ASUHAN KEPERAWATAN PADA An”A” DENGAN CEREBRAL PALSY DI

YPAC MAKASSAR

1. Biodata
a. Identitas Klien
1) Nama : An. “A”
2) Usia : 5 tahun
3) Jenis Kelamin : Laki-laki
4) Agama : Kristen
5) Pendidikan : Belum Sekolah
6) Alamat : Jl Lompobattang
7) Tanggal Masuk : 06 – 02 - 2018
8) Tanggal Pengkajian : 06 – 02 - 2018
9) Diagnosa Medik : Cerebral Palsy
10) Rencana Therapi :-
b. Identitas Orang Tua
1) Ayah
a) Nama : Tn. “H”
b) Usia : 35 tahun
c) Pendidikan : SMA
d) Pekerjaan : wiraswasta
e) Alamat : Jl.Lompobattang
2) Ibu
a) Nama : Ny. “M”
b) Usia : 35 tahun
c) Pendidikan : Dokter Spesialis
d) Pekerjaan : Dr. Gigi
e) Alamat : Jl.lompobattang
2. Keluhan Utama
Keluhan utama : Tidak mampu duduk
 3. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat Kesehatan Sekarang
Klien tidak mampu duduk sendiri dan berjalan. Klien hanya mampu
mengucapkan beberapa kata
b. Riwayat Kesehatan Lalu
1) Penyakit yang pernah dialami : Demam, Kejang.
2) Kecelakaan yang dialami : Tidak ada
3) Pernah dirawat di rumah sakit sebelumnya.
4) Tidak ada allergi makanan dan obat.
5) Tidak pernah konsumsi obat – obatan bebas.
6) Perkembangan anak lambat.
c. Riwayat Kesehatan Keluarga
Penyakit anggota keluarga : Tidak ada anggota keluarga yang
menderita penyakit seperti yang diderita klien yaitu Cerebral Palsy.

Genogram
GI
?

? 30 28 ? 44 39
?
44
GII 34 44 35

GIII 7 5

Keterangan :
: Laki – Laki ---- : Garis serumah
: Perempuan : Meninggal
: Garis pernikahan ? : Umur tidak diketahui
: Garis keturunan : Klien
 GI : - Kakek dan nenek dari pihak Ayah klien sudah meninggal karena
faktor usia.
- Kakek dari pihak Ibu klien sudah meninggal karena faktor usia,
sedangkan nenek masih hidup.
GII : Ayah klien anak ke 3 dari 5 bersaudara, dan Ibu klien anak ke 4
dari 4 bersaudara.
GIII : - Klien anak ke 2 dari 2 bersaudara
-Klien tinggal serumah dengan orang tuanya.
- Klien menderita Cerebral Palsy.
4. Riwayat Imunisasi
No. Jenis Imunisasi Waktu Pemberian Reaksi Setelah Pemberian
1. BCG 1 bulan Demam
2. DPT (I,II,III) 2 – 4 bulan Demam
Polio 1 – 4 bulan Demam
3.
(I,II,III,IV)
4. Campak 9 bulan Tidak ada
5. Hepatitis 1 hari Tidak ada

5. Riwayat Tumbuh Kembang

a. Pertumbuhan Fisik
1) Berat Badan : 14 kg
2) Tinggi Badan : 42 cm
3) Waktu Tumbuh Gigi : 6 bulan
4) Tanggal Gigi : 5 tahun
b. Perkembangan Tiap Tahap
1) Berguling : 8 bulan
2) Duduk :-
3) Merangkak :-
4) Berdiri :-
5) Berjalan :-
6) Senyum kepada orang lain pertama kali : -
 7) Bicara pertama kali :-
8) Berpakaian tanpa bantuan : -

6. Riwayat Nutrisi
a. Pemberian ASI
1) Pertama kali disusui : Tidak pernah di susui
2) Cara pemberian :-
3) Lama pemberian :-
b. Pemberian Susu Formula
Ibu klien mengatakan bahwa klien minum susu formula dari baru
lahir sampai sekarang.
c. Pemberian Makanan Tambahan
1) Pertama kali diberikan usia 1 tahun.
2) Jenis : bubur.
d. Pola Perubahan Nutrisi Tiap Tahapan Usia Sampai Nutrisi Saat Ini
Usia Jenis Nutrisi Lama Pemberian
1. 0 – 6 bulan Susu formula 6 bulan
2. 4 - 12 bulan Susu formula + Bubur 8 bulan
3. Saat ini Susu + Nasi + lauk pauk + 2tahun – sekarang
sayuran

7. Riwayat Psikososial
a. Anak tinggal di rumah sendiri bersama orang tuanya.
b. Lingkungan berada di kota.
c. Hubungan antar anggota keluarga harmonis.
d. Anak diasuh oleh orang tuanya.
8. Riwayat Spiritual
a. Support sistem dalam keluarga : Keluarga klien selalu memberikan
support dan doa untuk kesembuhan klien.
b. Kegiatan keagamaan
9. Aktivitas Sehari – Hari
Kondisi Kebiasaan
A. Nutrisi
1. Selera makan Tidak selera makan

2. Menu makan Nasi+lauk pauk+ sayur

3. Frekuensi makan Tidak teratur

4. Makanan yang Bakso

disukai
5. Makanan Tidak ada
pantangan
6. Pembatasan pola Tidak dibatasi
makan
7. Cara makan Disuapi

8. Ritual saat makan -

B. Cairan
1. Jenis minuman Air putih, Susu
2. Frekuensi minum 1000cc/hari
3. Kebutuhan cairan 2000 cc/hari
4. Cara pemberian Oral
 Kondisi Kebiasaan
C. Eliminasi
BAB
1. Tempat Popok
pembuangan
2. Frekuensi 1x sehari
3. Konsistensi Lembek
4. Kesulitan Tidak ada
5. Obat pencahar Tidak ada
BAK
1. Tempat Popok
pembuangan
2. Frekuensi 4 – 5x sehari
3. Warna Kuning
4. Kesulitan Tidak ada

D. Istirahat Tidur
1. Jam tidur
Siang Tidak teratur
Malam 21.00 – 06.00
2. Pola tidur Tidak Teratur
3. Kebiasaan sebelum -
tidur
4. Kesulitan tidur Tidak ada
 Kondisi Kebiasaan
E. Personal Hygiene
1. Mandi
a. Cara Dibantu
b. Frekuensi 2x sehari
c. Alat mandi Sabun
2. Cuci rambut
a. Frekuensi 4x seminggu
b. Cara Dibantu
3. Gunting kuku
a. Frekuensi 2 – 3x/bulan
b. Cara Dibantu
4. Gosok gigi
a. Frekuensi 2x sehari
b. Cara Diabantu
F. Aktivitas/ Mobilitas
Fisik
1. Kegiatan sehari- Terapi, duduk di teras
hari
2. Pengaturan jadwal Ada
harian
3. Penggunaan alat Ada
bantu aktivitas
4. Kesulitan
pergerakan tubuh Ada
10. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum klien : Lemah.
b. Tanda – Tanda Vital
Suhu : 37,00C
Nadi : 98x/menit
Respirasi : 24x/menit
Tekanan Darah :-
c. Antropometri
1) Tinggi Badan : 92 cm
2) Berat Badan : 11 kg
3) Lingkar Lengan Atas : 13 cm
4) Lingkar Kepala : 48 cm
5) Lingkar Dada : 20 cm
6) Lingkar Perut : 21 cm
d. Sistem Pernafasan
1) Hidung
Inspeksi : Hidung simetris kiri dan kanan, tidak ada
pernafasan cuping hidung, tidak ada secret, polip, dan epitaksis.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada hidung klien.
2) Leher
Inspeksi : Tidak ada pembesaran kelenjar thyroid dan tumor.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan.
3) Dada
Inspeksi : Bentuk dada normal chest, simetris kiri dan
kanan, tidak ada otot pernafasan.
Palpasi : Perbandingan ukuran anterior – posterior
dengan transversal 2:1.
Auskultasi : Suara nafas vesikuler.
e. Sistem Cardiovaskuler
1) Conjungtiva
Inspeksi : Tidak anemis, bibir lembab, tekanan vena jugularis
tidak meninggi.
Palpasi : Arteri carotis teraba kuat dan reguler.
2) Ukuran Jantung
Inspeksi : Tidak terjadi pembesaran pada jantung klien.
Palpasi : Ictus cordis / apex jantung klien teraba pada sela
iga ke 5 pada garis mid clavikula.
3) Suara Jantung
Auskultasi :
Bunyi S1 (Lup) : Terdengar pada ICS 4 dan 5 linea mid
klavikula sinistra pada katub trikuspidalis dan
katub mitral.
Bunyi S2 (Dub) : Terdengar pada ICS 2 dan 3 pada katub
trikuspidalis dan katub mitral.
Perkusi : Bunyi jantung pekak.
4) Capillary Refilling Time : 2 detik.
f. Sistem Pencernaan
1) Sklera
Inspeksi : Sklera tidak ikterus.
2) Mulut
Inspeksi : Tidak ada stomatitis, kemampuan menelan baik,
bibir kering dan pucat.
3) Abdomen
Inspeksi : Tidak ada pembengkakan.
Auskultasi : Peristaltik 16 x/i
Perkusi : Terdengar bunyi timpani.
Palpasi : Hati tidak teraba.
g. Sistem Indera
1) Mata
Inspeksi :
a) Tidak ada kelainan pada kelopak mata, bulu mata panjang,
dan alis tidak tebal.
b) Visus : Mampu melihat lambaian tangan dari jarak 6 meter.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan sekitar mata.
2) Hidung
Inspeksi :
a) Klien mampu mencium bau – bauan yang diberikan, tidak
ada perih di hidung.
b) Tidak ada secret yang menghalangi penciuman.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada hidung.
3) Telinga
Inspeksi : Daun telinga simetris kiri dan kanan, tidak ada
serumen dan fungsi pendengaran baik.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan.
h. Sistem Syaraf
1) Fungsi Cerebral
a) Status mental orientasi : Klien mampu mengenal
orang dan tempat.
b) Kesadaran : Compos mentis.
GCS : 15
Eyes : Membuka spontan =4
Verbal : Orientasi baik =5
Motorik : Mengikuti perintah = 6
c) Bicara :-
2) Fungsi Cranial
a) Nervus I (Olfaktorius) : Klien mampu mencium bau – bauan
yang diberikan.
 b) Nervus II (Optikus) : Visus : Klien mampu melihat
lambaian tangan dari jarak 6 meter.
c) Nervus III (Okulomotorius) : Gerak bola mata baik (ke
segala arah)
Nervus IV (Trokhearis) : Pupil isokhor pada saat di
berikan rangsangan cahaya dari lateral.
Nervus VI ( Abdusen) : Klien mampu membuka dan
merapatkan kelopak mata dengan baik.
d) Nervus V (Trigeminus) : Sensorik : Klien mampu
merasakan pada lidahnya. Motorik : Klien mampu membuka
dan merapatkan mulut dengan baik.
e) Nervus VII (Fasialis) : Sensorik : Klien mampu merasakan
sentuhan pada wajah. Motorik : Mampu tersenyum.
f) Nervus VIII (Akustikus) : Pendengaran klien baik.
g) Nervus IX (Glosofaringeus) : Mampu membedakan rasa
pahit dan manis dilidahnya.
h) Nervus X (Vagus) : Gerakan uvula baik dan mampu
menelan dengan baik
i) Nervus XI (Accesorius) : Tidak mampu memalingkan wajah
ke kiri dan ke kanan, menggerakkan kepala dan leher.
j) Nervus XII (Hipoglasus) : Klien mampu menggerakkan
lidahnya dan dapat dijulurkan.
3) Fungsi Motorik : a) Tidak ada massa otot.
b) Kekuatan otot : 5 5

1 1

4) Fungsi Sensorik : Mampu membedakan suhu panas dan suhu

dingin.
5) Fungsi Cerebellum : Koordinasi : Klien mampu menggerakkan
badannya. Keseimbangan : Klien belum mampu duduk dan
berjalan.
 6) Refleks : Ada refleks bisep, trisep, patella dan babinski.
7) Iritasi Meningen : Tidak ada tanda – tanda iritasi meningen,
seperti kaku kuduk, lasaque sign, brunzinki sign.
i. Sistem Muskuloskeletal
1) Kepala
Inspeksi : Bentuk kepala mesoshepali, mampu
menggerakkan kepalanya.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan.
2) Vertebrae
Inspeksi : Tidak ada scoliosis, lordosis, kiposis dan tidak ada
masalah pada gerakan vertebrae.
3) Pelvis
Inspeksi : Klien belum mampu berjalan.
4) Lutut
Inspeksi : Tidak ada pembengkakan.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan.
5) Kaki
Inspeksi : Tidak ada pembengkakan.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan.
6) Tangan
Inspeksi : Tidak ada pembengkakan.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan.
j. Sistem Integumen
1) Rambut
Inspeksi : Warna rambut klien hitam dan tidak mudah
dicabut.
2) Kulit
Inspeksi : Warna kulit kuning langsat, lembab.
3) Kuku
Inspeksi : Kuku pendek dan tidak mudah patah.
 k. Sistem Endokrin
1) Tidak ada pembesaran kelenjar thyroid.
2) Tidak ada ekskresi urine berlebihan.
3) Suhu tubuh tidak seimbang, tidak ada keringat berlebihan.
4) Tidak ada riwayat bekas air seni dikelilingi semut.
l. Sistem Perkemihan
1) Tidak ada kelainan.
2) Keadaan kandung kemih baik.
m. Sistem Reproduksi
Tidak dikaji
n. Sistem Immun
1) Tidak ada allergi.
2) Penyakit yang berhubungan dengan perubahan cuaca :
flu,demam.
11. Pemeriksaan Tingkat Perkembangan
a. Motorik kasar : -
b. Motorik halus : -.
c. Bahasa :-
d. Personal sosial : -
 ANALISA DATA

DATA MASALAH

DS :

- Ibu klien mengatakan anaknya belum mampu duduk Hambatan

dan berjalan. Mobilitas Fisik

DO :

- Klien tampak tidak mampu duduk sendiri dan berjalan.

- Klien di gendong ibunya

DS :

- Ibu klien mengatakan anaknya hanya mampu Hambatan

mengucapkan beberapa kata Komunikasi

DO : Verbal

- Klien hanya mampu mengungkapkan beberapa kata dan

terdengar tidak jelas

- Klien mampu senyum

 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI

KEPERAWATAN
1. Hambatan NOC : NIC :

Mobilitas Fisik Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji tingkat kemampuan gerak

keperawatan, diharapkan klien.

klien mampu 2. Latih kemampuan gerak klien.

menunjukkan mobilisasi 3. Lakukan latihan fisik dengan ahli

dengan kriteria hasil : terapi fisik.

- Keseimbangan dan

koordinasi baik

2. Hambatan Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji kemampuan untuk berbicara.

Komunikasi Verbal keperawatan, diharapkan 2. Ajarkan klien menyebut kata yang

klien mampu berbeda.

berkomunikasi dengan 3. Ajarkan klien mengucapkan suatu

kriteria hasil : . kalimat.

- Mampu mengucapkan

kalimat.
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN HARI I

Tanggal Diagnosa Jam Implementasi SOAP

Keperawatan
06-02-2018 Hambatan 09.00 1. Mengkaji tingkat kemampuan gerak S : Ibu klien mengatakan anaknya belum
Mobilitas Fisik
klien. mampu duduk tanpa bantuan

Hasil : Klien belum mampu duduk tanpa O : - Klien tampak tidak mampu duduk tanpa

bantuan bantuan
09.15
2. Melatih kemampuan gerak klien. - Klien di gendong ibunya

Hasil : Klien dibantu oleh ahli terapi A : Masalah belum teratasi.

fisik. P : Lanjutkan intervensi

3. Melakukan latihan fisik dengan ahli 1. Kaji tingkat kemampuan gerak klien.
09.35
terapi fisik. 2. Latih kemampuan gerak klien.

Hasil : Klien dilatih duduk oleh ahli 3. Lakukan latihan fisik dengan ahli

terapi fisik. terapi fisik.

06-02-2018 Hambatan 09.5 1. Mengkaji kemampuan untuk berbicara. S : Ibu klien mengatakan anaknya hanya
Komunikasi
Hasil : Klien hanya mampu menyebut 1- mampu mengucapkan beberapa kata
Verbal
2 kata. O : - Klien mampu mengungkapkan beberapa
08.40
2. Mengajarkan klien menyebut kata yang kata dan tidak jelas

berbeda. A : Masalah belum teratasi

Hasil : Klien selalu diajari oleh keluarga P : Lanjutkan intervensi

08.40
maupun ahli terapi. 1. Kaji kemampuan untuk berbicara.

3. Mengajarkan klien mengucapkan suatu . 2. Ajarkan klien menyebut kata yang

kalimat. berbeda.

Hasil : Klien diajarkan dalam kombinasi 3. Ajarkan klien mengucapkan suatu .

kata. kalimat.
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN HARI II

Tanggal Diagnosa Jam Implementasi SOAP

Keperawatan
08-02-2018 Hambatan 08.35 1. Mengkaji tingkat kemampuan gerak S : Ibu klien mengatakan anaknya belum
Mobilitas Fisik
klien. mampu duduk sendiri.

Hasil : Klien mampu duduk bila kaki di O : - Klien tampak tidak mampu berjalan.

pegang. - Klien hanya mampu berdiri dengan

08.37
2. Melatih kemampuan gerak klien. berpegangan.

Hasil : Klien dibantu oleh ahli terapi A : Masalah belum teratasi.

08.40 fisik. P : Lanjutkan intervensi

3. Melakukan latihan fisik dengan ahli

terapi fisik.

Hasil : Klien dilatih berdiri dan berjalan

oleh ahli terapi fisik.

08-02-2018 Hambatan 08.42 1. Mengkaji kemampuan untuk berbicara. S : Ibu klien mengatakan anaknya hanya
Komunikasi
Hasil : Klien hanya mampu menyebut 1- mampu mengucapkan 1-2 kata.
Verbal
2 kata. O : - Klien hanya mampu mengungkapkan

08.45 2. Mengajarkan klien menyebut kata yang beberapa kata.

berbeda. A : Masalah belum teratasi

Hasil : Klien selalu diajari oleh keluarga P : Lanjutkan intervensi

maupun ahli terapi.

08.45
3. Mengajarkan klien mengucapkan suatu .

kalimat.

Hasil : Klien diajarkan dalam kombinasi

kata.