ASUHAN KEPERAWATAN PEDIATRIC INTENSIVE CARE UNIT

RSUD ABDUL AZIS SINGKAWANG

PRODI PROFESI NERS FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS TANJUNGPURA
PONTIANAK

Nama : Kelompok III Ruang: ICU-ICCU-PICU

A. IDENTITAS KLIEN
Nama : An. AA
Usia : 3 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Suku/ Bangsa : Melayu/Indonesia
Alamat asal : Tebas Sambas
No. RM : 4911xx
Tanggal Masuk : 24 Maret 2018
Tanggal Pengkajian : 26 Maret 2018
Diagnosa Medik : Penurunan Kesadaran, Status Epileptikus, Sepsis
Penanggung Jawab & Biaya : Orangtua dan BPJS

B. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama : Tn. R
Usia : 29 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Suku/ Bangsa : Melayu/Indonesia
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
Alamat Asal : Tebas Sambas
Hubungan dengan Klien : Orangtua

C. RIWAYAT KESEHATAN KLIEN

1. Riwayat Kesehatan Masa Lalu:
a. Penyakit yang Pernah Diderita:
Klien memiliki riwayat kejang sejak berusia 3 bulan. Klien juga selalu
mengalami demam tinggi disertai kejang dan batuk flu hampir setiap bulan. Klien
juga memiliki riwayat lahir sungsang, posisi bahu kanan lebih tinggi dari bahu
kiri, kondisi ketuban keruh, tidak segera menangis saat lahir dan seluruh tubuh
sianosis. Klien lahir ditolong oleh bidan dan bidan kampong.
b. Riwayat Alergi
Klien tidak memiliki alergi
c. Tindakan Operatif yang Pernah didapat:
Klien belum pernah mendapat tindakan operatif

2. Riwayat Kesehatan Saat ini:

a. Alasan Masuk RS:
Klien merupakan rujukan dari Puskesmas Tebas datang ke IGD RSUD Abdul
Azis pada hari Sabtu 24 Maret 2018 karena mengalami penurunan kesadaran 5
 jam SMRS, tiba-tiba sesak, jalan nafas penuh lendir dan apneu. Sebelum dibawa
ke RS, klien mengalami demam tinggi disertai kejang, batuk dan flu selama 3
hari dan dirawat di puskesmas selama 1 malam. TTV IGD Nadi 184x/menit, T
38,3oC, RR 10x/menit.
b. Keluhan Utama Saat ini (saat didata):
Saat dilakukan pengkajian didapatkan data kesadaran klien koma dengan GCS 3
(E1 V1 M1), tampak sianosis pada area mulut dan kuku, akral dingin, CRT >3
detik, tampak cairan keluar dari hidung dan mulut, mata tidak bereaksi terhadap
cahaya (unisokor). Klien terpasang ventilator dengan nilai FiO 2 100%, TV 80,
rate 18x/menit dan PEEP off. TTV Nadi 141x/menit, RR 18x/menit, T 35,5oC.

D. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Penyakit yang pernah diderita keluarga:
Keluarga mengatakan didalam keluarga tidak ada yang memiliki penyakit serupa

E. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum : Lemah
2. Kesadaran : Koma GCS E:1 V:1 M: 1
3. Tanda-tanda vital : Nadi 141x/menit, RR 18x/menit, T 35,5oC.
4. BB dan TB : 10 kg
5. Sistem Pernapasan
 Inspeksi
Bentuk dada normal, tampak simetris, terdapat tarikan dinding dada, tidak ada
jejas maupun lesi, RR 18x/menit,
 Palpasi
Pergerakan dada sama rata, tidak ada nyeri tekan dan nyeri pada dada
 Perkusi
Terdengar bunyi sonor
 Auskultasi
Terdengar bunyi crackles pada jalan nafas
6. Sistem Kardiovaskuler
 Inspeksi
Bentuk dada normal,tidak ada penonjolan, tidak tampak adanya
 Palpasi
Iktus cordis tidak teraba, tidak ada nyeri tekan pada area dada
 Perkusi
Terdengar bunyi dullnes
 Auskultasi
Terdengar S1S2 reguler
 Capillary Refill Time (CRT) : > 3 detik
7. Sistem Persarafan
a. Sensasi Nyeri : Tidak terkaji, klien mengalami penurunan kesadaran
b. Kekuatan otot & Tonus otot : Tidak ada pergerakan otot.

Kekuatan otot : 0 0
0 0
c. Pola Istirahat & Tidur
Ibu Klien mengatakan sebelum sakit klien beristirahat dengan baik, tidur siang dari jam
11.00-14.00 dan tidur malam dari jam 20.00-06.00.
Ketika sakit klien selalu tidur dan tiba-tiba kejang ketika suhu tubuh terlampau tinggi.
Saat ini klien mengalami penurunan kesadaran
8. Sistem Pencernaan
a. Mulut dan Kerongkongan
 Inspeksi
Bibir klien tampak pucat, kering dan mengelupas, tampak pengerasan bekas
darah, hipersaliva. Klien terpasang OPA
 Palpasi
Tidak ada masa abnormal pada mulut
b. Abdomen
 Inspeksi :
Bentuk simetris, tampak pergerakan perut ketika bernafas, tidak tampak
adanya distensi.
 Auskultasi
Terdengar bisisng usus 15x/menit
 Palpasi
Tidak teraba adanya massa abnormal
 Perkusi
Terdengar bunyi timpani
c. Anus
Bentuk anus normal, tidak tampak adanya hemoroid
d. Pola Nutrisi
Sebelum sakit klien sehari-hari hanya dapat makan bubur 3x sehari, terkadang
habis dan terkadang tidak. Klien minum kurang lebih 300cc. sedangkan selama
sakit klien tidak ada makan dan minum.
e. Pola Eliminasi (BAB)
Keluarga mengatakan klien BAB 1x sehari saat pagi hari dengan konsistensi
lunak dan berbau khas feses. Psaat di RS pada tanggal 26 Maret, klien belum ada
BAB, klien menggunakan diapers.
9. Sistem Perkemihan
a. Pola Eliminasi (BAK)
Sebelum sakit BAK klien lancar, tidak ada gangguan berkemih, frekuensi BAK 4-5x/hari
dengan warna urine kuning.
Saat sakit klien menggunakan pampers. Jumlah urin yang keluar sekitar 100 cc
b. Genitalia
Bentuk penis normal, bentuk skrotum dan ukuran normal, tidak ada lesi dan jejas.

c. Penggunaan alat bantu berkemih

Klien tidak menggunakan alat bantu berkemih
10. Sistem Muskuloskeletal
a. Ekstrimitas
 Atas
Tidak ada lesi maupun jejas. Tampak ketidaksimetrisan dari bahu klien
dimana bahu kanan lebih tinggi daripada bahu kiri yang klien dapatkan saat
dilahirkan. Terpasang infus pada tangan kanan klien.
 Bawah
Kedua kaki tampak simetris. Tidak ada lesi maupun jejas
 Kekuatan Otot
Tidak ada pergerakan. Kekuatan otot 0 0
0 0
b. Aktivitas/ kegiatan
Sebelum sakit klien tidak dapat beraktivitas. Klien belum bisa berjalan maupun
duduk, untuk berpindah klien menggulingkan badannya.
 Saat sakit klien tampak lemah dan hanya dapat berbaring tidak sadarkan diri
ditempat tidur.
11. Sistem Integumen
a. Kulit
 Inspeksi
Kulit tampak putih pucat, tampak sianosis pada area bibir dan kuku, turgor
kulit elastis, badan klien tampak bengkak dan penuh dengan cairan
 Palpasi
Akral dingin, turgor kulit elastis, pitting edema diseluruh ekstremitas.
b. Rambut & Kuku :
Rambut klien tampak hitam, dan merata, kulit kepala bersih, tidak ada ketombe,
tidak ada jejas, kuku pendek dan bersih, CRT > 3 detik
c. Pola Kebersihan (Hygiene):
Sebelum sakit klien mandi 2x/hari dengan menggunakan sabun dan shampoo
bayi, keramas setiap mandi dan mengganti pakaian setelah mandi atau saat kotor.
Saat sakit klien mandi hanya menggunakan washlap oleh perawat.
12. Sistem Persepsi Sensori
a. Telinga
 Inspeksi
Kedua telinga tampak simetris tidak ada jejas maupun serumen
 Palpasi
Tidak ada massa abnormal
b. Hidung
 Inspeksi
Kedua lubang hidung tampak simetris, septum nasal tepat ditengah, tampak
cairan keluar dari hidung, terpasang NGT pada hidung kiri klien
 Palpasi
Tidak ada massa abnormal

c. Mata
 Inspeksi
Bentuk mata simetris, mata tidak bereaksi terhadap cahaya, pupil unisokor,
klien tidak mampu membuka mata, konjungtiva tidak anemis, sclera tidak
ikterik.
 Palpasi
Tidak ada massa abnormal

F. DATA PENUNJANG ( Laboratorium, Radiologi, Biopsi, dll)

1. Hasil laboratorium pada tanggal 25 Maret 2018 menunjukan hasil :
 Hemoglobin 11,6 g/dL (10,8-12,8)
 Leukosit 19.200 /µL (5300-15.500)
 Trombosit 279.000 /µL (217.000-497.000)
 Hematocrit 32,4 % (35-43)
 Eritrosit 4,25 106/µL (3,6-5,2)
 Natrium 140,68 mmol/L (132-145)
 Kalium 6,14 mmol/L (3,1-5,1)
 Klorida 112,28 mmol/L (96-111)
2. Hasil Laboratorim pada tanggal 26 Maret 2018 menunjukan hasil :
  Natrium 141,36 mmol/L (132-145)
 Kalium 5,25 mmol/L (3,1-5,1)
 Klorida 109,58 mmol/L (96-111)
 Kalsium Total 2,23 mmol/L (8,8-10,8)
 Kalsium Ion 1,11 mmol/L (4,80-5,52)
 Albumin 1,90 g/dL

G. MEDIKASI/ PENGOBATAN
Senin, 26 Maret 2018 Selasa, 27 Maret 2018

1. Inf. Asering 10 tpm makro (IV) 1. Inf. ¼ NS 10 tpm (IV)

2. Fentanyl amp + Midazolam 2
amp dalam 20 cc = ½ cc/ jam
(IV)
3. Farelac murni ¼ cc/ jam (IV)
4. Meropenem 400 mg/24 jam (IV)
5. Amikasin 75 mg/ 12 jam (IV)
6. Metronidazole 200 mg/ 8 jam
(IV)
7. Omeprazole 10 mg/ 12 jam (IV)
8. Novaldo 100 mg/ 8 jam (IV)
9. Dexamethasone 2 mg/ 8 jam (IV)
2. Omeprazole 10 mg/ 12 jam (IV)
3. Novaldo 100 mg/ 8 jam (IV)
4. Meropenem 400 mg/24 jam (IV)
5. Vicilin 125 mg/ 6 jam (IV)
6. Colsancentin 300 mg/ 8 jam
7. Piracetam 100 mg / 8 jam
8. Dexamethasone 2,5 mg/ 8 jam (IV)
9. INH 100 mg/ 24 jam (oral)
10. Vit B6 10 mg/ 24 jam (oral)
11. Rimfamicin 150 mg/ 24 jam (oral)
12. PZA 250 mg/ 24 jam (oral)
13. Ethambunol 200 mg/ 24 jam (oral)
14. Sucralfat 1 cth/ 8 jam
 ANALISA DATA

No Data Etiologi Masalah

1 Ds : - (Klien Tidak Sadar) Terdapat Sekret pada Bersihan Jalan Nafas

Jalan Nafas Tidak Efektif
Do :

 Klien mengalami penurunan kesadaran

 GCS klien 3 (E1 V1 M1)

 Terdengar bunyi cracles pada jalan nafas

 Tampak cairan keluar dari mulut dan

hidung klien

 Klien terpasang OPA

 Klien tampak dispneu

2 Ds : - (Klien Tidak Sadar) Ventilasi-Perfusi Gangguan
Tidak Efektif Pertukaran Gas
Do :

 Kulit klien tampak pucat

 Bibir klien tampak sianosis

 Klien tampak dispneu

 Tampak penggunaan otot bantu

pernafasan

 Tampak retraksi dinding dada

 Klien terpasang ventilator dengan FiO2

100%, TV 80, Rate 18x/menit

 RR 18x/menit jika terpasang ventilator

 RR 10x/menit jika tidak terpasang

ventilator
3. Ds : - (Klien Tidak Sadar) Faktor Resiko Resiko Syok
Epileptikus dan
Do : Sepsis

 Klien memiliki riwayat kejang

 Klien sering memiliki demam tinggi

 Leukosit 19.200 /µL

 Riwayat air ketuban keruh dan tidak

segera menangis saat lahir

 Albumin 1,90 g/dL

 Rencana Keperawatan

No. Tujuan Intervensi Rasional

Diagnosa

I NOC : NIC :

Respiratory status : airway patency and
ventilation
Kriteria Hasil :
Menunjukan jalan nafas yang paten / tidak
tercekik, irama nafas, frekuensi nafas
dalam rentang normal, tidak ada bunyi
nafas abnormal.
1. Monitor airway klien
2. Monitor status oksigenasi klien
3. Posisikan klien headtilt, chinlift, jawthrust atau
memberi penyanggah pada bahu
4. Pelihara kepatenan jalan nafas
5. Lakukan suction jika diperlukan
1. Untuk mengetahui keadaan jalan nafas klien
2. Untuk mengetahui pernafasan klien
3. Untuk memaksimalkan jalan nafas
4. Memaksimalkan ventilasi
5. Memelihara jalan nafas

II NOC : NIC :

Respiratory status : Gas exchange, 1. Monitor rata-rata kedalaman, irama dan usaha 1. Untuk mengetahui status oksigenasi klien
ventilation respirasi
2. Melihat sejauh mana otot diafragma dapat
Kriteria Hasil : 2. Monitor kelemahan / kelelahan otot diafragma berperan

 Memelihara kebersihan paru-paru dan
bebas dari tanda-tanda distress
pernafasan
3. Catat pergerakan dada, amati kesimetrisan,
penggunaan otot tambahan
4. Atur intake cairan untuk memaksimalkan
keseimbangan
3. Mengetahui sejauh mana usaha nafas klien
4. Untuk memaksimalkan keseimbangan
5. Untuk memaksimalkan kerja paru
  TTV dalam rentang normal
III NOC :
Syok prevention and management
Kriteria Hasil :
 Nadi, irama jantung, frekuensi nafas,
irama pernafasan dalam rentang yang
diharapkan
 Natrium, Kalium, Klorida dan Kalsium
dalam batas normal
5. Pertahankan penggunaan ventilator untuk
memaksimalkan kerja paru
NIC :
1. Monitor status sirkulasi, warna kulit, suhu, HR, 1. Untuk mengetahui status sirkulasi
ritme, nadi perifer dan CRT
2. Untuk mengetahui status oksigenasi
2. Monitor tanda inadekuat oksigenasi jaringan
3. Mengetahui TTV klien
3. Monitor suhu dan pernafasan
4. Mengetahui intake dan output klien
4. Monitor status cairan intake dan output
5. Mengetahui keadaan neurologis klien
5. Monitor fungsi neurologis
6. Supaya jalan nafas tetap bersih
6. Lihat dan pelihara kepatenan jalan nafas
7. Memaksimalkan ventilasi
7. Tempatkan pasien dalam posisi supine
 Implementasi Keperawatan

Nama Pasien : An. AA Diagnosa Medis : Penurunan Kesadaran, Status Epileptikis, Sepsis

Usia : 3 tahun Nama Ruang : ICU-ICCU-PICU RSUD Abdul Azis Singkawang

Waktu No.
Tanggal Implementasi Hasil
Dx.
Senin, 08.00 I 1. Memposisikan klien headtilt, chinlift, jawthrust atau memberi 1. Klien diposisikan dengan memberi botol infus
26 penyanggah pada bahu yang menyanggah leher klien
Maret
2018 2. Memonitor airway klien 2. Banyak cairan yang keluar pada hidung dan
08.05 mulut klien
3. Memonitor status oksigenasi klien
08.10 3. RR klien 18x/menit dibantu oleh ventilator
4. Memelihara kepatenan jalan nafas dengan cara mempertahankan
08.15 mayo 4. Klien terpasang OPA pada mulutnya
08.20 5. Melakukan suction 5. Hidung dan mulut klien disuction sehingga
jalan nafas kembali bersih
09.00 II 1. Rate 18x/menit, tampak penggunaan otot
bantu pernafasan, tampak pengembangan paru
09.05 1. Memonitor rata-rata kedalaman, irama dan usaha respirasi yang dibantu oleh ventilator
09.10 2. Memonitor kelemahan / kelelahan otot diafragma 2. Tidak tampak adanya kelelahan otot saat
09.15 bernafas karena klien bernafas dibantu oleh
3. Mencatat pergerakan dada, amati kesimetrisan, penggunaan otot ventilator, pengembangan dada sama rata
09.20 tambahan
3. Pengembangan dada sama rata yang dibantu
4. Mengatur intake cairan untuk memaksimalkan keseimbangan oleh ventilator
5. Mempertahankan penggunaan ventilator untuk memaksimalkan 4. Klien terpasang infus asering 10 tpm
kerja paru
5. Penggunaan ventilator tetap dipertahankan
untuk klien bernafas

III 1. Nadi 142x/menit, irama regular, warna kulit

putih pucat, bibir tampak sianosis, T 36,4oC,
10.00 1. Monitor status sirkulasi, warna kulit, suhu, HR, ritme, nadi perifer CRT >3 detik
dan CRT
2. RR 18x/menit yang dibantu oleh ventilator,
10.05 2. Monitor tanda inadekuat oksigenasi jaringan oksigen tidak sampai ke jaringan perifer

10.10 3. Monitor status cairan intake dan output 3. Infus Asering 10 tpm, output 50cc

10.15 4. Monitor fungsi neurologis 4. Neurologis sudah tidak berfungsi lagi, klien
mengalami penurunan kesadaran
10.20 5. Tempatkan pasien dalam posisi supine
5. Klien diposisikan supine dan diberikan
penyanggah pada leher
 21.00 I 1. Klien diposisikan dengan memberi botol infus
1. Memposisikan klien headtilt, chinlift, jawthrust atau memberi yang menyanggah leher klien
penyanggah pada bahu
2. Banyak cairan yang keluar pada hidung dan
21.05 2. Memonitor airway klien mulut klien
21.10 3. Memonitor status oksigenasi klien 3. RR klien 18x/menit dibantu oleh ventilator
21.15 4. Memelihara kepatenan jalan nafas dengan cara mempertahankan 4. Penggunaan OPA tetap dipertahankan untuk
21.20 mayo jalan nafas klien

5. Melakukan suction 5. Hidung dan mulut klien disuction sehingga

Selasa, jalan nafas kembali bersih
27 II 1. Rate 18x/menit, tampak penggunaan otot
Maret bantu pernafasan, tampak pengembangan paru
2018 22.00 1. Memonitor rata-rata kedalaman, irama dan usaha respirasi yang dibantu oleh ventilator
22.05 2. Memonitor kelemahan / kelelahan otot diafragma 2. Tidak tampak adanya kelelahan otot saat
22.10 bernafas karena klien bernafas dibantu oleh
3. Mencatat pergerakan dada, amati kesimetrisan, penggunaan otot ventilator, pengembangan dada sama rata
tambahan
3. Pengembangan dada sama rata yang dibantu
22.15 4. Mengatur intake cairan untuk memaksimalkan keseimbangan oleh ventilator

22.20 5. Mempertahankan penggunaan ventilator untuk memaksimalkan 4. Klien terpasang infus D5 ¼ NS 10 tpm makro
kerja paru
5. Penggunaan ventilator tetap dipertahankan
untuk mempertahankan kerja paru

Rabu, 04.00 III 1. Monitor status sirkulasi, warna kulit, suhu, HR, ritme, nadi perifer 1. Nadi 56x/menit, irama iregular, warna kulit
28 tampak sianosis, bibir tampak sianosis, Suhu
 35oC, CRT >3 detik, akral dingin

04.05 2. RR 18x/menit yang dibantu oleh ventilator,

dan CRT oksigen tidak sampai ke jaringan perifer.
04.10 SpO2 30%
04.15 2. Monitor tanda inadekuat oksigenasi jaringan
3. Infus D5 ¼ NS 10 tpm makro, output tidak
Maret 04.20 3. Monitor status cairan intake dan output ada
2018 4. Monitor fungsi neurologis 4. Neurologis sudah tidak berfungsi lagi, klien
04.30
mengalami kematian batang otak
5. Tempatkan pasien dalam posisi supine
5. Klien diposisikan supine dan diberikan
6. Melakukan RJP jika diperlukan penyanggah pada leher

6. Dilakukan RJP pada klien dan dinyatakan

meninggal pukul 08.55
 Catatan Perkembangan

No
Tanggal SOAP Paraf
Diagnosa

26 I S : - (Klien Tidak Sadar)

Maret O:
2018  Klien diposisikan maksimal untuk membuka jalan
nafas
 Cairan pada hidung dan mulut telah disuction.
Airway clear
 RR 18x/menit, klien terpasang OPA untuk
memaksimalkan jalan nafas
A : Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektif
P : Lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5

II S : - (Klien Tidak Sadar)

O:
 RR 18x/menit, tampak pengembangan paru yang
dibantu oleh ventilator, tidak tampak adanya
kelelahan otot diafragma
 Tampak adanya retraksi dinding dada
 Penggunaan ventilator dipertahankan untuk
memaksimalkan kerja paru
A : Gangguan Pertukaran Gas
P : Lanjutkan Intervensi 1,2,3,4,5

III S : - (Klien Tidak Sadar)

O:
 Nadi 142x/menit, irama regular, warna kulit putih
pucat, tampak sianosis pada bibir
 T 36,4oC, CRT >3 detik
 Klien terpasang infus Asering 10 tpm makro,
output 50cc
 Oksigen tidak sampai hingga jaringan perifer
A : Resiko Syok
P : Lanjutkan Intervensi 1,2,3,4,5 dan lakukan RJP jika
diperlukan

27 I S : - (Klien Tidak Sadar)

Maret O:
2018  Klien diposisikan maksimal untuk membuka jalan
nafas
 Cairan pada hidung dan mulut telah disuction.
Airway clear
 RR 18x/menit, penggunaan OPA dipertahankan
untuk memaksimalkan jalan nafas
A : Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektif
P : Lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5
 II S : - (Klien Tidak Sadar)
O:
 RR 18x/menit, tampak pengembangan paru yang
dibantu oleh ventilator, tidak tampak adanya
kelelahan otot diafragma
 Tampak adanya retraksi dinding dada
 Penggunaan ventilator dipertahankan untuk
memaksimalkan kerja paru
A : Gangguan Pertukaran Gas
P : Lanjutkan Intervensi 1,2,3,4,5

28 III S : - (Klien Tidak Sadar)

Maret O:
2018  Nadi 56x/menit dan semakin melemah, irama
iregular, warna kulit putih pucat, tampak sianosis
pada bibir
 T 35oC, CRT >3 detik. Akral dingin
 Klien terpasang infus D5 ¼ NS 10 tpm makro,
output tidak ada
 Oksigen tidak sampai hingga jaringan perifer
A : Resiko Syok
P : Intervensi dihentikan

Klien dinyatakan meninggal pukul 08.55

Singkawang,
Singkawang, Januari
Januari 2018
2018
Clinical
Clinical Instructur
Instructur

Rosilawati,
Aprisipa, S.ST
S.ST
NIP.
NIP. 19740322
19780426 199302
200604 22 002
018