FORMAT PENGKAJIAN DAN ANALISIS KETERAMPILAN

ITKES WIYATA HUSADA SAMARINDA

Nama mahasiswa : Agustina, S. Kep

Tempat praktek : Puskesmas Muara Badak
Tanggal : 06 Januari 2021

I. IDENTITAS DIRI KLIEN

Inisial nama : Tn. A Suku : Bugis
umur : 45 Tahun Pendidikan : SMA
Jenis kelamin :L Pekerjaan : Swasta
alamat : Muara Badak Ilir Rt. 10 Lama bekerja :
Diagnosa medis Tanggal MRS : 06 Januari 2021
: OA dengan hiperuremia
Status : Menikah Tanggal pengkajian : 06 Januari 2021
agama : Islam Sumber informasi : Data Puskesmas

II. RIWAYAT PENYAKIT

1. Keluhan utama saat masuk Rs
Klien mengatakan ada nyeri pada lutut kanan dan kiri terlebih saat bergerak
2. Riwayat penyakit sekarang
Klien ± 2bulan yang lalu mengalami hiperuremia
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Klien dulu sering berobat dengan sakit kepala
4. Genogram

Keterangan :
= Pasien
 = Perempuan

= Laki-laki

= Tinggal serumah

III. PENGKAJIAN KEPRAWATAN

1. Persepsi dan pemeliharaan kesehatan
Pengetahuan tentang penyakit/perawatan :
Pasien menganggap bahwa kesehatan sangat penting karena dapat mempengaruhi aktifitas
dalam kehidupan sehari-hari. Klien mengatakan jika salah satu anggota dari keluarga ada yang
mengalami gangguan kesehatan langsung dibawa ke layanan kesehatan terdekat.
2. Pola nyeri dan kenyamanan
Klien mengeluh nyeri pada lutut kanan dan kirinya terlebih saat bergerak
Region :

Depan Belakang
Scale :6

3. Pola nutrisi/ metabolic

a. Antropometry
Sebelum sakit Dirumah sakit
1) Tinggi badan : 155 cm 155cm
2) Berat badan : 70kg 65 kg
3) LILA : pasien tidak ingat 27 cm
4) IMT :27, 69 Kg/m2 26,97 Kg/m2
5) BBI : 64,3 64,3
Interpretasi :pasien mengalami penurunanBB sebanyak 5kg dan IMT pada batas berat
badan lebih
b. Biomedical
1) Natrium : 133 mmol/L
2) Kalium : 5, 10 mmol/L
3) Klorida : 97 mmol/L
4) hB : 12 g/dL
interpretasi :-
 c. Clinical sign
1) Tanda umum : Pasien tampak lemah
2) Rambut : merata dan lebat diseluruh bagian kepala
3) Kulit :turgor kulit kering dan kulit menghitam
4) Mata :Pasien dapat melihat objek dengan jelas
5) Mulut : Tidak terdapat lesi ataupun stomatitis dan mukosa bibir lembab
6) Gigi : keadaan gigi bersih
7) Neuromuskuler: pasien dapat melakukan mobilisasi, untuk makan dan hygiene
pasien dibantu oleh keluarga
8) Gastrointestinal: pasien mengeluh mual saat makan, nafsu makan menurun, porsi
sedang tidak dihabiskan
d. Diet
Pola makan
Pola makan Sebelum sakit Sakit dirumah sakit
frekuensi : 3x 1x
Jumlah : 1 porsi habis 2-3 sendok makan
Pembatasan makanan : Membatasi protein Diet bubur tinggi kalori
rendah purin
Minuman : ± 1600 cc ± 600 cc
Pasien mengatakan nafsu makan menurun drastis, selama dirawat dirumah sakit masih
tidak nafsu makan dan merasa mual.
4. Pola eliminasi
a. BAK
BAK Sebelum sakit Saat dirumah sakit
Frekuensi 3-4 kali 3-4kali
Jumlah ± 1200 cc ± 1200cc
Warna Putih bening kuning
Bau Amoniak amoniak
Karakter Jernih Agak keruh
BJ Tidak terkaji Tidak terkaji
Alat bantu Tidak ada Tidak ada
Kemandirian Mandiri Dibantu oleh keluarga
kedan dari toilet
Lainnya
Interpretasi : pasien tidak mengalami peningkatan output BAK dalam frekuensi dan jumlah
b. IWL
(15 xBB ) ( 15 x 65 )
¿ = =40,65/ jam
24 jam 24 jam
¿ 40,65 x 24 jam=975 cc /24 jam
c. AM
(5 xBB ) ( 5 x 65 )
¿ = =325 cc /24 jam
24 jam 24 jam
 d. BAB
BAB Sebelum sakit Saat dirawat dirumah sakit
Frekuensi 1 kali setiap pagi 1 kali selama dirawat
Jumlah ± 100 cc ± 100 cc
Warna kekuningan kekuningan
Bau Bau khas feses Bau khas feses
Karakteristik Lembek Lembek
Kemandirian Mandiri Dengan bantua keluarga ke dan dari toilet
Interpretasi : pasien selama di rumah sakit (1 hari) belum BAB sama sekali

Balance cairan :
Intake :
1. Minum 2000 cc
2. Air Metabolik 375cc
2000 +375= 2375cc
Output :
1. BAK : 100 cc
2. IWL : 1124 cc
100cc+975cc = 1075cc
Interpretasi : Balance Cairan , input – output : 2375cc – 1075cc = 1300cc

5. Pola aktifitas dan latihan

Pasien mengatakan sebelum masuk rumah sakit masih dapat melakukan aktifitas seperti
berjalan dan bekerja. Selama di rumah sakit Pasien hanya dapat berbaring di tempat tidur,
untuk pemebuhan ADL pasien terkadang di bantu oleh keluarga.
Aktifitas Sehari – hari (Activity daily living)

Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4

Makan / minum V

Toileting V

Berpakaian V

Mobilitas di tempat tidur V

Ambulasi/ROM V

Ket: 0:
tergantung total, 1: bantuan petugas dan alat, 2: bantuan petugas, 3: bantuan alat, 4: mandiri.

keterangan Interpretasi:

Nilai 6 = Mandiri
 Nilai 4-5 = Tergantung ringan

Nilai 3 = Tergantung sedang

Nilai 1-2 = Tergantung berat

Nilai 0 = Tergantung total

Interpretasi : Aktifitas sehari – hari Tn. A mengalami ketergantungan sedang

6. Pola tidur dan istirahat

7. Istirahat dan tidur Sebelum sakit Saat di rumah sakit
Durasi 7 – 9 jam 4-5 jam
Gangguan tidur Tidak mengalami Mengalami
Keadaan bangun tidur Sehat dan enak (bugar) Lemas dan mengantuk
Sulit memulai tidur,
Lain-lain
terbangun dimalam hari
Interpretasi : pasien mengalamisusah tidur karena suasana di rumah sakit (lingkungan rumah
sakit), sulit memulai tidur karena panas (gerah), suara bising dan merasa tidak nyaman. Pasien
mengalami gangguan tidur.
8. Pola persepsual
Kognitif : Pasien kurang mengerti tentang sakit yang sedang dialaminya. Pasien dapat
mengingat kejadian-kejadian dulu dengan jelas. Pasien dapat mengingat nama
perawat yang beberapa waktu lalu baru berkenalan. Pasien mampu menjawab
waktu, orang, dan tempat dimana pasien berada dengan tepat.
Perseptual : pasien memiliki persepsi bahwa dirumah akan lebih cepat sembuh dibandingkan
di rumah sakit.
9. Pola persepsi diri
a. Gambaran diri:
Pasien merasa bahwa dirinya yang sekarang merupakan anugerah besar dari Allah SWT
sehingga apapun gambaran dirinya sekarang harus disyukuri.
b. Identitas diri:
Tn. A menerima keadaan dirinya sebagai seorang laki-laki Tn. A tidak pernah merasa
menyesal terlahir sebagai seorang laki-laki. Tn. A menerima keadaan dirinya yang sedang
sakit dan masih menerima pengobatan.

c. Harga diri:
Tn. A mengatakan tidak malu dengan kondisi yang dialami sekarang karena ada keluarga
yang merawatnya dengan baik.
d. Ideal diri :
Tn. A merasa tubuhnya sehat ketika mampu bekerja dan beraktivitas seperti biasanya
e. Peran diri
 Sebelum sakit : Dalam keluarganya Tn. A berperan sebagai kepala keluarga yang
disegani dan dihormati oleh anggota keluarganya..
Setelah sakit : peran Tn. A sebagai kepala keluarga digantikan oleh istrinya,
namun Tn. A masih ambil bagian dalam pengambilan keputusan
dikeluarganya

10. Pola seksual dan reproduksi

a. Pola seksualitas
Pasien memiliki jenis kelamin laki-laki dan sudah lama menikah.
b. Fungsi reproduksi
Pasien memiliki 2 orang anak, 1 laki – laki dan 1 permpuan.
Interpretasi : Pola seksualitas dan reproduksi pasien berjalan dengan baik dan tidak memiliki
masalah.
11. Pola peran dan hubungan
Tn. A memiliki hubungan yang baik dengan keluarga maupun dengan tetangga sekitar
lingkungan tempat tinggalnya. Setiap hari istrinya Tn. A menungguinya dan tiap hari ada
tetangga Tn. A yang menjenguknya. Komunikasi Tn. A dan keluarga serta tetangganya sangat
baik yaitu adanya timbal balik dalam komunikasi tersebut.
12. Pola Manajemen koping
Tn. A dan keluarga mengikuti segala prosedur dan mamatuhi segala saran dari petugas
kesehatan di Rumah sakit tanpa mengeluh. Tn. A mengatakan ingin segera cepat sembuh
karena Tn. A merasa lama memiliki penyakit ini
13. Pola system dan keyakinan
Tn. A dan keluarga meyakini bahwa sakit yang sedang diderita sekarang adalah takdir dari
Allah SWT. Tn. A yakin akan sembuh dengan ijin Allah SWT. Tn. A dan keluarga selalu
berdo’a agar segera diberikan kesembuhan.
IV. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum
lemah, composmentis GCS 4,5,6
Wajah pucat
BB 65 kg
TB 155 cm
Tanda-tanda vital:
Tekanan darah: 130/90 mmHg RR : 20x/mnt
Nadi :90 x/mnt Suhu : 37,4 °C
SpO2 : 98 %
2. Kepala:
 I : Rambut hitam merata, bentuk kepala simetris, tidak
P: tidak terdapat benjolan tidak terdapat nyeri tekan, tidak terdapat luka bekas jahitan.
3. Mata:
I : bentuk simetris, sklera putih, pupil ishokor, tidak ada strabismus, tidak ada nistagmus, tidak
ada kemerahan, mata cowong, konjungtiva anemis.
P : tidak ada penekanan pada bola mata
4. Telinga:
I : Bentuk simetris, bersih, tidak ada serumen, tidak ada nyeri tekan.
P : tidak ada nyeri tekan
5. Hidung:
I : Lubang hidung bersih, tidak ada polip,
P : Tidak ada nyeri tekan.
6. Mulut :
I : Mukosa bibir kering, gigi lengkap, tidak ada perdarahan gusi, tidak terdapat stomatitis, tidak
tampak sianosis.
7. Leher:
I : Tidak ada pembesaran vena jugularis, tidak ada pembesaran kelenjar linfe, reflek menelan
baik, tidak ada nyeri tekan
P : tidak ada nyeri tekan
8. Dada:
a. Jantung
I : tidak ada perluasan penampakan ictus cordis
P : teraba denyutan ictus cordis
P : intercosta II, III, IV dan V redup
A : S1s2 reguler tunggal
b. Paru
I : bentuk simetris kanan kiri, gerakan dada simetris saat bernapas
P : tidak ada benjolan teraba dan tidak ada nyeri tekan, vocal fremitus +/+
P : suara sonor kanan kiri
A : tidak ada suara nafas tambahan ronchi paru kanan dan kiri tidak ada lapang paru
c. Payudara dan Ketiak
Bentuk simetris, tidak ada lesi, tidak ada benjolan.
Posterior
Bentuk simetris, tidak terdapat hiperpigmentasi, tidak ada lesi, tidak ada benjolan
d. Abdomen:
I : tidak ada lesi, tidak ada acites dan benjolan, pusar kotor
A : bising usus 14 x/menit.
 P : suara timpani di 4 kuadran
P : pembesaran hati tidak teraba, nyeri tekan pada perut bagian bawah dengan skala nyeri 4 (0-
10)
e. Urogenital:
Pasien mengatakan tidak ada masalah dengan berkemih, pasien masih mampu buang air kecil
secara spontan, tidak terpasang kateter.
f. Ekstremitas:
Ekstremitas atas
Pasien dapat menggerakan ekstremitas atas (kanan dan kiri), tidak ada nyeri, bentuk normal
dan simetris, kekuatan otot normal (4), akral hangat, dan terpasang infus pada ekstremitas atas
kanan dengan kondisi di punggung tangan kanan balutan masih bersih serta tidak ada
pembengkakan pada daerah insisi.
Ekstremitas bawah
Pasien tidak dapat menggerakan ekstremitas bawah (kanan dan kiri) secara maksimal, ada nyeri
pada lutut, bengkak pada kedua lutut, kekuatan otot normal (3) dan akral hangat.
g. Kulit dan kuku:
Kulit
I : kulit bau keringat, tidak ada edema, tidak ada benjolan, terlihat kering, turgor kulit
menurun (3 detik)
P : tidak ada nyeri tekan
Kuku
I : kuku pendek dan kotor, CRT < 2 detik
h. Keadaan lokal:
Akral hangat, warna kulit sawo matang, tampak lemah, bila duduk mengaku sedikit pusing.

V. DATA PENUNJANG
Hasil laboratorium hematologi
Laboraturium : 21 Desember 2020
No Jenis Pemeriksaan Nilai Normal Hasil Interpretasi
1. Hematologi :
Hb W : 12-16 gr/% 8,8 gr/% Rendah
P : 14-18 gr/%
2. Hematokrit 36-46 % 31,8 % Rendah
3. AL 5,0-10.0ribu/UL 8,2ribu/UL Normal
4. AE 4,5-6,0 jt/UL 3,79 jta/UL Rendah
5. Trombosit 150-450 ribu/UL 343ribu/UL Normal
6. Hitung jenis
leukosit:
a. Eosinofil 2-4% 2% Normal
 b. Basofil 0-1% 0% Normal
c. Batang 2-5% 2% Normal
d. Segmen 51-67% 51% Normal
e. Lymposit 20-35% 59% Tinggi
f. Monosit 4-8% 8% Normal
7. GDS <200mg/dl 180 mg/dl Normal
8. Ureum darah 17-43 mg/dl 65 mg/dl Tinggi
9. Kreatin darah 0,6-1,1 mg/dl 0,63 mg/dl Normal
10. SGOT <31 U/L 15 U/L Normal
11. SGPT <31 U/L 13 U/L Normal
12. AU W: 2,6-6 mg/dL 9 mg/dL Tinggi
L : 3,1-7 mg/dL

VI. TERAPI
Tanggal : 06 Januari 2021

Allupurinol 1x100mg

Natrium Diklofenak 3x50mg

VII. ANALISA DATA

No Hari/ Data Etiologi Problem
Tanggal /
Jam
1 rabu Ds : mengatakan nyeri di lutut kanan kiri Adanya agen Nyeri
06/01/2021 dan bertambah berat saat bergerak, pencedera
08.30 dan ini sdh ketiga kalinya merasakan fisiologis
nyeri seperti ini, berharap bias segera
hilang nyerinya
Do :- tampak kedua lutut membengkak
-Suhu 37,40C
-ureum darah 65mg/dL
-Au 9 mg/dL
-skala nyri 6 (rentang skla 1-10)

2 rabu Ds: klien mengatakan kesakitan saat Tidak nyaman Gangguan

06/01/2021 bergerak sehingga dibantu keluarga bergerak karena mobilitas fisik
08.30 untuk bergerak adanya nyeri
Do :- klien saat bergerak tampak dibantu pada ekstermitas
keluarga bawah
- Tampak klien hanya duduk saja
 3 selasa DS: Ada nyeri dan Gangguan pola
22/12/2020 Pasien Tn.A mengatakan bahwa sering peradangan pada tidur
13.00 terbangun saat tidur karena nyeri yang kaki,
dirasakan, saat sudah terbangun karena menimbulkan
nyeri Pasien mengatakan sulit untuk tidur sensasi tidak
kembali jika nyerinya belum berkurang nyaman
DO:
Pasien tampak lemas
Tidur hanya 4-5 jam sehari
Pasien sering menguap karena kantuk
nyeri pada jari kaki kanan skala 6 (1-10),
nyeri hilang timbul

VIII. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri
2. Gangguan mobilitas fisik
3. Gangguan pola tidur