Aplikasi Konsep NANDA NIC NOC

PROGRAM STUDI D-III KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAGELANG
Kampus II Jln. Mayjend Bambang Soegeng Mertoyudan Magelang 56172
Telp (0293) 326945 web: www.ummgl.ac.id email:tatausahafikes@gmail.com

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa :
Semester/Tingkat :
Tempat Praktek :
Tanggal Pengkajian :

DATA KLIEN

A. DATA UMUM
1. Nama inisial klien : Ny. R
2. Umur : 39 tahun
3. Alamat : Surabaya
4. Agama : Islam
5. Tanggal masuk RS/RB : 21 April 2019
6. Nomor Rekam Medis : 181978
7. Bangsal : Aster

B. PENGKAJIAN 13 DOMAIN NANDA

1. HEALTH PROMOTION
a. Kesehatan Umum:
- Alasan masuk rumah sakit:
Pasien mengeluhkan sering merasa kelelahan, rasa haus dan buang air
kecil yang berlebihan, susah tidur, Pada bagian wajah pertumbuhan
rambut yang berlebihan, wajah bengkak, lemak berlebih di sekitar leher,
sedangkan bagian ekstermitas kurus dan memar sehingga oleh keluarga
dibawa ke rumah sakit untuk memeriksa lebih lanjut mengenai keuhan
yang dirasakan.

Fakultas Ilmu Kesehatan

Universitas Muhammadiyah Magelang
 Aplikasi Konsep NANDA NIC NOC

- Tekanan darah : 150/100 mmHg

- Nadi : 92 x/ menit
- Suhu : 37 0C
- Respirasi : 18 x/ menit

b. Riwayat masa lalu (penyakit, kecelakaan,dll):

Pasien mempunyai riwayat penyakit Diabtus MiletusTipe 2

c. Riwayat pengobatan
No Nama obat/jamu Dosis Keterangan
1. Glukoortikoid
2.

d. Kemampuan mengontrol kesehatan:

- Yang dilakukan bila sakit : berobat ke puskesmas atau rumah sakit
terdekat
- Pola hidup (konsumsi/alkohol/olah raga, dll)
Pasien tidak mengkonsumsi alkohol, pasien melakukan olahraga dengan
jalan-jalan setiap pagi diseitar rumahnya.

e. Faktor sosial ekonomi (penghasilan/asuransi kesehatan, dll):

Pasien mempunyai asuransi kesehatan Jamkesmas

f. Pengobatan sekarang:
No Nama obat Dosis Manfaat Keterangan
1.
2.
3.
4.

Riwayat alergi obat : +/- (tuliskan jenis obatnya : Tidak ada)

2. NUTRITION
a. A (Antropometri) meliputi BB, TB, LK, LD, LILA, IMT:
1) BB biasanya : 60 kg
2) Tinggi Badan : 150 cm
3) IMT : 26,7
b. B (Biochemical) meliputi data laboratorium yang abormal:

Fakultas Ilmu Kesehatan

Universitas Muhammadiyah Magelang
 Aplikasi Konsep NANDA NIC NOC

GDS 350 mg/dl

Eosinofil 50 mm3
c. C (Clinical) meliputi tanda-tanda klinis rambut, turgor kulit, mukosa bibir,
conjungtiva anemis/tidak:
Rambut : hitam
Konjungtiva : tidak anemis
Mukosa bibir : lembab
Turgor kulit : elastis
d. D (Diet) meliputi nafsu, jenis, frekuensi makanan yang diberikan selama di
rumah sakit:
Nafsu makan pasien baik, 3 x 1, nasi, sayur, dan lauk
Riwayat alergi makan : +/- (tuliskan jenis makanan : tidak ada)

e. E (Enegy) meliputi kemampuan klien dalam beraktifitas selama di rumah

sakit:
Pasien dalam beraktivitas ADL Dibantu oleh keluarga

f. F (Factor) meliputi penyebab masalah nutrisi: (kemampuan menelan,

mengunyah,dll)
Pasien tidak mempunyai gangguan menelan atau mengunyah

g. Cairan masuk
Infus : RL 20 tpm = 1500 ml/hari
Cairan : air minum = 1000 ml/hari
Air metabolisme :-

h. Cairan keluar
Urine : 2000 cc
Muntah :-
IWL :-
i. Penilaian Status Cairan (balance cairan)
2500cc – 2000cc = 500cc

j. Pemeriksaan Abdomen
Inspeksi : Tidak ada lesi, tidak ada masa, tampak kegemukan
Auskultasi : Bising usus 5x/menit

Fakultas Ilmu Kesehatan

Universitas Muhammadiyah Magelang
 Aplikasi Konsep NANDA NIC NOC

Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan

Perkusi : Tympani

3. ELIMINATION
a. Sistem Urinary
1) Pola pembuangan urine (Frekuensi , jumlah, ketidaknyamanan)
Frekuensi urine 8x sehari dengan jumlah 2000cc
2) Riwayat kelainan kandung kemih
Pasie tidak mempunyai riwayat kelainan kandug kemih
3) Pola urine (jumlah, warna, kekentalan, bau)
Jumlah urine 2000cc, warna urine kuning pekat, bau khas amuniak
4) Distensi kandung kemih/retensi urine
Pasien tidak mengalami distensi kandung kemih/ retensi urine

b. Sistem Gastrointestinal
1) Pola eliminasi
Selama di Rumah Sakit pasien belum BAB
2) Konstipasi dan faktor penyebab konstipasi
Kurang makan makanan yang tinggi serat

c. Sistem Integument
1) Kulit (integritas kulit / hidrasi/ turgor /warna/suhu)
Integritas kulit : Terdapat striae ada kulit, dan memar pada ekstremitas
bawah
Hidrasi : Pasien tidak megalami hidrasi
Turgor : Turgor kulit pasien elastis
Warna : Sawo matang
Suhu : 37 ͦ C

4. ACTIVITY/REST
a. Istirahat/tidur
1) Jam tidur : 3-4 Jam/hari
2) Insomnia : pasien mengalami insomnia
3) Pertolongan untuk merangsang tidur: Tidak ada

b. Aktivitas

Fakultas Ilmu Kesehatan

Universitas Muhammadiyah Magelang
 Aplikasi Konsep NANDA NIC NOC

1) Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

2) Kebiasaan olah raga : Jalan-jalan setiap pagi disekitar rumah
3) ADL
a) Makan : Dibantu oleh keluarga
b) Toileting : Dibantu oleh keluarga
c) Kebersihan : Dibantu oleh keluarga
d) Berpakaian : Dibantu oleh keluarga
4) Bantuan ADL : Tidak ada

5) Kekuatan otot :
3 3
3 3

6) ROM : Aktif
7) Resiko untuk cidera : Tidak ada

c. Cardio respons
1) Penyakit jantung : Pasien tidak mempunyai penyakit jantung
2) Edema esktremitas : Pasien tidak ada edema ekstremitas
3) Tekanan darah dan nadi
a) Berbaring : 150/100 mmHg
b) Duduk : 150/90 mmHg
4) Tekanan vena jugularis:

5) Pemeriksaan jantung
a) Inspeksi : Dada simetris, tidak ada lesi, tidak ada masa
b) Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, ictus cordis teraba
c) Perkusi : Suara redup
d) Auskultasi : Bunyi antung S1 dan S2 reguler

d. Pulmonary respon
1) Penyakit sistem nafas : Pasien tidak mempunyai penyakit sistem nafas
2) Penggunaan O2 : Pasien tidak menggunakan bantua O2
3) Kemampuan bernafas : Kemamuan bernafas pasien baik
4) Gangguan pernafasan (batuk, suara nafas, sputum, dll)
Pasien tidak mengalami gangguan pernafasan

Fakultas Ilmu Kesehatan

Universitas Muhammadiyah Magelang
 Aplikasi Konsep NANDA NIC NOC

5) Pemeriksaan paru-paru
a) Inspeksi : Dada simetris, tidak ada lesi, tidak ada masa
b) Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, ekspansi dada simetris
c) Perkusi : Sonor
d) Auskultasi : Vasikuler

5. PERCEPTION/COGNITION
a. Orientasi/kognisi
1) Tingkat pendidikan : SD
2) Kurang pengetahuan : Pasien kurang pengetahuan
3) Pengetahuan tentang penyakit: Pasien
kurang paham tentang penyakitnya
4) Orientasi (waktu, tempat, orang) : Orientasi baik

b. Sensasi/persepi
1) Riwayat penyakit jantung : Pasien tidak mempunyai riwayat penyakit
jantung
2) Sakit kepala : Pasien tidak merasakan sakit kepala
3) Penggunaan alat bantu : Pasien tidak menggunakan alat bantu
seperti alat bantu dengar, kacamata, dll
4) Penginderaan : Penginderaan pasien baik

c. Communication
1) Bahasa yang digunakan : Bahasa Indonesia dan Bahasa Jawa
2) Kesulitan berkomunikasi : Pasien tidak kesulitan dalam
berkomunikasi

6. SELF PERCEPTION
a. Self-concept/self-esteem
1) Perasaan cemas/takut : Pasien mengatakan cemas akan
penyakitnya
2) Perasaan putus asa/kehilangan: Pasien tidak merasa putus asa
3) Keinginan untuk mencederai : Tidak ada keinginan untuk menciderai
4) Adanya luka/cacat : Tidak ada

Fakultas Ilmu Kesehatan

Universitas Muhammadiyah Magelang
 Aplikasi Konsep NANDA NIC NOC

7. ROLE RELATIONSHIP
a. Peranan hubungan
1) Status hubungan
2) Orang terdekat
3) Perubahan konflik/peran
4) Perubahan gaya hidup
5) Interaksi dengan orang lain
: Menikah
: Suami
: Tidak ada perubahan konflik dan peran
: Pasien tidak ada perubahan gaya hidup
: Interaksi pasien dengan orang lain baik

8. SEXUALITY
a. Identitas seksual
1) Masalah/disfungsi seksual : Pasien tidak mengalami
masalah/disfungsi seksual
2) Periode menstruasi : Pasien rutin menstruasi setiap bulan
3) Metode KB yang digunakan : Pasien menggunakan KB suntik
4) Pemeriksaan SADARI : Tidak ada
5) Pemeriksaan papsmear : Tidak ada

9. COPING/STRESS TOLERANCE
a. Coping respon
1) Rasa sedih/takut/cemas : Pasien cemas akan penyakitnya
2) Kemampan untuk mengatasi : Berdoa agar penyakitnya segera sembuh
3) Perilaku yang menampakkan cemas : Pasien tampak gelisah
10. LIFE PRINCIPLES
a. Nilai kepercayaan
1) Kegiatan keagamaan yang diikuti : Pasien mengikuti pengajian
dikampungnya
2) Kemampuan untuk berpartisipasi : Pasien mengikuti kegiatan gotong
royong dikampungnya
3) Kegiatan kebudayaan : Pasien tidak mengikuti kegiatan
kebudayaan
4) Kemampuan memecahkan masalah : Berdiskusi dengan keuarga

11. SAFETY/PROTECTION
a. Alergi : Pasien tidak mempunyai alergi
obat/makanan

Fakultas Ilmu Kesehatan

Universitas Muhammadiyah Magelang
 Aplikasi Konsep NANDA NIC NOC

b. Penyakit autoimune : Pasien tidak mempunyai penyakit

autoimune
c. Tanda infeksi : Tidak ada tanda infeksi pada
pasien
d. Gangguan thermoregulasi : Pasien tidak mengalami gangguan
thrmoregulasi
e. Gangguan/resiko (komplikasi immobilisasi, jatuh, aspirasi, disfungsi
neurovaskuler peripheral, kondisi hipertensi, pendarahan, hipoglikemia,
Sindrome disuse, gaya hidup yang tetap)
Tida ada
12. COMFORT
a. Kenyamanan/Nyeri
1) Provokes (yang menimbulkan nyeri) : Tidak ada
2) Quality (bagaimana kualitasnya) : Tidak ada
3) Regio (dimana letaknya) : Tidak ada
4) Scala (berapa skalanya) : Tidak ada
5) Time (waktu) : Tidak ada
b. Rasa tidak nyaman lainnya : Tidak ada
c. Gejala yang menyertai : Tidak ada

C. DATA LABORATORIUM

Hasil
Tanggal Jenis Interpretas
Pemeriksaa Harga Normal Satuan
& Jam Pemeriksaan i
n
GDS 350 70-130 mg/dl Abnormal
Eosinofil 50 12-17 mm3 Abnormal
Neutrofil 85 mm3
17- 18 10-20 mg/24ja Normal
Ketosteroid m
Hidroksikorti 14 mg/24ja
koid m

Fakultas Ilmu Kesehatan

Universitas Muhammadiyah Magelang
Aplikasi Konsep NANDA NIC NOC

Fakultas Ilmu Kesehatan

Universitas Muhammadiyah Magelang
 Aplikasi Konsep NANDA NIC NOC

D. ANALISA DATA
No. Data Etiologi Masalah Keperawatan
1. DS: - Berat badan ekstrem Resiko Kekurangan Volume
Pasien mengatakan rasa haus dan buang air kecil - Penyimpangan yang Cairan
yang sering mempengaruhui absorbsi
DO: - cairan

2. DS: - Penyakit (Cushing Syndrom) Gangguan Citra Tubuh

DO:
- Pertumbuhan rambut yang berlebihan pada muka
- Wajah bengkak
- Lemak berlebih di sekitar leher
- Kegemukkan pada bagian abdomen
- Striae
3. DS: Pasien mengatakan kelelehan Kelesuaan fisiologis (Cushing Keletihan
DO: Syndrom)
- kelemahan pada otot
- Ekstermitas terlihat kurus

4. DS: Gangguan Metabolisme Kerusakan Integritas Kulit

Fakultas Ilmu Kesehatan

Universitas Muhammadiyah Magelang
 Aplikasi Konsep NANDA NIC NOC

DO:
- Kegemukkan pada bagian abdomen
- Striae
- Memar pada kaki

E. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Resiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan faktor resiko berat badan ekstrem dan penyimpangan yang
mempengaruhui absorbsi cairan
2. Gangguan citra tubuh berhubungan dengan penyakit (Cushing Syndrom)
3. Keletihan berhubungan dengan elesuaan fisiologis (Cushing Syndrom)
4. Kerusakkan Intergritas Kulit berhubungan dengan gangguan metabolisme (Cushing Syndrom)

F. INTERVENSI
No. Diagnosa Kriteria Hasil (NOC) Intervensi Keperawatan (NIC)

Fakultas Ilmu Kesehatan

Universitas Muhammadiyah Magelang
 Aplikasi Konsep NANDA NIC NOC

Keperawatan
1. Risiko kekurangan Setelah dilakukan asuhan Fluid Management
volume cairan keperawatan selama 1 x 8 a. Timbang popok/pembalut jika diperlukan
Jam, masalah klien b. Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
diharapkan dapat teratasi c. Monitor status hidrasi (kelembaban membran mukosa, nadi
dengan NOC: adekuat, tekanan darah ortostatik), jika diperlukan
a. Fluid Balance d. Monitor vital sign
b. Hydration e. Monitor masukan makanan atau cairan dan hitung intake
c. Nutritional Status: kalori harian
Food and Fluid Intake f. Kolaborasikan cairan IV
Kriteria hasil: g. Monitor status nutrisi
a) Mempertahankan urine h. Berikan cairan IV pada suhu ruangan
output sesuai usia dan i. Dorong masukan oral
berat badan j. Berikan penggantian nasogastrik sesuai output
b) Tekanan darah, nadi, k. Dorong keluarga untuk membantu pasien makan
suhu tubuh dalam batas l. Tawarkan snack (jus buah, buah segar)
normal m. Kolaborasi dengan dokter
c) Tidak ada tanda-tanda n. Atur kemungkinan transfusi
hidrasi, elastisitas turgor o. Persiapan untuk transfusi

Fakultas Ilmu Kesehatan

Universitas Muhammadiyah Magelang
 Aplikasi Konsep NANDA NIC NOC

kulit baik, membran

mukosa lembab, tidak ada
rasa haus yang berlebihan
2. Gangguan Citra Setelah dilakukan asuhan Body Image Enhancement
Tubuh keperawatan selama 3 x 8 a. Kaji secara verbal dan non verbal respon klien terhadap
Jam, masalah klien tubuhnya
diharapkan dapat teratasi b. Monitor frekuensi mengkritik dirinya
dengan NOC: c. Jelaskan tentang pengobatan, perawatan, kemajuan dan
a. Body Image prognosis penyakit
b. Self Esteem d. Dorong klien mengungkapkan perasaannya
e. Fasilitasi kontak dengan individu lain dalam kelompok kecil
Kriteria Hasil:
a. Body image positif
b. Mampu mengidentifikasi
kekuatan personal
c. Mempertahankan
interaksi sosial
3. Keletihan Setelah dilakukan asuhan Energy Management
keperawatan selama 1 x 8 a. Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan
Jam, masalah klien aktivitas

Fakultas Ilmu Kesehatan

Universitas Muhammadiyah Magelang
 Aplikasi Konsep NANDA NIC NOC

diharapkan dapat teratasi b. Kaji adanya factor yang menyebabkan kelelahan

dengan c. Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi
NOC secara berlebihan
a. Endurance d. Tingkatkan tirah baring dan pembatasan aktivitas
b. Concentrasion (tindakan periode istirahat )
c. Energi conservation Activity Therapy
d. Nutritional status : energy a. Kolaborasikan dengan tenaga medis lainnya dalam
merencanakan program terapi yang tepat
Kriteria hasil : b. Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang bisa
a) Memverbalisasikan dilakukan
peningkatan energi dan c. Bantu klien untuk memilih aktivitas konsisten yang sesuai
merasa lebih baik dengan kemampuan fisik, psikologi, dan sosial
b) Menjelaskan penggunaan d. Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber
energy untuk mengatasi yang diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan
kelelahan e. Bantu untuk mengidentifikasi aktivitas yang disukai
c) Kecemasan menurun f. Bantu klien untuk membut jadwal latihan diwaktu luang
d) Glukosa darah adekuat g. Bantu pasien atau keluarga untuk mengidentifikasi
e) Kualitas hidup meningkat kekurangan dalam beraktivitas
f) Istirahat cukup h. Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas

Fakultas Ilmu Kesehatan

Universitas Muhammadiyah Magelang
 Aplikasi Konsep NANDA NIC NOC

g) Mempertahankan i. Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan

kemampuan untuk penguatan
berkonsentrasi j. Monitor respon fisik, emosi, sosial dan spiritual
4. Kerusakan Integritas Setelah dilakukan Asuhan Pressure Management
Kulit Keperawatan selama 3 x 8 a. Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian longgar
jam, masalah pasien teratasi b. Hindari kerutan pada tempat tidur
dengan: c. Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
NOC d. Mobillisasi pasien setiap 2 jam sekali
a. Tissue Integrity : Skin e. Monitor kulit akan adanya kemerahan
and Mucous f. Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada daerah yang
b. Membranes tertekan
c. Hemodyalis akses
Skin Surveillance
Kriteria hasil : a. Inspeksi kulit dan membran mukosa dari kemerahan,
a. Integritas kulit yang kehangatan ekstrim, edema dan drainase
baik bisa dipertahankan. b. Observasi ekstremitas meliputi warna, suhu,
b. Perfusi jaringan baik pembengkakkan, pulses, tekstur, edema, dan ulcer
c. Menunjukan c. Monitor warna kulit dan suhu
pemahaman dalam d. Monitor kulit dan membran mukosa pada area, untuk

Fakultas Ilmu Kesehatan

Universitas Muhammadiyah Magelang
 Aplikasi Konsep NANDA NIC NOC

proses perbaikan kulit warna, memar, dan kerusakkan

d. Mampu melindungi e. Monitor kulit untuk ruam dan abrasi
kulit dan f. Monitor kulit dari kering yang berlebihan dan kelembaban
mempertahankan g. Monitor tekanan kulit
kelembaban kulit dan h. Monitor infeksi terutama area yang edema
perawatan alami i. Catat perubahan kulit dan membran mukosa
Nutrition management
a. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori
dan nutrisi yang dibutuhkan pasien
b. Berikan makanan yang terpilih (sudah dikonsultasikan
dengan ahli gizi)
c. Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
d. Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
e. Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang
dibutuhkan

Fakultas Ilmu Kesehatan

Universitas Muhammadiyah Magelang
Aplikasi Konsep NANDA NIC NOC

Fakultas Ilmu Kesehatan

Universitas Muhammadiyah Magelang