TUGAS

ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN DIAGNOSA MEDIS KEJANG

DEMAM KOMPLEKS

Diajukan Untuk Memenuhi Salah Satu Tugas Mata Kuliah Keperawatan Anak 1
Pembimbing : Titin Hidayatin, S.Kep.,Ns.,M.Kep

Nama : ILHAM FIRDAUS

NIM : R.19.01.030
KEPERAWATAN 4A

YAYASAN INDRA HUSADA

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN INDRAMAYU
PROGRAM SARJANA KEPERAWATAN
INDRAMAYU
2021
 FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

Asuhan keperawatan pada An.M Dengan

Diagnosa medis kejang demam komplek
Di IGD RS Makmur

Nama mahasiswa : Ilham Firdaus

Tanggal Pengkajian : 08 Maret2021
Tanggal Masuk RS : 07 Maret 2021
No. Medical Record : 17062019

I. BIODATA
1. Identitas
a. Identitas Pasien
Nama Pasien : An. M
Umur : 19 bulan
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : Tidak Terkaji
Agama : Tidak Terkaji
Pekerjaan : Tidak Terkaji .
Suku Bangsa : Tidak Terkaji
Status Perkawinan : Tidak Terkaji
Diagnosa Medis : Hipertermia
Alamat : Tidak Terkaji
b. Identitas Penanggungjawab
Nama : Ny. T
Umur : 25 Tahun
Agama : Tidak Terkaji
Pendidikan : Tidak Terkaji
Pekerjaan : Tidak Terkaji
 Alamat : Tidak Terkaji
Hubungan keluarga : Orang tua (Ibu)

II. RIWAYAT KESEHATAN KLIEN

1. Keluhan Utama
Ibu klien mengatakan bahwa anaknya mengalami demam dan kejang.
2. Riwayat Kesehatan Sekarang
Ibu klien mengatakan klien mengalami kejang dan demam selama 2 hari yang lalu .
ibu klien membawa klien pada tanggal 07 maret 2021 , klien mengalami kejang
dirumah sebanyak 2 kali selama ± 5 menit setiap kali kejang .
1. Alasan kunjungan : Demam dan kejang
2. Factor pencetus : Otitis media
3. Lama keluhan : 2 hari yang lalu
4. Upaya untuk dilakukan untuk mengatasinya
- Sendiri :-
- Oleh orang lain : Dibawa oleh ibunya ke RS
3. Riwayat Kesehatan Masa lalu
Ibu klien mengatakan bahawa sebelumnya klien tidak pernah menderita kejang dank
lien pernah menderita otitis media pada umur 10 bulan dan dibawa ke puskesmas
untu dilakukan pemeriksaan rutin.
4. Penyakit / Masalah yang pernah di alami
A. Riwayat kehamilan
 trimester 1 : ibu klien mengalami morning sikness dan pusing biasa
 trimester II : mengalami rasa pegal – pegal di punggung dan mengalami
kenaikan BB 7 kg
 trimester III : mengalami pegal, nyeri dan kesulitan menjalankan aktivitas
Selain itu saat bernapas terasa pegah atau sesak.
Ibu klien mengatakan mengikuti pelatihan ANC, senam hamil dan rutin
memeriksakan kandungan ke bidan atau ke dokter obgyn
B. Riwayat persalinan
An. M adalah anak pertama. Klien lahir tanggal 7 juni 2019 dengan usia kehamilan 9
bulan 8 hari. Klien lahir dengan secara normal di RS. Klien lahir dengan spontan
 normal dengan berat lahir 2900 gram, panjang badan 60 cm dan menangis keras
waktu lahir.
C. Pengalaman Menyusui
- Pertama kali disusui : sekitar 3 jam setelah melahirkan
- Waktu dan cara pemberian : tidak teratur (setiap kali menangis)
- Lama pemberian : sampai anak berhenti sendiri
- ASI diberikan sampai usia 12 bulan
D. Pemberian susu tambahan
Diberikan selang seling dengan ASI sampai umur 12 bulan
E. Masa anak anak : Tidak terkaji
F. Kecelakaan : Tidak terkaji
G. Pernah di rawat
- Diagnosa Medis : Otitis Media
- Waktu : Tidak terkaji
H. Operasi : Tidak terkaji
I. Alergi : Tidak terkaji

III. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Ibu klien juga mengatakan bahwa dalam keluarganya tidak ada yang pernah menderita
demam sampai kejang. Dan anggota keluarga lainnya tidak ada yang menderita
hipertensi, TBC, Stroke atau penyakit yang lainnya.

IV. STRUKTUR KELUARGA

1. Genogram (3 generasi)
 Keterangan :

: perempuan
: laki – laki
: abortus
: perempuan meninggal
: laki – laki meninggal

: tinggal serumah
: cerai
: pasien
: garis hubungan keluarga
2. Anggota keluarga yang sakit : Tidak terkaji
3. Pengobatan : Tidak terkaji

V. Riwayat tumbuh kembang

- pertumbuhan fisik
 Berat badan : BB lahir ; 2900 gram dan masuk RS 8 kg
 Tinggi badan : PB 60 cm dan masuk RS 76 CM
 Waktu pertumbuhan 19 bulan
 Pengukuran BB berdasarkan TB klien normal/giiz baik = -2SD s/d + 2 SD
- perkembangan tiap tahap
 usia anak saat ini : 19 bulan
 terlampir KPSP usia 18 bulan dan 21 bulan (buat dan lampirkan pada tugas
askep kelolaan)

VI. RIWAYAT IMUNISASI

No Jenis Imunisasi Waktu Pemberian Reaksi Setelah
Pemberian
1. BCG 1 kali Demam
2. DPT 3 kali Demam
 3. Polio 3 4 kali -
4. Campak 1 kali Demam
5. Hepatitis B 3 kali -

VII. DATA DIOLOGIS

Pola Fungsi Kesehatan Kehidupan Sehari – Hari (ADL)
Pola Kehidupan Sehari –
No Saat sehat Saat sakit
hari
1 Pola Nutrisi
a. Makan
1) Jenis - ASI - Tidak terkaji
2) Frekuensi - Tidak Terkaji - Tidak terkaji
3) Porsi - Tidak Terkaji - Tidak terkaji
4) Total konsumsi - Tidak Terkaji - Tidak terkaji
5) Pantangan - Tidak Terkaji - Tidak terkaji
6) Keluhan - Tidak Terkaji - Tidak terkaji

b. Minum
1) Jenis - Tidak Terkaji - Tidak terkaji
2) Frekuensi - Tidak Terkaji - Tidak terkaji
3) Porsi - Tidak Terkaji - Tidak terkaji
4) Pantangan - Tidak Terkaji - Tidak terkaji
5) Keluhan - Tidak Terkaji - Tidak terkaji

2. Pola Eliminasi
a. Urin (BAAK)
1) Frekuensi - Tidak Terkaji - Tidak terkaji
2) Jumlah - Tidak Terkaji - Tidak terkaji
3) Warna - Tidak Terkaji - Tidak terkaji
- Tidak Terkaji - Tidak terkaji
4) Bau - Tidak Terkaji - Tidak terkaji
5) Perasaan setelah - Tidak terkaji
 Pola Kehidupan Sehari –
No Saat sehat Saat sakit
hari
BAK - Tidak terkaji - Tidak terkaji
6) Total produksi urin - Tidak terkaji
7) Keluhan

3. Pola Istirahat dan Tidur :

a. Tidur siang
1) Lamanya
- Tidak terkaji
2) Kualitas - Tidak terkaji

3) Kebiasaan sebelum - Tidak terkaji

tidur dan saat tidur
(pengantar tidur)
4) Perasaan waktu - Tidak terkaji
bangun tidur - Tidak terkaji
5) Keluhan

b. Tidur malam
1) Lamanya - Tidak terkaji

2) Kualitas - Tidak terkaji

 Pola Kehidupan Sehari –
No Saat sehat Saat sakit
hari

3) Kebiasaan sebelum
tidur dan saat tidur - Tidak terkaji
(pengantar tidur)
4) Perasaan waktu - Tidak terkaji
bangun
5) Keluhan - Tidak terkaji

VIII. DATA PSIKOLOGIS

1. Pola kognisi dan persepsi sensori
a. Status mental : Tidak terkaji
b. Orientasi : Tidak terkaji
c. Keadaan emosional : Tidak terkaji
d. Bicara : Pasien hanya bisa menangis
e. Bahasa yang digunakan : Tidak terkaji
f. Kemampuan membaca : Tidak terkaji
g. Kemampua interaksi : Tidak terkaji
h. Pengetahuan tentang penyakitnya : Tidak terkaji
i. Respon klien terhadap penyakitnya : Tidak terkaji

2. Pola konsep diri

a. Gambaran diri
Tidak terkaji
b. Ideal diri
Tidak terkaji
c. Harga diri
Tidak terkaji
 d. Peran diri
Tidak terkaji
e. Identitas diri
Tidak terkaji

3. Pola peran – berhubungan

Tidak terkaji

4. Pola seksual dan seksualitas

Tidak terkaji

5. Pola mekanisme koping

Tidak terkaji

6. Pola nilai kepercayaan

Tidak terkaji

IX.PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum
a. Kesadaran :Tidak terkaji
b. Penampilan :Tidak terkaji
c. Kesadaran : Tidak terkaji
d. Orientasi : Tidak terkaji
e. Berat badan : Tidak terkaji
f. Tanda-tanda vital
o Suhu : 40˚C
o Nadi : 108 kali/menit
o Pernafasan : 30 kali/menit
g. Antropometrik
o BB 8 kg
o LK 45 cm,
o LD 46 cm,
 o PB 76 cm
o LA 15,7 cm
Kepala
a) Inspeksi : kepala simetris, tidak ada lesi, warna rambut hitam, kepala mesochepal.
Sutura belum menutup sempurna.
b) Palpasi : tidak adanya pembengkakan/penonjolan dan tekstur rambut lebar
Mata
a) Inspeksi : warna konjuntiva pink, sclera berwarna putih, isokhor, pupil 3 mm.
b) Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Hidung
a) Inspeksi : hidung simteris, hidung eksternal warna sama dengan warna kulit lain, tidak
ada polip, tidak ada perdarahan dan tidak ada secret.
b) Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Mulut
a) Inspeksi dan palpasi struktur luar : warna mukosa mulut dan bibir kebiruan, tidak ada
lesi dan stomatitis, adanya sianosis.
b) Inspeksi dan palpasi struktur dalam : gigi belum lengkap, tidak ada perdarahan/radang
gusi, lidah simetris, warna pink dan tidak ada infeksi.
Telinga
a) Inspeksi : tidak menggunakan alat bantu dengar, posisi simetris, jumlah dua (kanan
dan kiri), besih dan tidak ada serumen.
b) Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Leher
a) Inspeksi : warna sama dengan kulit lain, bentuk simetris, tidak ada pembesaran
kelenjar gondok.
b) Inspeksi dan palpasi kelenjar tiroid : tidak ada nyeri, tidak ada pembesaran kelenjar
tiroid dan kelenjar limfe
Thorak. Paru – paru
a) Inspeksi : simetris, tidak terlihat tarikan dinding dada ke dalam
b) Palpasi : vocal premitus kanan dan kiri sama.
c) Perkusi : sonor semua lapang paru.
d) Auskultasi : vesikuler.
Jantung
 a) Inspeksi : ictus cordis tidak Nampak.
b) Palpasi : teraba ictus cordis di IC V – Vi.
c) Perkusi : pekak.
d) Auskultasi : terdengar bunyi SI dan S2.
Abdomen
a) Inspeksi : simetris, warna kulit sama dengan yang lainnya, tidak ada lesi dan tidak ada
distensi.
b) Auskultasi. BU 13 x/menit.
c) Perkusi. Tidak ada nyeri saat di tekan.
d) Palpasi. Cubitan perut kembali cepat 2 detik.
Ekstremitas
a) Tidak ada odema

X. Pengkajian Neurologis
a. Status mental : Klien bermain dengan temanya dengan baik dan di dampingi
oleh ibunya
b. Fungsi motorik : Tidak terkaji
c. Fungsi sensorik : Tidak terkaji
d. Reflek tendon : Tidak terkaji

XI. ANALISA DATA (minimal 3 masalah)

Tanggal, Data Senjang Penyebab / Masalah Tanda Tangan

Jam (DS dan DO) Etiologi Keperawatan dan Nama jelas
11 Juni DS : Proses infeksi Hipertermia Ilham
2021 1.Tidak ↓ Firdaus
Jam terkaji Tonsitis,Otis
08.00 media akut,
WIB bronchitis
DO: ↓
1.Suhu Mempengaruhi
40˚C Hipothalams
2.Klien ↓
mengalami Terjadi
kejang di peningkatan suhu
rumah
sebanyak 2
 kali selama
± 5 menit
setiap kali
kejang
3.Klien
mengalami
demam dan
kejang
4.Klien
mengalami
kejang 1
kali dengan
suhu 400C

DS:
1. Ibu klien Proses infeksi Resiko cidera
mengata ↓
11 Juni kan Otitis media akut
2021 anaknya bronkitis
Jam mengalami ↓
10.00 demam dan Penyebaran
WIB kejang toksik
2. IbuKlien ↓
mengalami Peningkatan suhu
kejang di ↓ Ilham
rumah Hipotalamus otot Firdaus
sebanyak 2 ↓
kali selama Peningkatan
± 5 menit potensi neutron
setiap kali ↓
kejang. Kejang
3. Ibu klien
mengatakan
apabila
anaknya
mengalami
kejang
4. diberi
sendok
yang
dilapisi
kain, untuk
mencegah
 gigi patah.

DO:
tidak terkaji

DS :
1. Tidak Proses infeksi
terkaji ↓ Termogulasi Ilham
11 Juni Tonsitis,Otis Tidak efektif Firdaus
2021 media akut,
Jam DO: bronchitis
12.00 1. Suhu 40˚C ↓
WIB 2. Klien Mempengaruhi
mengalami Hipothalams
kejang di ↓
rumah Terjadi
sebanyak 2 peningkatan suhu
kali selama
± 5 menit
setiap kali
kejang
3. Klien
mengalami
demam dan
kejang
4. Klien
mengalami
kejang 1
kali dengan
suhu 400C

DS.
-Tidak terkaji Permukaan tubuh
Relative lebih
DO. luas
1. Klien ↓
mengalami Pemaparan
kejang dengan suhu luar
dirumah
 sebanyak ↓
2xselama ± Termogulasi
5 menit tidak efektif
setiap kali
kejang
2. Saat klien
kejang
mengalami
penrunan
kesadaran
3. Klien
mengalami
kejang 1x
dengan sh
400C

XII. DIAGNOSA KEPERAWATAN MENURUT PRIORITAS

1. Hipertermia b.d Peningkatan laju metabolisme

2. Resiko Cedera b.d Kegagalan mekanisme pertahanan tubuh
3. Termogulasi tidak efektif b.d stimulasi pusat termogulasi hipothalamus

XIII. INTERVENSI KEPERAWATAN

No Diagnosa Perencanaan Keperawatan Rasional

Kep Tujuan Rencana Tindakan
Hipertermia Setelah dilakukan Observasi Observasi
(D.0130) tindakan a. Identifikasi penyebab a. Untuk
Keperawatan, selama Hipertermia mengetahui apa
2X24 jam diharapkan b. Monitor suhu tubuh saja penyebab
Hipertermia dapat teratasi c. Monitor komplikasi hipertermia
akibat Hipertermia b. untuk
mengetahui suhu
Indikator IR ER Terapeutik tubuh
-Kejang 1 4 a. Sediakan lingkungan c. Untuk
-Suhu tubuh 1 4 yang dingin mengetahui akibat
-Ketegangan 2 4 b. Kipas dan basahi hipertermia
Otot permukaan tubuh
-Gangguan 2 4 c. Hindari pemberian Tarapeutik
Mobilitas antipiretik/aspirin a.Agar pasien
merasa lebih
Edukasi nyaman, kondisi
a. Anjurkan tirah baring pasien tidak panas
dan pasien juga
Kolaborasi merasa hangaT
a. Kolaborasi pemberian Edukasi
cairan a. Agar
menimalkan
fungsi semua
sistem organ
pasien

Kolaborasi
a. agar pasien
lebih membaik
dari sebelumnya
Resiko Setelah dilakukan tindakan Observasi Observasi
Cedera Keperawatan, selama a. Identifikasi obat yang a. Untuk
(D.0136) 2X24 jam diharapkan berpotensi menyebabkan mengetahui obat
resiko cedera dapat cidera yang berpotensi
teratasi menyebabkan
Indikator I ER Terapeutik cedera
R a. Diskuusikan
-Ketegangan 4 3 mengenaia latihan dan Tarapeutik
Otot terapi fisik yang a. Untuk
-Gangguan 4 3 diperlukan mengetahui latian
Mobilitas dan terapi fisik
Edukasi yang di perlukan
a. Anjurkan berganti
posisi secara perlahan Edukasi
dan duduk selama a. Agar pasien
beberapa menit sebelum merasa lebih
berdiri nyaman
Termogulasi Setelah dilakukan tindakan Observasi Observasi
Tidak Efektif Keperawatan, selama 2X24 a. Monitor suhu bayi a. Agar suhu
(D.0149) jam diharapkan sampai normal tubuh pasien
Termogulasi Tidak Efektif b. Monitor suhu tubuh normal
dapat teratasi. anak setiap 2 jam b. Untuk
Indikator IR ER c. Monitor dan catat mengetahui tanda
- Kejang 1 4 dab gejalanya dan gejala
- Suhu 1 4 hipertermia
Tubuh Terapeutik
a. Pasang alat
pemantau suhu tubuh Tarapeutik
b. Tingkatkan asupan a. Untuk
cairan dan nutrisi memantau suhu
c. sesuaikan suhu tubuh pasien
lingkungan dengan b. Agar pasien
kebutuhan pasien tidak kekurangan
cairan dan asupan
Edukasi nutrisi
a. Jelaskan cara c. Agar kondisi
pencegahan heat pasien normal
exhaustion dan heat
stroke Edukasi
a. Agar
mengetahui cara
Kolaborasi pencegahan heat
a. Kolaborasi exhausation dan
pemberian antipiretik heat stroke

Kolaborasi
a. Agar pasien
cepet sembuh

XIV. IMLPEMENTASI KEPERAWATAN DAN EVALUASI KEPERAWATAN

No. Tanggal, Implementa Tanda Tanggal, Tanda

Diagnosa Waktu si Tangan Waktu Evaluasi Tangan dan
Keperawa Keperawata dan Nama Nama Jelas
tan n Jelas
Hiperterm Tindakan : Ilham - S : Ibu Ilham
ia Monitor pasien
(D.0130) - suhu tubuh. Firdaus mangatakan Firdaus
masih ada
Respon : keluhan
DS : demam dan
Tidak kejang
terkaji
O: Pasien
DO : mengalami
- Suhu kejang dan
tubuh 40° demam
- Klien
mengalami A: Masalah
kejang 2x belim
selama ± 5 teratasi
menit
-Klien P: Intervensi
mengalami lanjut
kejang dan
demam

Risiko Tindakan : Intervensi

cedera Mengidentif dihentikan Ilham
(D.0136) - ikasi obat Ilham - Firdaus
yang Firdaus
berpotensi
menyebabka
n cedera

DS :
Anaknya
mengalamin
demam dan
kejang

DO :
Tidak
terkaji
Termoreg
ulasi Tindakan :
tidak - Memonitor S : Ibu
efektif suhu tubuh Ilham pasien Ilham
(D.0149) bayi sampai Firdaus mengatakan Firdaus
normal. masih ada
keluhan
Respon : - demam dan
DS : kejang, suhu
Tidak tubuh belum
terkaji menurun

DO : O : Pasien
-Saat klien mengalami
kejang, kejang 1x
mengalami dengan suhu
penurunan 40º
kesadaran.
-Klien A : Masalah
mengalami belum
kejang 1x teratasi
dengan suhu P:
40◦C Intervensi
lanjut