PROGRAM STUDI D-III KEPERAWATAN FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAGELANG

Kampus II Jln. Mayjend Bambang Soegeng Mertoyudan Magelang 56172

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : RANI YUNITA

Semester/Tingkat : Semester 2
Tempat Praktek : Tirto, Kaloran, Temanggung
Tanggal Pengkajian : 14 JULI 2021

DATA KLIEN

A. DATA UMUM
1. Nama inisial klien : Tn. M
2. Umur : 63
3. Alamat : Tirto, kwarakan, kaloran , Temanggung
4. Agama : ISLAM
5. Tanggal masuk RS/RB : tidak terkaji
6. Nomor Rekam Medis : -
7. Bangsal : -

B. PENGKAJIAN 13 DOMAIN NANDA

1. HEALTH PROMOTION
a. Kesehatan Umum:
- Keluhan Utama :
Pasien mengatakan Mual, pusing, tidak nafsu makan serta pandangannya buram

- Riwayat Penyakit Sekarang :

hipotensi

- Alasan masuk rumah sakit:

-Tekanan darah : 90/70 mmHg

-Nadi : 86xper menit
-Suhu : 36,5o
-Respirasi : 20x per menit
b. Riwayat masa lalu (penyakit, kecelakaan,dll):
Pernah sakit Mag, dan masuk rumah sakit

c. Riwayat pengobatan
Pasien tidak mengonsumsi obat sebelumnya

d. Kemampuan mengontrol kesehatan:

- Yang dilakukan bila sakit : berobat
- Pola hidup (konsumsi/alkohol/olah raga, dll)

e. Faktor sosial ekonomi (penghasilan/asuransi kesehatan, dll):

 f. Pengobatan sekarang:
No Nama obat Dosis Kandungan Manfaat
1. HUFAMYCETIN 250-500 mg
kandungan mengatasi beragam
tiap 6 jam
Kloramfenikol infeksi bakteri
2. ALVITA 1 kaplet 3 kali
Methampyronum Untuk meringankan
sehari 500 mg. Thiamini rasa sakit yang berat
hcl 50 mg. yang disebabkan oleh
Pyridoxini hcl 10 neuritis dan neuralgia.
mg.
Cyanocobalamin
um 10 mcg.
3. BRONEX 8–16 mg, 3 kali Bromhexine HCl Meredakan berdahak
BROMHEXINE HC sehari 8 mg

2. NUTRITION
a. A (Antropometri) meliputi BB, TB, LK, LD,
LILA, IMT: 1) BB biasanya: 53 dan BB
sekarang:50
2) Lingkar perut : 76
3) Lingkar kepala : 57
4) Lingkar dada : 87
5) Lingkar lengan atas : 24
6) IMT : 18,5
b. B (Biochemical) meliputi data laboratorium yang abormal:
-
c. C (Clinical) meliputi tanda-tanda klinis rambut, turgor kulit, mukosa bibir, conjungtiva
anemis/tidak:
Rambut pasien hitam,mukosa bibir pucat

d. D (Diet) meliputi nafsu, jenis, frekuensi makanan yang diberikan selama di rumah sakit:
Pasien tidak nafsu makan (nafsu makan)
Pola makan:
- Sebelum sakit : sehari 3 x ( pagi, siang, malam)
- Waktu sakit : makan kurang teratur

e. E (Enegy) meliputi kemampuan klien dalam beraktifitas selama di rumah sakit:

Klien tampak lemas dan hanya beristirahat
f. F (Factor) meliputi penyebab masalah nutrisi: (kemampuan menelan, mengunyah,dll)
Pasien merasa pahit saat makan,klien mengkonsumsi nasi, makan dengan porsi yang sedikit
saat makan

g. Penilaian Status Gizi

Gizi baik ditunjukkan dengan total IMT : 18,5
3. ELIMINATION
a. Sistem Urinary
1) Pola pembuangan urine (Frekuensi , jumlah, ketidaknyamanan)
Frekuensi: 2xsehari
Jumlah :

2) Riwayat kelainan kandung kemih

-
3) Pola urine (jumlah, warna, kekentalan, bau)
Jumlah : -
Warna: Kuning jernih
Bau : khas

4)Distensi kandung kemih/retensi urine

-
b. Sistem Gastrointestinal
1) Pola eliminasi
Frekiuensi : satu kali sehari
Warna : kuning kecoklatan
Bau : khas fases

2) Konstipasi dan faktor penyebab konstipasi

c. Sistem Integument
1) Kulit (integritas kulit / hidrasi/ turgor /warna/suhu)
Integritas : tidak ada luka dikulit
Hidrasi :
Turgor :-
Warna : Hitam coklat
Suhu: 36,50

4. ACTIVITY/REST
a. Istirahat/tidur
1) Jam tidur : 6-7 jam/hari mulai jam 21:00-05:00 wib
2) Insomnia : Pasien tidur secara normal
3) Pertolongan untuk merangsang tidur:
Pasien tidak memerlukan pertolongan untuk merangsang tidur

b. Aktivitas
1) Pekerjaan : Petani
2) Kebiasaan olah raga : Pasien pasien hanya berjalan santai
3) ADL
a) Makan : tidak dibantu
b) Toileting :tidak dibantu
c) Kebersihan :tidak dibantu
d) Berpakaian : tidak dibantu
4) Bantuan ADL :-
5) Kekuatan otot :-
 6) ROM :-
7) Resiko untuk cidera : Tidak ada resiko cidera

c. Cardio respons
1) Penyakit jantung : tidak ada
2) Edema esktremitas : tidak ada
3) Tekanan darah dan nadi
a) Berbaring :
b) Duduk : TD : 90/60 mmHg
N : 80xper menit
4) Tekanan vena jugularis:
5) Pemeriksaan jantung
a) Inspeksi :
b) Palpasi :
c) Perkusi :
d) Auskultasi :
 Pulmonary respon
1) Penyakit sistem nafas : Pasien tidak ada penyakit sistem nafas
2) Penggunaan O2 : Pasien tidak menggunakan bantuan O2
3) Kemampuan bernafas: Spontan
4) Gangguan pernafasan (batuk, suara nafas, sputum, dll)
Pasien tidak ada gangguan pernafasan

5) Pemeriksaan paru-paru
a) Inspeksi : Pengembangan dada simetris
b) Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
c) Perkusi : Sonor
d) Auskultasi : Vesikuler

5. PERCEPTION/COGNITION
a. Orientasi/kognisi
1) Tingkat pendidikan : SD
2) Kurang pengetahuan : kurang pengetahuan tentang penyakit yang dirasakan
3) Pengetahuan tentang penyakit: kurang
4) Orientasi (waktu, tempat, orang) :orientasi bak
b. Sensasi/persepi
1) Riwayat penyakit jantung : -
2) Sakit kepala : pusing
3) Penggunaan alat bantu :-
4) Penginderaan : baik

c. Communication
1) Bahasa yang digunakan : bahasa jawa
2) Kesulitan berkomunikasi : pasien tidak kesulitan berinteraksi

6. SELF PERCEPTION
a. Self-concept/self-esteem
1) Perasaan cemas/takut : cemas akan
2) Perasaan putus asa/kehilangan : tidak ada
3) Keinginan untuk mencederai : tidak ada
4) Adanya luka/cacat : tidak ada

7. ROLE RELATIONSHIP
a. Peranan hubungan
1) Status hubungan : kakek
2) Orang terdekat : Istri
3) Perubahan konflik/peran : tidak ada perubahan
4) Perubahan gaya hidup : tidak ada perubahan gaya hidup
5) Interaksi dengan orang lain : normal seperti biasa

8. SEXUALITY
a. Identitas seksual
1) Masalah/disfungsi seksual : pasien tidak ada masalah seksual
2) Periode menstruasi : pasien tidak menstruasi
3) Metode KB yang digunakan : pasien tidak menguunakan KB
9. COPING/STRESS TOLERANCE
a. Coping respon
1) Rasa sedih/takut/cemas : pasien mengatakan takut akan penyakitnya
2) Kemampan untuk mengatasi : pasien mengatasi dengan berdoa dan berobat
3) Perilaku yang menampakkan cemas : -
 10. LIFE PRINCIPLES
a. Nilai kepercayaan
1) Kegiatan keagamaan yang diikuti : menjalankan ,baca yasin dan tahlil bpak-bapak
2) Kemampuan untuk berpartisipasi : ada
3) Kegiatan kebudayaan :-
4) Kemampuan memecahkan masalah : -

11. SAFETY/PROTECTION
a. Alergi : pasien tidak memiliki alergi
b. Penyakit autoimune : pasien tidak memiliki autoimune
c. Tanda infeksi : pasien tidak memiliki tanda infeksi
d. Gangguan thermoregulasi : pasien tidak memiliki thermoregulasi
e. Gangguan/resiko (komplikasi immobilisasi, jatuh, aspirasi, disfungsi neurovaskuler
peripheral, kondisi hipertensi, pendarahan, hipoglikemia, Sindrome disuse, gaya
hidup yang tetap)
Pasien tidak memiliki gangguan

12. COMFORT
a. Kenyamanan/Nyeri
1) Provokes (yang menimbulkan nyeri) :pasien mengatakan nyeri pada penyakitnya
2) Quality (bagaimana kualitasnya) : pasien mengatakan nyeri seperti di tusuk tusuk
3) Regio (dimana letaknya) : pasien mengatakan nyeri pada bagian kepala
4) Scala (berapa skalanya) : pasien mengatakan nyeri skala ringan
5) Time (waktu) : pasien mengatakan nyeri saat pusing
b. Rasa tidak nyaman lainnya : tidak ada
c. Gejala yang menyertai :tidak ada

13. GROWTH/DEVELOPMENT
a. Pertumbuhan dan perkembangan :-
b. DDST (Form dilampirkan) :-
c. Terapi Bermain (SAB dilampirkan) :-

B. DATA LABORATORIUM

Tanggal Hasil
& Jenis Pemeriksa Harga Satuan Interpreta
Jam Pemeriksaan an Normal si
 ANALISA DATA

Nama Inisial Klien: Tn. M Diagnosa Medis : Hipotensi

No Rekam Medis : Bangsal :

TANGGAL DATA
NO DAN JAM DATA DATA
PENGKAJIA SUBYEKTIF OBYEKTIF
(GEJALA) (TANDA)
N
1. Selasa, 13 Juli DS : - Pasien mengatakan - pasien tampak lemas pucat
2021 Mual muntah - mukosa bibir pasien tampak pucat
- pasien mengatakan pusing -TD : 90/70 mmHg
- tidak nafsu makan karena -N: 86xper menit
terasa pahit -S : 36,50C
- pasien mengatakan -RR : 20x per menit
pandangannya buram
- P : pasien mengatakan nyeri
pada penyakitnya
- Q : pasien mengatakan nyeri
seperti di tusuk tusuk
- R : pasien mengatakan nyeri
pada bagian kepala
- S : pasien mengatakan nyeri
skala ringan
- - T: pasien mengatakan nyeri
saat pusing
 DIAGNOSA KEPERAWATAN:

Tangg
No al & Symptom Etiolo Problem Prioritas
gi
Jam
1. Selasa, 13 DS Faktor psikologis Risiko defisit nutrisi 1
Juli 2021 Pasien mengatakan (D.0032)
Mual muntah
- pasien
mengatakan
pusing
- tidak nafsu
makan
karena
terasa pahit
- pasien
mengatakan
pandangann
ya buram
- P : pasien
mengatakan
nyeri pada
penyakitnya
- Q : pasien
mengatakan
nyeri seperti
di tusuk
tusuk
- R : pasien
mengatakan
nyeri pada
bagian
kepala
- S : pasien
mengatakan
nyeri skala
ringan
- T: pasien
mengatakan
nyeri saat
pusing
DO
pasien tampak
lemas pucat
- bibir pasien
tampak pucat
-TD : 90/70
mmHg
-N: 86xper menit
-S : 36,50
-RR : 20x per
menit
 PROGRAM STUDI D-III KEPERAWATAN FAKULTAS
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAGELANG
Kampus II Jln. Mayjend Bambang Soegeng Mertoyudan Magelang 56172

FORMAT RENCANA KEPERAWATAN

Nama Inisial Klien: Tn. M Diagnosa Medis : Hipotensi
No Rekam Medis : Bangsal :

Tujuan & Kriteria

Tang Diagn Intervensi
No. Hasil Rasional
gal osa
Dan Kepera
Jam watan
1. 14 Juli Defisit Setelah dilakukan tindakan Manajemen nutrisi ( l.03119) - Untuk
2021 nutrisimberhubungan 2x24 jam Diharapkan O: mementau
dengan faktor masalah nutrisi dapat - Monitor asupan asupan makanan
psikologis membaik dengan Kriteria makanan
hasil :

- Porsi makanan
yang dihabiskan - Untuk
- Verbalisasi menyegarkan
keinginan untuk T : rongga mulut
meningkatkan - Lakukan oral hygene pasien
nutrisi sebelum makan,jika
- Pengetahuan perlu
tentang pilihan
makanan yang
sehat - Untuk menjaga
- Penyiapan dari keamanan
penyiapan pasien saat
makanan yang makan
aman E:
- Sikap terhadap - Anjurkan posisi
makanan sesuai duduk, jika perlu
- Untuk
dengan tujuan
mencegah mual
kesehatan
muntah
(L.03030)
K:
- Kolaborasi pemberian
medikasi sebelum
makan (mis. Pereda
nyeri, antiemetik),jika
perlu
 FORMAT IMPLEMENTASI

Nama Inisial Klien :Tn. M Diagnosa Medis :Hipotensi

No Rekam Medis : Bangsal :

Tanggal & Diagnosa Respon

No Implementasi Paraf
Jam Keperawatan (Data Subyektif Dan Obyektif)
1. 15 Juli 2021 Defisit nutrisi 1. Monitor asupan DS:
08:00 berhubungan dengan makanan - - Pasien mengatakan pahit Rani
faktor psikologis saat makan
(D.0019) DO:
- - Pasien tidak
menghabiskan makanannya

08:10 DS:
2. Lakukan oral
hygene sebelum - pasien mengatakan perlu
makan,jika perlu melakukan oral hygene
sebelum dan sesudah makan
DO:
- pasien melakukan oral
hygene sebelum dan sesudah
makan

3. Sajikan makanan
secara menarik DS:
dan suhu yang - pasien mengatakan suka
sesuai dengan makanan yang
menarik dan suhu sesuai
DO:
- pasien suka dengan makanan
suhu panas atau hangat

4. Anjurkan posisi
duduk, jika perlu DS:
- pasien mengatakan nyaman
dengan posisi duduk saat
makan
DO :
- saat makan pasien makan
dengan posisi duduk
5. Kolaborasi
08:30
pemberian
medikasi sebelum DS:
makan (mis. - pasien mengatakan pada saat
Pereda nyeri, ia kesakitan saat menelan ia
antiemetik),jika akan minum obat untuk
perlu mencegah sakitnya
- pasien meminum obat

2. 15 Juli 2021 Defisit nutrisi 1. Monitor asupan DS:

08:00 berhubungan dengan makanan - - Pasien mengatakan ingin
faktor psikologis makan makan
(D.0019) DO:
- - Pasien menghabiskan
makanannya

08:10
2. Lakukan oral
hygene sebelum DS:
makan,jika perlu - pasien mengatakan perlu
melakukan oral hygene

Buku panduan PKK smt 2/DIII Kep/Unimma

19
 sebelum dan sesudah makan
DO:
- pasien melakukan oral
hygene sebelum dan sesudah
makan

3. Sajikan makanan
secara menarik DS:
dan suhu yang - pasien mengatakan suka
sesuai dengan makanan yang
menarik dan suhu sesuai
DO:
- pasien suka dengan makanan
suhu panas atau hangat

4. Anjurkan posisi
duduk, jika perlu DS:
- pasien mengatakan nyaman
dengan posisi duduk saat
makan
DO :
- saat makan pasien makan
dengan posisi duduk
5. Kolaborasi
pemberian
medikasi sebelum DS:
makan (mis. - pasien mengatakan pada saat
Pereda nyeri, ia kesakitan saat menelan ia
antiemetik),jika akan minum obat untuk
perlu mencegah sakitnya
- pasien meminum obat

Buku panduan PKK smt 2/DIII Kep/Unimma

20
 FORMAT EVALUASI

Nama Inisial Klien : Tn. M Diagnosa Medis :Hipotensi

No Rekam Medis : Bangsal :

Tanggal Dan Diagnosa Evaluasi

No Paraf
Jam Keperawatan (Subjective, Objective, Assessment/Analysis, Plan)
1. 17 Juli 2021 Defisit nutrisi S : pasien mengatakan masih pusing sedikit Rani
Pukul 10:00 berhubungan dengan O : pasien tampak lebih sehat dari sebelumnya
faktor psikologis - TD : 120/90 MmHg
- N: 82xper menit
- S : 36,50
- RR : 20x per menit
A : masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
- Menganjurkan pasien tidur dengan cukup dan tetap
memperhatikan makanan yang dimakan

2. 19 Juli 2021 Defisit nutrisi S : pasien mengatakan sudah tidak pusing Rani
berhubungan dengan O : pasien tampak lebih sehat
faktor psikologis - TD : 120/90 MmHg
- N: 82xper menit
- S : 35,50
- RR : 20x per menit
A : masalah teratasi
P : stop intervensi

Buku panduan PKK smt 2/DIII Kep/Unimma

21
Buku panduan PKK smt 2/DIII Kep/Unimma
22