A.

Pengkajian
I. Identitas Klien dan Keluarga (Penanggung jawab)
a. Identitas Klien
Nama : Inisial Klien
Umur :
Jenis Kelamin :
Agama :
Pendidikan :
Suku Bangsa :
Alamat :
No.Medrec :
Dx.Medis :
Tgl.Masuk :
Tgl.Pengkajian :

b. Penanggung Jawab
Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Hub.Dengan Klien :

II. Alasan datang ke Rumah Sakit

1 minggu sebelum masuk rumah sakit, orang tua pasien mengatakan anak
panas tinggi, secara terus menerus serta panas menurun ketika diberi obat
turun panas. Pasien menderita batuk serta pilek. Pasien tidak menggigil, tidak
mengalami kejang.Pasien tidak mengalami mual serta muntah. BAK dengan
jumlah cukup, warna kuning serta bau khas. BAB tidak mengalami gangguan
warna hijau, konsistensi padat serta bau khas.
3 hari kemudian anaknya masih panas tinggi, naik turun. Pasien masih batuk
dan pilek. Anak masih bersedia makan dan minum, BAB dan BAK tidak ada
kelainan. Anak dibawa ke poli anak RS Majalaya dan diberi paracetamol sirup
dll, namun belum ada perbaikan.
Setelah menunggu 3 hari, anak masih panas tinggi, batuk dan pilek. Nafas
anak tampak lebih cepat dari biasanya, hingga akhirnya di bawa ke RS
Majalaya, setelah dilakukan serangkaian pemeriksaan klien harus di rawat.

III. KeluhanUtama
Orang tua mengeluh anaknya sesak, batuk dan pilek

IV. Riwayat Penyakit Sekarang

(PQRST dari keluhan utama)
V. Riwayat Kesehatan Dahulu
a. Riwayat Reproduksi (Kehamilan dan Kelahiran)

1.Pre Natal
Selama kehamilan ibu melakukan pemeriksaan ke bidan lebih dari 6 kali,
imunisasi TT, tidak pernah menderita sakit selama hamil.

2.Natal
An.A lahir ditolong oleh bidan, letak belakang kepala, spontan, langsung
menangis, berat badan lahir 2800 gram, panjang badan 48 cm, umur
kehamilan 9 bulan.

3.Post Natal
Bayi diasuh oleh kedua orang tua, diberikan ASI eksklusif.

b. Riwayat Pemberian Makan

An.A minum ASI eklusif.

c. Penyakit , operasi , pemeriksaan / tindakan medis atau cedera sebelumnya

Tidak ada riwayat atau tindakan medis tertentu
d. Penyakit pada masa kanak – kanak
Tidak ada riwayat penyakit yg berat, hanya saja batuk dan pilek yang menular
dari bibinya.
e. Riwayat Alergi
Tidak ada riwayat alergi
f. Imunisasi
Ibu pasien mengatakan An.A belum pernah mendapatkan imunisasi
g. Pengobatan
Ibu mengatakan An.A pernah mendapatkan paracetamol sirup dari poli anak RS
Majalaya

VI. Riwayat Tumbuh Kembang

 a) Riwayat Pertumbuhan
Pemeriksaan Pertumbuhan terhadap :
1. BB Lahir, 1 tahun, 2 tahun, 5 tahun, 10 tahun dan saat ini (sesuai usia
sekarang)
2. TB
3. Kenaikan / penurunan BB sebelumnya dan saat ini yang signifikan
4. Gigi geligi (Usia pertumbuhan / tanggalnya gigi, jumlah, masalah – masalah
dengan gigi
5. LK (Lingkar Kepala)
6. LD (Lingkar Dada)
7. LLA (Lingkar Lengan Atas)
8. LP (Lingkar Perut)
9. Usia Toilet Training
Apabila terjadi perbedaan yang signifikan dengan Nilai Normal dari tiap – tiap
poin diatas berarti ada penyimpangan (sebutkan masing – masing
penyimpangannya)

b) Riwayat Perkembangan
Dapat menggunakan Denver Developmental Screening Test (DDST) :
1. Perkembangan Motorik Kasar
2. Perkembangan Motorik halus
3. Perkembangan Bicara dan Bahasa
4. Perkembangan Emosi dan Hubungan Sosial
5. Perkembangan Kognitif (berfikir)

KET :
Pemeriksaan Tumbuh Kembang dikaji mulai usia neonatal sampai usia
klien dirawat.
Pendokumentasian Riwayat tumbuh kembang dapat ditulis hanya tahapan
klien sekarang (usia pada saat klien dirawat saja) apabila klien tidak
mengalami kelainan tumbuh kembang
Pendokumentasian Riwayat tumbuh kembang harus ditulis keseluruhan tahap
hingga tahap klien sekarang (usia pada saat klien dirawat) apabila klien
mengalami kelainan tumbuh kembang.
Tahapan Usia Tumbuh Kembang yang dikaji adalah :
1. Neonatal (0 – 28 hari)
2. Infant (28 hari – 1 tahun)
3. Toddler ( 1 – 3 tahun)
4. Pre School (3 – 6 tahun)
5. School (6 – 18 tahun

VII. Riwayat Sosial Anak

Meliputi pengkajian defekasi dan miksi klien (umur di mana anak dapat
mengontrol defekasi dan miksi pada waktu siang dan malam hari )
Kebiasan – kebiasaan (menghisap ibu jari, menggigit kuku, makan tanah,
membenturkan kepala, dan lain – lain.
Metode – metode / disiplin yang digunakan, serta respon anak terhadap
disiplin.
 Kepribadian dan watak (keserasian, agresif, menarik diri, murung, dan lain –
lain.hubungan dengan teman sebaya dan keluarga.
Siap yang merawat / mengasuh klien
Kontradiksi perilaku
Rasa aman anak
Ketergantungan (terhadap rokok, minuman keras dan lain-lain)

VIII. Riwayat Kesehatan Keluarga

Mengkaji umur dan kesehatan / riwayat penyakit misalnya terdapat
anomaly/kelainan congenital dan jenisnya, penyakit keturunan anggota
keluarga terdekat serta kondisi kehidupan (jenis tempat tinggal dan tetangga)
Membuat genogram untuk menunjukkan hubungan, umur dan kesehatan
anggota minimal 3 generasi. (lihat lampiran untuk symbol – symbol dalam
genogram)

IX. Spiritual Anak dan Keluarga

Keyakinan yang dianut oleh ayah, ibu, klien dan saudara lainnya apakah
selaras (satu keyakinan)
Kebiasaan beribadah orang tua dan klien rutin / tidak
Apakah orangtua dan klien mengalami hambatan dalam melaksanakan
ibadah baik sebelum dan setelah masuk RS
Adakah system pelayanan kesehatan yang diterima selama dirawat di RS
bertentangan dengan agama an keyakinan yang dianut.

X. Pola Pengetahuan Keluarga

Pengetahuan keluarga mengenai penyakit, perawatan, prosedur-prosedur
serta therapy yang diberikan kepada klien
Pengetahun berhubungan dengan upaya pencegahan terhadap penyakit yang
dialami klien maupun perawatan di rumah ( penkes persiapan pulang kepada
keluarga dank lien)

XI. Pola Aktivitas Sehari-hari

Di Rumah
Sebelum Masuk Di RS
NO Pola Aktivitas
RS
1 Nutrisi:
a. Makan
 Jenis, jumlah porsi dan frekuensi (berapa kali
sehari) makanan yang apa saja yang dimakan
(termasuk makan pokok, dan cemilannya)
 Untuk bayi ASI / PASI, Makanan tambahan
sejak kapan diberikan
 Nafsu makan
 Makanan disukai dan tidak disukai
 Pantangan / alergi makanan
 Perubahan BB selama sakit
 Makan sendiri / dibantu
 Terpasang NGT / tidak
 b. Minum / Cairan
 Jenis, jumlah porsi dan frekuensi minuman /
cairan yang dikonsumsi (termasuk air putih,
dan minuman yag lainnya)
 Minuman yang disukai dan tidak disuk
2 Eliminasi
a. BAK
 Berapa kali sehari, jumlah yang keluar (cc/ liter)
per berapa jam atau hari, warna, bau
 Kesulitan dalam BAK
 Terpasang kateter / tidak
b. BAB
 Berapa kali sehari, jenis BAB (cair, lembek,
padat, ) per berapa jam atau hari, warna, bau
 Kesulitan dalam BAB (konstipasi)
 Memakai pencahar / tidak
 Wash out
3 Istirahat dan Tidur
a. Siang
 Berapa jam (dari jam berapa sampai jam
berapa)
 Kualitas tidur (nyenyak / tidak)
 Rutin / tidak dilakukan
 Tidur sendiri / ditemani
 Pengantar tidur ada / tidak (cerita dongeng,
ruangan yang terang / agak gelap, dll)
b. Malam
 Berapa jam (dari jam berapa sampai jam
berapa)
 Kualitas tidur (nyenyak / tidak
 Tidur sendiri / ditemani
 Kesulitan tidur
 Pengantar tidur (cerita dongeng, ruangan
4 Aktivitas berteman / bermain dan Rekreasi
 Jenis permainan yang dilakukan dan disukai
 Teman bermain yang disukai
Waktu - waktu yang digunakan ketika bermain
5 Kebersihan Diri (personal Hygiene)
 Mandi
Berapa kali sehari, memakai sabun/tidak,mandi
sendir/dibantu, memakai air dingin/hangat.
 Sikat Gigi
Berapa kali sehari, memakai odol/tidak,sikat
gigi sendiri/dibantu
 Cuci Rambut
Berapa kali sehari/minggu,
memakaishampoo/tidak, dibantu/sendiri
XII. Pemeriksaan Fisik

a. Penampilan Umum
Observasi wajah, posture tubuh, kebersihan , kelemahan, perilaku,
tingkat kesadaran

Amati kulit terhadap bau,Warna dan pigmentasi kulit, Kelembaban area

kulit yang terbuka dan membrane mukosa, Suhu di setiap sisi tubuh,
Tekstur kulit (lembut, kasar, jaringan parut, keloid, mengelupas, bersisik,
jamur), Turgor kulit (dengan mencubit lengan atas atau abdomen dan
melepasnya dengan cepat, Edema, Lesi (perhatikan distribusi, bentuk,
warna, ukuran, dan konsistensi serta tanda lahir), Pruritus, gangguan
alergi, penyakit menular, infeksi, jamur.

b. Ukuran pertumbuhan(saat pengkajian dan cantumkan nilai normalnya)

Tinggi Badan (TB), Berat Badan (BB), Lingkar Kepala (LK), Lingkar
Dada (LD), Lingkar Lengan Atas (LLA), Lingkar Perut (LP).

c. Tanda – tanda Vital (Saat pengkajian dan cantumkan nilai normalnya)

Suhu (S) = °C
Denyut Ndi (N) = x / menit
Pernafasan = x / menit
Tekanan Darah = mmHg

d. Pemeriksaan Head to toe

1. Kepala, Kulit Kepala Dan Rambut

a) Rambut
Warna, jumlah dan distribusi (alopecia, pertumbuhan rambut yang
berlebihan (hirsutism), tipis/ jarang), tekstur, kelengketan (mudah
rontok / mudah dicabut), parasit ( kutu), ketombe

b) Kepala
Lingkar kepala ( < 2 tahun atau yang memerlukan perhatian), Bentuk
kepala (makrochepal, hydrochepal, microchepal), kesimetrisan kepala,
konsistensi (keras, lembut, massa), sutura, fontanel anterior, dan
superior (ukur lebar dan panjang fontanel anterior yang terbuka ), nyeri

c) Kulit Kepala
Warna, tekstur kulit kepala (lembut, bersisik, flak kering) lesi,
peradangan,.

2. Muka, Mata, Hidung, Mulut

a) Muka
 Bentuk dan ukuran roman wajah, ekspresi wajah ( khususnya
sekitar mata dan mulut ), kesimetrisan lipatan-lipatan nasolabial
(lipatan saat menangis dan tertawa)

b) Mata
Pengkajian mata eksternal
Posisi dan penempatan mata, keadaan kelopak mata (warna,
pembengkakan, lesi), alis mata, bulu mata (distribusi dan kondisi
bulu mata), pelupuk mata bawah dan atas, mengedip

Konjungtiva bulbar (jernih dekat sclera) dan palpebra,

Sklera (warna, lesi, pengeluaran )
Pupil ( bentuk, ukuran, kesimetrisan kiri dan kanan dan irs (warna,
bentuk iris, peradangan), respon pupil terhadap cahaya

Pengkajian Gerakan Ekstraokular

Reflek cahaya terhadap cornea (menyorotkan cahaya secara
langsung ke mata dari jarak 40,5 cm kemudian amati tempat refleksi
tiap pupil terhadap jatuhnya cahaya normalnya simetris)
Lapang Pandang ( enam lapang pandang)

Pengkajian penglihatan warna (uji Ishihara / buta warna)

Ketajaman Penglihatan ( uji snellen )
Pemeriksaan Optalmoskopik

c) Hidung
Ukuran dan bentuk hidung, kesimetrisan, kekokohan batang hidung,
kaji rongga hidung bagian dalam mengenai warna, konsistensi mukosa
dan posisi septum, bulu hidung, penyumbatan, perdarahan, sekret /
nyeri tekan, sinus, pernafasan cuping hidung, test penciuman.

d) Mulut

Bau, nyeri, kemampuan bicara, menggigit, menelan, mengunyah,

mengecap, ukuran dan bentuk
Kaji mukosa bibir, kesimetrisan dan keutuhan, kelembaban,
pembengkakan, lesi, dan fisura.
Kaji batas tepi bukal, gusi, lidah, dan palatum terhadap kelembaban
dan perdarahan, bau.
Bentuk dan pegerakan lidah, gili geligi (jumlah, jenis keadaan,
oklusi/gigi bertemu, karies, dan lain-lain)
Kaji tonsil, gerakan dan posisi uvula, dan kualitas suara,

3. Telinga
Posisi telinga dan bentuknya, penonjolan / pendataran telinga,
struktur telinga luar dan ciri-ciri yang tidak normal (daun telinga),
 saluran telinga luar (kebersihan, pengelupasan), nyeri, letak prosesus
mastoideus
Ketajaman pendengaran : Bayi (berdiri dibelakang bayi dn bunyikan
bel kecil / jari-jari/tepuk tangan); Preschool ( berdiri 0,6 – 0.9 meter
didepan anak dan beri perintah), School (berdiri ±0,3 meter di
belakang anak, perintahkan tutup 1 telinga dan suruh mengulang
kembali apa yang didengar dari bisikan perawat)
Pemeriksaan otoskopik (lubang telinga, serumen, lesi, membran
tympani)
Test fungsi pendengaran (test weber, rinne, dan swabach

4. Leher
Dapat menegakkan kepala atau tidak, ROM (range of motion)
pada kepala dan leher, pembengkakan, selaput dan lipatan leher
tambahan (sindrom turner), JVP,KGB, trachea, kelenjar thyroid
(pada bayi dan anak baik diperiksa dengan posisi tidur terlentang
dipangkuan orangtuanya).

5. Thorax/Dada
a. Paru-paru
Bentuk dada, kesimetrisan gerakan dada, bentuk dan ukuran
payudara dalam hubungan dengan umur anak, warna-ukuran dan
bentuk putting susu dan areola, lingkar dada, gerakan pernafasan,
pola pernafasan, frekuensi pernafasan, massa, retraksi interkostal,
jenis pernafasan anak, kesulitan bernafas, produksi sputum, infeksi
(pneumonia, tuberculosis), suara nafas.
b. Jantung
Kaji anak terhadap sianosis, bercak , dan edema, keletihan saat
beraktivitas, bunyi dan irama jantung, kelainan - kelainan.
6. Abdomen
Warna, Bentuk dan kesimetrisan abdomen, lingkar perut (bila
diperlukan), warna dan keadaan kulit, umbilicus, bising usus, nyeri
tekan saat palpasi, pembesaran dan konsistensi hati dan limpa, ginjal
teraba / tidak dan pembesarannya.
7. Genitalia
Genitalia Wanita
Kaji distribusi rambut pubis, kaji warna, edema, kemerahan area
genitalia, labia mayora dan minora, klitoris, uretra dan lubang
vagina, kelenjar bartholin dan lain-lain.
Genitalia Pria
Kaji distribusi rambut pubis, ukuran penis, meatus urinarius terletak
normal / abnormal, scrotum, penurunan testis
Anus
Posisi anus, perdarahan anus, haemorroid, polip, masaa, lipatan kulit.

8. Ekstremitas
 Kaji cara berjalan, lengkung tulang belakang, kaji ukuran ekstremitas
atas maupun bawah, mobilitas sendi, ROM, lipatan telapak tangan,
kekuatan otot-otot ekstremitas (kekuatan tonus otot), kaji dislokasi
panggul congenital,
Reflek biceps, beachioradialis, triceps,reflek patella,achiles, reflek
babinski, reflek plantar.
Bentuk kuku, keadaan kuku, warna dan infeksi

e. Data Penunjang
1. Therapi Medis
2. Hasil Laboratorium
3. Test Diagnostik
4. Radiologi, dan lain-lain

XIII. ANALISA DATA

Analisa data memuatinterpretasi terhadap data senjang sehingga
memunculkan masalah keperawatan, dibuat dalam bentuk tabel analisa data.
No Data senjang Etiologi (interpretasi Masalah Keperawatan
data)
Kelompok data senjang
yang menunjang Penjelasan secara Rumusan masalah
rumusan masalah ilmiah mengenai keperawatan
dikelompokkan patofisiologi setiap berdasarkan masing-
berdasarkan : kelompok data masing permasalahan
- Data Subjektif (DS) senjang sehingga yang muncul.
Data yang diungkapkan memunculkan
langsung (verbal) oleh masalah keperawatan.
klien dan atau keluarga
- Data Objektif (DO)
Dathasil pengamatansi
(non verbal)

XIV. DIAGNOSA KEPERAWATAN PRIORITAS

Menyusun urutan diagnosa keperawatan yang telah diperoleh dari
masalah keperawatan berdasarkan prioritas masalah utama yang jika
tidak diatasi saat ini akan berdampak buruk terhadap fungsi status
kehidupan klien.

Menentukan prioritas masalah dapat berdasarkan hirarki berikut:

 Hirarki Maslow
Kebutuhan manusia dibagi dalam lima tahap: fisiologis, rasa aman dan
nyaman, social, harga diri, aktualisasi diri
 Hirarki Kalish
 Menjelaskan kebutuhan Maslow dengan membagi kebutuhan fisiologi
menjadi kebutuhan untuk bertahan dan stimulasi, melalui identifikasi
kebutuhan untuk mempertahankan hidup: udara, air, temperatur.

XV. NURSING CARE PLANNING

Menyusun rencana tindakan keperawatan yang didokumentasikan dalam tabel
berikut:

INTERVENSI
DIAGNOSA
NO RENCANA
KEPERAWATAN TUJUAN RASIONAL
TINDAKAN
Berdasarkan Tujuan yang Dibuat secara Alasan
Prioritas dibuat harus spesifik & konseptual /
 Aktual: masalah SMART eksplisit, ditulis Rasional dari
nyata saat ini (Spesifik, secara jelas setiap rencana
 Resiko: Measurable, kapan tindakan yang
masalah yang Achievable, dilaksanakan & dilakukan
nyata akan Realistik, berapa kali sehingga dapat
terjadi jika Timing) dilakukan menghilangkan
tidak dilakukan /mengurangi
intervensi  Tujuan jangka masalah.
 Kemungkinan: pendek
masalah &  Tujuan jangka
faktor panjang
pendukung
belum ada tapi Kriteria Hasil
sudah ada
faktor yang
dapat
menimbulkan
masalah.

FORMAT CATATAN KEPERAWATAN

TGL. IMPLEMENTASI EVALUASI

FORMAT CATATAN PERKEMBANGAN

 CATATAN PERKEMBANGAN
TGL. PARAF
(SOAPIER)
ASUHAN KEPERAWATAN PADA An.A DENGAN USIA 5 BULAN
DENGAN GANGGUAN SISTEM PERNAFASAN DENGAN
BRONKOPNEUMONI DI RUANG ANYELIR I
RSUD MAJALAYA

Dibuat Untuk Memenuhi Tugas Mata Kuliah Keperawatan Anak

Disusun Oleh :
IRMAN
PK. 11.17.011

PROGRAM PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
BHAKTI KENCANA
BANDUNG
2018