PENGKAJIAN KESEHATAN ANAK

Identitas Individu
Nama : Usia :
Nama Panggilan : Alamat :
Tanggal Lahir : Agama :
Tanggal Interview : Informan :
Tanggal dirawat :
Diagnosa :
Orang tua/ibu : Pendidikan :
Usia : Pekerjaan :
Ayah : Pendidikan :
Usia : Pekerjaan :

Keluhan Utama :

Pasien datang dengan keluhan demam, batuk dan pilek

Riwayat Kesehatan Saat Ini :

1. Onset terjadinya : pasien datang ke IGD RS Kustati dengan keluhan demam, batuk dan
pilek sudah 5 hari. Oleh keluarga Cuma diberikan obat dari apotik dekat rumah. Dilakukan
pemeriksaan di IGD RS Kustati dengan hasil Suhu 37.8oC, suara nafas whezzing, Nadi : 84
x/menit RR : 20x/menit. Oleh dokter IGD di anjurkan untuk dirawat inap. Setelah keluarga
setuju pasien di infus dan dipindah keruang rawat inap
2. Karaketerisitik :
3. Perkembangan Penyakit : pasien sudah diberikan obat penurun panas dan batuk pilek
namun masih belum berkurang.

Riwayat Kesehatan Lalu :

1. Kehamilan:
Orang tua tidak ada gangguan selama kehamilan. Rutin memeriksakan kehamilan sebulan
sekali.
2. Kelahiran:
Pasien lahir dengan normal.
3. Post natal :
Tidak ada gangguan setelah kehamilan

4. Penyakit Sebelumnya, Operasi, atau Cedera

Tidak ada riwayat penyakit, operasi ataupun cedera
5. Alergi
Tidak ada riwayat alergi obat ataupun makanan
6. Pengobatan Saat Ini
Pasien saat ini tidak menjalani pengobatan rutin
7. Imunisasi
Pasien mendapat imunisasi dengan lengkap
8. Pertumbuhan dan Perkembangan
Pasien tumbuh dan berkembang normal sesuai dengan usianya.
9. Kebiasaan
a) Pola Tingkah Laku : pasien aktif bermain dengan teman
b) Aktivitas hidup sehari – hari : pasien bermain dengan teman di sekitar rumah saat siang
hari.
c) Watak, respon terhadap frustasi : pasien menangis saat terdapat hal yang tidak di
inginkan
PENGKAJIAN POLA KESEHATAN FUNGSIONAL
1. Persepsi kesehatan dan manajemen kesehatan
Keluarga berpendapat bahwa ketika keluarga mengalami keluhan kesehatan maka
penanganan pertama minum obat dari apotik, jika tidak berkurang baru dibawa ke rumah
sakit
2. Nutrisi metabolik
Pasien sewaktu berusia 0-6 bulan diberi ASI, kemudian dilanjut dengan MP-ASI. Dari
usia 12 bulan sampai sekarang sudah mau makan nasi sayur dan lauk.
3. Pola eliminasi
Sebelum sakit : pasien BAB 2x sehari dan BAK 5-6x sehari
Selama sakit : pasien BAB dan BAK seperti biasa tidak ada gangguan
eliminasi.
4. Aktivitas dan pola latihan
Sebelum sakit : anak masih mandi dibantu oleh orang tua, belum terbiasa
mandi sendiri. Anak sudah mulai latihan gosok gigi.
Selama sakit : anak hanya disibin oleh orang tua
5. Pola istirahat tidur
Sebelum sakit : pasien tidak malam 8-10 jam dan tidur siang 2-3 jam
Selama sakit : pasien diwaktu malam tidur sering terbangun, saat siang tidak
bisa tidur. Terdapat perubahan pola tidur
6. Pola kognitif – persepsi
Pasien sudah berbicara dengan lancer. Sudah dapat meminta
7. Persepsi diri – pola konsep diri
a. Status mood bayi / anak (irritabilitas)
b. Pemahaman anak terhadap identitas diri, kompetensi,
dll Anak / bayi :
c. Status mood?
d. Banyak teman / seperti yang lain?
e. Persepsi diri (“baik” umumnya waktu? Sulit untuk menjadi “baik”)
f. Kesiapan /
takut? Orang tua :
g. Perspsi diri sebagai orang tua
h. Pendapat umum tentang identitas, kompetensi?
8. Pola peran – hubungan
a. Struktur keluarga.
b. Masalah / stressor keluarga
c. Interaksi antara anggota keluarga dan anak.
d. Respon anak / bayi terhadap perpisahan.
e. Anak : ketergantungan? Pola bermain?
f. Anak : temperantrum? Masalah disiplin? Penyesuaian sekolah?
Orang tua :
g. Peran ikatan? Kepuasan?
h. Pekerjaan / social / hubungan perkawinan
9. Sexualitas
a. Perasaan sebagai laki-laki / perempuan? (gender)
b. Pertanyaan sekitar sexuality? Bagaiamana respon orang tua?

10. Koping – pola toleransi stress

a. Apa yang menyebabkan stress pada anak? Tingkat stress? Toleransi?
b. Pola penanganan masalah, keyakinan agama
 Orang tua :
c. Sesuatu yang bernilai dalam hidupnya(spirituality) semangat untuk masa
depan?
d. Keyakinan
11. Nilai – pola keyakinan
a. Perkembangan moral anak, pemilihan perilaku, komitmen?
b. Keyakinan akan kesehatan, keyakinan agama
Orang tua :
c. Sesuatu yang bernilai dalam hidupnya(spirituality) semangat untuk masa
depan?
d. Keyakinan akan kesembuhan, dampak penyakit dan tujuan

II. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan umum : kesadaran, postur tubuh (kurus, gemuk) fatigue
2. Tanda-tanda vital : TD, N, RR, S
3. Ukuran anthropometric : TB, BB, LK
4. Mata : Konjungtiva, selera, kelainan mata
5. Hidung : Kebersihan, kelainan
6. Mulut : Kebersihan, bau, mukosa mulut, stomatitis
7. Telinga : Fungsi pendengaran, kelainan, kebersihan
8. Tengkuk : Kelainan yang ada
9. Dada : Inspeksi, palpasi, perkusi, dan auskultasi (jantung,
paru-paru)
10. Abdomen : Inspeksi, palpasi, perkusi, dan auskultasi
11. Punggung ; Kelainan
12. Genetalia : Kebersihan, kateter, kelainan
13. Ekstrimitas : Odema, infuse / transfuse, kontraktor, kelainan
14. Kulit : Kebersihan, tugor, lesi, kelainan
 III. PEMERIKSAAN PERKEMBANGAN
(Berdasarkan hasil pengkajian melalui DDST untuk 0 – 6 th)
1. Kemandirian dan bergaul
2. Motorik halus
3. Kognitif dan bahasa
4. Motorik kasar
Jika usia > 6 tahun tanyakan tumbuh kembang secara umu sbb :
1. BB lahir, 6 bulan, 1 tahun dan saat ini
2. Pertumbuhan gigi, usia gigi tumbuh, jumlah, masalah dengan pertumbuhan
gigi
3. Usia saat mulai menegakkan kepala, duduk, berjalan, kata-kata pertama
4. Perkembangan sekolah, lancer, masalah apa?
5. Interaksi dengan peers dan orang dewasa
6. Partisipasi dengan kegiatan organisasi (kesenian, OR, dsb)

Riwayat Nutrisi

1) Pemeberian ASI, Lama pemberian :

Pemberian susu formula : Ya/Tidak Mulai Pemberian :
Nama Produk : Lama penggunaan :
Jumlah pemberian perhari : Penggunaan botol : ya/tidak
Pemberian cairan ekstra : teh, jus
2) Pemberian makanan sereal
Kapan diberikan : Jenis : instant/buatan sendiri
Pemberian vitamin : ya / tidak Dosis :
Nafsu Makan :
3) Kebiasaan sarapan : ya/ tidak makan siang : ya/tidak
Makanan favorit : Jumlah makannan perhari:
Kebiasaan makan manis/snak: Gosok gisi :

Riwayat Kesehatan Keluarga

1. Pohon Keluarga

2. Penyakit keturunan dan kelainan kogenital :

.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
3. Kebiasan keluarga, meliputi merokok, atau penggunaan zat kimia :
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
4. Lokasi geografis, perjalanan jauh yang baru dilakukan atau kontak dengan turis asing.

Riwayat Sosial

1. Struktur Keluarga
a. Komposisi Keluarga :
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
b. Lingkungan rumah dan komunitas :
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
c. Pendidikan dan Pekerjaan :
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
d. Tradisi budaya dan Agama :
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
2. Fungsi Keluarga
a. Interaksi dan peran keluarga
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
b. Pembuat keputusan dan problem solving
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
c. Komunikasi
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
d. Ekspresi feelin dan kepribadian
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
e. Riwayat seksual
Perkembangan seksual :.............................................................
Aktivitas seksual :.............................................................

Terapi
Hasil Pemeriksaan Laboratorium

Data Fokus
 SITEMATIKA PENULISAN
LAPORAN ASUHAN
KEPERAWATAN ANAK

A. Pengkajian
1. Pengumpulan dan pengelompokan data-sesuai format
2. Analis data
Data fokus
Masalah (P) Etiologi (E)
Subyektif (S) & Obyektif (O)

B. Pathway Keperawatan berdasarkan Masalah Keperawatan yang Muncul pada

Pasien

C. Diagnosa keperawatan-tulis sesuai prioritas

1.
2.
3. dst
D. Perencanaan
No Waktu Tujuan & kriteria Perencanaan Rasional
(tgl/jam) hasil

E. Catatan keperawatan (implementasi)

No Waktu Tindakan Respon pasien/hasil (S,O) Tanda
(tgl/jam) keperawatan tangan

F. Catatan perkembangan (evaluasi)

No Waktu Respon perkembangan (S,O,A,P) Tanda
(tgl/jam) tangan