DEPARTEMEN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN DEPKES GORONTALO

JURUSAN KEPERAWATAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN…. DENGAN GANGGGUAN

SISTEM …………………. DI RUANGAN…………. RSUD…………….

PENGKAJIAN

Tanggal Masuk : 1 april 2020 Sumber informasi :-

Ruang/Kelas :- Tanggal pengkajian : -
Nomor Reg. : 478246
Diagnosa Medis : ST elevation myocardial infarction extensive anterior wall

I. DATA DEMOGRAFI
A. Identitas Klien
Nama : Tn.A
Umur : 50 TAHUN
Jenis kelamin : LAKI-LAKI
Alamat : LIMBOTO
Status perkawinan : MENIKAH
Agama : ISLAM
Suku : GORONTALO
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : PETANI

B. Penanggung Jawab
Nama : Ny.G
Umur : 45 TAHUN
Jenis kelamin : PEREMPUAN
Pekerjaan : PEKERJAAN RUMAH TANGGA
Hubungan dengan klien : ISTRI
Lain-lain (ASKES, JAMSOSTEK, Perusahaan : --

II. RIWAYAT KEPERAWATAN

A. Riwayat Kesehatan Sekarang
1. Alasan Masuk RS : Nyeri pada bagian dada
2. Keluhan Utama : nyeri pada bagian dada
3. Kronologis Keluhan : setelah melakukan aktifitas berat
a. Faktor pencetus : dada berdebar setelah melakukan aktifitas
b. Sifat keluhan : nyeri hilang timbul
c. Lokasi & penyebarannya : nyeri yang di rasakan menjalar sampai ke lengan kiri
d. Skala keluhan :7
e. Mulai & lamanya keluhan : 5 – 15 menit
f. Faktor-faktor yang memperberat : jika melakukan aktivitas beret

Format Pengkajian KMB

 B. Riwayat Kesehatan Lalu
1. Penyakit yang pernah dialami : tidak ada
a. Anak-anak : tidak ada
b. Kecelakaan : tidak ada
c. Pernah dirawat di RS : tidak
Jika ya, Penyakit -
kapan – Lamanya -
2. Pernah mengalami pembedahan : tidak
Jika ya, Penyakit -
kapan - Lamanya -
3. Riwayat Alergi : tidak
Tipe reaksi tindakan
- - -
- - -
4. Riwayat kebiasaan terhadap zat makanan/obat/rokok :
Lamanya : 1-2 batang/ hari selama 20 thn
5. Imunisasi : lengkap
Jika tidak, jenis : -

C. Riwayat Kesehatan Keluarga

1. Buat Genogram keluarga dan keterangan
2. Riwayat Kesehatan Anggota keluarga

D. Riwayat Psikososial
1. Orang yang terdekat dengan klien :-
2. interaksi dalam keluarga : Pasien sangat aktif dalam berinteraksi dengan keluarga
 Pola komunikasi : baik
 Pembuat keputusan :-
 Kegiatan dalam kemasyarakatan : pasien sangat aktif dalam lingkungan masyarakat
3. Dampak penyakit pasien terhadap keluarga : khawatir akan kesehatan pasien
4. Adakah masalah yang mempengaruhi pasien : -
5. Mekanisme koping terhadap masalah :( ) Pemecahan masalah
( ) Minum Obat
( ) Cari Pertolongan
( ) Lain-lain (mis : marah, diam)
sebutkan ……………………….
6. Persepsi pasien terhadap penyakitnya
 Hal yang dipikirkan saat ini : berharap akan kesembuhan dirinya
 Harapan setelah menjalani perawatan : berharap akan segera pulih dari sakit yang ia
rasakan
 Perubahan yang dirasa setelah jatuh sakit : kurangnya aktifitas yang berat
7. Bagaimana hubungan pasien dengan tenaga kesehatan/keperawatan selama dirawat: baik

E. Keadaan Spiritual Pasien

Format Pengkajian KMB

 1. Siapa atau apa sumber kekuatan : dari keluarga dan kerabat yang selalu mendoakan agar
pasien cepat sembuh
2. Kegiatan agama atau kepercayaan yang dilakukan (macam & frekwensinya )
Sebutkan pasien kurang beribadah setelah jatuh sakit
3. Keterlibatan pasien dalam organisasi keagamaan : cukup atif

4. Keyakinan-keyakinan/kepercayaan pasien yang berhubungan dengan kesehatan : pasien sangat

percaya kepada sang pencipta
5. Kegiatan agama atau kepercayaan yang diingini dilakukan selama di Rumah sakit.
Sebutkan : selalu berdoa untuk kesehatannya

F. Kondisi Lingkungan Rumah

1. Keadaan rumah dan lingkungannya : tidak ada yang mengurus rumah karena istri dan anak-
anaknya selalu menjaga pasien selama di rumah sakit
2. Status rumah : rumah sendiri

G. Aktivitas sehari-hari
1. Nutrisi Sebelum sakit Saat sakit
a. Frekwensi makan 3 x/hari 3 x/hari
b. Nafsu makan tidak ada perubahan tidak ada perubahan
c. Waktu-waktu makan pagi, siang,malam, pagi, siang, malam
d. Porsi makan yang dihabiskan 1 porsi/1x makan 1 porsi/1x makan
e. Makanan yang disukai nasi dan ikan bakar nasi dan ikan bakar
f. Makanan pantang/tidak disukai tidak ada tidak ada
g. Mual : tidak
h. Muntah (warna, jenis, jumlah), Jelaskan : tidak ada

2. Cairan Sebelum sakit Saat sakit

a. Frekwensi minum 3-4 x/hari 3-4 x/hari
b. Jumlah minuman yg dikonsumsi 3-4 gelas x/hari 3-4gelas x/hari
c. Jenis minuman yang disukai kopi jika ingin tidak ada
d. Jenis minuman yang tidak disukai tidak ada tidak ada

3. Eliminasi Sebelum sakit Saat sakit

BAK
a. Frekwensi 3 x/hari 3 x/hari
b. Warna kuning kuning
c. Bau bau khas urin bau khas urin
d. Jumlah tidak menentu tidak menentu
e. Keluhan yg berhubungan dgn BAK tidak ada tidak ada
BAB
a. Frekwensi 1 x/hari 1 x/hari
b. Warna normal feses normal feses
c. Konsistensi - -
d. Waktu tidak menentu tidak menentu
e. Keluhan yg berhubungan dgn BAB tidak ada tidak ada

Format Pengkajian KMB

 4. Istirahat tidur Sebelum sakit Saat sakit
a. Tidur malam, jam 10-30 s/d 6-00 11-00 s/d 06-00
b. Tidur siang, jam 01-00 s/d 03-00 11-00 s/d 01-20
c. Apakah mudah terbangun tidak yaa
d. Kebiasaan sebelum tidur ……………… ……………….

5. Aktivitas & Latihan Sebelum sakit Saat sakit

a. Kegiatan sehari-hari pergi ke sawah kurang aktifitas
b. Waktu bekerja tidak menentu tidak menentu
c. Kegiatan waktu luang tidak ada tidak ada
d. Olah raga tidak ada tidak ada
Jenis - -
Frekwensi - -
e. Keluhan dalam beraktivitas nyer pada bagian dada nyeri bagian dada

6. Personal Hygiene Sebelum sakit Saat sakit

Mandi
a. Frekwensi 2 x/hari 1 x/hari
b. Menggunakan sabun ya ya

Oral Hygiene
a. Frekwensi 2 x/hari 1 x/hari
b. Waktu saat mandi saat mandi
c. Menggunakan Odol ya ya

Kebiasaan menggunting kuku sering terkadang

7. Rekreasi
a. Frekwensi tidak menentu x/hari tidak menentu x/hari
b. Apakah puas setelah rekreasi - -

III.PEMERIKSAAAN FISIK
A. Keadaan Umum
1. Tingkat Kesadaran : Compos mentis
2. Tanda-tanda vital : TD : 130/90 MmHg Suhu : 37,5 C
N : 85 x/mnt RR : 22x/mnt
3. Tinggi Badan : 76 Cm
4. Berat Badan : 63 cm

B. Pemeriksaan Sistemik
1. Sistem Penginderaan
Mata :
a. Posisi mata : simetris

Format Pengkajian KMB

 b. Peradangan : ya
c. Kelopak mata : normal
d. Tekanan intra okuler : normal
e. Konjungtiva : merah muda
f. Sklera : normal
g. Pergerakan bola mata : normal
h. Pupil : isokor
i. Ketajaman penglihatan :
 Visus : normal
 Menggunakan alat bantu : tidak menggunakan alat
bantu
 Diplopia : tidak
 Fotophobia : tidak
Telinga :
a. Struktur : simetris
b. Daun telinga : normal
c. Kondisi telinga : normal
d. Serumen (warna, konsistensi, bau) : kuning,bau khas
e. Cairan dari telinga : tidak
f. Fungsi pendengaran : normal
g. Pemakaian alat bantu : tidak
Jika ya, sebutkan ……………………
Hidung :
a. Struktur : simetris
b. Mukosa (warna, eksudat, perdarahan), jelaskan : normal
c. Peradangan : tidak
d. Polip : tidak
e. Sinusitis : tidak
f. Fungsi penciuman : normal dalam penciuman

Mulut dan Kerongkongan :

a. Struktur : simetris
b. Bibir : kering
c. Gusi : merah muda
d. Gigi : lengkap
e. Lidah : merah muda
f. Saliva : normal
g. Tonsil : normal
h. Kerongkongan (refleks gag, sakit menelan), jelaskan : normal

2. Sistem Pernafasan
a. Bentuk dada : simetris
b. Pergerakan/pengemb. Thoraks : normal
c. irama pernafasan : eupnea

Format Pengkajian KMB

 d. Batuk : tidak
e. Sputum : kuning
f. Konsistensi sputum : kental
g. Vokal premitus :-
h. Resonansi :-
i. Bunyi nafas : normal

3. Sistem Kardiovaskuler
a. Distensi vena jugularis : - kanan : tidak
- kiri : tidak
b. Ictus cordis : ya
c. Pengisian kapiler : ……………../dtk
d. Kecepatan denyut apikal : ……………../mnt
e. Irama denyut apikal : reguler
f. Bunyi jantung : normal
g. Nyeri dada : ya
 Timbulnya : saat aktivitas
 Karakteristik : seperti ditusuk-tusuk

4. Sistem Pencernaan
a. Warna kulit : merata
b. Bentuk : simetris
c. Kuntur : datar
d. Gerakan abdomen : normal
e. Peristaltik : 4-20 x/mnt
f. Bruits/desiran : ( ) ya ( ) tidak
g. Keadaan perkusi :  Hepar : normal
 Lien : normal
 Lambung : normal
h. Keadaan palpasi :  Hepar : tidak teraba
 Lien : tidak teraba

i. Nyeri tekan : tidak

j. Keadaan anus : -

5. Sistem Perkemihan
a. CVA : - kanan : -
- kiri : -
b. Nyeri pinggang : tidak
c. Keadaan palpasi :  Ginjal kanan : tidak teraba
 Ginjal kiri : tidak teraba
d. Distensi kandung kemih : tidak

6. Sistem Endokrin
a. Pembesaran kelenjar tiroid : tidak

Format Pengkajian KMB

 b. Perubahan suara : tidak
c. Tremor : tidak
d. Pigmentasi kulit : normal
e. Nafas berbau keton : tidak
f. Poliuria : tidak
g. Polidipsi : tidak
h. Poliphagia : tidak

7. Sistem Persarafan
a. Glasgow coma scale (GCS) : E 4( spontan) M 6 ( mengikuti perintah) V 5 ( otientasi
baik)
b. Orientasi (orang, tempat, waktu), jelaskan : normal
c. Memori (jangka panjang, jangka pendek), jelaskan : normal
d. Koordinasi : normal
e. Pemeriksaan nervus : I : penciuman normal
II : pengelihatan normal
III, IV, VI : normal
V : normal
VII : normal
VIII : normal
IX : normal
X : normal
XI : normal
XII : normal

f. Pergerakan : pasif
g. Refleks fisiologi : trisep bisep patella
Refleks Babinski : negatif
h. Kaku kuduk : negatif
Kernig sign : negatif
i. Peningkatan tekanan intrakranial : tidak
j. Kejang : tidak

8. Sistem Muskuloskeletal
a. Kekuatan otot ( 0 – 5 ) :5
b. Tonus otot : hipotoni
c. Kekauan sendi : ya
d. Nyeri pada tulang sendi : tidak
e. Kelainan bentuk tulang sendi : -
f. Fraktur : tidak

9. Sistem Integumen
a. Turgor kulit : baik
b. Warna kulit : baik
c. Keadaan kulit : baik
d. Jenis kulit : kering

Format Pengkajian KMB

 10. Sistem Reproduksi
a. Siklus menstruasi : -
b. Keadaan organ kelamin luar :-

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

A. Laboratorium : WCB = 12,50 x 10 3 , RBC = 4,94, 10 6, HGB =16,1HCT = 46,3 PLT
= 290. 10 3 GDS = 108 GOT/GPT =31/37, CK =222, CKMB = NO REGEN TROP-T = 0,13.

B. Pemeriksaan Diagnostik : ST Elevation Myocardial Infarction extensive anterior wall.

V. TINDAKAN MEDIK/PENGOBATAN
(Tuliskan semua jenis obat yang digunakan) :

Gorontalo, 10-04-2020
Mahasiswa,

Rifaldi Syahputra Arsyad

------------------------------------
NIM.

751440118059

Format Pengkajian KMB

 KLASIFIKASI DATA
DATA OBYEKTIF DATA SUBJEKTIF

 Pasien mengatakan nyeri hebat pada bagian

 Pasien tampak menahan sakit dada.
 Pasien nmapak mengeluarkan keringat karena  Pasien mengatakan nyeri menjalar sampai ke
menahan sakit bagian lengan kiri

Format Pengkajian KMB

 ANALISA DATA

NO DATA MASALAH ETIOLOGI

1.) DS, pasien mengatakan nyeri pada 1.) Nyeri akut Agen pencedera fisik (mis.
bagian dada menjalar hingga ke Inflamasi, iskemia, neoplasma.)
bagian lengan kiri

Nyeri :
P : nyeri pada bagian dada
Q : seperti di tusuk-tusuk
R : pada bagian dada menjalar
hingga bagian lengan kiri
S : skala 7
T : di rasakan timbul

DO, pasien nampak memegang

bagian dada, nampak menahan
sakit.
Ku,-
TD : 130/90
N : 85 x/ menit
RR : 22 x/menit
S : 37,5⁰c

PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN

1. Nyeri akut

Format Pengkajian KMB

 RENCANA PERAWATAN

NAMA KLIEN : Tn.A

RUANG RAWAT :-
DIAGNOSA MEDIS : ST elevation myocardial infarction extensive anterior wall
HARI / TANGGAL :1-04-2020

RENCANA KEPERAWATAN
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN DAN
INTERVENSI RASIONALISASI
KRITERI HASIL
1. Nyeri akut b.d Agen pencedera Setelah di lakukan 1. Idntifikasi loksi, 1. Mengetahui

fisik (mis. Inflamasi, iskemia, perawatan selama di karakteristik, skala nyeri

neoplasma.) rumah sakit keluhan durasi, 2. Mengurangi rasa

nyeri menurun frekuensi, nyeri
Tujuan : setelah di lakukan
K.H(5) kualitas, 3. Mengurangi rasa
pesawatan selama di rumah
Setelah di lakukan intensitas nyeri nyeri
sakit di harapkan nyeri pasien
perawatan selama di 2. Identifikasi 4. Mengurangi rasa
hilang,pasien mampu
rumah sakit gelisah skala nyeri
mengontrol faktor yang menurun dengan nyeriidentifikasi 5. Mengurangi
mempengaruhi nyeri K.H (5) respon non rasa nyeri
Setelah di lakukan ferbal
perawatan di rumah 3. Identifikasi
sakit tekanan darah faktor yang
membaik K.H(5) memperberat
dan
memperingan
nyeri
4. Kontrol
lingkungan yang
memperberat
nyeri ( mis.
Suhu ruangan,
pencahayaan,
kebisingan.)
5. Kolaborasi
pemberian
analgetik, jika
perlu

Format Pengkajian KMB

 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Hari / TGl No Dx JAM IMPLEMENTASI EVALUASI TTD

- - - Setelah di lakukan S: pasien mengatakan nyeri
perawatan selama di rumah pada bagian dad berkurang
sakit keluhan nyeri skala 3
menurun(5) O: -
Setelah di lakukan A: nyeri teratasi
perawatan selama di rumah P: Interfensi selesai
sakit gelisah menurun TD: 120/80
dengan (5) N : 80 x/ menit
Setelah di lakukan RR : 22x/menit
perawatan di rumah sakit S : 35,5
tekanan darah membaik(5)

Format Pengkajian KMB