DISUSUN OLEH :
AIS MARWAH
P1337420916003
JURUSAN KEPERAWATAN
I. PENGKAJIAN
A. Identitas
Identitas Klien
1 Initial Klien : Tn S
2 Umur : 53 tahun
3 Agama : Islam
4 Pendidikan : SMP
5 Pekerjaan : Buruh
6 Status perkawinan : Kawin
7 Alamat : Kudus
8 Diagnosa : CHF FC NYHA III EC IHD
Penanggung Jawab
1 Nama : Ny. S
2 Umur : 49 tahun
3 Hub. dengan Klien: Istri
B. Keluhan Utama
Klien mengatakan sesak napas
C. Riwayat Keperawatan
1 Riwayat Penyakit Sekarang
Klien mengatakan menderita penyakit tersebut sejak bulan Juni 2017 dan
kali ini adalah pertama kali klien dirawat dirumah sakit. Sejak bulan Juni
lalu klien hanya berobat dengan rawat jalan di RS Mardi rahayu dengan
mengkonsumsi obat (tidak diketahui nama obatnya). Biasanya setelah
mengkonsumsi obat klien dapat mengontrol penyakitnya.
Klien mengatakan pada tanggal 19 Agustus 2017 klien mengalami
serangan jantung dengan keluhan sesak napas, jantung berdebar-debar,
nyeri dada dan menjalar kepunggung dan lemas serta sering merasa
kelelahan, kemudian pasien dibawa ke Rs Mardi Rahayu Kudus, klien
dilakukan pemeriksaan diantaranya Echocardiografi, klien dirawat selama
4 hari, karena belum ada perbaikan dokter menyarankan di rujuk ke
RSUP Dr Kariadi pada tanggal 23 Agustus 2017 pada pukul 12.30 WIB
klien sampai di IGD RSUP Dr Kariadi kemudian diberikan terapi cairan
NaCl 0.9% 8 tpm, terapi oksigen nasal canul 3 liter/menit dan kemudian
klien dipindahka di ruang Elang untuk mendapatkan terapi program lebih
lanjut.
Tanda-tanda vital :
TD 110/70 mmHg, HR 89x/menit, RR 25 x/menit, Suhu 36,60 C
2 Riwayat Penyakit Dahulu
Klien belum pernah dirawat di rumah sakit. Klien tidak mempunyai
keluhan dan penyakit lain seperti hipertensi, DM. Tetapi klien HbsAg +.
3 Riwayat Kesehatan Keluarga
Tidak ada keluarga yang mengalami penyakit seperti yang dialami oleh
Klien. Selain itu keluarga Klien tidak ada yang menderita penyakit lain
seperti DM, TB dan HIV/AIDZ.
D. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum : Kesadaran Compos mentis GCS : E4-M6-V5
2. Tanda-tanda vital :
TD: 110/70 mmHg, HR: 89x/menit, Suhu: 36,60C, RR: 22x/menit
SaO2 : 98 % dengan O2 nasal kanul 3l/menitt
3. Kepala :
a. Leher : simetris, tidak ada pembesaran kelenjar,tidak ada
deviasi trakea
b. Mata : Isokor, reflek pupil simetris, konjungtiva tidak
anemis, sclera ikteric, tidak ptosis, koordinasi gerak mata simetris.
c. Hidung : tidak ada polip,terdapat pernafasan cuping hidung,
tidak ada secret
d. Mulut : bersih, tidak sianosis, tidak terdapat infeksi pada
mulut.
e. Telinga : Simetris, bersih, tidak ada tanda peradangan ditelinga/
mastoid. Cerumen tidak ada, reflek suara baik dan tidak berdengung.
4. Dada
a. Jantung
1. Inspeksi : Ictus cordis tak tampak
2. Palpasi : Ictus cordis teraba di IC V- VI mid klavikula sinistra
3. Perkusi : Terdengar suara pekak, batas atas jantung ICS II,
batas kiri jantung ICS VI, batas jantung kanan : linea prasternal
kanan.
4. Auskultasi : tidak ada suara jantung tambahan
b. Paru
1. Inspeksi : Pergerakkan simetris, statis, dinamis kanan dan kiri
2. Palpasi : fremitus kanan sama dengan kiri
3. Perkusi : Sonor seluruh lapangan paru
4. Auskultasi : Suara dasar vesikuler,tidak ada suara
tambahan , tidak terdapat ronchi
5. Abdomen
a. Inspeksi : Abdomen tampak cembung
b. Auskultasi : Bising usus 7x/menit
c. Palpasi : Supel, hepar, lien tidak teraba, tidak ada nyeri tekan
d. Perkusi : Timpani
6. Genetalia
Bersih, tidak terdapat haemoroid, tidak terpasang cateter.
7. Ekstermitas
a. Ekstermitas atas : tidak ada sianosis, capp refill <2detik akral
tidak hangat, terpasang infuse NaCl 0,9% 8 tpm pada tangan kiri
b. Ekstermitas bawah : tidak ada sianosis, capp refill <2detik, terdapat
edema dengan fitting edema derajat 1.
E. Pola Fungsional
1 Pola manajemen dan persepsi
Tn S dan keluarga sangat mempedulikan kesehatan. Klien mengatakan
jika keadaan tubuhnya kurang baik, maka ia berkonsultasi pada keluarga
terlebih dulu. Jika keadaannya tidak membaik maka klien dibawa ke
dokter.
2 Pola nutrisi dan metabolism
Sebelum sakit : Klien makan tiga kali sehari dengan porsi sedang yang
terdiri dari nasi, sayur dan lauk. Klien tidak mempunyai alergi makanan.
Klien mengatakan tidak merasa kenyang bila tidak mengonsumsi nasi.
Selama dirawat di rumah sakit: asupan makanan klien tetap seperti ketika
di rumah. Nafsu makan klien baik, Klien makan 3 kali sehari dengan porsi
sesuai dari rumah sakit. Klien tidak mengalami mual, klien sering
mengonsumsi sayur, maupun buah-buahan.
Asupan cairan : klien mengatakan jarang minum air putih, klien minum air
putih 1000 cc setiap hari
Pengkajian ABCD
a. A (Antropometri):
Lingkar Lengan Atas : 28 cm
Tinggi Badan : 155 cm
Berat Badan : 50 kg
b. Biochemical
Hasil pemeriksaan laboratorium tanggal 30 Agustus 2017
Hb : 11,5 g/dL
c. Clinical Sign
Turgor kembali cepat, konjungtiva anemis, kulit pucat.
d. Diit intake
Diit jantung
Balance cairan klien dalam 24 jam
Input : Minum : 900 cc
Makan : 200 cc
Infuse : 200 cc
Injeksi : 20 cc
Total input : 1320 cc
Output : Urine : 850 cc
BAB : 200 cc
IWL : 31,25 cc
Total output : 1081,25 cc
Balance cairan : input – output
= 1320 cc – 1081,25 cc
= + 238,75 cc
3 Pola eliminasi
a. BAK
Sebelum sakit : Klien mengatakan buang air kecil dengan frekuensi 5-
6x/hari dengan warna kuning jernih.
Saat di rawat dirumah sakit : Klien mengatakan buang air kecil
dengan frekuensi 5-6x/hari dengan warna kuning jernih (tidak ada
keluhan)
b. BAB
Sebelum sakit : Klien mengatakan buang air besar dua hari sekali
ketika pagi hari secara rutin, dengan konsisten lunak, warna kuning
kecoklatan dan berbau khas.
Saat dirawat di rumah sakit : Klien mengatakan sempat mengalami
kesulitan BAB, tetapi saat ini BAB sudah kembali normal dua hari
sekali dengan warna BAB kuning kecoklatan, konsisten lunak dan
berbau khas.
4 Pola istirahat dan tidur
Sebelum sakit : Klien mengatakan tidak ada keluhan dan kesulitan dalam
tidur, Klien tidur selama 6-7 jam/hari. Klien mempunyai kebiasaan tidur
siang selama 1-2 jam.
Saat dirawat dirumah sakit : Klien mengatakan saat sesak napas atau nyeri
dada muncul klien mengalami kesulitan tidur, untuk posisi tidur ia harus
dengan posisi semi fowler untuk mengurangi sesaknya. Klien dapat tidur
kurang lebih selama 7 jam dan tidur siang selama 1-2 jam.
5 Pola aktivitas dan latihan
Sebelum sakit : menurut keterangan keluarga, Klien aktif dan dapat
memenuhi kebutuhan ADL secara mandiri,
Saat dirawat di rumah sakit : Klien mengatakan badannya lemas dan
mudah merasa kelelahan terutama ketika terlalu banyak melakukan
aktivitas, sehingga beberapa kebutuhan dan aktivitas klien dibantu oleh
keluarga.
Barthel Indeks
Kekuatan otot
Ekstremitas atas kanan :5
Ekstremitas atas kiri :5
Ekstremitas bawah kanan :5
Ekstremitas bawah kiri :5
20
6 Status mental: 0 0
Total nilai 35
F. Pemeriksaan Diagnostik
1. Hasil pemerikasaan Radiologi pada tanggal 24 Agustus 2017
KLINIK : CHF, CARDIOMYEOPATI
COR : Apek jantung bergeser ke lateracaudal
Batas kanan jantung bergeser ke lateral
PULMO : Corakan vaskuler tampak meningkat disertai blurring
Tak tampak bercak pada kedua lapangan paru
Hemidiafragma kanan setinggi costa 10 posterior
Sinus kostofrenikus kanan kiri lancip
KESAN :
CARDIOMEGALY (IV, RA)
Gambaran edema pulmonum
Reduksi I .
Glukosa 2 PP +
Reduksi
Glukosa PP 2 Jam 132 mg/dL 80-140 :Baik ;145-
179 : Sedang; >=
180 : Buruk
Reduksi II .
HbAIc 6.2 % 6.0-8.0
Cholesterol Total 168 mg/dL <200
Trigliserid 98 mg/dL <150
HDL Cholesterol 30 mg/dL 40-60
LDL Direk 126 mg/dL 0-100
Asam Urat 6.0 mg/dL 3.5-7.2
G. Program Terapi
1. Infus NaCl 0,9% 8 tpm (IV)
2. Salbutamol 2 mg/12 jam (jika HR <60x/menit) (IV)
3. Codein 10 mg/12 jam (IV)
4. ISDS 5 mg/12 jam (IV)
5. Simarc 2 mg/24 jam (IV)
6. Paracetamol 500 mg/8 jam (PO)
7. Cefixin 200 mg/24 jam (PO)
8. Ranitidin 150 mg /12 jam (PO)
- TTV
TD 110/70 mmHg,
HR 89x/menit,
RR 25 x/menit.
Suhu : 36,6 oC
3 Kamis, 31 Intoleransi
Ds: Klien mengatakan lemas dan
Agustus aktifitas
sering merasa kelelahan
2017 berhubugan
09.00 WIB Do: dengan
ketidakseimba
- Klien terlihat lemas ngan antara
- Sering merasa kelelahan suplai dan
- Kulit pucat kebutuhan
- Konjungtiva anemis oksigen
- Hb 11,5 mg/dL
- ADL dibantu oleh keluarga
- Skor BAI 13 (ketergantungan
ringan)
- TTV
TD 110/70 mmHg,
HR 89x/menit,
RR 25 x/menit.
Suhu : 36,6 oC
4 Kamis, 31 Resiko
Ds : -
Agustus penurunan
2017 Do : curah jantung
09.00 WIB berhubungan
- Terdapat edema pada dengan
ektremitas bawah dengan kontraktilitas
fiting edema drajat 1 perubahan
- Hasil pemeriksaan radiologi : afterload
CARDIOMEGALY (IV,
RA), Gambaran edema
pulmonum
- Hasil echokardiografi: LVA
Konsetrik Efusi Perikard,
FGSI sistolik baik dengan EF
59% Biplane, Disfungsi
Diastolik LV dengan tanda
peningkatan LAP, MR MILD
TR MILD, Low Prob For PH
DD Amiloidosis
- Hasil EKG :
AFNVR
- Balance cairan + 238,75 cc
- TTV
TD 110/70 mmHg,
HR 89x/menit,
RR 25 x/menit.
III. PERENCANAAN
Tanggal/ No Diagnosa Tujuan Intervensi Ttd
Jam
Kamis, 1 Gangguan Setelah dilakukan - Monitor TTV
31 pertukaran tindakan keperawatan - Kaji suara napas,
Agustus gas selama 3x24 jam, frekuensi
2017 berhubunga masalah teratasi kedalaman dan
09.00 n dengan dengan kriteria hasil : adanya secret
WIB perubahan - tidak terdapat - Pantau saturasi
membran pernapasan cuping oksigen, kaji
alveolar- hidung adanya
kapiler - tidak terdapat kecenderungan
retraksi dinding kenaika PaCO2
dada atau penurunan
- RR dalam batas dalam PaO2
normal yaitu 16- - Posisikan pasien
24x/menit semifowler
- Berikan terapi
oksigen nasal
kanul 3 liter /
menit
- Auskultasi suara
nafas tambahan
Kamis, 2 Nyeri akut Setelah dilakukan - Monitor TTV -
31 berhubunga tindakan keperawatan - Kaji nyeri secara
Agustus n dengan selama 3x24 jam, komprehensif
2017 agen injuri masalah teratasi - Gunakan strategi
09.00 dnegan kriteri hasi : komunikasi
WIB - Nyeri berkurang terapeutik untuk
dengan skala 1 mengungkapkan
- klien tidak tampak pengalaman nyeri
mengeluh kesakitan dan penerimaan
- ekspresi wajah klien terhadap
tidak menunjukkan respon nyeri
nyeri - Observasi reaksi
- tidak gelisah nonverbal dari
ketidaknyamanan
- Berikan informasi
tentang nyeri
termasuk
penyebab nyeri,
berapa lama nyeri
akan hilang,
antisipasi
ketidaknyamanan
prosedur
- Kontrol
lingkungan yang
dapat
mempengaruhi
nyeri seperti suhu
ruangan,
pencahayaan dan
kebisingan
- Ajarkan terapi
nonfarmakologi
(relaksasi napas
dalam)
- Kolaborasi
pemberian
analgesik
Kamis, 3 Intoleransi Setelah dilakukan - Monitor tanda- -
31 aktifitas tindakan keperawatan tanda vital Klien
Agustus berhubugan selama 3x24 jam, - Kaji tingkat
2017 dengan masalah teratasi kemampuan Klien
09.00 ketidaksei dengan kriteria hasil : - Bantu Klien untuk
WIB mbangan melakukan
- Klien tidak lemas
antara aktivitas dan
dan pucat
suplai dan latihan
- Konjungtiva tidak
kebutuhan - Monitor intake
anemis
oksigen nutrisi yang
- Tidak ada keluhan
sesak napas dan adekuat sebagai
kelelahan setelah sumber energi
beraktivitas - Anjurkan
- Hb dalam batas Klienmembatasi
normal, yaitu 13- aktivitas yang
16mg/dL cukup berat
- Dapat memenuhi - Berikan
Adl secara mandiri lingkungan tenang,
- TTV dalam batas batasi pengunjung.
normal, yaitu - Anjurkan keluarga
TD : 120/90 mmHg untuk memenuhi
N:60-100x/menit kebutuhan ADL
Klien
- Kolaborasi dalam
pemberian obat
Kamis, 4 Resiko Setelah dilakukan - Kaji vital sign, - -
31 penurunan asuhan keperawatan bunyi, frekuensi,
Agustus curah 3X24 jam, penurunan dan irama
2017 jantung curah jantung teratasi jantung.
09.00 berhubunga dengan kriteria hasil: - Catat urine
WIB n dengan - menunjukkan vital output
kontraktilit sign dalam batas - Ciptakan
as normal (TD, nadi, lingkungan yang
perubahan ritme normal, nadi kondusif untuk
afterload perifer kuat) istirahat
- melakukan aktivitas - Kolaborasi
tanpa dipsneu dan dalam pemberian
nyeri obat
- tidak terjadi edema - Ciptakan
- perfusi perifer lingkungan
adekuat ruangan yang
nyaman
- Batasi
pengunjung
IV. IMPLEMENTASI
V. EVALUASI
Tanggal/jam Diagnosa SOAP TTD
2 September Gangguan S:
2017 pertukaran gas Klien mengatakan sesak napas
14.00 WIB berhubungan O:
dengan perubahan - Klien tidak sesak napas
membran alveolar- - Tampak segar
kapiler - Tidak cemas
- Tidak terdapat pernapasan cuping
hidung
- Tidak terdapat retraksi dinding
dada
- Rongen thorak terdapat udema
pulmo
- Tidak terpasang oksigen
- Saturasi oksigen 99%
- TTV
TD 110/80 mmHg,
HR 84x/menit,
RR 22 x/menit.
Suhu : 36,5 oC
A: masalah teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi
- Monitor tanda-tanda vital Klien
- Kaji suara napas, frekuensi
kedalaman dan adanya secret
- Pantau saturasi oksigen, kaji
adanya kecenderungan kenaika
PaCO2 atau penurunan dalam
PaO2
- Auskultasi suara nafas tambahan
14.00 WIB Nyeri akut S:
berhubungan Klien mengatakan nyeri berkurang, dan
jarang timbul
dengan agen injuri
O:
- Klien tidak menunjukkan keluhan nyeri
dari segi ekspresi
- Ttidak gelisah gelisah
- Pengkajian nyeri
P: serangan jantung
Q: seperti tertekan
R: dada kiri menjulur ke punggung kiri
S: skala 1
T:tidak menentu/ hilang timbul
- TTV
TD 110/80 mmHg,
HR 84x/menit,
RR 22 x/menit.
Suhu : 36,5 oC
A: masalah teratasi
P : hentikan intervensi