ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

K DENGAN CHF

DI RUANG FLAMBOYAN DI RSUD RAA SOEWONDO PATI

Nama Mahasiswa :

NIM :

Hari/Tanggal :

Tempat Praktik :

A. PENGKAJIAN
1. IDENTITAS
a. Identitas Klien
Nama : Ny. K
Umur : 67 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : SLTP
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Suku / Bangsa : Indonesia
Status Perkawinan : Kawin
Alamat : TunggulsariKec. Tayu Kab. Pati
Tanggal Masuk RS : 26 September 2020
No. RM : 165XXX
Diagnose Medis : Congestive Heart Failure ( CHF )

b. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn. A
Umur : Anak
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Tunggulsari Kec. Tayu Kab. Pati
Hubungan Dengan Klien : Anak

2. RIWAYAT KESEHATAN
a. KeluhanUtama
Klien mengatakan nyeri pada bagian dada
b. Riwayat Penyakit Sekarang
Klien mengatakan pada awalnya klien datang ke rumah sakit RAA Soewondo Pati ingin
berobat di poli jantung. Ketika sedang menunggu antrian klien mengeluh badannya terasa
 lemas dan nyeri pada bagian dada yang disertai dengan sesak sedikit. Kemudian klien
dibawa ke IGD dan didapatkan TD: 90/70, RR: 20 x/menit, HR : 73 x/menit, S: 36,6℃,
SPO2 : 98%, hasil EKG sinus bradikardia dan juga mendapat terapi infus Asering20 tpm,
injeksi esomeprazole 40 mg, spiropent 0,02 mg, bisoprolol 5 mg. Kemudian disarankan
oleh dokter untuk dilakukanrawat inap di ruang Flamboyan no 5.
c. Riwayat Penyakit Dahulu
Anak klien mengatakan sebelumnya klien belum pernah dirawat di RS
d. Riwayat Penyakit Keluarga
Anak klien mengatakan bahwa anggota keluarganya tidak ada yang mengalami sakit
seperti klien.
e. Riwayat Alergi
Klien mengatakan tidak memiliki alergi terhadap obat atau makanan jenis apapun.
f. Genogram

Keterangan :

: Laki - laki meninggal

: : meninggal
Perempuan Laki-laki

: : Perempuan
Garis keturunan

: Garis perkawinan

: Tinggal serumah

: Klien
3. POLA FUNGSIONAL ( Virginia Henderson )
a. Pola Pernapasan
Klien mengatakan sedikit sesak.
b. Kebutuhan Nutrisi
Klien mengatakan saat sakit klienhanya makan makanan yang disediakan oleh ahli gizi
dari rumah sakit.
c. Kebutuhan Eliminasi
Klien mengatakan saat sakit BAB 1x dalam sehari, feses berwarna coklat dengan bau
khas. Untuk BAK klien kurang lebih 200 ml dalam sehari.
d. Kebutuhan Istirahat dan Tidur
Klien mengatakan klien gelisah dan hanya bisa tidur 5-6 jam .
e. Kebutuhan Rasa Aman dan Nyaman
Klien mengatakan merasa kurang nyaman dengan lingkungan rumah sakit karna sudah
terbiasa dirumah.
f. Kebutuhan Berpakaian
Klien mengatakan klien mengganti pakaian dengan dibantu oleh keluarga sebagian.
g. Kebutuhan Mempertahankan Suhu Tubuh dan Sirkulasi
Klien mengatakan selama sakit klien hanya bias ditempat tidur dan menggunakan selimut
dari RS dan tidak mengalami kenaikan atau penurunan suhu tubuh.
h. Kebutuhan Personal Hygiene
Klien mengatakan dibantu sibin 2x sehari oleh keluargabyang menjaga klien selama
dirawat di RS.
i. Kebutuhan Gerak dan Kesimbangan Tubuh
Klien mengatakan lemah dan hanya mampu bergerak secara terbatas.
j. Kebutuhan Berkomunikasi dengan Orang Lain
Selama sakit kemampuan berbicara pasien tidak mengalami gangguan.
k. Kebutuhan Spiritual
Klien mengatakan berdoa ditempat tidur untuk meminta kesembuhan pada Allah SWT.
l. Kebutuhan Bekerja
Klien mengatakan selama sakit tidak melakukan pekerjaan yang memberatkan klien dan
dibantu oleh anak-anak klien untuk menyelesaikan pekerjaan rumah.
m. Kebutuhan Bermain dan Rekreasi
Klien mengatakan selama sakit dihibur oleh suami, anak dan cucu klien dengan panggilan
video.
n. Kebutuhan Belajar
 Klien mengatakan sedikit tahu mengenai penyakit yang diderita oleh klien dari anak
klien.

4. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan Umum
Klien tampak lemah
b. Kesadaran
Tingkat kesadaran composmentis E= 4 M=6 V=5
c. TTV
Tekanan darah : 100/70 mmHg
Suhu : 36,5℃
RR : 21 x/menit
Nadi : 80 x/menit
d. Kepala
Mesosepal, rambut panjang beruban, tidak tampak adanya kelainan
e. Wajah
Simetris, tidak terdapat oedem
f. Mata
Sklera ikterik, konjungtiva anemis
g. Hidung
Bersih, tidak tampak adanya polip hidung.
h. Mulut
Mukosa bibir lembab, tidak tampak adanya stomatitis.
i. Telinga
Normal, tidak ada kelainan.
j. Leher
Tidak ada pembesaran tiroid.
k. Dada : Tidak ada lesi, tidak ada jejas dan tidak ada peradangan
Paru : I : Simetris, tidak ada lesi, terdapat retraksi dinding dada
P : Focal vremitus tidak teraba, expansi dinding dada simetris
P : sonor
A : Vesikular  
- Jantung : I :  Ictus kordis terlihat
P :  Ictus di sela iga ke 4-5
P :  Terdengar suara pekak
A : Tidak ada suara jantung tambahan, S1 dan S2 reguler (lup dup)
l. Abdomen : I : Simetris, tidak ada lesi maupun oedim
P: Tidak terdapat pembesaran liver dan limfa
 P: Tympani
A : Bising usus (+) normal
m. Genetalia : Bersih.
n. Ekstremitas : Atas : Akral hangat, tangan kiri terpasang infus Asering 20 tpm
Bawah : Normal
5. DATA PENUNJANG
a. Pemeriksaan Laborat (Tanggal 29 Sept 2020)
Jumlah Leukosit : 12,4 ul
Jumlah Eritrosit : 4,11 uL
Hemoglobin : 12,0 g/dL
Hematokrit : 36,2 %
Jumlah trombosit : 289 ul
Netrofil : 37,90 %
Mesofil : 50,00 %
GDS : 119 mg/dL
Ureum : 52,2 mg/dL
Kreatinin : 0.99 mg/dL
Natrium darah : 141,2 mmol/L
Kalium darah : 4,48 mmol/L
Chlorida darah : 101,9 mmol/L

b. Radiologi (Tanggal 29 Sept 2020)

Cor : Tampak membesar, apeks ke laterokaudal,
Pulmo : Corakan vaskuler meningkat, tampak bercak kedua paru.
Diagfragma kiri normal, sinus kostofrenikus kanan kiri lancip.
Kesan : Kardiomegali
Elongasio Aorta
Pulmo : Gambaran bronkopeneumonia
c. Terapi medis
(30 September 2020 )
Ezola (esomeprazole) 1x1
Ceftriaxon 2x1

( 01 Oktober 2020 )
Ezola (esomeprazole) 1x1

d. Diet
Bubur kasar rendah natrium
 B. ANALISA DATA
N Hari/Tgl Data Problem Etiologi
o

1. Selasa, 29 DS : klienmengatakan nyeri dada Nyeri akut Iskemia jaringan

Sept 2020 - P : nyeri karena iskemia Q : seperti jantung
ditusuk – tusuk R : dada bagian kiri
10.30
menjalar ke perut kuadran atas S : skala
nyeri 5 T : hilang timbul
DO: klien terlihat gelisah,
iramanafastidakteratur.
- KU : Composmentis
- RR 24x/menit
- Td : 100/70, HR : 81x/menit, S : 36,5℃
- SPO2 98%
- EKG :Sinus bradikardia

Selasa, Ketidakseimbangan
2. DS :Klien mengatakan badannya lemah, Intoleransi aktifitas
29Sept antara suplai oksigen
mengeluh pusing
2020 dan kebutuhan
DO : KU: Composmentis, klien tampak
lemah oksigen.
10.30
- Td : 100/90, HR 81, RR 26/mnt, S:
37,1℃
- EKG : Sinus bradikardia

Gangguan volume
3. Selasa, 29 Penurunan curah
DS :Klien mengatakanmengalami sesak sekuncup
Sept 2020 jantung
nafas, tidak berkurang walaupun saat istirahat
–Klien mengatakan badan terasa lemas
11.30
DO : - Keadaan umum lemah
- TTV TD : 100/80 mmHg, RR: 28
kali/menit N : 80 kali/menit, S : 37 0 C
I : ictus cordis tampak melebar
P : ictus cordis melebar ke lateral
P : batas jantung melebar
A: S1=S2 reguler lemah - Warna kulit pucat,
akral kulit dingin, - Capillary reffil time 4
 detik
- Bunyi jantung S1 = S2 reguler tunggal
lemah
- JVP teraba 4 cm
4. Ketidak efektifan pola Penurunan volume
DS : - Pasien mengatakan mengalami sesak
nafas, tidak berkurang walaupun saat nafas paru
Selasa, 29
istirahat
Sept 2020
- Pasien mengatakan pusing dan badan
11.45 terasa lemas
DO : - Keadaan umum lemah
- TTV TD : 100/80 mmHg, RR : 28 kali/menit
N : 80 kali/menit, S : 37 0 C
- I :ada retraksi dinding dada
P:simetris, ada otot bantu pernafasan
P:sonor
A:terdengar ronchi basah/crales
- Terdapat cupping hidung
- Mukosa bibir pucat
- Pasien tampak gelisah

Rontgen : Kardiomegali
Elongasio Aorta
Pulmo : Gambaran bronkopeneumonia

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Penurunan curah jantung b.d Gangguan volume sekuncup
2. Intoleransi aktifitas b.d ketidakseimbangan antara suplai oksigen dan kebutuhan oksigen
3. Penurunan perfusi jarimgan b.d menurunnya curah jantung
4. Ketidak efektifan pola nafas b.d Penurunan volume paru

D. INTERVENSI KEPERAWATAN

No Tujuan
Intervensi Rasional
DX Kriteria Hasil
1. Setelah dilakukan asuhan keperawatan  Monitor status pernapasan,  Untuk mengetahui
selama 2x24 jam diharapkan penurunan monitor suara dan irama kondisi jantung
curah jantung pada pasien teratasi, jantung klien
dengan kriteria hasil : pasien mengatakan  Lakukan pemeriksan tanda-  Untuk mengetahui
tidak nyeri dada yang disertai dengan tanda vital meliputi denyut kondisi vital klien
sesak napas. nadi, tekanan darah,  Untuk membantu
respirasi, dan suhu tubuh mengurangi nyeri
pasien dada klien
 Edukasi pasien tentang  Untuk mengetahui
periode latihan dan istirahat kondisi yang
 Edukasikan kondisi penyakit menyebabkan
 Kolaborasikan pemberian kelelahan
obat dengan dokter  Untukmemberikan
terapi yang tepat
bagi klien

 Untuk mengetahui
1. Kaji faktor yang sumber energi
Setelah dilakukan perawatan 2x24 jam menyebabkan kelelahan klien
2.
diharapkan : 2. Monitor nutrisi dan sumber
 Agar keluarga
energi adekuat
 Berpartisipasi dalam melakukan adl
mengetaui
tanpa disertai peningkatan TD,RR, HR 3. Edukasikan kepada
keadaan klien
 Mampu melakukan adl secara mandiri keluarga tentang keadaan
klien  Untuk

4. Kolaborasikan dengan memberikan terapi

dokter dalam pemberian yang tepat bagi

terapi obat klien

Setelah dilakukan asuhan keperawatan  Untuk membantu

3.  Posisikan klien untuk memaksimalkan
selama 3x24 jam, pola napas pada pasien
memaksimalkan ventilasi ventilasi klien
aktif, dengan kriteria hasil : pasien
mengatakan tidak sesak napas, irama  Monitor TTV  Untuk mengetahui

napas teratur, tidak terdapat penggunaan  Beri terapi oksigen kondisi vital klien
 otot bantu pernapasan, RR : 16-20  Edukasikan kondisi penyakit  Untuk membantu
x/menit. klien mengurangi sesak
 Kolaborasikan pemberian nafas klien
obat dengan dokter  Untukmemberikan
terapi yang tepat
bagi klien

 Mengetahui
Setelah dilakukan asuhan keperawatan
4. adanya kelainan
selama 3x24 jam, penurunan curah
 Monitor status pernapasan, atau perubahan
jantung pada pasien teratasi, dengan
monitor jumlah, bunyi, dan yang terjadi pada
kriteria hasil :
irama jantung klien
1. Klien mengatakan tidak sesak napas,
 Lakukan pemeriksan tanda-  Untuk mengetahui
perut tidak asites, nadi : 60-100 x/menit,
tanda vital klien kondisi vital klien
tidak terdapat edema.
 Edukasi klien tentang  Untukmemberikan
periode latihan dan istirahat terapi yang tepat
 Edukasi klien tentang bagi klien
pembatasan cairan,
 Kolaborasi pemberian terapi
obat

E. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
No Hari/Tgl Jam Implementasi Respon TTD
DX

Selasa, 10.30 1. Memposisikan klien untuk DS : klien mengatakan bersedia

29Sept memaksimalkan ventilasi dan diberikan posisi semi fowler dan
2020 memberikan terapi oksigen nasa kanul 4 diberikan oksigen nasa kanul 4 Lt
 Lt. DO : klien terlihat nyaman dengan
posisi semi fowler. Klien terlihat
menghirup oksigen yang
diberikan.

DS : klien mengatakan bersedia di

monitor TTV nya.
11.30 2. Memonitor TTV klien
DO : TD : 100/70 mmHg, HR :
81x/mnt, RR : 24x/mnt, S: 36,5℃,
SPO2 : 98 %

DS : klien mengatakan bersedia

diberikan terapi oksigen dengan
11.30 3. Memberikan terapi oksigen
naso kanul 4 liter/menit

DO : naso kanul terpasang 4

liter/menit

DS : klien mengatakan bersedia

diberikan obat melalui selang
08.00 4. Memberikan terapi obat kepada klien infus

DO: Ezola (esomeprazole) 2x1,

Ceftriaxon1x1

DS : klien mengatakan sesak

Selasa, 29 1. Mengkaji penyebab kelelahan pada
DO : klien terlihat gelisah
Sept 2020 klien
2. 10.30
TD : TD : 100/90 mmHg, N :
86x/mnt, RR : 22x/mnt, S: 36,7℃,

DS : klien mengatakan hanya

makan makanan yang diberikan
oleh rumah sakit

DO : klien tampak memakan diet

 11.30 2. Mengkaji nutrisi/sumber energi bubur kasar 3xsehari.
klien

DS : Klien dan keluarga

mengatakan mengerti dan paham
dengan apa yangtelah dijelaskan
oleh perawat

DO : Klien dan keluarga klien

3.Menjelaskan kepada keluarga tentang terlihat paham dengan apa yang

kondisi klien dijelaskan oleh perawat

Selasa, 29 10.30 DS : Pasien bersedia

Sept 2020
3. DO : terdengar suara wheezing
1. Memantau bunyi nafas , apakah adan

mengi atau sumbatan sekret ( untuk

mengetahui adanya kelainan bunyi nafas

atau tidak, dan sumbatan sekret atau

tidak.
: DS : pasien bersedia
O DO : pasien tampak paham dan

mampu mempraktekkannya
3. Mengajarkan pasien untuk batuk
efektif dan nafas dalam( untuk

mengeluarkan sekret jika ada

dengan teknik yang baik, dan
memberi kenyamanan dengan
nafas dalam )
DS : pasien bersedia

M3. Memberikan posisi semi fowler O DO : pasien tampak paham dan

pada pasien mengubah posisinya

( untuk membuka jalan nafas dan

supaya tidak berat saat bernafas )
DS : pasien mengatakan bersedia
 DO : Ezola (esomeprazole) 1x1
4.Berkolaborasi dengan tim medis untuk
Oksigen nasal kanul 4 lt
pemberian obat yang tepat

Selasa, 29 11.30
Sept 2020 DS : pasien bersedia untuk
4.
Pe1. Memantau TTV klien( untuk diperiksa
mengetahui kerja jantung saat DO : N : 82x/menit , tampak
beraktivitas dengan memantau nadi ) kelelahan
S
         
DS : pasien bersedia

Aj2. Ajarkan untuk posisi atau melatih DO : pasien kooperatif

beraktivitas ringan pada pasien

seperti sim kanan, kiri

DS : pasien bersedia
3. Memberikan posisi semi fowler
DO : pasien tampak lebih nyaman
pada pasien dan dapat bernafas dengan mudah

( untuk membuka jalan nafas dan

supaya tidak berat saat bernafas )

DS : pasien bersedia

4. Kolaborasi dengan tim medis DO : pasien tampak kooperatif

meminum obat
terkait pemberian obat-obatan

F. EVALUASI KEPERAWATAN
No Hari/Tanggal Jam Evaluasi Paraf
DX

1. Selasa, 28 12.30 S: Klien mengatakan masih terasa nyeri dada tapi sedikit
Sept 2020
O: klien tampak membaik
 TD : 100/70 mmHg, N : 81x/mnt, RR : 24x/mnt, S: 36,5℃,
SPO2 : 98 %

A: masalah belum teratasi

P: lanjutkan intervensi

 Monitor TTV dan pernafasan

 Berikan oksigenasi sesuai dengan kebutuhan
 Berikanobat sesuai advis dokter

S S : pasien mengatakan masih mudah lelah, dan dada terasa

2. Selasa, 28 11.30
Sept 2020 berdebar-debar

OO : pasien tampak kelelahan, HR : 82x/menit, masih susah

bergerak walau sudah diajari pergerakan ringan

AA : masalah belum teratasi

P P : lanjutkan intervensi

-       - Obs TTV

-      -  Pemberian obat

-      -  Melatih aktivitas

3. 07.00 S: Klien mengatakan sesak nafas berkurang

Rabu, 30
O: sesak nafas klien terlihat berkurang
Sept 2020
O : TD : 100/90 mmHg, N : 83x/mnt, RR : 22x/mnt, S:
36,7℃, SPO2 : 99 %

A: masalah teratasi sebagian

P: lanjutkan intervensi

 Monitor TTV dan pernafasan

 Berikan oksigenasi sesuai dengan kebutuhan
 Berikan obat sesuai advis dokter
 Bantu ADL klien
4.
Rabu, 30
Sept 2020
S : pasien mengatakan sudah terasa nyaman saat beraktivitas

O O : pasien terlihat mampu beraktivitas, HR : 90 x/menit

A A : masalah teratasi sebagian

P P : lanjutkan intervensi

-      - Pantau TTV

-      - Kolab pemberian obat

-      - Melatih beraktivitas

Kamis, 01
Intervensi dihentikan.
Sept 2020
- Pasien pulang