LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. S DENGAN GANGGUAN

PEMENUHAN KEBUTUHAN OKSIGENASI
DIRUANG NAKULA III
RSUD KOTA SEMARANG

Oleh :
KAMILA AULIA
P1337420614025

PRODI D-IV KEPERAWATAN SEMARANG

JURUSAN KEPERAWATAN SEMARANG
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTRIAN KESEHATAN
SEMARANG
2015
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. S DENGANG GANGGUAN
PEMENUHAN KEBUTUHAN OKSIGENASI
DI RUANG NAKULA III
RSUD KOTA SEMARANG

I. PENGKAJIAN

1. CATATAN MASUK
Tanggal Masuk : 8 Juni 2015
Tanggal Pengkajian : 9 Juni 2015
Bangsal : Nakula III
No. Registrasi : 250885
Diagnosa Medis : Dyspneu, CHF

2. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. S
Umur/TTL : 49 tahun/1 Agustus 1965
Alamat : Mranggen, Demak
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Buruh Tani
Tanggal masuk : 8 Juni 2015
Agama : Islam
Suku/bangsa : Jawa/Indonesia
Diagnosa medis : Dyspnea
No. Register : 250885

3. BIODATA PENANGGUNG JAWAB

Nama : Ny. S
Umur/TTL : 42 tahun/11 Oktober 1967
Alamat : Mranggen, Demak
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Buruh Tani
Agama : Islam
Suku/bangsa : Jawa/Indonesia
Hub. Dengan pasien : Istri

4. RIWAYAT KEPERAWATAN
a) Keluhan Utama
Pasien merasa sesak napas.
b) Riwayat Keperawatan Sekarang
Hari senin, 8 juni 2015 pasien mulai dirawat di ruang Nakula III
RSUD Kota Semarang. Sebelum dirawat di ruanng Nakula III, pasien
dibawa ke UGD dengan keluhan sesak napas, irama napas cepat dan
pola napas tidak teratur.
c) Riwayat Keperawatan Dahulu
 Keluarga mengatakan pasien memiliki riwayat operasi pada bagian
abdomen.
 Keluarga mengatakan gahwa 2 tahun yang lalu pasien pernah di
rawat di RSUD Kota Semarang dengan riwayat gangguan di paru-
parunya.
 Keluarga pasien mengatakan bahwa sebelum pasien dirawat di
ruang Nakula III RSUD Kota Semarang, beliau sering merasa
pusing dan sesak napas. Lalu keluarga membawa pasien berobat ke
puskesmas dan diberi obat. Setelah mengkonsumsi obat dari
puskesmas, pasien tidak merasa baikan, tetapi merasa sesak.
d) Riwayat Keperawatan Keluarga
Keluarga mengatakan bahwa tidak ada anggota keluarga lain yang
memiliki riwayat penyakit yang sama dan tidak ada keluarga pasien
yang memiliki riwayat penyakit kronis seoerti TBC, DM, dll.
II. PEMENUHAN KEBUTUHAN DASAR (POLA FUNGSIONAL ROY)

a) Pola Pemenuhan Kebutuhan Oksigenasi

Sebelum sakit : Keluarga pasien mengatakan bahwa sebelum
pasien sakit, beliau tidak memerlukan alat bantu
pernapasan.
Saat sakit : Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien
memakai alat bantu pernapasan (oksigenasi) untuk
membantu pernapasan pasien. Pasien dipasang nasal
kanul 3 liter/menit.

b) Pola Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi

Sebelum sakit : Keluarga mengatakan pasien makan dengan teratur
3 kali sehari dengan porsi sedang.
Saat sakit : Keluarga mengatakan pasien memiliki kesulitan
saat makan karena sesak napas yang dialami pasien.

c) Pola Pemenuhan Kebutuhan Eliminasi

Sebelum sakit : Keluarga mengatakan bahwa sebelum sakit pasien
buang air kecil amupun besar teratur, 1-2 kali
sehari.
Saat sakit : Keluarga mengatakan pasien mengalami kesulitan
saat buang air kecil maupun besar.

d) Pola Pemenuhan Kebutuhan Aktivitas dan Istirahat

Sebelum sakit : Keluarga pasien mengatakan sebelum pasien sakit,
pasien dapat beraktivitas normal dan istirahat
dengan baik.
Saat sakit : Keluarga mengatakan bahwa psien mengalami
beraktivitas dan istirahat karena sesak napas yang
dialami.
 e) Pola Proteksi atau Perlindungan (integritas kulit)
Pasien memiliki bekas luka operasi di bagian abdomen.

f) Pola Perasaan ( sensory)

Pasien tidak memiliki gangguan pada organ-organ sensorinya, pasien
dapat meihat dan mendengar secara baik. Jika merasa nyeri atau sakit,
dapat terlihat jelas dari ekspresi pasien.

g) Pola Cairan dan Elektrolit

Pasien terpasang infus ringer laktat (RL) pada tangan kirinya sebanyak
15 tpm.

h) Pola Fungsi Syaraf atau Neurologi

Fungsi syaraf pasien Tn. Sn bagus dan tidak memiliki gangguan
apapun.

i) Pola Endokrin
Hormon-hormon yang ada dalam tubuh pasien baik dan tidak memiliki
gangguan apapun.

III. PEMERIKSAAN FISIK

A. Data Subjektif
Pasien merasa sesak napas.

B. Data Objektif
a) Keadaan umum : Pasien tampak lemah.
b) Kesadaran : compos mentis (kesadaran penuh)
c) TTV
 Tekanan darah : 138/102 mmHg
 Nadi : 120 x/menit
 Suhu tubuh : 36 0C
  RR : 28 x/menit
d) Pemeriksaan fisik sistem pernapasan
Inspeksi : Napas cepat dan dalam, frekuensi napas 28 kali per
menit, irama pernapasan tidak teratur, otot
pernapasan terlihat saat klien bernapas, ekspresi
klien memperlihatkan kesulitan bernapas, wajah
pucat.
Palpasi : Terdapat sedikit nyeri tekan pada bagian dadanya.
Perkusi : Redup/pekak pada sisi paru.
Auskultasi :Terdengar suara krekels.
e) Kepala : Bentuk kepala simetris. Penyebaran rambut merata, warna
rambut hitam, tidak terlalu lebat, bersih. Kulit kepala tidak
ada lesi.
f) Mata : Bentuk simetris, konjungtiva berwarna merah muda, tidak
ada alat bantu penglihatan serta tidak ada nyeri tekan.
g) Hidung : Bentuk simetris, pada hidung terpasang alat bantu,
oksigenasi (nasal kanul 3 liter/menit), terlihat pernapasan
cuping.
h) Telinga : Daun telinga simetris, antara liang telinga kanan dan kiri.
pendengaran tidak ada gangguan pendengaran pada
pasien dengan bukti pasien dapat merespon jika diajak
berbicara.
i) Mulut : Bibir kering, pucat dan sianosis.
j) Ekstremitas
Atas : Kedua tangan simetris antara kanan dan kiri serta tidak
ada oedem maupun lesi. Pada tangan sebelah kiri terpasang
infus dengan cairan RL 15 tpm.
Bawah : Kedua kaki simetris antara kanan dan kiri serta pada
kedua kaki tidak ada oedem.
k) Genital : Pada hari pertama dirawat di RSUD Kota Semarang,
pasien terpasang kateter. Sedangkan pada hari selanjutnya
kateter dilepas karena pasien merasa kesakitan dan tidak
 nyaman.
l) Kulit : Turgor kulit baik, karena kulit dapat kembali kurang dari
3 detik. Warna kulit merata, tidak ada bintik-bintik
mencurigakan.

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

 Hasil pemeriksaan laboratorium

Tanggal pemeriksaan : Jum’at, 12 Juni 2015

a. Hasil Pemeriksaan Kimia Klinik

Parameter Hasil Satuan Nilai normal

Ureum kreatinin 56.6/1.6 mg/dL 1.0-1.3/0.6-1.1

SGOT 24 u/L < 31
SGPT 23 u/L < 31
Total kolesterol 322 HDL/LDL < 200
Natrium 132 mmol/L 134-147.0
Kalium 3.70 mmol/L 3.50-5.20
Kalsium 1.04 mmol/L 1.12-1.32
CKMB 26 u/L 0-24
Asam urat 12.5 mg/dL 2.3-6.1
Triglycerid 173 mg/dL 50-200
Total bilirubin 173
Total protein 6.3 g/dL 6.4-8.2
Albumin/globulin 3.0 g/dL 3.4-5.2

b.Hasil Pemeriksaan Hematologi

Parameter Hasil Satuan Nilai Normal
Hemoglobin 12 q/dL 14.0-18.0
Hematokrit 39.80 % 42-52
Trombosit 445 103/ul 150-400
Leukosit 23.7 /uL 4.8-10.8
HbSAg NEGATIF NEGATIF

 Hasil Pemeriksaan Radiologi

Tangga pemeriksaan : kamis, 11 Juni 2015
- Prepritoneal fat line normal
- Psoas line dan kontur ke 2 ginjal tak jelas
- Tak tampak dilatasi dan distensi usus
- Tak tampak multiple air fluide level
- Tak tampak free air
- Tak tampak lesi opak pada cavum pleura
Kesan : tak tampak kelainan pada abdomen

 Hasil Pemeriksaan USG

a) Hepar : ukuran dan bentuk normal, parenkim homogen, eksogenitas
normal, tepi rata, sudut tajam, tak tampak nodul, V porta dan V
hepatika tak melebar. Duktus biliaris intra-ekstrahepatal tak melebar.
b) Veseka Velea : tak membesar, dinding tak menebal, tak tampak batu
maupun sludge.
c) Lien : ukuran normal, parenkim hoomogen, V Lienalis tak melebar,
tak tampak nodul.
d) Pankreas : ukuran normal, parenkim homogen, duktus pankreatikus
tak melebar.
e) Ginjal Kanan : ukuran dan bentuk normal, batas kortikomeduler
jelas, PCS tak melebar, tak tampak batu, tampak kistapada pole atas
diameter sekitar 1.51 cm. Eksogenitas korteks meningkat lebih dari
hepar (Brenbridge 2).
f) Ginjal Kiri : ukuran dan bentuk normal, batas kortikomeduler jelas,
PCS tak melebar, tak tampak batu dan tak tampak massa.
Eksogenitas korteks menigkat sama dengan hepar (Brenbridge 1).
g) Aorta : tak tampak melebar. Tak tampak perbesaran limfoid
paraaorta.
 h) Vesika Urinaria : dinding tak menebal, permukaan reguler, tak
tampak batu/massa.
i) Prostat : ukuran normal, tak tampak klasifikasi, tak tampak nodul.
j) Tampak efusi pleura kanan dan kiri. Tak tampak cairan
intraabdomen.

KESAN :
Penignkatan eksogenitas korteks pada ginjal kanan (Brenbridge 2)
dan kiri (Brenbridge 1) → ada proses kronis pada kedua ginjal.
Simple cyst pole ginjal kanan (1.51 cm) → Bosniak 1.
Efusi pleura dupleks.

V. TERAPI
 Terpasang infus dengan cairan ringer laktat (RL) 15 tpm
 Terpasang oksigen dengan nasal kanul 3 liter
 Nebulizer/8 jam
 Terpasang S.P cordaron 1 amp/24 jam (6.25)
 Inj. Mekobalamin 1 x 1
 Inj. Ranitidine
 Probenit 2 x 1
 Ca Glukonas 1 x 1

VI. PROSES KEPERAWATAN

a) Daftar masalah
No. Tanggal/jam Data fokus Penyebab Tanggal TTD
teratasi
1. Rabu, 10 Ds : keluarga Ketidakefektifan Belum teratasi
Juni 2015 mengatakan pola napas
bahwa pasien berhubungan
mengalami dengan penurunan
 sesak napas. curah jantung.

Do : napas
pasien terlihat
cepat dan
dalam, RR 28
kali per menit,
SPO2 98 %.
2. Ds : keluarga Intoleransi Belum teratasi
mengatakan aktivitas
bahwa pasien berhubungan
kesulitan dalam dengan
beraktifitas dan ketidakseimbangan
pasien merasa antara kebutuhan
lemas dan suplay
oksigen.
Do : pasien
terlihat lemah
dan kesulitan
unutk berubah-
ubah posisi

b) Diagnosa Keperawatan
 Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan penurunan curah
jantung.
 Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan
kebutuhan dan suplay oksigen.

c) Intervensi
No. Tanggal/jam DP Tujuan Intervensi TTD

1. Rabu, 10 Ketidakefektifan Setelah 1. Posisikan pasien

 Juni 2015 pola napas dilakukan fowler untuk
berhubungan tindakan membantu proses
dengan penurunan selama 3 x 24 pernapasannya.
curah jantung. jam, 2. Memasang alat
diharapkan bantu oksigenasi.
proses proses 3. Monitor respirasi
dapat kembali dan status O2.
normal. 4. Monitor
frekuensi napas,
irama pernapasan
dan pola
pernapasan
abnormal setiap 1
jam sekali.
2. Intoleransi Setelah 1. Membantu klien
aktivitas melakukan untuk
berhubungan tindakan beraktivitas.
dengan selama 3 x 24 2. Memonitor
ketidakseimbangan jam, tanda-tanda vital
antara kebutuhan diharapkan klien.
dan suplay pasien mampu 3. Bantu untuk
oksigen. melakukan mengidentifikasi
aktivitasnya aktivitas yang
secara mandiri. disukai.
4. Libatkan
keluarga dalam
pemenuhan
kebutuhan
pasien.
 d) Implementasi
No. Tanggal/jam Dx. Implementasi Respon
Keperawatan
1. Kamis, 11 Ketidakefektifan 1. mengatur posisi Ds : pasien
Juni 2015 pola napas pasien fowler dengan mengatakan merasa
berhubungan meninggikan tempat lebih nyaman
dengan tidur bagian atas dengan peningkatan
penurunan curah pasien dan tinggi tempat tidur
jantung. menambahnya dengan bagian atas dan
bantalnsampai pasien bantal pada posisi
merasa nyaman. fowler yang serta
2. memasang alat pemasangan alat
bantu oksigenasi nasal bantu oksigenasi
kanul, 3 liter per yang diberikan.
menit.
3. memonitor respirasi Do : diberikan alat
dan status O2 setiap 1 bantu oksigenasi 3
jam sekali. liter per menit,
3. memonitor frekuensi napas 25
frekuensi napas, irama kali per menit, irama
dan pola napas setiap napas mulai lebih
1 jam sekali. teratur.
2. Intoleransi 1. mengidentifikasi Ds : pasien
aktivitas kegiatan yang bisa mengatakan rasa
berhubungan dilakukan. lemas yang dialami
dengan ketidak 2. memonitor tanda- sudah berkurang,
seimbangan tanda vital pasien. dapat mengubah
antara 3. melibatkan keluarga posisi sedikit dengan
kebutuhan dan dalam pemenuhan mandiri.
suplay oksigen. kebutuhan pasien.
Do : nadi : 86
 x/menit
suhu : 36 0C
TD : 140/100 mmHg
RR : 25 x/menit
Pasein terlinat sudah
dapat berubah posisi,
pasien merasa
nyaman.

e) Evaluasi
No. Tanggal, dx. keperawatan Catatan perkembangan TTD
jam
1. Jum’at, 12 Ketidakefektifan S : pasien mengatakan
Juni 2015 pola napas napasnya sesak.
berhubungan O : Keadaan umum lemah,
dengan penurunan napas cepat dan dalam
curah jantung. A : gangguan pola napas
belum teratasi
P : nebul/8 jam
Terpasang S.P Cordaron 1
amp/24 jam
2. Intoleransi S : pasien mengatakan sulit
aktivitas beraktifitas pada keadaan
berhubungan napasnya yang sesak.
dengan O : pasien terlihat lemas
ketidakseimbangan dan hanya terpaku pada 1
antara kebutuhan posisi, sulit berubah pada
dan suplay posisi lain karena jika
oksigen. berubah posisi akan
mengalami kesulitan
bernapas kembali.
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi.