MINIHOSPITAL STIKes Muhammadiyah Gombong

Jl. Yos Sudarso No. 461 Gombong, Kebumen

Telp/Fax. (0287) 472433
Email stikesmuhgombong@yahoo.com
Website http://stikesmuhgombong

PENGKAJIAN KEPERAWATAN INTENSIVE CARE UNIT (ICU)

Nama Mahasiswa : Ika Fitriana

Semester/Tingkat : 7/4
Tempat Praktek : RS PKU Muhammadiyah Gombong
Tanggal Pengkajian : 05 September 2015
DATA KLIEN
A. DATA UMUM
1. Nama inisial klien : Sdr. A
2. Umur : 20 tahun
3. Alamat : Gombong, Kebumen
4. Agama : Islam
5. Tanggal masuk RS : 06 Oktober 2015
6. Nomor Rekam Medis : 123457
7. Diagnosa medis : Syok Hipovolemik
8. Bangsal : ICU

B.PENGKAJIAN
1. HEALTH PROMOTION
a. Kesehatan Umum:
- Alasan masuk rumah sakit:
Pasien saat dirumah mengkonsumsi roti, kemudian pasien merasakan
mual muntah sehingga tidak nafsu makan, dan kondisinya sangat lemah.
Kemudian langsung dibawa ke IGD saat dilakukan pengkajian pasien

1
 mengeluh sesak nafas dan mengeluh lemas, mual, muntah, dan BAB
>10x.
- Tekanan darah : perpalpasi 90 mmHg
- Nadi : 136 x/m
- Suhu : 39° C
- Respirasi : 41 x/m
b. Riwayat masa lalu (penyakit, kecelakaan,dll):
Pasien tidak pernah mengalami kecelakaan dan sakit yang menular, dan
Saat masih kecil pasien pernah mengalami demam tinggi sampai 39º C .
c. Riwayat pengobatan
No Nama obat/jamu Dosis Keterangan
1. Paracetamol 500 mg
2. -
3. -

d. Kemampuan mengontrol kesehatan:

- Yang dilakukan bila sakit :
Keluarga mengatakan jika klien sakit, klien memeriksakan dirinya ke
pelayanan kesehatan terdekat.
- Pola hidup (konsumsi/alkohol/olah raga, dll)
Keluarga mengatakan klien jarang berolahrga, klien tidak mempunyai
kebiasaan merokok dan minum alcohol.

e. Faktor sosial ekonomi (penghasilan/asuransi kesehatan, dll):

Klien bekerja sebagai sopir truk, dan pendidikan terakhir klien adalah
SMA, keluarga mengatakan klien tidak memiliki asuransi kesehatan.
f. Pengobatan sekarang:
No Nama obat Dosis
1. Infuse NaCl 2 line 33 tpm
2. Dexamethason 10 mg
3. Inj Bicnat 12.5 mg
4. Dobutamin 12 ml/jam

2. NUTRITION
2
 a. A (Antropometri) meliputi BB, TB, LK, LD, LILA,
IMT:
1) BB biasanya: 52 kg, terjadi penurunan BB dalam 4 hari menjadi: 50 kg
TB: 165 cm.
2) Lingkar perut : 70 cm
3) Lingkar kepala : 42 cm
4) Lingkar dada : 45 cm
5) Lingkar lengan atas : 21 cm
6) IMT : 18,37
b. B (Biochemical) meliputi data laboratorium yang abnormal:
1. Hematokrit meningkat 50%
2. Leukosit 4000/mm3.
c. C (Clinical) meliputi tanda-tanda klinis rambut, turgor kulit, mukosa
bibir, conjungtiva anemis/tidak:
mukosa bibir klien kering,turgor kulit jelek, konjungtiva anemis, sklera
non ikterik, mata cekung.
d. D (Diet) meliputi nafsu, jenis, frekuensi makanan yang diberikan
selama di rumah sakit:
klien terpasang NGT, nutrisi yang di berikan susu 250 cc, frekuensi 1x
12.00 WIB
e. E (Enegy) meliputi kemampuan klien dalam beraktifitas selama di
rumah sakit:
klien tidak bisa melakukan aktifitas apa-apa, klien hanya terbaring
ditempat tidur
f. F (Factor) meliputi penyebab masalah nutrisi: (kemampuan
menelan, mengunyah,dll)
terjadi penurunan kesadaran sehingga terjadi gangguan menelan, terpasang
NGT.
g. Penilaian Status Gizi
Berdasarkan hasil IMT klien, status gizi pasien 20,4
h. Pola asupan cairan
Klien terpasang infuse Nacl 2 line 33 tpm.
3
 i. Cairan masuk
Line 1: 500 ml
Line 2: 500 ml
NGT : 250 ml
Obat Bicnat : 12,5 mg
Dexamethason : 10 mg
Dobutamin : 12 ml/ jam
Air metabolisme : 250 ml/hari
j. Cairan keluar
urine : 30 cc (dalam 5 jam)
BAB : 400 ml
NGT residu : 5 ml
IWL : 15x50 = 750 ml + 200(Suhu – 36,8)
950 (1.2) = 1140 ml/hari
k. Penilaian Status Cairan (balance cairan)
Input :
- Minum : - ml (Normal: 2000 ml/hari)
- Makan : 272,5 ml (Normal: 300 ml/hari)
- Infus Dobutamin : 60 ml Dobutamin 20 mcg + D5
- Infus NaCl : 1000 ml (Amati saat pengkajian klien sudah habis
berapa plabot infus)
- Metabolisme : 52 ml (Normal: 5 ml/kgBB/hari) : 250 ml/hari
TOTAL : 1384,5 ml
Output :
- Urin : 30 ml (Normal:1500 ml/kgBB/hari) dicari per-
jam
- Feses : 400 ml (Normal:100 ml/hari)
- Keringat : ml (Normal:100 ml/hari)
- IWL : 237,5 ml (Normal:200 ml/kgBB/hari) : 1140
ml/hari
- Cairan NGT /CVP : 5 ml (Amati jumlah intake yang saudara

4
 masukkan)
TOTAL : 672.5 ml
Balance (input – output):
1384,5 ml – 672,5 ml = 712 ml pengkajian dalam 5 jam

l. Pemeriksaan Abdomen
inspeksi : bentuk simetris tidak ada lesi dan jejas.
Auskultasi : bising usus hiperaktif 24x/menit.
Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan, tidak terdapat distensi abdomen.
Perkusi : tidak terdapat bunyi hipertimpani.
3. ELIMINATION
a. Sistem Urinary
1) Pola pembuangan urine (frekuensi, jumlah,
ketidaknyamanan)
30cc/24 jam terpasang DC, dengan ukuran 16.
2) Riwayat kelainan kandung kemih
Tidak ada kelainan kandung kemih
3) Pola urine (jumlah, warna, kekentalan, bau)
30cc/24 jam, warna kuning pekat, bau khas ,urine keruh
4) Distensi kandung kemih/retensi urine
Tidak ada retensi urine
b. Sistem
Gastrointestinal
1) Pola
eliminasi
Klien belum BAB pada jam 09.00-13.00 2x, urine.
2) Konstipasi dan faktor penyebab konstipasi
Tidak ada konstipasi, BAB cair, ada ampas warna kuning, bau khas.
c. Sistem Integument
1) Kulit (integritas kulit/ hidrasi/ turgor / warna/ suhu)
Integritas kulit kering, turgor 2, warna pucat, Suhu klien 38 C.

5
4. ACTIVITY/REST
a. Istirahat/tidur
1) Jam tidur : Pasien mengalami penurunan kesadaran, sehingga
rata-rata waktunya untuk tidur.
2) Insomnia : Pasien tidak mengalami insomnia.
3) Pertolongan untuk merangsang tidur: Tidak ada pertolongan untuk
merangsang tidur.
b. Aktivitas
1) Pekerjaan : Sopir malam
2) Kebiasaan olah raga : Tidak pernah olahraga
3) ADL
a) Makan : Nutrisi parenteral
b) Toileting : Terpasang Kateter (DC nomor 16)
c) Kebersihan : Baik
d) Berpakaian : Baik
4) Bantuan ADL : Total
5) Kekuatan otot : 3 3
3 3
6) ROM :-
7) Resiko untuk cidera : Ada resiko cedera (terutama resiko jatuh)
5. PERCEPTION/COGNITION
a. Orientasi/kognisi
1) Tingkat pendidikan : Pendidikan terakhir klien SMA
2) Kurang pengetahuan : Klien tidak begitu paham dengan
kondisinya.
3) Pengetahuan tentang penyakit: Kurang mengetahui tentang kondisi
nya.
4) Orientasi (waktu, tempat, orang): -
b. Sensasi/persepsi
1) Riwayat penyakit jantung : Tidak ada
2) Sakit kepala : Tidak ada
3) Penggunaan alat bantu : tidak ada
6
 4) Penginderaan : Penginderaan dapat berfungsi namun
sedikit mengalami gangguan.
c. Communication
1) Bahasa yang digunakan : Keluarga mengatakan sehari-hari klien
menggunakan bahasa jawa.
2) Kesulitan berkomunikasi : Klien mengalami penurunan kesadaran
maka klien kesulitan bicara .
6. SELF PERCEPTION
a. Self-concept/self-esteem
1) Perasaan cemas/takut : Tidak terkaji
2) Perasaan putus asa/kehilangan: Tidak terkaji
3) Keinginan untuk mencederai : Tidak terkaji
4) Adanya luka/cacat : tidak ada

7. ROLE RELATIONSHIP
a. Peranan hubungan
1) Status hubungan : Belum Menikah
2) Orang terdekat : Ibu
3) Perubahan konflik/peran : Anak
4) Perubahan gaya hidup : Tidak ada
5) Interaksi dengan orang lain : Tidak ada
8. SEXUALITY
a. Identitas
seksual
1) Masalah/disfungsi seksual : Keluarga pasien mengatakan tidak ada
masalah, paaien belum menikah.
2) Periode menstruasi : (pasien berjenis kelamin Laki- laki)
3) Metode KB yang digunakan : (pasien berjenis kelamin laki-laki)
4) Pemeriksaan SADARI : (pasien berjenis kelamin laki-laki)
5) Pemeriksaan papsmear : (pasien berjenis kelamin laki-laki)
9. COPING/STRESS TOLERANCE
a. Coping respon

7
 1) Rasa sedih/takut/cemas : tidak terkaji
2) Kemampan untuk mengatasi : tidak ada
3) Perilaku yang menampakkan cemas ;

10. LIFE PRINCIPLES

a. Nilai kepercayaan
1) Kegiatan keagamaan yang diikuti : Pasien biasa sholat 5 waktu saat
dirumah, saat dirumah sakit sholat 5 waktu dengan berbaring.
2) Kemampuan untuk berpartisipasi : Pasien biasa mengikuti
perkumpulan remaja masjid saat dirumah, saat dirumah sakit keluarga
pasien mengatakan pasien hanya berbaring.
3) Kegiatan kebudayaan : Tidak ada kegiatan kebudayaan
yang dilakukan klien saat dirumah dan ruah sakit.
4) Kemampuan memecahkan masalah : Pasien dalam memecahkan
masalah biasa dengan musyawarah dengan orang tua dirumah.

11. SAFETY/PROTECTION
a. Alergi : tidak ada
b. Penyakit autoimune : tidak ada
c. Tanda infeksi : tidak ada
d. Gangguan thermoregulasi : hipertermi 39o C
e. Gangguan/resiko (komplikasi immobilisasi, jatuh, aspirasi, disfungsi
neurovaskuler peripheral, kondisi hipertensi, pendarahan, hipoglikemia,
Sindrome disuse, gaya hidup yang tetap)
Resiko jatuh
12. COMFORT
a. Kenyamanan/Nyeri
1) Provokes (yang menimbulkan nyeri) : tidak terkaji karena terjadi
penurunan kesadaran.
2) Quality (bagaimana kualitasnya) : tidak terkaji
3) Regio (dimana letaknya) : tidak terkaji
4) Scala (berapa skalanya) : tidak terkaji

8
 5) Time (waktu) : tidak terkaji
b. Rasa tidak nyaman lainnya : tidak terkaji
c. Gejala yang menyertai : tidak ada

9
 13. GROWTH/DEVELOPMENT
Pertumbuhan dan perkembangan : Remaja akhir (usia 20 tahun)

C. FOKUS SISTEM B6
B1 (Breath)
RR 41x/ menit,Tampak retraksi dinding dada, pergerakkan dada : simetris,
sputum ; encer, terpasang oksigen : NRM 10L/menit, Spo2 60%,
B2 (Blood)
TD : perpalpasi 90mmHg
N : 136 x/m,cepat tapi lemah
Irama jantung : Regular
CRT : >3detik
Oedema : tidak ada
MAP : 137
B3 (Brain)
GCS : 6 E2M2V2 ( sopor )
Adanya penurunan kesadaran, Pucat , Reaksi pupil R3+/ L3+
B4 (Bladder)
Terpasang DC, Urine output 30cc/24jam, keruh, pekat, bau khas.
B5 (Bowel)
Turgor kulit membaik, kulit kering, penurunan BB dari 52 ( 4 hari yang lalu )
menjadi 50kg. Mukosa bibir kering, abdomen tidak distensi, terpasang NGT, diare
2x
B6 (Bone)
Turgor membaik, akral hangat, pergerakan sendi: terbatas karena penurunan
kesadaran
D. CATATAN PERKEMBANGAN
Keadaan Umum

10
 JAM 09.00 10.00 11.00 12.00 13.00
TD 90/- 90/60 95/62 88/64 92/64
NADI 136 130 128 125 124
TTV RR 41 36 32 30 28

SUHU 38 37.8 37.8 37.6 37.6

EYE 2 3 2 3 3
MOTORIK 2 2 2 2 2
GCS VERBAL 2 2 2 2 2

Data Penghitungan Balance Cairan

Hari/Tangg
al : Input :
- Minum : - ml (Normal: 2000 ml/hari)

- Makan : 272,5 ml (Normal: 300 ml/hari)

- Infus Dobutamin : 60 ml Dobutamin 20 mcg + D5
- Infus NaCl : 1000 ml (Amati saat pengkajian klien sudah habis
berapa plabot infus)
- Metabolisme : 52 ml (Normal: 5 ml/kgBB/hari) : 250 ml/hari

TOTAL : 1384,5 ml
Output :
- Urin : 30 ml/24 jam (Normal:1500 ml/kgBB/hari)
dicari per-jam
- Feses : 400 ml (Normal:100 ml/hari)
- Keringat : ml (Normal:100 ml/hari)
- IWL : 237,5 ml (Normal:200 ml/kgBB/hari) : 1140
ml/hari

11
 - Cairan NGT /CVP : 5 ml (Amati jumlah intake yang saudara
masukkan)
TOTAL : 672.5 ml

Balance (input – output):

1384,5 ml – 672,5 ml = 712 ml
Monitoring cairan tiap jam:

JAM 09.00 10.00 11.00 12.00 13.00 Jml

Minum - - - - -
Makan - 250 22,5 - - 272,5
Infus 212 212 212 212 212 1060
INPUT Metabolisme 10.4 10.4 10.4 10.4 10.4 52
Total 222.4 472.4 244.9 222.4 222.4 1384.5

Urine 10 20 30
Feses 200 200 200 400
Keringat
IWL 47.5 47.5 47.5 47.5 47.5 237.5
OUTPUT Cairan NGT 5 5
Total 247.5 53.5 247.5 57.5 67.5 672.5

BC (5 jam) = 1384.5 ml – 672.5 ml = 712 ml

12
F. ANALISA DATA
NO Data fokus Problem Etiologi

1 DS : pasien mengatakan lemas, mual, Kekurangan Kehilangan cairan

muntah dan BAB lebih dari 10x volume cairan aktif
dalam 1 hari
DO :
 Nadi: 136x/m
 TD : Perpalpasi 90 mmHg
 Turgor kulit kering, mukosa
bibir kering
 BB menurun : 2 kg (dari 52
menjadi 50)
 Penurunan haluaran urin (urin
output 30 cc)
 MAP: 137
2  Hematokrit: 57
Ketidakefektifan Hiperventilasi
DS: pasien mengeluh sesak napas Pola napas
DO:
 RR: 41x/m
 SpO2 : 60%
 PCO2: 32 mmHg
 PO2 :75
3  Suhu: 38 C Ketidakseimbangan Ketidakmampuan
DS :Pasien mengeluh nutrisi kurang dari untuk mencerna
mual,muntah,diare lebih dari 10x kebutuhan tubuh makanan
dalam 1 hari .
DO:
Antopometri
 Kehilangan BB 2kg selama
sakit
13
  TB : 158cm
 LLA : 25cm
 Lingkar kepala: 45 cm
 Lingkar Dada : 50 cm
 Lingkar perut : 76 cm
Biokimia
 Hematokrit : 50%
Clinis/klinis sign
 Gastrointestinal : mual,
muntah
 mukosa bibir klien kering
 turgor kulit jelek
 konjungtiva anemis
Diet
 klien terpasang NGT, nutrisi
yang di berikan susu 250 cc,
frekuensi 1x 12.00 WIB

G. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan aktif
2. Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan hipoventilasi
3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
ketidakmampuan mencerna makanan.

H. INTERVENSI KEPERAWATAN
No Dx Hr Noc Nic Ttd
/tgl/jam

1 Kekuran Senin/02 Setelah dilakukan tindakan

gan september keperawatan selama 2x24 jam,  Fluid Management (4120)

14
volume 2015/08.0 diharapkan masalah - Monitor berat badan harian
cairan 0wib keperawatan dapat teratasi - Monitor pemasukan dan
dengan KH: pengeluaran
 Fluid balance (0601) - Pemasangan DC, jika perlu
Indikator A T - Monitor status hidrasi
Tekanan Darah 3 5 - Monitor hasil laboratorium
MAP 3 5 - Monitor status
Balance Cairan 3 5 hemodinamik
Berat Badan Stabil 3 5 - Monitor vital sign
Skin Turgor 3 5 - Monitor status nutrisi
Kelembaban 3 5 - Pemberian terapi IV
Membran Mukosa - Beri Cairan
Hematokrit 3 5  Fluid Monitoring
Serum Elektrolit 3 5 - Kaji faktor resiko
Urine Output 3 5 terjadinya
ketidakseimbangan cairan
Keterangan:
- Kaji CRT
1. Masalah Berat
- Kaji Turgor Kulit
2. Masalah Agak
- Monitor BB
Berat
- Monitor intake output
3. Masalah Sedang
- Monitor vital sign
4. Masalah Ringan
- Monitor membran mukosa
5. Tidak Ada
- Konsultasikan kehilangan
Masalah
urine output
Setelah dilakukan tindakan
- Kaji penyebab adanya
keperawatan selama 1x24jam
ketidakseimbangan cairan
defisit volume cairan teratasi
- Monitor serum dan
dengan kriteria hasil:
elektrolit urin
 Hydration (0602)
Indikator A T
Turgor Kulit 3 5
Kelembaban 3 5
Membran Mukosa 3 5
Pemasukan Cairan 3 5
15
2 Penurunan Tekanan 3 5
Ketidake Darah
fektifan Peningkatan 3 5
pola Hematokrit
napas Penurunan BB 3 5
Diare 3 5
Suhu Tubuh 3 5
Keterangan :
1. Masalah
Berat
2. Masalah
Agak Berat
3. Masalah
Sedang
4. Masalah

3 Ringan  Respiratory Monitoring (3350)

5. Tidak
 Posisikan pasien untuk
Nutrisi Ada Masalah
memaksimalkan ventilasi
kurang  Auskultasi suara nafas, catat
dari adanya suara tambahan
kebutuha Setelah dilakukan tindakan
 Atur intake untuk cairan
n tubuh keperawatan selama 2x 24 jam
mengoptimalkan
diharapkan masalah
keseimbangan.
ketidakefektifan pola nafas
 Monitor respirasi dan status O2
dapat teratasi dengan KH:
 Pertahankan jalan nafas yang
 Respiratory Status (0415)
paten
Indikator A T
Pernafasan 3 5  Monitor adanya kecemasan
Saturasi Oksigen 3 5 pasien terhadap oksigenasi
Penurunan 3 5  Monitor vital sign
Kesadaran 3 5  Monitor pola nafas
Demam 3 5 -

Keterangan:
16
1. P
erubahan Berat
2. P
erubahan Agak Berat
3. P
erubahan Sedang  Pertahankan catatan intake
4. P dan output yang akurat
erubahan Ringan  Monitor status hidrasi
5. T ( kelembaban membran
idak Ada Perubahan dari mukosa, nadi adekuat,
Nilai Normal tekanan darah ortostatik )
 Monitor hasil lab yang
sesuai dengan retensi cairan
Setelah dilakukan tindakan (BUN , Hmt , albumin, total
keperawatan selama 3x 24 jam protein )
diharapkan masalah nutrisi  Monitor vital sign setiap
kurang dari kebutuhan tubuh 15menit – 1 jam
teratasi dengan KH:  Kolaborasi pemberian
 Nutritional Status (1004) cairan IV
Indikator A T  Monitor status nutrisi
Pemasukan Intake 3 5  Berikan cairan oral
Makanan  Berikan penggantian
Pemasukan Cairan 3 5 nasogatrik sesuai output (50 –
BB 3 5 100cc/jam)
Keterangan:
 Monitor intake dan urin
1. Perubahan Berat
output setiap 8 jam
2. Perubahan Agak Berat
3. Perubahan Sedang
4. Perubahan Ringan
5. Tidak Ada Perubahan dari
Nilai Normal
 Nutritional Status: Food and
Fluid Intake (1008)

17
 Indikator A T
NGT 2 4
Pemasukan Cairan IV 3 5
Keterangan:
1. Tidak Adekuat
2. Sedikit
3. Sedang
4. Kurang
5. Total Adekuat

18