasi
Setelah dilakukan intervensi selama……X 24 jam, Intervensi Utama :
maka status cairan membaik (L.03028), dengan Manajemen hypovolemia
kriteria hasil :
 Kekuatan nadi meningkat
 Turgor kulit meningkat
 Output urine meningkat
 Ortopneu menurun
 Monitor efek samping diuretic (mis. Hipotensi
ortostatik, hypovolemia, hipokalemia,
hiponatremia)
Terapeutik :
 Timbang berat badan setiap hari pada waktu
yang sama
 Batasi asupan cairan dan garam
 inggikan kepala tempat tidur 30-40’
Edukasi :
 Anjurkan melapor jika haluaran urin <0,5
ml/kg/jam dalam 6 jam
 Anjurkan melapor jika BB bertambah >1kg
dalam sehari
 Ajarkan cara mengukur dan mencatat asupan dan
haluaran cairan
 Ajarkan cara membatasi cairan
Kolaborasi :
 Kolaborasi pemberian diuretic
 Kolaborasi penggantian kehilangan kalium
akibat diuretic
 Kolaborasi pemberian continuous renal
replacement therapy (CRRT), jika perl
Manajemen syok Hipovolemik
Observasi :
 Periksa tanda dan gejala hypovolemia
 Monitor intake dan output cairan
dd/dibuktikan dengan :
Subjektif :
 Merasa lemah
 Mengeluh haus
Objektif :
Tanda & Gejala Mayor
 Frekuensi nadi meningkat
 Nadi teraba lemah
 Tekanan darah menurun
 Tekanan Nadi menyempit
 Turgor kulit menyempit
 Membran mukosa kering
 Volume urin menurun
 Hematokrit meningkat
Tanda & Gejala Minor
 Pengisian vena menurun
 Status mental berubah
 Suhu tubuh meningkat
 Konsentrasi urin meningkat
 Berat badan turun tiba-tiba
 Dispneu menurun
 Pnd menurun
 Edema anasarka atau perifer menurun
 Frekuensi nadi membaik
 Tekanan darah membaik
 Tekanan nadi membaik
 Jvp membaik
 Kadar Hb dan Ht membaik
 Monitor status kardiopulmonal (frekuensi dan
kekuatan nadi, frekuensi nafas, TD, MAP)
 Monitor status oksigenasi (oksimetri nadi, AGD)
 Monitor status cairan (masukan dan haluaran,
turgor kulit, CRT)
 Periksa tingkat kesadaran dan respon pupil
 Periksa seluruh permukaan tubuh terhadap
adanya DOTS (deformity/deformitas), open
wound/luka terbuka, tenderness/nyeri tekan,
swelling/bengkak)
Terapeutik :
 Hitung kebutuhan cairan
 Berikan posisi modified Trendelenburg
 Berikan asupan cairan oral
 Pasang jalur IV berukuran besar (mis. Nomor 14
atau 16)
 Pasang kateter urine untuk menilai produksi
urine
 Pasang selang nasogastric untuk dekompresi
lambung
 Ambil sampel darah untuk pemeriksaan darah
lengkap dan elektrolit
 Pertahankan jalan nafas paten
 Berikan oksigen untuk mempertahankan saturasi
oksigen >94%
 Persiapkan intubasi dan ventilasi mekanis, jika
perlu
 Lakukan penekanan langsung (direct pressure)
pada perdarahan eksternal

5. Ketidakstabilan Kadar Gula Darah (D.0027) Setelah dilakukan intervensi selama……X 24 jam, Intervensi Utama :
b.d/berhubungan dengan :
 Disfungsi Pankreas
 Resistensi insulin
 Gangguan toleransi glukosa darah
 Gangguan glukosa darah puasa
 Penggunaan insulin atau obat glikemik
oral
 Hiperinsulinemia (mis. insulinoma)
 Endokrinopati (mis. kerusakan adrenal
atau pituitari)
dd/dibuktikan dengan :
Subjektif :
 Mengantuk
 Pusing
Edukasi :
 Anjurkan memperbanyak asupan cairan oral
 Anjurkan menghindari perubahan posisi
mendadak
Kolaborasi :
 Kolaborasi pemberian cairan IV isotonis (mis.
NaCL, RL)
 Kolaborasi pemberian cairan IV Hipotonis (mis.
Glukosa 2,5%, NaCl 0,4%)
 Kolaborasi pemberian cairan koloid (mis.
Albumin, Plasmanate)
 Kolaborasi pemberian produk darah
 Kolaborasi pemberian infus cairan kristaloid 1-2
L pada dewasa, 20 ml/kgbb pada anak
maka kestabilan gula darah meningkat (L.03022), Manajemen Hiperglikemia
dengan kriteria hasil : Manajemen Hipoglikemia
 Kadar gula darah dalam darah membaik
 Koordinasi/kesadaran meningkat Observasi :
 Mengantuk menurun  Identifikasi kemungkinan penyebab
 Pusing menurun hiperglikemia atau hipoglikemi
 Lelah menurun  Identifikasi situasi yang menyebabkan
 Keluhan lapar menurun kebutuhan insulin meningkat (mis. Penyakit
Kambuhan)
 Monitor kadar glukosa darah, jika perlu
 Monitor tanda dan gejala hiperglikemia ( mis.
Polyuria, polydipsia, polifagia, kelemahan,
malaise, pandangan kabur, sakit kepala)
 Monitor intake dan output cairan
  Lelah atau lesu  Monitor keton urin, kadar Analisa gas darah,
 Palpitasi elektrolit, tekanan darah, ortostatik dan frekuensi
 Mengeluh lapar nadi
 Mulut kering Terapeutik :
 Haus meningkat  Berikan asupan cairan oral
Objektif :  Konsultasi dengan medis jika tanda dan gejala
Tanda & Gejala Mayor hiperglikemia tetap ada atau memburuk
 Gangguan koordinasi  Fasilitasi ambulasi jika ada hipotensi ortostatik
 Kadar glukosa dalam darah/urin rendah  Berikan koagulan, jika perlu
 Kadar glukosa dalam darah/urin tinggi  Berikan karbohidrat kompleks dan protein sesuai
Tanda & Gejala Minor diet
 Gemetar  Pertahankan akses IV, jika perlu
 Kesadaran menurun Edukasi :
 Berkeringat  Anjurkan menghindari olahraga saat kadar
 Jumlah urin meningkat glukosa darah lebih dari 250 mg/dL
 Anjurkan monitor kadar glukosa darah secara
mandiri
 Anjurkan kepatuhan terhadap diet dan olahraga
 Ajarkan pengelolaan diabetes
 Anjurkan membawa karbohidrat sederhana
setiap saat
 Ajarkan pengelolaan hipoglikemia (mis. Tanda
dan gejala, faktor risiko, dan pengobatan
hipoglikemia)
 Ajarkan perawatan mandiri untuk mencegah
hipoglikemia (mis. Mengurangi insulin/agen oral
dan/atau meningkatkan asupan makanan untuk
berolahraga)
Kolaborasi :
  Kolaborasi pemberian insulin, cairan IV, kalium
jika perlu
 Kolaborasi pemberian dextrose, glukagon, jika
perlu
6. Resiko Syok (D.0039) Setelah dilakukan intervensi selama……X 24 jam, Intervensi Utama :
dd/dibuktikan dengan : maka tingkat syok menurun (L.03032), dengan Pencegahan Syok
 Hipoksemia kriteria hasil : Pemantauan Cairan
 Hipoksia  Kekuatan nadi meningkat
 Hipotensi  Output urine meningkat Observasi :
 Kekurangan volume cairan  Tingkat kesadaran meningkat  Monitor status kardiopulmonal (frekuensi dan
 Sepsis  Akral dingin menurun kekuatan nadi, frekuensi nafas, TD, MAP)
 Sindrom respon inflamasi sismetik  Pucat menurun  Monitor status Oksigenasi (oksimetri nadi,
(systemic inflammatory response  Tekanan darah membaik AGD)
syndrome [SIRS])  Frekuensi nadi dan nafas membaik  Monitor status cairan (masukan dan haluaran,
turgor kulit, CRT)
 Monitor tingkat kesadaran dan respon pupil
 Monitor hasil pemeriksaan serum ( mis. albumin
dan protein total,Osmolaritas serum, hematokrit,
natrium, kalium
Terapeutik :
 Berikan oksigen untuk mempertahankan saturasi
oksigen >94%
 Persiapan intubasi dan ventilasi mekanis, jika
perlu
 Pasang jalur IV, jika perlu
 Pasang kateter urine untuk menilai produksi
urine, jika perlu
 Lakukan skintest untuk mencegah reaksi alergi
Edukasi :

1. Gangguan Eliminasi Urin (D.0040)
b.d/berhubungan dengan :
 Penurunan kapasitas kandung kemih
 Iritasi kandung kemih
 Penurunan kemampuan menyadari
tanda-tanda gangguan kandung kemih
 Efek tindakan medis dan diagnostik
(mis. operasi ginjal , operasi saluran
kemih, anestesi, dan obat-obatan)
 Kelemahan otot pelvis
 Ketidakmampuan mengakses toilet
 Hambatan lingkungan
 Outlet kandung kemih tidak lengkap
(mis. anomali saluran kemih
kongenital)
 Imaturitas (pada anak usia < 3 tahun)
dd/dibuktikan dengan :
Subjektif :
 Desakan berkemih (Urgensi)
 Urin menetas (dribbling)
 Sering buang air kecil
ELIMINASI
Setelah dilakukan intervensi selama……X 24 jam,
maka eliminasi urine membaik (L.04034), dengan
kriteria hasil :
 Sensasi berkemih meningkat
 Desakan berkemih menurun
 Nokturia menurun
 Frekuensi BAK membaik
 Distensi kandung kemih menurun
 Jelaskan penyebab/faktor risiko syok
 Jelaskan tanda dan gejala awal syok
 Anjurkan memperbanyak asupan cairan oral
 Anjurkan menghindari alergen
Kolaborasi :
 Kolaborasi pemberian IV, transfusi darah, anti
inflamasi, jika perlu
Intervensi Utama :
Dukungan Perawatan Diri : BAB/BAK
Manajemen Eliminasi Urine
Observasi :
 Identifikasi kebiasaan BAB/BAK sesuai Usia
 Monitor integritas kulit pasien
 Identifikasi tanda dan gejalà retensi atau
inkontinensia urine
 Identifikasi faktor yang menyebabkan retensi
atau Inkontinensia urine
 Monitor eliminasi urine (mis. frekuensi,
konsistensi, aroma, volume, dan warna)
Terapeutik :
 Dukung penggunaan
toileT/commode/pispot/urinal secara konsisten
 Jaga privasi selama eliminasi
 Latih BAK/BAB sesuai jadwal, jika perlu
 Sediakan alat bantu (mis. kateter eksternal,
urinal). jika perlu
 Catat waktu-waktu dan haluaran berkemih
  Nokturia  Batasi asupan cairan, jika perlu
 Mengompol  Ambil sampel urine tengah (midstream) atau
 Enuresis kultur
Objektif : Edukasi :
Tanda & Gejala Mayor  Anjurkan BAK/BAB secara rutin
 Distensi kandung kemih  Anjurkan ke kamar mandi/toilet, jika perlu
 Berkemih tidak tuntas (Hesitancy)  Ajarkan terapi modalitas penguatan otot-otot
 Volume residu urin meningkat panggul/perkemihan
 Anjurkan minum yang cukup, jika tidak ada
kontraindikasi
 Anjurkan mengurangi minum menjelang tidur
Kolaborasi :
 Kolaborasi pemberian obat suppositoria uretra,
jika perlu
2. Konstipasi (D.0049) Setelah dilakukan intervensi selama……X 24 jam, Intervensi Utama :
b.d/berubungan dengan : maka eliminasi fekal membaik (L.04033), dengan Manajemen Diare
 Inflamasi gastrointestinal. kriteria hasil : Pemantauan cairan
 Iritasi gastrointestinal.  Control pengeluaran feses meningkat
 Proses infeksi.  Keluhan defekasi lama dan sulit menurun Observasi :
 Malabsorbsi.  Mengejan saat defekasi menurun  Identifikasi penyebab diare ( mis. Inflamasi
dd/dibuktikan dengan :  Konsistensi feses membaik gastrointestinal, iritasi gastrointestinal proses
Subjektif :  Frekuensi defekasi membaik infeksi, malabsorbsi, ansietas, stress, efek obat-
 Urgency  Peristaltic usus membaik obatan, pemberian botol susu)
 Nyeri/kram abdomen  Identifikasi riwayat pemberian makanan
Objektif :  Identifikasi gejala invaginasi ( mis. Tangisan
Tanda & Gejala Mayor keras, kepucatan pada bayi )
 Defekasi lebih dari tiga kali dalam 24  Monitor warna, volume, frekuensi, dan
jam. konsistensi tinja
 Feses lembek atau cair.
 Tanda & Gejala Minor
 Frekuensi peristaltik meningkat.
 Bising usus hiperaktif.
3. Inkontinensia Fekal (D.0041)
b.d/berhubungan dengan :
 Asupan enteral
 Intoleransi makanan
 Imobilisasi
 Makanan kontaminan
 Malnutrisi
 Monitor tanda dan gejala hipovolemia ( mis.
Takikardi, nadi teraba lemah, tekanan darah
turun, turgor kulit turun, mukosa mulut kering,
CRT melambat, BB Menurun )
 Monitor iritasi dan ulserasi kulit daerah perianal
 Monitor intake dan output cairan
Terapeutik :
 Berikan asupan cairan oral
 Pasang jalur intravena
 Berikan cairan intravena, jika perlu
 Ambil sampel darah untuk pemeriksaan darah
lengkap dan elektrolit
 Ambil sampai feses untuk kultur, jika perlu
Edukasi :
 Anjurkan makanan porsi kecil dan sering secara
bertahap
 Anjurkan menghindari makanan bentuk gas,
pedas, mengandung laktosa
 Anjurkan melanjutkan pemberian ASI
Kolaborasi :
 Kolaborasi pemberian obat antimotilitas
antispasmodic/spasmolitik, pengeras feses
Setelah dilakukan intervensi selama……X 24 jam, Interensi Utama :
maka motilitas gastrointestinal membaik Manajemen Nutrisi
(L.03023), dengan kriteria hasil : Pengontrolan Infeksi
 Nyeri menurun
 Kram abdomen menurun Observasi :
 Mual muntah menurun  Identifikasi status nutrisi
 Distensi abdomen menurun  Identifikasi alergi dan intoleransi makanan
  Pembedahan  Diare menurun  Identifikasi makanan yang disukai
 Efek agen farmakologis (mis.  Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrient
narkotik/opiat, antibiotik, laksatif,  Identifikasi perlunya penggunaan selang
anatesia nasogastric
 Proses penuaan  Identifikasi pasien-pasien yang mengalami
 Kecemasan penyakit infeksi menular
dd/dibuktikan dengan :  Monitor asupan makan, berat badan, hasil
Subektif : pemeriksaan laboratorium
 Mengungkapkan flatus tidak ada Terapeutik :
 Nyeri/kram abdomen  Terapkan kewaspadaan universal
 Merasa mual  Lakukan oral hygiene sebelum makan, jika perlu
Obektif :  Fasilitasi menentukan pedoman diet ( mis.
Tanda & Gejala Mayor Piramida makanan)
 Suara peristaltik berubah (tidak ada,  Berikan makanan tinggi serat untuk mencegah
hipoaktif, atau hiperaktif) konstipasi dan makanan tinggi kalori dan tinggi
Tanda & Gejala Minor protein
 Residu lambung meningkat/menurun  Hentikan pemberian makanan melalui selang
 Muntah nasogastric jika asupan oral dapat ditoleransi
 Regurgitasi Edukasi :
 Pengosongan lambung cepat  Anjurkan posisi duduk, jika mampu
 Distensi abdomen  Ajarkan diet yang diprogramkan
 Diare Kolaborasi :
 Feses kering dan sulit keluar 8. fese  Kolaborasi pemberian medikasi sebelum makan
keras (mis. Pereda nyeri, antiemetic), jika perlu
 Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan
jumlah kalori dan jenis nutrien yang dibutuhkan,
jika perlu
4. Retensi Urin (D.0050)
b.d/berhubungan dengan :
 Peningkatan tekanan uretra
 Kerusakan arkus refleks.
 Blok spingter
 Disfungsi neurologis (mis. trauma,
penyakit saraf).
 Efek agen farmakologis (mis, atropine,
belladonna, psikotropik, antihistamin,
opiate)
dd/dibuktikan dengan :
Subjektif :
 Sensasi penuh pada kandung kemih
 Dribbling
Objektif :
Tanda & Gejala Mayor
 Disuria/anuria
 Distensi kandung kemih
Tanda & Gejala Minor
 Inkontinensia berlebih
 Residu urin 150 ml atau lebih
Setelah dilakukan intervensi selama……X 24 jam,
maka eliminasi urin membaik (L.04034), dengan
kriteria hasil :
 Sensasi berkemih meningkat
 Desaka berkemih menurun
 Distensi kandung kemih menurun
 Berkemih tidak tuntas menurun
 Frekuensi BAK membaik
 Nokturia menurun
 Dysuria menurun
Intervensi Utama :
Kateterisasi urine
Observasi :
 Periksa kondisi pasien (mis. kesadaran, tanda-
tanda vital, daerah perineal, distensi kandung
kemih, inkontinensia urine, refleks berkemih)
Terapeutik :
 Siapkan peralatan, bahan-bahan dan ruangan
tindakan
 Siapkan pasien: bebaskan pakaian bawah dan
posisikan dorsal rekumben (untuk wanita) dan
supine (untuk laki-laki)
 Pasang sarung tangan
 Bersihkan daerah perineal atau preputium
dengan cairan NaCl atau aquades
 Lakukan insersi kateter urine dengan
menerapkan prinsip aseptic
 Sambungkan kateter urin dengan urine bag
 Isi balon dengan NaCl 0,9% sesuai anjuran
pabrik
 Fiksasi selang kateter diatas simpisis atau di paha
 Pastikan kantung urine ditempatkan lebih rendah
dan kandung kemih
 Berikan label waktu pemasangan
Edukasi :
 Jelaskan tujuan dan prosedur pemasangan kateter
urine
  Anjurkan menarik napas saat insersi selang
kateter
AKTIVITAS DAN ISTIRAHAT
1. Gangguan Mobilitas Fisik (D.0054) Setelah dilakukan intervensi selama……X 24 jam, Intervensi Utama :
b.d/berhubungan dengan : maka mobilitas fisik meningkat (L.05042), dengan Dukungan ambulasi
 Kerusakan integritas struktur tulang kriteria hasil : Dukungan mobilisasi
 Perubahan metabolism  Pergerakan ekstremitas meningkat
 Penurunan kekuatan otot  Kekuatan otot meningkat Observasi :
 Keterlambatan perkembangan  Rentang gerak (ROM) meningkat  Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik
 Nyeri  Kelemahan fisik menurun lainnya
 Kontraktur  Identifikasi toleransi fisik melakukan ambulasi
 Malnutrisi  Monitor frekuensi jantung dan tekanan darah
 Gangguan muskuloskeletal sebelum memulai ambulasi
 Gangguan neuromuscular  Monitor kondisi umum selama melakukan
dd/dibuktikan dengan ambulasi
Subjektif : Terapeutik :
 Mengeluh sulit menggerakkan  Fasilitasi aktivitas ambulasi dengan alat bantu
ekstremitas (mis. tongkat, kruk)
 Nyeri saat bergerak  Fasilitasi melakukan mobilisasi fisik, jika perlu
 Enggan melakukan pergerakan  Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam
 Merasa cemas saat bergerak meningkatkan ambulasi
Objektif : Edukasi :
Tanda & Gejala Mayor  Jelaskan tujuan dan prosedur ambulasi
 Kekuatan otot menurun  Anjurkan melakukan ambulasi dini
 Rentang gerak (ROM) menurun  Ajarkan ambulasi sederhana yang harus
Tanda & Gejala Minor dilakukan (mis, berjalan dari tempat tidur ke
 Sendi kaku kursi roda, berjalan dari tempat tidur ke kamar
mandi, berjalan sesuai toleransi)
 Gerakan tidak terkoordinasi
 Gerakan terbatas
  Fisik lemah
2. Intoleransi Aktivitas (D.0056) Setelah dilakukan intervensi selama……X 24 jam, Intervensi Utama :
b.d/berhubungan dengan : maka toleransi aktivitas meningkat (L.05047), Manajemen energy
 Ketidakseimbangan antara suplai dan dengan kriteria hasil : Terapi aktivitas
kebutuhan oksigen  Frekuensi nadi menurun
 Tirah baring  Saturasi oksigen meningkat Observasi :
 Kelemahan  Keluhan lelah menurun  Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang
 Imobilitas  Dispneu saat aktivitas menurun mengakibatkan kelelahan
dd/dibuktikan dengan :  Dispneu setelah aktivitas menurun  Monitor kelelahan fisik dan emosional
Subjektif :  Tekanan darah membaik  Mo Identifikasi strategi meningkatkan partisipasi
 Mengeluh lelah  Frekuensi nafas membaik dalam aktivitasnitor pola dan jam tidur
 Dispnea saat/setelah aktivitas  EKG iskemia membaik Terapeutik :
 Merasa tidak nyaman setelah  Sediakan lingkungan nyaman dan rendah
beraktivitas stimulus (mis. cahaya, suara, kunjungan)
 Merasa lemah  Lakukan latihan rentang gerak pasif dan/atau
Objektif : aktif
Tanda & Gejala Mayor  Berikan aktivitas distraksi yang menenangkan
 frekuensi jantung meningkat >20% dari  Fasilitasi duduk disisi tempat tidur, jika tidak
kondisi sehat dapat berpindah atau berjalan
Tanda & Gejala Minor  Fasilitasi aktivitas fisik rutin (mis. ambulasi,
 Tekanan darah berubah >20% dari mobilisasi, dan perawatan diri), sesuai kebutuhan
kondisi istirahat Edukasi :
 Gambaran EKG menunjukan aritmia  Anjurkan tirah baring
saat/setelah aktivitas  Anjurkan melakukan aktivitas secara bertahap
 Gambaran EKG menunjukan iskemia  Anjurkan menghubungi perawat jika tanda dan
 Sianosis gejala kelelahan tidak berkurang
 Ajarkan strategi koping untuk mengurangi
kelelahan
Kolaborasi :
  Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara
meningkatkan asupan makanan.
3. Keletihan (D.0057) Setelah dilakukan intervensi selama……X 24 jam, Intervensi Utama :
b.d/berhubungan dengan : maka tingkat keletihan menurun (L.05046), dengan Edukasi aktivitas/istirahat
 Gangguan tidur kriteria hasil :
 Kondisi fisiologis (mis. penyakit kronis,  Kemampuan melakukan aktivitas rutin Observasi :
penyakit terminal, anemia. malnutrisi, meningkat  Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima
kehamilan)  Verbalisasi kepulihan energy tenaga informasi
 Program perawatan/pengobatan jangka meningkat Terapeutik :
panjang  Verbalisasi lela menurun  Sediakan materi dan media pengaturan aktivitas
 Peristiwa hidup negative  Lesu menurun dan istirahat
 Stres berlebihan  Pola istirahat membaik  Jadwalkan pemberian pendidikan kesehatan
 Depresi sesuai kesepakata
dd/dibuktkan dengan :  Berikan kesempatan kepada pasien dan keluarga
Subjektif : untuk bertanya
 Merasa energi tidak putih walaupun Edukasi :
telah tidur  Jelaskan pentingnya melakukan aktivitas fisik /
 Merasa kurang tidur olahraga secara rutin
 Mengeluh lelah  Anjurkan terlibat dalam aktivitas kelompok,
 Merasa bersalah akibat tidak mampu aktivitas bermain atau aktivitas lainnya
menjalankan tanggung jawab  Anjurkan menyusun jadwal aktivitas dan
 libido menurun istirahat
Objektif :  Ajarkan cara mengidentifikasi kebutuhan
Tanda & Gejala Mayor istirahat (mis. kelelahan, sesak nafas saat
 Tidak mampu mempertahankan aktivitas aktivitas)
rutin  Ajarkan cara mengidentifikasi target dan jenis
 Tampak lesu aktivitas sesuai kemampuan
Tanda & Gejala Minor
 Kebutuhan istirahat meningkat

1. Gangguan Menelan (D.0063)
b.d/berhubungan dengan :
 Gangguan serebrovaskular
 Gangguan saraf kranialis
 Abnormalitas jalan nafas
 Defek anatomik kongenital
 Defek rongga nasofaring
 Defek trakea
 Refluk gastroesofagus
 Obstruksi mekanis
 Prematuritas
dd/dibuktikan dengan :
Subjektif :
 Mengeluh sulit menelan
 Mengeluh bangun di malam hari
 Nyeri epigastrik
Objektif :
Tanda & Gejala Mayor
 Batuk sebelum menelan
 Batuk setelah makan atau minum
 Tersedak
 Makanan tertinggal dirongga mulut
Tanda & Gejala Minor
 Muntah
 Sulit mengunyah
 Muntah sebelum menelan
NEUROSENSORI
Setelah dilakukan intervensi selama……X 24 jam,
maka status menelan membaik (L.06052), dengan
kriteria hasil :
 Frekuensi tersedak menurun
 Batuk menurun
 Reflek menelan meningkat
 Mempertahankan makanan di mulut
meningkat
Intervensi Utama :
Dukungan perawatan diri: makan/minum
Pencegahan Aspirasi
Observasi :
 Identifikasi diet yang dianjurkan
 Monitor tingkat kesadaran, batuk, muntah dan
kemampuan menelan
 Monitor status hidrasi pasien, jika perlu
 Periksa residu gaster sebelum memberi asupan
oral
 Periksa kepatenan selang nasogastrik sebelum
memberi asupan oral
Terapeutik :
 Posisikan semi Fowler (30-45 derajat) 30 menit
sebelum memberi asupan oral
 - Pertahankan posisi semi Fowler (30-45 derajat)
pada pasien tidak sadar
 Anjurkan makan secara perlahan
 Letakkan makanan di sisi mata yang sehat
 Sediakan sedotan untuk minum, sesuai
kebutuhan
 Sediakan makanan dan minuman yang disukai
 Berikan bantuan saat makan/minum sesuai
tingkat kemandirian, jika perlu
Edukasi :
 Jelaskan posisi makanan pada pasien yang
mengalami gangguan penglihatan dengan
 menggunakan arah jarum jam (mis. sayur di jam
12, rendang di jam 3)
Kolaborasi :
 Kolaborasi pemberian obat (mis. analgesik,
antiemetik), sesuai indikasi
2. Penurunan Kapasitas Adaptif Intrakranial Setelah dilakukan intervensi selama……X 24 jam, Intervensi Utama :
(D.0066) maka kapasitas adaptif intracranial meningkat Manajemen Peningkatan Tekanan Intrakranial
b.d/berhubungan dengan : (L.06049), dengan kriteria hasil : Pemantauan Tekanan Intrakranial
 Lesi  Tingkat kesadaran meningkat
 Gangguan metabolism  Sakit kepala menurun Observasi :
 Edema serebral  Tekanan darah membaik  Identifikasi penyebab peningkatan TIK
 Peningkatan tekanan vena  Tekanan nadi membaik  Monitor tanda gejala TIK
 Obstruksi aliran cairan serebrospinalis  Bradikardi membaik  Monitor MAP, CVP, PAP, CPP, ICP jika
 Hipertensi intracranial idiopatik  Pola nafas membaik tersedia
dd/dibuktikan dengan :  Respon pupil membaik  Monitor status pernapasan
Subjektif :  Reflex neurologis membaik  Monitor intake output
 Sakit kepala  Tekanan intracranial membaik  Monitor cairan serebro spinalis
Objektif : Terapeutik :
Tanda & Gejala Mayor  Berikan posisi semi fowler
 Tekanan darah meningkat dengan  Hindari maneuver valsava
tekanan nadi  Cegah terjadinya kejang
 Bradikardi  Hindari penggunaan PEEP
 Pola nafas ireguler  Hindari pemberian cairan IV hipotonik
 Kesadaran menurun  Atur ventilator agar PaCO2 optimal
 Respon pupil melambat  Pertahankan suhu tubuh
 Reflex neurologi terganggu Kolaborasi :
Tanda & Gejala Minor  Kolaborasi pemberian sedasi dan anti konvulsan,
 Gelisah diuretic osmosis, pelunak tinja, jika perlu
 Agitasi
  Muntah
 TTIK >20 mmHg
 Papilledema
NYERI DAN KENYAMANAN
1. Gangguan Rasa Nyaman (D.0074) Setelah dilakukan intervensi selama……X 24 jam, Intervensi Utama :
b.d/berhubungan dengan : maka status kenyamanan meningkat (L.08064), Manajemen nyeri
 Gejala penyakit dengan kriteria hasil : Pengaturan posisi
 Kurang pengendalian  Keluhan tidak nyaman menurun
situasional/lingkungan  Gelisah menurun Observasi :
 Kurangnya privasi  Keluhan sulit tidur menurun  Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
 Efek samping terapi (mis. medikasi,  Gatal menurun frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
radiasi, kemoterapi)  Pola hidup membaik  Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup
 Gangguan adaptasi kehamilan  Pola tidur membaik  Monitor efek samping penggunaan analgetik
dd/dibuktikan dengan :  Monitor status oksigenasi sebelum dan sesudah
Subjektif : mengubah posisi
 Mengeluh tidak nyaman  Monitor alat traksi agar selalu tepat
 Mengeluh sulit tidur Terapeutik :
 Tidak mampu rileks  Berikan teknik non farmakologis untuk
 Mengeluh kedinginan/kepanasan mengurangi rasa nyeri (mis. TEENS, hipnosis,
 Merasa gatal akupresur, terapi musik, biofeedback, terapi
 Mengeluh mual pijat, aromaterapi, teknik imajinasi terbimbing,
 Mengeluh lelah kompres hangat/dingin, terapi bermain)
Objektif :  Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri
Tanda & Gejala Mayor (mis. suhu ruangan, pencahayaan, kebisingan)
 Gelisah  Fasilitasi istirahat dan tidur
Tanda & Gejala Minor  Tinggikan anggota gerak 20° atau lebih di atas
 Menunjukan gejala distress leve! Jantung
 Tampak merintih/menangis  Motivasi melakukan ROM aktif atau pasif
 Pola eliminasi berubah  Ubah posisi setiap 2 jam
  Postur tubuh berubah Edukasi :
 Iritabilitas  Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
 Jelaskan strategi meredakan nyeri
 Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat
 Ajarkan teknik non farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi :
 Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
2. Nyeri Akut (D.0077) Setelah dilakukan intervensi selama……X 24 jam, Intervensi Utama :
b.d/berhubungan dengan : maka tingkat nyeri menurun (L.08066), dengan Manajemen Nyeri
 Agen pencedera fisiologis (mis. kriteria hasil : Pemberian Analgesik
infarmasi, leukemia, neoplasma)  Keluhan nyeri menurun
 Agen pencedera kimiawi (mis. terbakar,  Meringis menurun Observasi :
bahan kimia iritan)  Gelisah menurun  Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
 Agen pencedera fisik (mis.abses,  Frekuensi nadi membaik frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
amputasi, terbakar, terpotong,  Pola nafas membaik  Identifikasi skala nyeri
mengangkat berat, prosedur operasi,  Tekanan darah membaik  Identifikasi respons nyeri non verbal
trauma, latihan fisik berlebihan)  Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup
dd/dibuktikan dengan :  Monitor keberhasilan terapi komplementer yang
Subjektif : sudah diberikan
 Mengeluh nyeri  Monitor efek samping penggunaan analgetik
Objektif :  Identifikasi kesesuaian jenis analgesik (mis.
Tanda & Gejala Mayor narkotika, non-narkotik, atau NSAID) dengan
 Tampak meringis tingkat keparahan nyeri
 Bersikap protektif (mis. waspada, posisi  Monitor tanda-tanda vital sebelum dan sesudah
menghindari nyeri) pemberian analgesik
 Gelisah Terapeutik :
 Frekuensi nadi meningkat  Berikan teknik non farmakologis untuk
 Sulit tidur mengurangi rasa nyeri (mis. TEENS, hipnosis,
 Tanda & Gejala Minor
 Tekanan darah meningkat
 Pola napas berubah
 Nafsu makan berubah
3. Nausea (D.0076)
b.d berhubungan dengan :
 Gangguan biokimiawi (mis. uremia, kriteria hasil :
ketoasidosis diabetik)
 Gangguan pada esophagus
 Distensi lambung
 Iritasi lambung
 Gangguan pancreas
 Efek agen farmakologis
dd/dibuktikan dengan :
Subjektif :
 Mengeluh mual
 Merasa ingin muntah
akupresur, terapi musik, biofeedback, terapi
pijat, aromaterapi, teknik imajinasi terbimbing,
kompres hangat/dingin, terapi bermain)
 Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri
(mis. suhu ruangan, pencahayaan, kebisingan)
 Fasilitasi istirahat dan tidur
Edukasi :
 Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri!
 Jelaskan strategi meredakan nyeri
 Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat
 Ajarkan teknik non farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
 Jelaskan efek terapi dan efek samping obat
Kolaborasi :
 Kolaborasi pemberian dosis dan jenis analgesik,
sesuai indikasi
Setelah dilakukan intervensi selama……X 24 jam, Intervensi Utama :
maka tingkat nausea menurun (L.08066), dengan Manajemen Mual
Manajemen Muntah
Observasi :
 Identifikasi pengalaman mual
 Identifikasi Isyarat nonverbal ketidaknyamanan
(mis. bayi, anak-anak, dan mereka yang tidak
dapat berkomunikasi secara efektif)
 Identifikasi dampak mual terhadap kualitas
hidup (mis. nafsu makan, aktivitas, kinerja.
tanggung jawab peran, dan tidur)
  Tidak berminat makan  Identifikasi faktor penyebab mual (mis.
 Merasa asam di mulut pengobatan dan prosedur)
 Sensasi panas/dingin  Identifikasi antiemetik untuk mencegah mual
 Sering menelan (kecuali mual pada kehamilan)
Objektif :  Monitor mual (mis. frekuensi, durasi, dan tingkat
Tanda & Gejala keparahan)
 Salva meningkat  Monitor asupan nutrisi dan kalori
 Pucat Terapeutik :
 Diaforesis  Kendalikan faktor lingkungan penyebab mual
 Takikardia (mis. bau tak sedap, suara, dan rangsangan visual
 Pupil dilatasi yang tidak menyenangkan)
 Berikan makanan dalam jumlah kecil dan
menarik
 Berikan makanan dingin, cairan bening, tidak
berbau dan tidak berwarna, jika perlu
Edukasi :
 Anjurkan istirahat dan tidur yang cukup
 Anjurkan makanan tinggi karbohidrat dan rendah
lemak
 Ajarkan penggunaan teknik non farmakologis
untuk mengatasi mual (mis, biofeedback,
hipnosis, relaksasi, terapi musik, akupresur)
Kolaborasi :
 Kolaborasi pemberian antiemetik, jika perlu
LINGKUNGAN
1. Gangguan Integritas Kulit (D.0129) Setelah dilakukan intervensi selama……X 24 jam, Intervensi Utama :
b.d/berhubungan dengan : maka integritas kulit dan jaringan meningkat Perawatan Integritas Kulit
 Perubahan sirkulasi (L.14125), dengan kriteria hasil : Perawatan Luka
 Kerusakan jaringan menurun
  Perubahan status nutrisi (kelebihan atau  Kerusakan lapisan kulit menurun Observasi :
kekurangan)  Perfusi jaringan meningkat  Identifikasi penyebab gangguan integritas kulit
 Kelebihan/kekurangan volume cairan  Perdarahan menurun (mis. perubahan sirkulasi, perubahan status
 Penurunan mobilitas  Kemerahan menurun nutrisi, penurunan kelembaban, suhu lingkungan
 Faktor mekanis (mis. penekanan pada  Hematoma menuru ekstrim, penurunan mobilitas)
tonjolan tulang,gesekan)  Monitor karakteristik luka (mis. drainase, warna,
 Kelembaban ukuran, bau)
 Proses penuaan  Monitor tanda-tanda infeksi
dd/dibuktikan dengan : Terapeutik :
Subjektif :  Ubah posisi tiap 2 jam jika tirah baring
 ………………………………  Lakukan pemijatan pada area penonjolan tulang,
Objektif : jika perlu
Tanda & Gejala Mayor  Bersihkan perineal dengan air hangat, terutama
 Kerusakan jaringan dan/atau lapisan selama periode diare
kulit  Gunakan produk berbahan petroleum atau
Tanda & Gejala Minor minyak pada kulit kering
 Nyeri  Gunakan produk berbahan ringan/alami dan
 Perdarahan hipoalergenik pada kulit sensitive
 Kemerahan  Hindari produk berbahan dasar alkohol pada
 Hematoma kulit kering
 Lepaskan balutan dan plester secara perlahan
 Cukur rambut di sekitar daerah luka, jika perlu
 Bersihkan dengan cairan NaCl atau pembersih
non toksik, sesuai kebutuhan
 Bersihkan jaringan nekrotik
 Berikan salep yang sesuai ke kulit lesi, jika perlu
 Pasang balutan sesuai jenis luka
 Pertahankan teknik steril saat melakukan
perawatan luka
  Ganti balutan sesuai jumlah eksudat dan drainase
 Berikan diet dengan kalori 30-35 kkal kgBB/hari
dan protein 1,25-1,5 g/kgBB/hari
 Berikan suplemen vitamin dan mineral (mis.
vitamin A, vitamin C, Zinc, asam amino), sesuai
indikasi
Edukasi :
 Anjurkan menggunakan pelembab (mis. lotion,
serum)
 Anjurkan minum air yang cukup
 Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
 Anjurkan menggunakan tabir surya SPF minimal
30 saat berada di luar rumah
 Jelaskan tanda dan gejala infeksi
Kolaborasi :
 Kolaborasi prosedur debridement (mis.
enzimatik, biologis, mekanis, autolitik), jika
perlu
 Kolaborasi pemberian antibiotik, jika perlu
2. Hipertermia (D.0130) Setelah dilakukan intervensi selama……X 24 jam, Intervensi Utama :
b.d/berhubungan dengan : maka termoregulasi membaik (L.14134), dengan Manajemen Hipotermia
 Dehidrasi kriteria hasil : Regulasi Temperatur
 Terpapar lingkungan panas  Mengigil menurun
 Proses penyakit (mis. infeksi, kanker)  Suhu tubuh membaik Observasi :
 Peningkatan laju metabolism  Suhu kulit membaik  Identifikasi penyebab hipertermi (mis. dehidrasi,
 Respon trauma  Takikardi menurun terpapar lingkungan panas,
 Aktivitas berlebihan  Kejang menurun penggunaanninkubator)
 Penggunaan incubator  Takipneu menurun  Monitor suhu tubuh, Monitor tekanan darah,
dd/dibuktikan dengan :  Hipoksia menurun frekuensi pernapasan dan nadi
 Subjektif :  Monitor kadar elektrolit
 ………………………………..  Monitor haluaran urine
Objektif :  Monitor komplikasi akibat hipertermia
Tanda & Gejala Mayor Terapeutik :
 Suhu tubuh diatas nilai normal  Sediakan lingkungan yang dingin
 Kulit merah  Longgarkan atau lepaskan pakaian
 Kejang  Berikan cairan oral
 Takikardi  Ganti linen setiap hari atau lebih sering jika
 Takipnea mengalami hiperhidrosis (keringat berlebih)
 Kulit terasa hangat  Lakukan kompres hangat (tepid sponge)
didaerah pembuluh darah besar
 Hindari pemberian antipiretik atau aspirin
 Berikan oksigen, jika perlu
 Atur suhu dan kelembaban inkubator sesuai
kebutuhan
Edukasi :
 Anjurkan tirah baring
Kolaborasi :
 Kolaborasi pemberian cairan dan elektrolit
intravena, jika perlu
 Kolaborasi pemberian antipiretik, jika perlu
3. Hipotermia (D.0131) Setelah dilakukan intervensi selama……X 24 jam, Intervensi Utama :
b.d/berhubungan dengan : maka termoregulasi membaik (L.14134), dengan Manajemen Hipotermia
 Kerusakan hipotalamus kriteria hasil : Terapi Papapran Panas
 Konsumsi alcohol  Mengigil menurun
 Berat badan ekstrem  Suhu tubuh membaik Observasi :
 Trauma  Suhu kulit membaik  Monitor suhu tubuh
 Terpapar suhu lingkungan rendah  Takikardi menurun  Identifikasi penyebab hipotermia (mis. terpapar
 Malnutrisi suhu lingkungan rendah, pakaian tipis, kerusakan
 dd/dibuktikan dengan :
Subjektif :
 ………………………………
Objektif :
Tanda & Gejala Mayor
 Kulit teraba dingin
 Menggigil
 Suhu tubuh dibawah nilai normal
Tanda & Gejala Minor
 Bradikardi
 Dasar kuku sianotik
 Hipoglikemia
 Hipoksia
 Pengisian kapiler >3 detik
 Ventilasi menurun
 Takikardia
 Vasokonstriksi perifer
 Kulit memerah (pada neonatus)
4. Risiko Cedera (D.0136)
dd/dibuktikan dengan :
 Terpapar patogen
 Terpapar zat kimia toksik
 Terpapar agen nosokomial
 Ketidaknyamanan Transportasi
 Kejang menurun hipotalamus, penurunan laju metabolisme,
 Takipneu menurun kekurangan lemak subkutan)
 Hipoksia menurun  Monitor tanda dan gejala akibat hipotermia
(Hipotermia ringan: takipnea, disartria,
menggigil, hipertens!, diuresis; Hipotermia
sedang: aritmia, hipotensi, apatis, koagulopati,
reflex menurun; Hipotermia berat: oliguria,
refleks menghilang, edema paru, asam-basa
abnormal)
Terapeutik :
 Sediakan lingkungan yang hangat (mis. atur suhu
ruangan, inkubator)
 Ganti pakaian dan/atau linen yang basah
 Lakukan penghangatan pasif (mis. selimut,
menutup kepala, pakaian tebal)
 Lakukan penghangatan aktif eksternal (mis.
kompres hangat, botol hangat, selimut hangat,
perawatan metode kanguru)
 Lakukan penghangatan aktif internal (mis. infus
cairan hangat, oksigen hangat, lavase peritoneal
dengan cairan hangat)
Edukasi :
 Anjurkan makan minum hangat
Setelah dilakukan intervensi selama……X 24 jam, Intervensi Utama :
maka tingkat cedera menurun (L.14136), dengan Manajemen keselamatan lingkungan
kriteria hasil : Pencegahan Cedera
 Kejadian cedera menurun
 Luka/lecet menurun Observasi :
 Tekanan darah membaik  Identifikasi kebutuhan keselamatan (mis, kondisi
fisik, fungsi kognitif dan riwayat perilaku)
 Perubahan sensasi  Frekuensi nadi membaik  Monitor perubahan status keselamatan
 Hipoksia jaringan  Frekuensi napas membaik lingkungan
 Malnutrisi  Toleransi aktivitas meningkat Terapeutik :
 Hilangkan bahaya keselamatan lingkungan (mis.
fisik, biologi,dan kimia), jika memungkinkan
 Modifikasi lingkungan untuk meminimalkan
bahaya dan risiko
 Sediakan alat bantu keamanan lingkungan (mis.
commode chair dan pegangan tangan)
 Gunakan perangkat pelindung (mis.
pengekangan fisik, rel samping, pintu terkunci,
pagar)
 Hubungi pihak berwenang sesuai masalah
komunitas (mis. puskesmas, polisi, damkar)
 Fasilitasi relokasi ke lingkungan yang aman
 Lakukan program skrining bahaya lingkungan
(mis. limbal)
 Sediakan pencahayaan yang memadai
 Pastikan bel panggilan atau telepon mudah
dijangkau
 Pastikan barang-barang pribadi mudah dijangkau
Edukasi :
 Ajarkan individu, keluarga dan kelompok risiko
tinggi bahaya lingkungan
 Jelaskan alasan intervensi pencegahan jatuh ke
pasien dan keluarga
 Anjur Kan berganti posisi secara perlahan dan
duduk selama beberapa menit sebelum berdiri
5. Resiko Infeksi (D.0142)
dd/dibuktikan dengan :
 Penyakit kronis (mis. diabetes. melitus). kriteria hasil :
 Efek prosedur invasif.
 Malnutrisi.
 Peningkatan paparan organisme patogen
lingkungan.
 Ketidakadekuatan pertahanan tubuh
Setelah dilakukan intervensi selama……X 24 jam, Intervensi Utama :
maka tingkat infeksi menurun (L.14137), dengan Manajemen imunisasi/vaksinasi
Pencegahan infeksi
 Demam menurun
 Kemerahan menurun Observasi :
 Nyeri menurun  Monitor tanda dan gejala infeksi lokal dan
 Bengkak menurun sistemik
 Kadar sel darah putih membaik  Identifikasi status imunisasi setiap kunjungan ke
pelayanan kesehatan
Terapeutik :
 Batasi jumlah pengunjung
 Berikan perawatan kulit pada area edema
 Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan
pasien dan lingkungan pasien
 Pertahankan teknik aseptik pada pasien berisiko
tinggi
Edukasi :
 Jelaskan tanda dan gejala infeksi
 Ajarkan cara mencuci tangan dengan benar
 Ajarkan etika batuk
 Ajarkan cara memeriksa kondisi luka atau luka
operasi
 Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
 Anjurkan meningkatkan asupan cairan
Kolaborasi :
 Kolaborasi pemberian imunisasi, jika pertu
 Kolaborasi pemberian antibiotik
 RENCANA ASUHAN KEBIDANAN
NO DIAGNOSIS KRITERIA HASIL INTERVENSI

1. Hiperemesis Gravidarum Setelah dilakukan intervensi selama……X 24 Intervensi Utama :

b.d /berhubungan dengan :
 Peningkatan kadar progesteron
 Peningkatan kadar estrogen
 Peningkatan kadar HCG
 Kekurangan vitamin B6
 Infeksi Helibacter Pylori
 Primigravida
 Faktor endokrin lain, seperti
hypertiroid
dd/dibuktikan dengan :
Subjektif :
 Mual muntah berlebihan
 Penurunan BB > 5% dari BB
sebelum hamil
 Tidak mau makan
  Hindari makanan dengan aroma merangsang
……………………………………
…  Anjurkan istirahat cukup dan hindari kelelahan
Objektif :
Tanda & Gejala Mayor
 Keton urin positif
 Nafas bau aseton
 Tensi turun
jam, maka hiperemesis gravidarum membaik,
dengan kriteria hasil :
 Mual muntah berkurang
 Mau makan
 Tensi normal
 Nadi normal
 Turgor kulit normal
Stabilisasi keadaan umum
Tirah baring
Observasi :
 Observasi keadaan umum
 Observasi mual muntah
 Observasi tanda-tanda vital
Terapeutik :
 Berikan minum air hangat
 Pasang infus
 Berikan oksigen, jika perlu
Edukasi :
 Anjurkan makan sedikit tapi sering
 Anjurkan makan makanan yang kering
 Anjurkan makan makanan bergizi dan banyak
mengandung gula
mual muntah
Kolaborasi :
 Kolaborasi dengan dokter SpOG mengenai
terapi pengobatan
 Kolaborasi dengan ahli gizi untuk pemberian
nutrisi
  Nadi cepat
 Turgor kulit menurun
Tanda & Gejala Minor
 Wajah pucat
 Mata cekung
 Ketidakseimbangan elektrolit
 Apatis
 Lidah kotor
 Ikterus
 Gangguan jantung
 Gangguan kesadaran
2. Plasenta Previa Setelah dilakukan intervensi selama……X 24 Intervensi Utama :
b.d /berhubungan dengan : jam, maka plasenta previa membaik, dengan Stabilisasi keadaan umum
 Grandemultipara (jumlah anak >4) kriteria hasil : Rawat konservatif
 Riwayat SC  Perdarahan berkurang
 Kehamilan di usia tua  Tanda-tanda vital normal Observasi :
 Kondisi janin normal  Observasi keadaan umum
dd/dibuktikan dengan :  Observasi tanda-tanda vital
Subjektif :  Observasi Denyut Jantung Janin
 Perdarahan  Observasi perdarahan pervaginam
 Tanpa nyeri perut Terapeutik :
 ……………………………….  Tirah baring
Objektif :  Pasang infus
Tanda & Gejala Mayor  Berikan oksigen, jika perlu
 Perdarahan berwarna merah segar  Berikan transfusi darah, jika perlu
 Bagian terendah janin tidak masuk ke Edukasi :
pintu atas panggul  Anjurkan untuk mengurangi aktivitas
Tanda & Gejala Minor  Anjurkan posisi miring kekiri
 Kondisi janin normal atau gawat Kolaborasi :
 janin  Kolaborasi dengan dokter SpOG untuk
 Ibu lemas pemeriksaan USG dan pemberian antibiotika
profilaksis, tokolitik (nifedipin) bila kontraksi
dan pematangan paru janin dengan
dexamethasone, persalinan dengan Sectio
Caesaria

3. Preeklampsia Berat Setelah dilakukan intervensi selama……X 24 Intervensi Utama :

b.d /berhubungan dengan : jam, maka Preeklampsia Berat membaik, Stabilisasi keadaan umum
 Faktor genetik dengan kriteria hasil : Pemberian
 Nullipara  TD turun antikonvulsan/antikejang
 Kehamilan ganda  Pandangan kabur tidak ada
 Riwayat Pre eklampsia pada  Pusing berkurang Observasi :
kehamilan sebelumnya  Nyeri ulu hati berkurang  Observasi keadaan umum
 Riwayat penyakit kronis, seperti  Produksi urine normal  Observasi tanda-tanda vital
hipertensi kronis, Diabetes Mellitus,  Gelisah menurun  Observasi Denyut Jantung Janin
penyakit ginjal  Observasi produksi urine
 Cek refleks patella
dd/dibuktikan dengan : Terapeutik :
Subjektif :  Bedrest
 Pusing  Pasang infus
 Penglihatan kabur  Berikan oksigen, jika perlu
 Nyeri ulu hati Edukasi :
 ………………………………  Anjurkan untuk beristirahat lebih banyak
Objektif :  Anjurkan posisi miring kekiri
Tanda & Gejala Mayor Kolaborasi :
 TD > 160/110  Kolaborasi dengan dokter SpOG untuk
 Protein urine Positif (+ + / + + +) pemberian MgSO4 dan antihipertensi,
atau >5 g/ 24 jam persalinan dengan Sectio Caesaria
 Tanda & Gejala Minor
 Sindrom HELLP
 Gelisah
4. Prematur Kontraksi Setelah dilakukan intervensi selama……X 24 Intervensi Utama :
b.d /berhubungan dengan : jam, maka Prematur Kontraksi membaik, Rawat konservatif
 Usia ibu < 20 tahun atau > 35 tahun dengan kriteria hasil :
 Riwayat Melahirkan prematur  His berkurang Observasi :
 Kehamilan ganda (gemelli)  Tidak ada gawat janin  Observasi keadaan umum
 Denyut Jantung Janin normal  Observasi tanda-tanda vital
dd/dibuktikan dengan :  Takikardi membaik  Observasi His
Subjektif :  Gelisah menurun  Observasi Denyut Jantung Janin
 Mules-mules Terapeutik :
 …………………………….  Bedrest
Objektif :  Berikan oksigen, jika perlu
Tanda & Gejala Mayor Edukasi :
 His (+)  Anjurkan untuk mengurangi aktivitas
 Gawat janin  Anjurkan posisi miring kekiri
Tanda & Gejala Minor Kolaborasi :
 Ibu tidak nyaman  Kolaborasi dengan dokter SpOG untuk
 Gelisah pemberian tokolitik
 Takikardi
5. Ketuban Pecah Dini Setelah dilakukan intervensi selama……X 24 Intervensi Utama :
b.d/berhubungan dengan : jam, maka Ketuban Pecah Dini membaik, Rawat konservatif
 Infeksi dengan kriteria hasil : Terminasi Kehamilan
 Serviks inkompeten  Keluar cairan berkurang
 Tekanan intra uteri yang meningkat  Suhu tubuh normal Observasi :
secara berlebihan (trauma,  Takikardi membaik  Observasi keadaan umum
hidramnion, gemelli)  Kondisi ibu membaik  Observasi tanda-tanda vital
 Riwayat KPD pada kehamilan  Gelisah menurun  Observasi Denyut Jantung Janin
 sebelumnya  Observasi pengeluaran cairan pervaginam
Terapeutik :
dd/dibuktikan dengan :  Tirah baring
Subjektif :  Pasang infus
 Keluar cairan dari jalan lahir  Berikan oksigen, jika perlu
 ……………………………. Edukasi :
Objektif :  Anjurkan untuk mengurangi aktivitas
Tanda & Gejala Mayor  Anjurkan posisi miring kekiri
 Pemeriksaan inspekulo tampak Kolaborasi :
keluar cairan dari jalan lahir  Kolaborasi dengan dokter SpOG untuk
 Cairan berbau ketuban yang khas pemberian antibiotik, pemeriksaan USG dan
 Uji kertas lakmus berubah menjadi pemberian kotikosteroid untuk pematangan
warna biru paru dan rencana terminasi kehamilan
Tanda & Gejala Minor
 Ibu tidak nyaman
 Gelisah
 Suhu tubuh meningkat
 Takikardi
6. Abortus Inkomplit Setelah dilakukan intervensi selama……X 24 Intervensi Utama :
b.d/berhubungan dengan : jam, maka Abortus Inkomplit membaik, dengan Stabilisasi keadaan umum
 Kelainan pertumbuhan hasil konsepsi kriteria hasil :
 Kelainan pada plasenta  Kondisi umum membaik Observasi :
 Servik inkompeten  Tekanan darah normal  Observasi keadaan umum
 Gangguan nutrisi  Takikardi membaik  Observasi tanda-tanda vital
 Infeksi  Gelisah menurun  Observasi perdarahan
Terapeutik :
dd/dibuktikan dengan :  Pasang infus
Subjektif :  Berikan oksigen, jika perlu
 Keluar darah dari jalan lahir Edukasi :
  Mules
 …………………………….
Objektif :
Tanda & Gejala Mayor
 Perdarahan banyak
 Ostium Uteri Internum terbuka
 Teraba adanya sisa jaringan
 Hasil konsepsi sebagian keluar
Tanda & Gejala Minor
 Ibu tidak nyaman
 Gelisah
 Tekanan darah turun
 Takikardi
7. Kehamilan Ektopik Terganggu
b.d/berhubungan dengan :
 Riwayat kehamilan ektopik
 Endometriosis
 Infertilitas
 Riwayat PID
 Riwayat abortus
 Riwayat SC
 Merokok
 Riwayat infeksi pada daerah tuba
(adneksitis, salpingitis)
dd/dibuktikan dengan :
Subjektif :
 Keluar darah dari jalan lahir
 Nyeri perut bagian bawah
Setelah dilakukan intervensi selama……X 24
jam, maka Kehamilan Ektopik Terganggu
membaik, dengan kriteria hasil :
 Kondisi umum membaik
 Tekanan darah normal
 Takikardi membaik
 Anjurkan untuk istirahat
 Anjurkan untuk puasa
Kolaborasi :
 Kolaborasi dengan dokter SpOG untuk
pemeriksaan USG dan tindakan kuretase
Intervensi Utama :
Stabilisasi keadaan umum
Rawat konservatif
Observasi :
 Observasi keadaan umum
 Observasi tanda-tanda vital
 Observasi perdarahan
Terapeutik :
 Pasang infus
 Berikan oksigen, jika perlu
 Berikan transfusi, jika perlu
Edukasi :
 Anjurkan untuk istirahat
 Anjurkan untuk puasa
Kolaborasi :
  …………………………….  Kolaborasi dengan dokter SpOG untuk
Objektif : pemeriksaan USG, rawat konservatif atau
Tanda & Gejala Mayor tindakan laparatomi
 Serviks/ portio tertutup
 Nyeri goyang serviks
 Pungsi kavum douglas (+)
Tanda & Gejala Minor
 Ibu pucat dan lemah
 Tekanan darah turun
 Takikardi
8. Mola Hidatidosa Setelah dilakukan intervensi selama……X 24 Intervensi Utama :
b.d/berhubungan dengan : jam, maka Mola hidatidosa membaik, dengan Stabilisasi keadaan umum
 Usia terlalu muda atau terlalu tua kriteria hasil :
 Riwayat kehamilan dengan mola  Kondisi umum membaik Observasi :
hidatidosa  Tekanan darah normal  Observasi keadaan umum
 Riwayat penggunaan kontrasepsi oral  Takikardi membaik  Observasi tanda-tanda vital
 Observasi perdarahan
dd/dibuktikan dengan : Terapeutik :
Subjektif :  Pasang infus
 Keluar darah dari jalan lahir  Berikan oksigen, jika perlu
 Mual dan muntah Edukasi :
 …………………………….  Anjurkan untuk istirahat
Objektif :  Anjurkan untuk puasa
Tanda & Gejala Mayor Kolaborasi :
 Perdarahan jalan lahir disertai  Kolaborasi dengan dokter SpOG untuk
pengeluaran jaringan seperti anggur pemeriksaan USG dan tindakan kuretase
atau mata ikan
 DJJ (-)
 Tidak ditemukan bagian-bagian janin
  Serviks terbuka
 Kadar B-HCG sangat tinggi
 Hasil USG menunjukkan adanya
gambaran badai salju
Tanda & Gejala Minor
 Ibu tidak nyaman
 Gelisah
 Tekanan darah menurun
 Takikardi
 Ukuran uterus lebih besar dari usia
kehamilan
9. Inersia Uteri Setelah dilakukan intervensi selama……X 24 Intervensi Utama :
b.d/berhubungan dengan : jam, maka Inersia uteri membaik, dengan Stabilisasi keadaan umum
 Umur kriteria hasil : Augmentasi persalinan
 Paritas  His kuat
 Anemia  Kondisi umum baik Observasi :
 Hidramnion  Ibu nyaman  Observasi keadaan umum
 Malpresentasi  Observasi tanda-tanda vital
 Malposisi  Observasi Denyut Jantung Janin
Terapeutik :
dd/dibuktikan dengan :  Beri nutrisi dan cairan
Subjektif :  Pasang infus
 Mules tidak kuat  Berikan oksigen, jika perlu
 ……………………………. Edukasi :
Objektif :  Anjurkan untuk mobilisasi
Tanda & Gejala Mayor Kolaborasi :
 His < 3x dalam 10 menit lamanya <  Kolaborasi dengan dokter SpOG untuk
40 detik melakukan augmentasi persalinan dengan drip
 His lemah oksitosin
 Tanda & Gejala Minor
 Ibu tidak nyaman

10. Hipertensi Gestasional Setelah dilakukan intervensi selama……X 24 Intervensi Utama :

b.d/berhubungan dengan : jam, maka hipertensi gestasional membaik, Rawat Konservatif
 Primigravida dengan kriteria hasil : Terminasi kehamilan
 Obesitas  Tekanan darah normal
 Umur  Kondisi umum baik Observasi :
 Ibu nyaman  Observasi keadaan umum
dd/dibuktikan dengan :  Gelisah menurun  Observasi tanda-tanda vital
Subjektif :  Observasi Denyut Jantung Janin
 Pusing Terapeutik :
 Tidak memiliki tekanan darah tinggi  Berikan oksigen, jika perlu
sebelum hamil Edukasi :
 …………………………….  Anjurkan untuk beristirahat lebih banyak
Objektif :  Anjurkan posisi miring kekiri
Tanda & Gejala Mayor Kolaborasi :
 TD > 140/90 mmHg  Kolaborasi dengan dokter SpOG untuk
 Protein urine negatif pemberian antihipertensi
Tanda & Gejala Minor
 Ibu tidak nyaman
 Gelisah