Nama : KELVIN

Nim : 1926053
Kelas :2A
Mata kuliah : praktik dokumentasi keperawatan
Dosen pengampu : Ns. Shanty Chloranyta., m. Kep., sp. Kep. Mb
Pengkajian keperawatan anak

Format pengkajian
Keperawatan anak
Kasus
Seorang anak usia 2 tahun datang ke RS dengan ibunya. Ibu mengatakan anaknya BAB
sudah 6 kali dengan kondisi tinja cair, kondisi anak lemas, mata cekung dan selalu merengek.
selama sakit klien sering terjeda dari tidurnya untuk tidur siang 1-2 kali dengan durasi 1-2
jam.di UGD di lakukan pemasangan infus ( Cairan tutofusin ops ) dan laboratorium kemudia
dikirim ke ruang pelangi Frekwensi nadi : 118 x/menit, Frekwensi napas 36x/menit, : Suhu
Tubuh : 37,5°C, Tinggi badan (78) cm, BB sebelum sakit (10) kg , BB saat sakit (8) kg.
selama sakit klien sering terjeda dari tidurnya untuk tidur siang 1-2 kali dengan durasi 1-2
jam.

Demonstrasikan asuhan keperawatan pada pasien tersebut.

Tanggal masuk RS : 22-11-2019 Ruang Rawat : Ruang pelangi

Tanggal Pengkajian : 22-11-2019 No Register : 007/2
Perawat yang mengkaji : ns.sindi Diagnosa Medis : gastroenteritis

1.PENGKAJIAN
A. IDENTITAS PASIEN DAN KELUARGA
a. Nama pasien :An. R
1) Tanggal lahir/umur :18-08-2017 (2 Tahun)
2) Jenis kelamin : Perempuan
3) Agama : Islam
4) Pendidikan : Belum sekolah
5) Alamat : kotabumi
b. Nama ayah: Tn.r
1) Umur : 25 Tahun
2) Agama : Islam
3) Pekerjaan : PNS
4) Pendidikan : S1
c. Nama Ibu : Ny.a
1) Umur : 25 Tahun
2) Agama : Islam
3) Pekerjaan : PNS
4) Pendidikan : S1

2.RIWAYAT KESEHATAN
A.Riwayat kesehatan saat ini
a. Riwayat Kesehatan Saat Ini
1) Alasan Masuk Rumah Sakit : BAB 6 kali dengan kondisi tinja air
2) Keluhan Utama :
P:nyeri saat sebelum dan sesudah BAB
Q: seperti diremas
R: diperut
S:skala 5
T: sering

b. Riwayat Kesehatan Masa Lalu

1) Penyakit yang pernah dialami :
a) Demam : tidak ada
b) Kejang : tidak ada
c) Batuk/pilek : tidak ada
d) Mimisan : tidak ada
2) Dirawat di RS : tidak
a) Pernah dioperasi : tidak
b) Jenis/nama obat yang pernah digunakan : Antibiotik
3)Kecelakaan (terbentur/jatuh) : terjatuh
4) Riwayat Alergi : Klien tidak ada riwayat alegri

C. Riwayat keluarga (Genogram)

Keteranagan :

: Perempuan : garis keturunan

: Laki-laki : garis pernikahan

 : pasien : tinggal serumah

d.Riwayat Kehamilan dan Kelahiran (Jika usia anak/klien kurang dari 2 tahun atau
sesuai indikasi kasus)

1) Selama Kehamilan :
a) ANC : Iya dilakukan 3x selama kehamilan
b) Imunisasi : iya (setelah melahirkan)
c) Kejadian khusus selama kehamilan : tidak terjadi kejadian khusus
d) Nutrisi saat hamil
Nasi, sayur, daging/lauk pauk, buah dan susu dg jumlah sesuai kebutuhan

2) Saat Kelahiran
a) Penolong : Bidan, ZUBAIDAH
b) Tempat : kotabumi
c) Usia kehamilan : 9 Bulan (5) hari
d) Jenis Persalinan : Normal
e) Kondisi saat lahir : ibu klien mengatakan kondisi lahir baik
f) Berat badan dan panjang badan saat lahir : bb/(3,1 kg) pb/(52cm)
3) Setelah Kelahiran (Keterampilan Ibu)
a) Perawatan tali pusat : membersihkan tali pusar 2x sehari
b) Memandikan bayi : 2x sehari
c) Menyusui : Asi
d) Perawatan payudara : menjaga kebersihan payudara
e. Riwayat Imunisasi (Jika usia anak/klien kurang dari 2 tahun atau sesuai indikasi
kasus)

1) Imunisasi Dasar
No Jenis Usia
1. BCG 3 bulan
2. DPT-1 6 minggu
3. DPT-2 2 bulan
4. DPT-3 6 bulan
5. Polio-16 minggu
6. Polio-22 bulan
7. Polio-36 bulan
8. Polio-418 bulan
9. Hepatitis-1 12 jam
10. Hepatitis-2 1 bulan
11. Hepatitis-3 6 bulan
12. Campak 9 bulan

2) Imunisasai Tambahan
No Jenis Usia
1. Faksin hepatitis 2 TAHUN
2. Polio 2 TAHUN
Dst

f. Riwayat Pertumbuhan/perkembangan(Jika usia anak/klien kurang dari 2 tahun atau

sesuai indikasi kasus)
1) Miring : Usia (3) bulan
2) Tengkurap : Usia (6) bulan
3) Merangkak : Usia (8) bulan
4) Tumbuh gigi pertama : Usia (6) bulan
5) Berdiri : Usia (13) bulan
6) Bicara : Usia ( 18) bulan
7) Berjalan : Usia (15) bulan
g. Riwayat Psikososial
1) Pola interaksi dengan orang tua, saudara kandung dan teman-temannya, pembawaan
anak secara umum
2) Pola kultural : bahasa yang digunakan Indonesia suku ogan budaya di rumah
3) Pola rekreasi : frekwensi bermain tujuan berkreasi
4) Lingkungan fisik tempat tinggal : pedesaan
5) Penanaman nilai kepercayaan : percaya kepada allah swt

B. POLA KEBIASAAN PEMENUHAN KEBUTUHAN SEHARI-HARI (sebelum

dan saat sakit)
a. Pola Nutrisi :
1) Pola makan : 3x/hari (pagi/siang/sore)
2) Makanan pokok : nasi/ tim/bubur/nasi/asi
3) Makanan yang disukai dan yang tidak disukai: ibu klien mengatakan bahwa klien
sangat menyukai Asi, makanan yang tidak disukai klien adalah susu formula
4) Porsi : 1 piring kecil
5) Lauk pauk : daging/tahu/tempe/ikan/lain-lain…..
6) Sayuran dan buah : kangkung,kol,brokoli/pisang jeruk,semangka
7) Nafsu makan : sebelum sakit klien minum Asi 2-4 jam diselingi bubur, selama sakit
klien hanya makan biskuit dan Asi
8) Alergi terhadap makanan : tidak terdapat alergj pada klien

b. Pola Eliminasi :
1) BAK 4x/hari, warna bening pucat jumlah
2) BAB x/hari, konsistensi cair tanpa ampas warna kuning bau menyengat keluhan
BAB 6x /hari dengan konstitasi cair tidak ada ampas dan muntah.

c. Pola cairan dan elektrolit:

1) Jenis Minum & Jumlah : air danAsi 1 lter /hari
2) Minuman yang disukai dan tidak disukai : disukai susu tidak di sukai tidak ada
3) Cairan tambahan (sonde, infus): NaCL
4) Total intake cairan/hari : 2500ML/KG
5) IWL : 400
6) Balance cairan = (1500 –3000-1500-3000 )/hari

d. Pola Tidur :
-Sebelum sakit : ayah klien mengatakan tidur malam jam tidak teratur, rata-rata klien tidur
jam 18.30 WIB, kebiasaan klien sebelum tidur adalah minum ASI. Untuk tidur siang 2-3 kali
dengan durasi 2-3 jam

-Setelah sakit : selama sakit klien sering terjeda dari tidurnya untuk tidur siang 1-2 kali
dengan durasi 1-2 jam.

3) gangguan tidur : sering terbangun pada saat malam hari

4) kebiasaan tidur : memegang bantal

e. Pola Hygene tubuh :

1) Mandi 2 x/hr
2) Sikat gigi pagi dan sore hari
3) Kebersihan rambut :bersih
4) Kebersihan kuku : bersih

f.Pola Aktivitas :
1)Bermain :( ya ), Jenis permainan boneka
2) Sekolah : belum sekolah
3) Aktivitas di rumah sakit : tidur makan dan hanya berbaring
C. KONDISI PSIKOSOSIAL (saat sakit)
a. Psikologis
Pola interaksi dengan orang tua/keluarga, tim kesehatan dan lingkungan Rumah sakit : sedikit
manja
a. b. Pola Sebelum sakit : ayah klien mengatakan tidur malam jam tidak
teratur, rata-rata klien tidur jam 18.30 WIB, kebiasaan klien sebelum tidur
adalah minum ASI. Untuk tidur siang 2-3 kali dengan durasi 1-2 jam

Setelah sakit : selama sakit klien sering terjeda dari tidurnya untuk tidur siang 1-2 kali dengan
durasi 1-2 jam.
c. Pengetahuan keluarga
Tentang penyakit, pencegahan dan perawatan : kurang pengetahuan

D.PEMERIKSAAN FISIK UMUM

a. Pengukuran pertumbuhan
1) Tinggi badan (78) cm
2) BB sebelum sakit : (10) kg , BB saat sakit (8) kg
1) 3) Status Gizi : 7,9 KG
: 7,9 x 100
: 790 kal/hari

Status cairan : BB : 7,9 kg S : 37,5 derajat C

: 790+0,5/100 x 790

: 794 cc/24 jam

(berdasarkan Indeks Massa Tubuh (IMT)/NCHS/KMS)

4) Antropometri (Jika anak usia kurang dari 5 tahun/ sesuai indikasi kasus)
a) Lingkar Kepala 15cm
b) Lingkar dada 20cm
c) Lingkar perut 17cm
d) LLA 16cm
b.Perkembangan saat sakit (jika usia anak < dari 6 tahun)
1) Motorik halus : lancar berjalan sampai berlari
2) Motorik kasar :berpindah posisi
3) Bahasa dan kognitif : mencoba meniru kata
4) Kemandirian dan bergaul :bermain sendiri

c.Reflek primitif (pada bayi < 12 bln) :

1) Morro/Terkejut : pasien tidak mudah terkejut
2) Palmar Grasp/Menggenggam: :klien sudah mulai bisa menggenggam
3) Rooting/ Mencari puting : ketika klien lapar/ haus klien mulai mencari puting sang ibu
4) Sucking/Menghisap : normal
5) Swallowing/menelan : normal
6) Babinski : normal
7) Eyeblink/Mengedip : normal
8) Tonic neck/Menengadah : normal
9) Tonic Labyrinthine/Terlentang : normal
10) Crawling/Merangkak : klien bisa untuk merangkak
11) Stepping/Melangkah : klien sudah bisa melangkah dan berjalan
12) Yawning/ Menjerit : klien sudah mulai Bisa berbicara memanggil ibu dan ayah
13) Breathing/Menghirup/menghembuskan nafas: tidak terdapat penyumbatan di saluran
pernafasan

d. Keadaan umum
1) Tingkat Kesadaran : composmetris
2) Tanda vital :
Suhu Tubuh : 37,5°C
Frekwensi napas 36x/ menit
Frekwensi nadi : 118 x/menit
Tekanan darah : 110/70mm/hg
6.pemeriksaan fisik khusus
a. Sistem penglihatan
1) Fungsi penglihatan : normal
2) Posisi mata : simetris
3)Keadaan kelopak mata :kelopak mata pasien normal
4)Pergerakan bola mata : pergerakan bola mata pasien normal
5)Keadaan conjungtiva : anemis
6) Keadaan kornea : simetris antara kanan dan kiri
7) Keadaan sklera : selera pasien putih
8) Keadaan pupil : normal mengecil saat kena cahaya
9) Tanda-tanda peradangan : tidak terjadi gangguan pada mata
10) Penggunaan alat Bantu penglihatan (sebutkan jika menggunakan) : tidak memakai alat
bantu penglihatan

b. Sistem pendengaran
1. Fungsi pendengaran : normal
2. Posisi telinga : simetris antara kanan dan kiri
3. Keadaan daun telinga : terlihat bersih
a) Kondisi telinga : kondisi telinga pasien bersih
b) Kebersihan . : bersih
c) Cairan pada telinga : tidak terdapat cairan pada telinga
d) Tinitus : normal
4) Serumen : normal
5) Pemakaian alat bantu pendengaran : tidak menggunakan alat bantu dengar
6) Uji fungsi pendengaran (Test Rinne, Weber, Scwabah) jika perlu

c. Sistem pernafasan
1) Pernafasan cuping hidung : normal
2) Bersihan jalan nafas : agak sedikit kotor
3) Batuk (produktif/tidak produktif), jika produktif sebutkan kondisi secret/sputum.
: pasien tidak mengalami batuk
4) Jenis pernafasan :pernafasan klien normal
5) Bentuk dada : simetris
6) Retraksi/tarikan dinding dada : normal

7) Irama nafas : normal

8) Kedalaman nafas : normal
9) Suara nafas : normal
10)Penggunaan alat bantu pernafasan : tidak menggunakan alat bantu pernafasan

d. Sistem kardiovaskuler
1) Sirkulasi perifer :
a) Nadi : 100x/menit
b) Temperatur kulit : hangat (tidak sianosis)
c) Warna kulit (sianosis/tidak sianosis) : pucat
d) Pengisian kapiler (capillary refill time ) : pengisian kapiler pasien normal
e) Oedema : tidak terdapat edema pada anggota tubuh klien
2).Sirkulasi Jantung
a) Kecepatan denyut apical :100x bpmx/menit
b) Irama : detak jantung normal
c) Kelainan bunyi jantung : tidak terdapat kelainan pada bunyi jantung
d) Nyeri dada : tidak ada
e) Distensi vena jugularis : tidak ada

e.Sistem saraf pusat (Sirkulasi cerebral) :

1) PCS score : E…V….M..... score: .......................
2) Reaksi pupil : normal
3) Peningkatan tekanan intra kranial : tidak ada
4) Kejang : tidak
5) Reflek fisiologis dan patologis : tidak
6) Nervus 1-12 : tidak

f . Sistem pencernaan
1) Keadaan mulut : normal
2) Kemampuan menelan : normal
3) Mual iya Muntah : 3 kali sehari
4) Nyeri perut : seperti di remas, skala 3
5) Bising usus : 12x/menit
6) Keadaan abdomen : asciets,distensi,meteorismus/kembung,rasa sebab / penuh diperut
7) Pembesaran hati dan limfa : tidak terjadi pembesaran
8) Keadaan Anus : reaksi infeksi

g. Sistem endokrin
1) Bau nafas : tidak ada
2) Pembesaran kelenjar tiroid : tidak ada
3) Tremor : terlihat sedikit mengalami tremor diakibatkan lemas karna
cairan tubuh berkurang
4) Exopthalmus : normal
5) Gangren : normal

h. Sistem urogenital
1) Kebersihan genital : tidak terlalu bersih
2) Keadaan genital (jika ada kelainan) : tidak terdapat kelainan pada area genital
3) Perubahan pola kemih: berkurang karna nafsu makandan minum yang menurun
4) Keluhan saat BAK : kondisi tinja yang cair
5) Distensi vesika urinaria : normal
6) Penggunaan kateter : tidak menggunakan kateter
i. Sistem integumen
1) Keadaan rambut (mudah rontok/tidk, kebersihan kulit kepala)
2) Karakteristik Kuku : terlihat sedikit kotor
3) Keadaan kulit : normal
a) Turgor kulit : elastis
b) Warna kulitt : kuning langsat
c) Luka/stoma/lesi : tidak terdapat luka
d) Kebersihan kulit : bersih

j. Sistem muskuloskeletal
1) Kesulitan dalam pergerakan : sedikit lemas
2) Sakit pada sendi : normal
3) Fraktur (tidak terjadi fraktur) : tidak terjadi fraktur
4) Kontraktur :tidak terjadi kontraktur
5) Kelainan bentuk tulang : tidak terdapat kelainan pada bentuk tulang
6) Kelainan sendi : tidak ada
7) Kekuatan otot (lemah karna kekurangan cairan) ,(sesuaikan dengan kemampuan
komunikasi klien)

k. Sistem imunologi
1) Pembesaran kelenjar getah bening : tidak terjadi pembesaran kelenjar getah bening

F. TEST DIAGNOSTIK
a. Hasil Laboratorium
Tanggal pemeriksaan : 23 oktober 2020

No Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

1 HB L 9,7 14,0-18,0
LEUKOSIT 6190 4,800-10,800
HEMATOKRIN L 13 42-52
Eritrosit L 4,2 4,7-6,1
Trombosit 294.000 150.000-450.000

b. Pemeriksaan diagnostic
Tanggal pemeriksaan : 23 oktober 2020

No Jenis Pemeriksaan Hasil

_

G. PENGOBATAN/THERAPI

No Tanggal Jenis Terapi (obat,cairan,diet,O2,d dl)

Dosis & Cara pemberian Waktu pemberian/hr
1 2 3

H. RESUME (Dari masuk UGD sampai saat pengkajian)

klien datang ke UGD dengan BAB terus menerus hingga 6 kali dengan kondisi tinja air pada
tanggal 22-11- 2020 pada pukul 09:30 wib. di UGD di lakukan pemasangan infus ( Cairan
tutofusin ops ) dan laboratorium kemudia dikirim ke ruang pelangi. di ruang pelangi klien
masih BAB dengan kondisi tinja air dengan frekuensi lebih dari 5 kali. di ruang pelangi di
lakukan implementasi seperti monitor vital dan frekuensi BAB

I. DATA FOKUS
1. Data subjektif : ibu klien mengatakan anak nya BAB 6 kali dengan kondisi tinja air

Data objektif : Frekwensi nadi : 118 x/menit, Frekwensi napas 36x/menit,

2. Data Subjektif: kondisi anak lemas, mata cekung dan selalu merengek

Data objektif : Suhu Tubuh : 37,5°C, Tinggi badan (78) cm, BB sebelum sakit (10) kg , BB
saat sakit (8) kg.
3.Data subjektif: selama sakit klien sering terjeda dari tidurnya untuk tidur siang 1-2 kali
dengan durasi 1-2 jam.

Data objektif: di UGD di lakukan pemasangan infus ( Cairan tutofusin ops ) dan
laboratorium kemudia dikirim ke ruang pelangi

J. ANALISA DATA

N Data Senjang Masalah Etiologi

o
1 DS : Nyeri akut Agen cedera
ibu klien mengatakan anak nya (D. 0077) biologis
BAB 6 kali dengan kondisi tinja
air
P: nyeri saat sebelum dan sesudah
BAB
Q: seperti diremas
R: seperut
S: skala 6
T : sering

DO:
1.Gelisah aja tampak menahan
sakit
2.peristaltik 40x/menit
TTV
Td: 100/70mmhg
Rr: 36x/menit
 Nadi: 118x/menit
Suhu : 37 derajat celsius

2 Resiko Diare
DS : ketidakseimbanga Muntah
1.kondisi anak n Elektrolit
lemas, mata (D.0037)
cekung dan selalu
merengek

2.Pasien
mengatakan BAB
nya cair tanpa
ampas warna
kuning bau
menyengat
keluhan BAB
6x /hari dengan
konstitasi cair
tidak ada
ampas.dan
muntah

DO: di lakukan
pemasangan infus
Suhu Tubuh :
37,5°C,
Tinggi badan (78)
cm,
BB sebelum sakit
(10) kg ,
BB saat sakit (8)
kg

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN & PRIORITAS MASALAH

1) nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis

2) Resiko ketidak seimbangan elektrolit berhubungan dengan diare dan muntah
C. RENCANA KEPERAWATAN
Nama : An. R
Umur : 2 tahun
Diagnosa medis : gastroenteritis

Ha Perencanaan
ri
/ Dx. Kep Tujuan/krite Intervensi Rasional
ria hasil
Tgl
29 Nyeri akut Tingkat nyeri Manajemen Anjurkan
okto berhubungan dengan (L. 08066) nyeri I. 08238 klien untuk
ber Agen cedera biologis Setelah di Observasi: memenuhi
2020 pasien mengatakan lakukan -identifikasi, kebutuhan
ibu klien tindakan karakteristik, cairan
mengatakan anak keperawatan durasi,
nya BAB 6 kali selama frekuensi,
dengan kondisi tinya 2x24jam di kualitas,intensita
cair harapkan s nyeri
pasien tidak -skala nyeri
terjadi diare -faktor Yang
dengan kondisi memperberat
tinja yg Dan
berlebihan: memperingan
-Kemampuan nyeri
menuntaskan -Monitor edek
aktivitas (2) smping
-keluhan penggunaaan
nyeri(2) analgesik
-meringis(2) Teraputik:
-sikap protektif -kontRol
(3) lingkungan
-gelisah(2) Yang
-kesulitan memperberat
tidur(2) rasa nyeri
-perasaan -fasilitasi
tertekan (3) istirahat Dan
-muntah(2) tidur
-mual(2) Edukasi:
-pola nafas( 3) -jelaskan
-tekanan darah penyebab
(3) Periode Dan
-fungsi pemicu nyari
berkemih(2) -jelaskan
Nafsu Strategie
makan(2) meredakan nyari
-pola tidur (2) Secara Mandiii
 -anjurkan
meggunakan
analgeTik
Secara tepat
-kolaborasi
pemberian
analgegik jika
Perlu
29 Resiko ketidak Keseimbangan Pemantauan Monitor
okto seimbangan elektrolit elektrolit (I. masukan
ber elektrolit b/d diare (L. 03021) 03122) makanan
2020 d/d kondisi anak Setelah Observasi: dan hitung
lemas,Dan selalu dilakukan -identifikasi Volumen
merengek tindakan kemungkinan varian
keperawatan penyebab masuk Dan
3x24 jam di ketidakseimbang keluar
harapkan klien an elektrolit
Monitor -monitor mual,
keseimbangan muntah,dan
elektrolit: diare
-serum Terapeutik:
nagrium(3) -atur interval
-serum kalium waktu
(3) Pemantauan
-serum sesuai dengan
klorida(3) kondisi pasien
-serum -
kalsium(2) dokumentasiKa
-serum n hasil
magnesium(3) Pemantauan jika
-serum perlu
fosfor(2) Edukasi:
-jelaskan tujuan
dan prosedur
Pemantauan
-informasikan
hasil
Pemantauan jika
perlu

D. IMPLEMENTASI & EVALUASI

Implementasi
Par
N
Hari/Tgl No.Dx. af Evaluasi
o
 Kep
1 30 oktober - Menkaji S : ibu klien
2020 nyeri mengatakn BAB 6x
sehari dengan kondisi
tinja air
O : kebutuhan cairan
klien 794cc/24jam
A :masalah teratasi
P :lanjutkan intervensi
2 31 Oktober - Memantau tanda S: ibu klien tidak
2020 kekurangan mengerti Resiko
cairan ketidak seimbangan
elektrolit
O: ibu klien sendiri
kooperatif dalam
mendengarkan
A: masalah teratasi
P: lanjutan intervensi
3 25-11-20202 - Kolaborasi S: ibu klien selama
pemberian terapi sakit klien sering
-infus RL terjeda dari tidurnya
untuk tidur siang 1-2
kali dengan durasi 1-2
jam.
O: ibu klien sangat
cekat mendengarkan
penjelasan dari
perawat
A: masalah teratasi
P: hentikan intervensi
jika klien sudah
pulang

KESIMPULAN
Gastroenteritis adalah infeksi yang terjadi pada usus atau perut yang disebabkan oleh
beberapa jenis virus. Kondisi ini juga dikenal dengan istilah flu perut, flu lambung, atau virus
perut. Infeksi ini menyebabkan terjadinya mual, muntah, diare, kram perut, dan terkadang
demam.

Gastroenteritis menyebar melalui kontak jarak dekat dengan orang yang sudah terinfeksi atau
karena mengonsumsi makanan dan/atau minuman yang terkontaminasi. Infeksi ini mudah
sekali menyebar di fasilitas umum yang tertutup, seperti di dalam ruang kelas, tempat
perawatan anak, dan ruang perawatan umum.