LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. T

DENGAN DIABETES MELITUS TIPE II (POST OP SKIN GRAFT POD 5)
DIRUANGAN ANGGREK

Disusun Oleh:
Nama : Deden
NIM : 4002170094

Pembimbing Klinik

( )

PROGRAM STUDI SARJANA KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN DHARMA HUSADA BANDUNG
2021
 FORMAT LAPORAN KASUS KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

STIKes DHARMA HUSADA BANDUNG

Nama Mahasiswa : Deden

NIM : 4002170094

Ruang : Anggrek B

Tgl Pengkajian : Selasa,16 Februari 2021

A. PENGKAJIAN
I. Identitas
A. Identitas Pasien
1. Nama Inisia : Ny. T
2. No RM :-
3. Usia : 47 tahun
4. Status perkawinan : Menikah
5. Pekerjaan : Tidak bekerja
6. Agama : Islam
7. Pendidikan :-
8. Suku : Sunda
9. Alamat : Cipaku Cilayung, Jatinangor
10. Sumber biaya :-
11. Tanggal masuk RS : 10 Februari 2021
12. Diagnosa Medis : Diabetes Melitus Tipe 2 (Post Op Skin Graft POD 5)

B. Identitas Penanggungjawab
1. Nama : Tn. A
2. Umur : 64 Tahun
3. Hubungan dengan pasien : Suami
4. Pendidikan :-
5. Alamat : Cipaku Ciluyung, Jatinangor
II. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan utama
 Klien mengatakan nyeri di kaki sebelah kiri dan pinggang kiri Post OP skin
graft POD 5
b. Riwayat penyakit sekarang (PQRST)
Klien mengatakan nyeri pada kaki sebelah kiri pasca operasi dan pinggang
kirinya, nyeri berkisar sedang (skala 6), nyeri dirasakan berat jika kakinya
digerakan dan pada saat bangun tidur.
c. Riwayat Kesehatan masa lalu
Pasien mengatakan pernah dirawat di RS 6 bulan yang lalu, yaitu amputasi.

d. Riwayat Kesehatan Keluarga

Pasien mengatakan bahwa ibun pasien juga menderita penyakit Diabetes
Melitus

e. Riwayat psikososial dan Spiritual

- Tidak terkaji
f. Lingkungan
- Tidak terkaji
g. Pola Kebiasaan sehari-hari sebelum dan saat sakit

Kebiasaan Sebelum masuk RS Di RS

1. Pola Nutrisi
a. Asupan  Oral √  Oral √
 Eternal  Eternal
 TPN  TPN

b. Frekuensi makan 2x /hari 3X /hari

c. Nafsu makan  Baik √  Baik
 Sedang kenapa….  Sedang, tidak
 Kurang, nafsu makan
kenapa…….  Kurang,
Tidak terkaji kenapa…….
Tidak terkaji Tidak terkaji
d. Makanan tambahan
Bertambah…… kg Tidak terkaji
e. Makanan alergi
Tetap.................. kg Bertambah…… kg
f. Perubahan BB
 dalam 3 bulan Berkurang………..kg Tetap.................. kg
terakhir Berkurang………..kg
2. Pola cairan
a. Asupan cairan
b. Jenis Air putih
c. Frekueni 2 botol kecil aqua
d. Volume Tidak terkaji
e. InsensibleWater
Loss
3. Pola eliminasi
BAK
a. Frekuensi 3-4x/hari
b. Jumlah outpt
c. Warna
d. Bau Tidak terkaji
e. Keluhan
BAB
a. Frekuensi 1x/hari
b. Warna
c. Bau
d. Konsistensi Tidak terkaji
e. Keluhan
f. Penggunaan obat
pencahaya
4. Pola personal Hygiene
a. Mandi 3x (diseka)
b. Oral hygiene
 Frekuensi Tidak terkaji
 Waktu
c. Cuci rambut
5. Pola Istirahat dan Tidur
a. Lama tidur
b. Waktu
 Siang
 malam
c. Kebiasaan
sebelum tidur
  Penggunaan
obat tidur
 Kegiatan lain
d. Kesulitan dalam
tidur Tidak terkaji Tidak terkaji
 Menjelang tidur
 Sering
terbangun
 Merasa tidak
nyaman setelah
bangun tidur

6. Pola Aktivitas Istirahat

a. Kegiatan dalam Klien tidak bekerja Klien tidak bekerja
pekerjaan
b. Waktu bekerja
c. Kegiatan waktu
luang
d. Keluhan dalam
beraktifitas
e. Olah raga
 Jenis
 Frekuensi
f. Keterbatasan dalam
 Mandi
 Menggunakan
pakaian
 Berhias
7. Pola Kebiasaan yang mempengaruhi Kesehatan
a. Merokok Klien mengatakan Klien tmengatakan
 Frekuensi tidak merokok tidak merokok
 Jumlah
 Lama pemakaian
b. Minuman keras
  Frekuensi
 Jumlah
 Lama pemakaian
c. Ketergantungan obat

8. pola persepsi – kognitif

a. Gambaran
pengindraan
 Penglihatan Klien melihat dgn Klien melihat dgn
normal normal
 Penciuman Penciuman normal Penciuman normal

 Pendengaran Pendengaran normal Pendengaran normal

 Perasa Perasa normal Perasa normal

 Peraba
Tidak menggunakan Tidak menggunakan
b. Penggunaan alat
alat bantu alat bantu
bantu
9. Pola konsep diri
a. Keadaan social
:peekerjaan situasi
keluarga,
kelompak social
b. Identitas personal :
penjelasan tentang
diri sendiri,
kekuatan dan
kelemahan yang
dimiliki,
c. Keadaan fisik,
segala sesuatu
yang berkaitan
dengan tubuh(yang
disukai dan tidak) Tidak terkaji Tidak terkaji
d. Harga diri :
perasaan mengenai
 diri sendiri
e. Ancaman terhadap
konsep diri (sakit,
perubahan peran)
f. Riwayat
berhubungan
dengan masalah
fisik dan atau
psikologi
g. Data pemeriksaan
fisik yang
berkaitan
(mengurung diri,
murung, tidak mau
berinteraksi)
10. Pola hubungan dan peran
a. Gambaran tentang
peran berkaitan
dengan keluarga,
teman kerja, kerja
b. Kepuasan /
ketidakpuasan
menjalankan peran.
c. Efek terhadap status
Kesehatan.
d. Pentingnya keluarga
e. Struktur dan
dukungan eluarga.
f. Proses pengambilan
keputusan keluarga Tidak terkaji Tidak terkaji
g. Pola membesarkan
anak
h. Hubungan dengan
orang lain
i. Orang terdekat
dengan klien
j. Data pemeriksaan
fisik yang berkaitan.
11. Pola Reproduksi- Seksualitas
a. Masalah atau
perhatian seksual
b. Menstruasi,
jumlah anak,
jumlah suami/istri
c. Gambaran
perilaku seksual
(perilaku seksual
yang aman,
pelukan, sentuhan
dll.)
d. Pengetahuan yang
berhubungan
dengan seksualitas
dan reproduksi.
e. Efek terhadap
Kesehatan Tidak ada keputihan Tidak ada keputihan
f. Riwaya yang Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
berhubungan
dengan masalah
fisik dan atau
psikologi
g. Data pemeriksaan
fisik yang
berkaitan (KU,
genetaliapayudara,
rectum )

12. Pola Toleransi Terhadap Stress- Koping

a. Sifat pencetus
 stress yang
dirasakan baru-
baru ini.
b. Tingkat stress
yang dirasakan
c. Gambaran respon
umum dan khusus
terhadap stress Tidak terkaji Tidak terkaji
d. Strategi mengatasi
stress yang biasa
digunakan dan
keefektifannya
e. Strategi koping
yang biasa
digunakan.
f. Pengetahuan dan
penggunaan
tehnik manajemen
stress
g. Hubungan antara
manajemen stress
dengan keluarga

13. Pola Keyakinan – Nilai

a. Latar belakan
budaya/etnik.
b. Status ekonomi,
periaku Kesehatan
yang berkaitan
dengan kelompok
budaya/etnik
c. Tujuan kehidupan
bagi pasien
d. Pentingnya aga
 /spiritualitas.
e. Dampak masalah Tidak terkaji Tidak terkaji
Kesehatan terhadap
spiritualitas
f. Keyakinan dalam
budaya (Mitos,
kepercayaan,
larangan, adat) yang
dapat
mempengaruhi
kesehatan.

III. Pengkajian Fisik

a. Kondisi umum
Kesadaran (GCS) : Composmenthis 15 (E4,V5,M6)
Tekanan darah : 150/90 mmHg
Nadi : 80 x/menit
Respirasi rate : 20 x/menit
Suhu : 37 C
TB/BB : 153 cm/ 58 kg

Pemeriksaan Fisik Head To Toe :

1) Kepala
Rambut hitam bersih, tidak ada luka, tidak ada benjolan/lesi.

2) Mata
Konjungtiva pink, tidak ikterik, simetris kiri-kanan.

3) Telinga
Simetris kiri-kanan, bersih, tidak ada serumen.

4) Hidung
 Bentuk simetris, tidak ada polip, tidak ada sekret, tidak ada pch, mampu
mengidentifikasi bau dengan baik.

5) Mulut
Mukosa bibir lembab, gigi ada yang bolong/karies, lidah bersih, tonsil normal,
mampu mengidentifikasi rasa dengan sesuai.

6) Leher
Tidak ada benjolan, simetris, refleks menelan baik.

7) Dada
Bentuk simetris, Auskultasi jantung lub dub, tekstil fremitus teraba.

8) Abdomen
Bising usus normal dalam rentang 8-12x/detik, bentuk simetris, tidak ada nyeri
tekan/kembung.

9) Genital
Bersih, tidak ada keputihan.

10) Ekstremitas atas dan bawah Tambahkan Ukuran Luka Sama Letak Luka
Ektremitas atas : kekuatan otot mampu bagus, rom aktif.
Ektremitas bawah : adanya luka bekas operasi dikaki bagian kiri, refleks
babinski pada kaki bagian kanan normal
B. PEMERIKSAAN DAN PENATALAKSANAAN
I. Pemeriksaan Penunjang
1) Pemeriksaan gula darah sewaktu 280 mg/dL.
2) Pemeriksaan gula darah puasa 246 mg/dL

II. Penatalaksanaan Medis

1) Op. Skin graft POD 5
2) Pemberian obat :
 Cefixime 2x200 mg (obat cegah infeksi)
 Ibuprofen 2x400 mg

C. ANALISA DATA

NO Data Etiologi Masalah

 DS : Prosedur pembedahan Nyeri akut
- Pasien
 mengatakan (skin graft)
nyeri di kaki
sebelah kiri dan
pinggang kiri Terdapat luka hasil insisi
Post OP skin di kaki kiri dan perut
graft POD 5 bagian bawah sebelah
kiri
DO :
- Adanya luka
Pelepasan mediator nyeri
post op skin
(histamin, bradikinin,
graft di kaki kiri prostaglandin, serotonin)
- Adanya luka di
perut kuadran Merangsang nosiseptor
4/kiri bawah.
- TD : 150/90 Dihantarkan serabut tipe
mmHg A dan tipe C
- N : 80x/menit
- RR : 20 x/menit Medulla spinalis
- S : 37C
- GDS : 280 Hipotalamus dan sistem
limbik
mg/dL
GDP : 246 mg/dL
Korteks somatosensorik
- Ukuran luka
Persepsi nyeri
-+ 4 CM
Nyeri akut
 DS: Genetik Resiko penyebaran
- infeksi
DO: Jumlah sel pankreas
-Adanya gangrene menurun
-Adanya bau
- adanya Devisiensi insulin
penggunaan obat
Cefixime 2x200 mg
- Ukuran luka Katabolisme protein
-
Metabolisme protein

Pertumbuhan jaringan
terhambat

Luka sukar sembuh

 Pertumbuhan mikro
organisme meningkat

Pus, bau busuk, ganren

Resiko penyebaran
infeksi

D. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut b/d agen cedera fisik (post op). Tambahkan dapus
2. Resiko penyebaran infeksi b,d adanya gangrene. Luka atau skin graft.
tambahkan
E. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Diagnosa Perencanaan
No
Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional
1. Nyeri akut b/d agen Tujuan Jangka Panjang :  Monitor ttv  Mengetahui kesadaran
cedera fisik (post setelah dilakukan tindakan  Kaji nyeri secara umum pasien
op). keperawatan selama 3 x 24 komperhensif  Mengetahuan perencanaan
jam nyeri teratasi. Saat itu  Kolaborasi dengan dokter yang tepat yang akan di
juga untuk pemberian obat lakukan
 Untuk mengurangi rasa
Tujuan jangka Pendek : nyeri
setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 2 x 24
jam nyeri teratasi. Edukasi
tentang dm dan gp

Kriteria Hasil :
 Skala nyeri berkurang
 TTV normal
 Pasien mengatakan nyeri
berkurang
2. Resiko penyebaran Tujuan Jangka Panjang :  Kaji ttv pasien  Agar mengetahui keadaan
infeksi b.d adanya setelah dilakukan tindakan  Ganti perban dan perawatan umum pasien
gangrene keperawatan selama 3 x 24 luka dengan prinsip steril  Untuk mengurangi resiko
jam resiko penyebaran  Kolaborasi dengan dokter penyebaran infeksi
infeksi teratasi teratasi. untuk pemberian obat  Untuk mengoptimalkan agar
Cefixime 2x200 mg tidak terjadinya infeksi
Tujuan jangka Pendek :
 setelah dilakukan tindakan  Edeukasi tentang Penyakit
keperawatan selama 2 x 24 DM dan Gsnti Perban.
jam resiko penyebaran
infeksi teratasi sebagian.

Kriteria Hasil :

F. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

DX. HARI/TGL/JA
IMPLEMENTASI RESPON PARAF
KEPERAWATAN M
1. Nyeri akut Selasa, 16-02-  Mengecek ttv  TTV =TD: 150/90 mmHg, N:
b/d agen 2021  Mengkaji nyeri secara 80x/menit, S: 37C, RR:
cedera fisik 10:00 WIB konferhensip 20x/menit
(post op).  Berkolaborasi dengan obat  Skala nyeri 4(Sedang)
Ibuprofen 2x400 mg  Pasien mengatakan nyeri
berkurang

2. Resiko Selasa, 16-02-  Melakukan peraatan luka  Luka pasien berangsur membaik
penyebaran 2021 dengan prinsipn steril dan lebih bersih
infeksi b.d 10:15 WIB  Mengecek warna bau dan  Dasar luar tampak kemerahan
adanya ukuran luka  Bau pada luka sudah tidak
gangrene  Berkolaborasi dengan dokter menyengat
untuk pemberian obat
Cefixime 2x200 mg
G. CATATAN PERKEMBANGAN

Dx. Kep Hari/Tgl/Jam SOAP Paraf

1. Nyeri akut b/d Selasa, 16-02-2021 S: Pasien mengatakan nyeri menjadi berkurang
agen cedera fisik 11:00 WIB O: TTV =TD: 150/90 mmHg, N: 80x/menit, S: 37C, RR:
(post op).
20x/menit, Skala nyeri 4 dari rentan 1 sampai 10
A: nyeri akut teratasi sebagian
P: intervensi di hentikan dan anjurkan pasien minum obat secara
teratur sesuai anjuran dokter.

2. Resiko Selasa, 16-02-2021 S: Pasien mengatakan luka berangsur baik dan bersih
penyebaran 11:15 WIB O: Dasar luka terlihat kemerahan
infeksi b.d
adanya gangrene A: Resiko penyebaranluka teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi anjurkan pasien minum obat secara teratur
sesuai anjuran dokter.