LAPORAN PENDAHULUAN

“Dispepsia”

Oleh :

JUMADIL, S.Kep
NPM, 1490120026

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN & PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKes)
MALUKU HUSADA
KAIRATU
2020
 Resume Keperawatan Pada An. “A” dengan Dispepsia
Di Ruangan Poli Umum Puskesmas
Kairatu Barat 2020

Nama Mahasiswa : Jumadil

NPM : 1490120026
Ruang : Poli Umum (PKM Kairatu Barat)
Tanggal : 27 Juli 2020

DATA PERSONAL
a. Nama : An. A
b. Alamat : Waisamu
c. Telepon :-
d. TTL/usia : Waisamu, 13 Juli 2013
e. Jenis Kelamin : Laki-Laki
f. Agama : Kristen Protestan
g. Nama ayah/ibu : Bapak Gede / Ibu Viona
h. Pekerjaan ayah/Ibu : Tani / IRT
i. Pendidikan ayah/Ibu : SI / D3
j. Tanggal masuk RS : 27 Juli 2020
k. No. RM : 0023xx
l. Dx Medis : Dispepsia
m. Tanggal pengkajian : 27 Juli 2020

KELUHAN UTAMA SAAT PENGKAJAIN

Nyeri

RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG

1. Alasan masuk Puskesmas
Klien masuk Puskesmas Kairatu Barat pada tanggal 27 Agustus 2020
dengan keluhan Nyeri pada ulu hati. Keadaan ini dirasakan klien sejak ± 2 hari
sebelum masuk Puskesmas Kairatu Barat. Klien mengatakan nyeri dirasakan
seperti pedis di daerah ulu hati tembus kebelakang. Nyeri dirasakan hilang
timbul dengan skala nyeri 6 (sedang). Klien mengatakan nyeri akan bertambah
berat jika klien makan sesuatu yang asam dan pedis.
Pada saat dilakukan pengkajian tanggal 27 Juli 2020 didapatkan hasil
Tanda-Tanda Vital Tekanan Darah : 110/70 mmHg, Nadi : 80 x/menit, Suhu :
36,5oC Pernapasa : 22 x/menit. Ibu Klien mengatakan anaknya kurang nafsu
 makan dan tidak mampu menelan dengan baik. Ibu Klien mengatakan anaknya
mengeluh gangguan sensasi rasa. Ibu Klien mengatakan anaknya sering mual
dan muntah. Ibu Klien mengatakan anaknya diare dengan konsistensi cair. Ibu
Klien mengatakan anaknya menanyakan apakah penyakitnya dapat disembuhkan
dan klien khawatir terhadap penyakitnya.

2. Waktu timbulnya penyakit, kapan?, bagaimana? Nyeri timbul saat klien makanan
sesuatu yang asam dan pedis

3. Usaha yang dilakukan untuk mengurangi keluhan?

Ibu memberikan ponsel kepada anaknya untuk bermain game kesukaan anaknya
saat makan, dan mengurangi makanan yang asam dan pedis

RIWAYAT PENYAKIT
1. Klien pernah mengalami penyakit : Tidak Ada
Pada umur : Tidak Ada
2. Riwayat konsumsi obat : Tidak Ada
3. Riwayat kecelakaan : Tidak Ada
4. Riwayat operasi : Tidak Ada
5. Riwayat alergi
a. Jenis allergen : Tidak Ada
b. Pada usia : Tidak Ada
c. Reaksi alergi : Tidak Ada
6. Status imunisasi dasar lengkap/tidak lengkap/belum lengkap
Macam imunisasi yang didapat:

No Jenis Imunisasi Waktu Pemberian Reaksi Setelah Pemberian

1 BCG 3 Bulan 10 Hari Demam
2 DPT (I, II, III) 2, 3, 4 bulan Demam
3 POLIO (I, II, III, IV) 1, 2, 3, 4 bulan Demam
4 CAMPAK 9 bulan Demam
5 HEPATITIS 2, 3, 4 bulan Demam
6 LAINNYA (IPV) 4 bulan Demam

RIWAYAT KELUARGA
Ibu klien mengatakan di keluarga tidak ada yang menderita penyakit yang sama
dengan klien
PERKEMBANGAN ANAK

No. Aspek Kemampuan yang Sesuai usia /

dimiliki Terlambat
1 Motorik Kasar a. Mengrndarai sepeda Sesuai usia
b. Melempar dengan
akurat
c. Menendang bola
yang bergulir
2 Motorik Halus a. Minta si kecil Sesuai usia
menggambar
berdasarkan
lingkungan
b. Berlatih menuliskan
namanya sendiri
c. Mengajarkan
mengikat tali sepatu
3 Berbicara Klien dapat berbicara Sesuai usia
4 Kemandirian Klien sudah dapat Sesuai usia
berlari, naik sepeda

1. Tanda-tanda vital
a. Tekanan darah : 110/70 mmHg
b. Frekuensi nadi : 80x/m
c. Frekuensi napas : 22x/m
d. Suhu : 37.8

Pemeriksaan Fisik (Fokus pada sistem yang mengalami masalah sesuai keluhan
utama/sesuai gejala)

2. Sistem respiratori
a. Bernafas
1) Sesak : Tidak Ada
2) Pola napas : Normal
3) Retraksi : Tidak ada
4) Pernapasan cuping hidung : Tidak Ada
5) Posisi yang nyaman : Tidur
b. Thoraks
1) Bentuk dada : Simetris kiri dan kanan
2) Nyeri tekan : Tidak ada nyeri tekan
3) Perkusi : Tidak Ada
4) Suara napas : tidak ada bunyi tambahan
 5) Lingkar dada : 80 cm
c. Sistem sirkulasi
1) Suara jantung : Normal
2) Capilary Refill Time : < 3 detik
3) Irama jantung : Reguler
4) Palpitasi : Tidak ada
5) Clubbing finger : Tidak ada
d. Sistem Neurologik
1) GCS : 15 (E :4, M :6, V :5)
2) Pemeriksaan kepala
a) Bentuk kepala : Mesocephal
b) Fontanel : Tidak di Kaji
c) Lingkar kepala ( < 2 tahun): 57 cm
3) Reaksi pupil : Isokor
4) Aktivitas kejang : Tidak ada Frekuensi: Tidak ada
5) Reaksi terhadap nyeri : ada rangsangan nyeri
e. Sistem gastrointestinal
1) Bising usus : Bising usus hiperaktif
2) Nyeri : Nyeri pada epigastrium
3) Kram : Kram pada abdomen
4) Mual : Ada
5) Muntah : Ada
f. Sistem Renal
1) Warna : Jernih
2) Bau : tidak berbau
3) Nyeri : Tidak Ada
4) Edema : Tidak ada
g. Genetalia
1) Iritasi : Tidak Ada
2) Hipospadia : Tidak Ada
3) Atresia ani : Tidak Ada
h. Pengkajian Muskuloskeletal
Fungsi motorik kasar
1) Ukuran otot : Normal
2) Kekuatan otot : 5 5
5 5
3) Gerakan abnormal : Tidak ada
Persendian
1) Rentang gerak : Normal
2) Kontraktur : Tidak ada
3) Nyeri : Tidak ada
4) Tonjolan abnormal : Tidak ada
Tulang belakang : Tidak di Kaji karena pasien menolak
 i. Sistem Integumen
1) Warna : Normal
2) Ptekie : Tidak Ada
3) Memar : Tidak ada

Pengkajian nyeri

Ket:
0 : Tidak Nyeri
1-3 : Nyeri ringan
4-6 : Nyeri sedang
7-9 : Nyeri berat terkontrol
10 : Nyeri berat tidak terkontrol
 Klien dalam VAS 6 (Nyeri sedang)
DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut berhubungan dengan iritasi pada mukosa lambung

2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
intake yang tidak adekuat
ANALISA DATA

DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF

1. Ibu Klien mengatakan anaknya nyeri 1. Klien meringis
pada daerah ulu hati  2. Tangan kanan klien memegang
2. Ibu Klien mengatakan anaknya abdomen yang sakit
nyerinya berada pada skala 7 (berat) 3.  Klien pucat
3. Ibu Klien mengatakan anaknya nyeri 4.  Porsi makan tidak dihabiskan hanya 3
dirasakan seperti pedis di daerah ulu sendok
hati tembus kebelakang dan 5. Klien lemah
hilang  timbul 6.  Klien cemas
4. Ibu Klien mengatakan anaknya 7. Klien gelisah
kurang nafsu makan 8. Wajah klien tegang
5. Ibu Klien mengatakan anaknya tidak 9. Bising usus hiperaktif
mampu menelan dengan baik 10. Mukosa bibir lembab
6. Ibu Klien mengatakan anaknya 11.  Kulit klien kering
mengeluh gangguan sensasi rasa 12. Observasi TTV
7. Ibu Klien mengatakan anaknya sering TD : 110/70 mmHg
muntah
8. Ibu Klien mengatakan anaknya sering
mual

N DATA ETIOLOGI MASALAH

O
1 DS : Dispepsia Nyeri Akut
1 Ibu Klien mengatakan
anaknya nyeri pada daerah Peradangan Pada
ulu hati Epigastrium
2 Ibu Klien mengatakan
anaknya nyerinya berada
 pada skala 6 (Sedang)

3.  Ibu Klien mengatakan

anaknya nyeri dirasakan
seperti pedis di daerah ulu
hati tembus kebelakang dan
hilang  timbul
DO :
1.   Klien meringis
2.   Tangan kanan klien
memegang abdomen yang
sakit
3.   TD :110/70 mmHg
2. DS : Proses Ketidakseim
1. Ibu Klien mengatakan bangan
anaknya kurang nafsu Ketidak adekuatan kerja Nutrisi
makan insulin dalam tubuh kurang dari
2. Ibu Klien mengatakan kebutuhan
anaknya tidak mampu Metabolisme zat makanan tubuh
menelan dengan baik tidak sempurna
3. Ibu Klien mengatakan
anaknya mengelugangguan
sensasi rasa
DO  :
1. Klien pucat
2. Porsi makan tidak
3. dihabiskan hanya 3 sendok
4. Klien lemah
 INTERVENSI

No Dx Dx Keperawatan Tujuan Intervensi

1 Nyeri akut Setelah  dilakukan tindakan 1. Observasi TTV tiap 24

berhubungan 3x24 jam diharapkan nyeri
dengan iritasi pada dapat berkurang dengan
mukosa lambung kriteria hasil :
a. Mampu mengontrol nyeri
b. Rasa nyeri berkurang
c. Mampu mengenali nyeri
(skala, intensitas, frekuensi
dan tanda nyeri)
d. Menyatakan rasa nyaman
setelah nyeri berkurang.
jam.
2. Kaji tingkat nyeri
beratnya ( 0 – 10 ).
3. Ajarkan teknik distraksi
4. Kolaburasi dengan
dokter dalam
pemberian analgesik

2 Ketidakseimbanga Setelah  dilakukan tindakan 1. Anjurkan keluarga

n nutrisi kurang selama 3x24 jam diharapkan untuk memberikan
dari kebutuhan kebutuhan nutrisi klien makanan sedikit tapi
tubuh terpenuhi dengan kriteria sering.
berhubungan hasil : 2. Hindari makanan yang
dengan intake 1. Nafsu makan bertambah. terlalu pedas.
yang tidak adekuat 2. Porsi makan di habiskan. 3. Berikan HE pada
3. Menunjukkan peningkatan keluarga tentang
fungsi pengecapan dan pentingnya nutrisi.
menelan.
 IMPLEMENTASI

No Dx Keperawatan Hari/Tanggal Jam Implementasi Keperawatan

1 Nyeri berhubungan 1. Mengobservasi tanda-tanda
dengan pembengkak vital
an pada tonsil Hasil:
TD : 100/70 mmHg
N : 120x/menit
S : 20x/menit
RR : 37.80c
2. Mengkaji tingkat nyeri dengan
menggunakan VAS
Hasil:
- Klien tampak rewel, klien
tampak meringis, VAS 6
(Nyeri sedang)
3. Mengajarkan teknik distraksi
Hasil:
a. Ibu klien Memutar video
kesukaan anaknya agar klien
tidak merasa nyeri
4. Berkolaborasi dalam pemberian
obat
Hasil:
a. Antasida 500mg 21/2
b. CTM 4g 5
2
Ketidakseimbang 1. Menganjurkan keluarga
an nutrisi kurang untuk memberikan makanan
dari kebutuhan sedikit tapi sering
tubuh b/d intake
Hasil:
yang tidak
adekuat Pagi, siang, malam
2. Menghindarkan makanan
yang terlalu pedas
Hasil:

3. Memberikan HE pada
keluarga tentang pentingnya
nutrisi
Hasil:
Ibu klien mengikuti anjuran
yang di berikan